Esternón y apéndice xifoides

Proyección anatómica de los contornos cardíacos en el esternón

En la práctica clínica, los límites de la matidez cardíaca relativa determinados por percusión reflejan los contornos anatómicos reales del corazón proyectados sobre la pared torácica anterior. La esqueletotopía cardíaca suele describirse mediante tres límites principales, cada uno con una relación espacial clara con el esternón y el apéndice xifoides.

• El borde derecho está formado por la vena cava superior y el borde de la aurícula derecha (atrium dextrum). Comienza en el borde superior del cartílago de la II costilla, exactamente en su punto de unión con el esternón a la derecha. Al descender hacia el borde superior del cartílago de la III costilla, la línea se desvía 1,0–1,5 cm hacia afuera del borde derecho del esternón. A continuación, el contorno continúa como un arco convexo desde la III hasta la V costilla, manteniéndose constantemente a 1–2 cm del borde derecho del esternón.
• El borde izquierdo tiene un sustrato anatómico más complejo. Comienza en el borde inferior de la I costilla izquierda, inmediatamente junto al esternón. En este tramo, el contorno está formado por el cayado aórtico.
• El borde inferior está formado por el margen de los ventrículos derecho y, en parte, izquierdo. A nivel de la V costilla a la derecha, se continúa suavemente desde el borde derecho, dirigiéndose en línea oblicua hacia abajo y a la izquierda, tras lo cual cruza el esternón justo por encima de la base del apéndice xifoides. Luego, la línea se dirige hacia el sexto espacio intercostal izquierdo. Es interesante señalar que, por percusión, el límite inferior de la matidez relativa no suele distinguirse como una referencia independiente.

Proyección de los grandes vasos y cavidades cardíacas

Además de los límites generales, es posible proyectar cavidades individuales y vasos principales en relación con el esternón:

• La vena cava superior (v. cava superior) forma la parte superior del contorno derecho (a partir del 2º espacio intercostal). Su tronco se proyecta en el borde derecho del esternón a nivel de la inserción del cartílago de la I costilla, sobresaliendo del borde derecho del hueso exactamente la mitad de su diámetro.
• El tronco pulmonar se proyecta a nivel del segundo espacio intercostal, a 2,0–2,5 cm hacia afuera del borde izquierdo del esternón.
• La orejuela izquierda corresponde al nivel de la III costilla a la izquierda del esternón. Desde el borde inferior de la III costilla (a 2,0–2,5 cm a la izquierda de la linea sternalis sinistra), el contorno traza un arco convexo hacia afuera hasta el quinto espacio intercostal.
• El área de matidez absoluta es la porción de la superficie anterior del corazón que no está cubierta por los pulmones y se aplica directamente contra la pared torácica. Anatómicamente, esta zona está formada por el ventrículo derecho, que constituye las partes anterior y derecha del corazón junto con el tabique interventricular.

Ángulo esternal y apéndice xifoides en la práctica clínica

La topografía del esternón es de importancia crítica para realizar la exploración física y los procedimientos médicos.

El ángulo esternal es una referencia universal situada aproximadamente a 5 cm por encima del centro de la aurícula derecha. Esta constante anatómica se mantiene independientemente de la posición del cuerpo del paciente. En la clínica, se utiliza para determinar la presión venosa central (PVC) mediante las venas yugulares: el médico mide la altura de la columna de sangre en la vena por encima del nivel del ángulo esternal y le suma 5 cm al valor obtenido para obtener el valor absoluto de la PVC.

Asimismo, el ángulo esternal sirve como punto de partida para localizar los focos de auscultación. Palpando desde este ángulo se encuentra el cartílago de la II costilla, bajo el cual se localiza el segundo espacio intercostal. Es exactamente aquí donde se auscultan las válvulas de los grandes vasos, lo que coincide directamente con su proyección en el contorno izquierdo de la silueta cardíaca:

1. En el segundo espacio intercostal a la derecha del esternón se encuentra el foco de auscultación de la valva aórtica.
2. En el segundo espacio intercostal a la izquierda del esternón se ausculta la valva del tronco pulmonar.
3. En la base del apéndice xifoides del esternón se localiza el foco de auscultación de la valva tricúspide. Esta localización corresponde exactamente al límite inferior del corazón, formado por los ventrículos.

Para mejorar la calidad de la auscultación se emplean maniobras adicionales. Por ejemplo, la posición del paciente con el torso inclinado hacia adelante facilita la auscultación de la válvula aórtica, cuya proyección se encuentra junto al borde derecho del esternón. La posición en decúbito lateral izquierdo desplaza el ventrículo izquierdo más cerca de la pared torácica anterior, mejorando la detección de patologías de la válvula mitral.

Referencias topográficas relacionadas

El conocimiento de la esqueletotopía en relación con el esternón es necesario no sólo para la práctica clínica, sino también para las maniobras de reanimación:

• Durante la desfibrilación con un desfibrilador externo automático (DEA), el electrodo izquierdo se fija en la superficie anterolateral de la mitad izquierda del tórax. Este sitio corresponde estrictamente a la proyección del ápex cardíaco (5º espacio intercostal a 1,5–2,0 cm por dentro de la linea medioclavicularis sinistra).
• Si es necesario realizar un masaje cardíaco directo (abierto), el acceso quirúrgico se realiza abriendo el tórax en el IV espacio intercostal izquierdo, lo cual también se basa en la proyección normal del corazón en esta zona.
• Es importante tener en cuenta que los bordes anteriores de la pleura (las líneas de transición de la pleura costal a la mediastínica) a la derecha y a la izquierda son asimétricos. Esta asimetría detrás del esternón se debe a la posición del propio corazón, que desplaza el seno pleural izquierdo.

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Proyección del ápex cardíaco y choque de la punta
• Topografía de los surcos cardíacos (coronario e interventricular)
• Asimetría de los bordes anteriores de la pleura
• Anatomía radiológica de los contornos de la silueta cardíaca
• Referencias topográficas para la desfibrilación y el masaje cardíaco abierto

Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.