Huesos de la extremidad inferior

Fracturas de los huesos del pie y de la articulación del tobillo

La táctica de manejo de los traumatismos en las regiones distales de la extremidad inferior depende del hueso específico y de la edad del paciente.

• Hueso calcáneo: El traumatismo se produce con más frecuencia al caer desde una altura sobre las extremidades inferiores extendidas. El principal criterio radiológico es el ángulo tálamo-calcáneo. Si supera los 140–160°, el arco del pie se aplasta, lo cual constituye una indicación directa para la reducción. En caso de desplazamiento, se aplica una férula hasta el tercio medio del muslo (las articulaciones de la rodilla y de la cadera flexionadas a 90°), y transcurridos 12–16 días el pie se coloca en posición media fisiológica y se confecciona una bota de yeso con soporte para el arco plantar.
• Hueso astrágalo: En los niños se fractura extremadamente rara vez y por lo general sin desplazamiento. Un matiz diagnóstico importante: hasta los 16 años, la apófisis posterior del astrágalo se visualiza en las radiografías como un hueso independiente.
• Huesos metatarsianos: Encabezan la frecuencia de traumatismos en niños. Los mecanismos de lesión se dividen en directos (caída de un objeto pesado), indirectos (golpe con la punta del pie) y específicos (atrapamiento del pie en los radios de la rueda de una bicicleta en movimiento).
• Tibia y maléolos: Tras la disminución del edema, se aplica un vendaje circular durante 2–3 semanas. La lesión de la metáfisis distal en los niños es peligrosa por el cierre prematuro de la zona de crecimiento. Esto provoca un retraso en el crecimiento del margen interno del hueso y la formación de una deformidad en varo, por lo que estos pacientes son controlados por el ortopedista durante al menos 2–3 años.

Principios de inmovilización y carga funcional precoz

La velocidad de consolidación depende directamente del plano de la fractura y su localización. Las fracturas transversales permiten aplicar carga antes que las espiroideas, y el tercio inferior de la tibia consolida más lentamente que el superior y el medio. El tiempo medio de inmovilización es de 12–14 semanas, pero ante lesiones extensas de partes blandas y fracturas conminutas se prolonga hasta 16 semanas o más.

Para el tratamiento de las fracturas diafisarias del tercio medio e inferior de la pierna se emplea el método de carga funcional precoz: vendajes de yeso acortados:

1. Vendaje «con pie»: por delante llega hasta el polo inferior de la rótula, por detrás desciende de modo que la fosa poplítea queda libre. En la región distal se incorpora un tacón o estribo para el apoyo.
2. Vendaje «sin pie» (en forma de «bota alta»): llega hasta el polo superior de la rótula, la fosa poplítea queda libre y en la parte inferior se instala un estribo.

Estos vendajes conservan la movilidad en la articulación de la rodilla y permiten realizar un apoyo dosificado. La transición a estos se puede realizar a las 1,5–2 semanas en fracturas transversales sin desplazamiento. Antes de poner al paciente en pie con muletas, se realiza obligatoriamente «gimnasia venosa», consistente en el descenso periódico de la extremidad a la posición vertical con el posterior retorno a la cama.

Tracción esquelética: cálculos y biomecánica

La base de la reducción mediante tracción esquelética es la corrección del desplazamiento longitudinal a través de la tracción axial. El incremento gradual de la carga fatiga a los músculos que se oponen al estiramiento, con lo cual a menudo se corrige también de manera automática el desplazamiento transversal.

• Cálculo de la masa: Para el fémur se toma aproximadamente 1/7 de la masa corporal (en promedio 6–12 kg), para la pierna 1/14 (4–7 kg). Es importante recordar que la fuerza real que actúa sobre el hueso siempre es menor que el peso de la carga debido a las pérdidas por fricción en las poleas y suspensiones.
• Reglas de suspensión: Está terminantemente prohibido colgar toda la carga calculada de golpe, ya que un estiramiento brusco provoca una contracción refleja persistente de los músculos. Se empieza con 1/3–1/2 de la masa calculada, añadiendo 1 kg cada 1–2 horas.
• Colocación: Se acuesta al paciente en una cama con un somier rígido. Para equilibrar la tracción de los músculos antagonistas se emplea la férula de Böhler. La tracción debe discurrir estrictamente a lo largo del eje del segmento, de lo contrario una parte de la fuerza se pierde según la regla del paralelogramo. Para amortiguar sacudidas accidentales se instala un resorte amortiguador, y para la prevención del deslizamiento se eleva el pie de la cama.
• Métodos alternativos: En las fracturas del acetábulo y la luxación central de la cadera, la tracción se efectúa desde el trocánter mayor (mediante un tornillo esponjoso o un tornillo de Schanz). Para las falanges de los dedos del pie se utiliza la tracción según Klapp: se pasa un alambre a través de la falange y se realiza la tracción con gomas elásticas desde un arco metálico sobre el yeso.

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Biomecánica de las pérdidas de fuerza de tracción en la tracción esquelética (regla del paralelogramo).
• Técnica de inserción de los tornillos de Schanz en la luxación central de la cadera.
• Características de consolidación de las fracturas espiroideas y conminutas con desplazamiento.
• Metodología para la realización de «gimnasia venosa» antes de la bipedestación del paciente.
• Seguimiento médico periódico de los niños con lesiones de la metáfisis tibial.

Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.