Anatomía de los conductos

Sistema excretor y causas de obstrucción

El sistema excretor de los órganos genitales masculinos incluye las vesículas seminales, los conductos eyaculadores, la ampolla del conducto deferente y la próstata. Para su visualización en la práctica clínica se utilizan la ecografía transrectal (ETR) y la resonancia magnética (RM). Cualquier anomalía del desarrollo u obstrucción a lo largo de todo este tracto conduce inevitablemente a la subfertilidad.

Uno de los problemas frecuentes es la obstrucción del epidídimo (epididymis). Si durante la exploración se detecta un quiste y el epidídimo está aumentado de tamaño en sentido proximal a este, sirve como un signo indirecto fiable de que dicha formación quística fue la causa de la obstrucción.

Merece especial atención la ausencia congénita del conducto deferente:

• Agenesia bilateral: se presenta en prácticamente todos los pacientes que padecen fibrosis quística.
• Ausencia unilateral: se observa con menos frecuencia, en aproximadamente el 0.5% de los hombres, y en la mayoría de los casos se asocia con agenesia renal unilateral.

Varicocele: etiología y efecto sobre la fertilidad

El varicocele representa una dilatación patológica y tortuosidad de las venas del plexo pampiniforme (plexus pampiniformis). Anatómicamente, estos cambios se localizan por arriba y por detrás del testículo. La enfermedad puede ser de carácter idiopático o secundaria, surgiendo debido a la insuficiencia de las válvulas venosas.

El varicocele idiopático se desarrolla casi siempre en el lado izquierdo. Esto se explica por las características anatómicas: el drenaje venoso del testículo izquierdo hacia la vena renal izquierda tiene un trayecto más largo y menos directo. Si la dilatación venosa aislada se detecta en el lado derecho, especialmente en pacientes de edad avanzada, tradicionalmente genera sospecha de una masa intraabdominal (aunque los datos clínicos modernos cuestionan esta regla clásica).

El varicocele está estrechamente relacionado con la infertilidad masculina, sin embargo, aquí se esconde un dilema terapéutico. Las formas subclínicas se presentan en el 20–80% de los hombres absolutamente sanos y fértiles. Al mismo tiempo, incluso una dilatación venosa mínima, visible solo por ecografía, es capaz de desencadenar una alteración grave de la espermatogénesis. Es importante recordar: el tamaño del varicocele no se correlaciona con el grado de supresión de la producción de espermatozoides.

Diagnóstico ecográfico

El método principal para detectar patologías de las venas escrotales es la ecografía. En los sonogramas, el varicocele se ve como un cúmulo de múltiples estructuras tubulares dilatadas y tortuosas, ubicadas estrictamente detrás del testículo y que a menudo descienden hasta su polo inferior.

El valor de corte generalmente aceptado que separa la norma de la patología es un diámetro venoso superior a 2 mm. En varios estudios se utilizan criterios precisos: 2.7 mm para la fase subclínica y 3.6 mm para la enfermedad clínicamente manifiesta.

Para aumentar la precisión de la ecografía, es necesario colocar al paciente de pie, lo que aumenta el llenado vascular. Dado que el flujo sanguíneo espontáneo puede no detectarse incluso con una alta sensibilidad de los modos Doppler, se emplean obligatoriamente pruebas de provocación: tos, inspiración profunda y rápida, o la maniobra de Valsalva.

Venografía y emboloterapia

La venografía espermática interna hoy en su día rara vez se utiliza como método independiente de diagnóstico primario. Su tarea principal es el mapeo venoso antes del tratamiento endovascular (emboloterapia).

Las indicaciones para la intervención quirúrgica son la subfertilidad y la presencia de grandes cordones sintomáticos. Si al paciente se le diagnostica un varicocele izquierdo clínicamente evidente y al mismo tiempo uno derecho subclínico, la corrección de ambos lados aumenta significativamente las posibilidades de restaurar la fertilidad.

El procedimiento consiste en la cateterización selectiva de la vena gonadal a través del acceso yugular o femoral con la administración de un medio de contraste yodado. Para la oclusión vascular se utilizan espirales, oclusores especiales, esponja hemostática o agentes esclerosantes. La eficacia de la embolización con espirales alcanza el 90–97%, sin embargo, la presencia de variaciones anatómicas (por ejemplo, anastomosis con venas retroperitoneales) puede reducir el éxito de la intervención.

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Anatomía y hemodinámica del plexo pampiniforme (plexus pampiniformis).
• Técnica de realización de la maniobra de Valsalva en la ecografía escrotal.
• Relación genética entre la fibrosis quística y la agenesia bilateral de los conductos deferentes.
• Métodos endovasculares: técnica de embolización de la vena gonadal con espirales.
• Criterios de diagnóstico diferencial entre el varicocele subclínico y el clínico.

Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.