Enfermedad de Crohn: guías clínicas

Lista de abreviaturas

MP: mercaptopurina**

AZA: azatioprina**

EC: enfermedad de Crohn

GCS – glucocorticoides

TGI: tracto gastrointestinal

IFM: #infliximab**

TC – tomografía computarizada

RM-enterografía: enterografía por resonancia magnética

RMN – resonancia magnética

MT: metotrexato**

AINE – fármacos antiinflamatorios no esteroideos

Enzimas «hepáticas»: determinación de la actividad de alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), gamma-glutamil transferasa (GGT) y fosfatasa alcalina en sangre

PCV13: vacuna antineumocócica polisacárida conjugada, adsorbida** y vacuna antineumocócica** (conjugada) (13 valente)

PPSV23: vacuna antineumocócica** (polisacárida, 23 valente)

CEP: colangitis esclerosante primaria

NEE: nutrición enteral exclusiva

ECR: ensayo clínico aleatorizado

VSG: velocidad de sedimentación globular

PCR: proteína C reactiva

Tiopurinas: (L04AX) Otros inmunodepresores / (L01BB) Análogos de purina

Ecografía: exploración ultrasonográfica

CUCI: colitis ulcerosa

PCDAI: índice de actividad pediátrica de la enfermedad de Crohn

Términos y definiciones

Enfermedad de Crohn (EC): enfermedad multisistémica crónica y recidivante de etiología desconocida, con afectación predominante del tracto gastrointestinal a lo largo de todo su trayecto, caracterizada por inflamación granulomatosa, focal, asimétrica, transmural y segmentaria de la pared del intestino delgado y/o grueso o de todo el tracto gastrointestinal, acompañada de complicaciones intestinales y extraintestinales. Denominación obsoleta: enteritis regional.

Agudización (recaída, brote) de la EC: aparición de síntomas típicos de la enfermedad por primera vez o en pacientes con EC en fase de remisión clínica, ya sea espontánea o mantenida con tratamiento farmacológico.

Remisión de la EC: desaparición de las manifestaciones típicas de la enfermedad.

Remisión clínica de la EC: ausencia de síntomas de la enfermedad de Crohn (corresponde a un valor del Índice Pediátrico de Actividad de la Enfermedad de Crohn [PCDAI] <10) [1].

Remisión endoscópica de la EC: ausencia de signos macroscópicos visibles de inflamación en la exploración endoscópica [1], correspondiente a un valor del índice endoscópico simplificado de gravedad de la enfermedad de Crohn (SES-CD) <= 3.

Sustitución no médica (SNM): cambio del tratamiento actual del paciente por uno alternativo por motivos no relacionados con la ineficacia clínica, la aparición de reacciones adversas a medicamentos (RAM) o la intolerancia del paciente al tratamiento [2, 3].

1. Información breve sobre la enfermedad o afección

1.1 Definición de la enfermedad o afección

Enfermedad de Crohn (EC): enfermedad inflamatoria crónica y recidivante del tracto gastrointestinal de etiología desconocida, caracterizada por una inflamación transmural y segmentaria de la pared del intestino delgado y/o grueso o de todo el tubo digestivo, con el desarrollo de complicaciones locales y sistémicas.

1.2 Etiología y patogenia de la enfermedad o afección (grupo de enfermedades o afecciones)

La etiología de las enfermedades inflamatorias intestinales (EII), incluida la EC, no se conoce con precisión: la enfermedad se desarrolla como resultado de una combinación de varios factores, que incluyen la predisposición genética, defectos de la inmunidad innata y adquirida, alteraciones de la microbiota intestinal y diversos factores ambientales.

Se han descubierto más de 100 genes que predisponen a la EII, la mayoría de los cuales controlan la interacción del sistema inmunitario con antígenos externos; entre ellos, las mutaciones NOD2, IL23R, ATG16L1, IRGM, NKX2-3, 1q24, 5p13, HERC2, CCNY, 10q21 se encuentran con mayor frecuencia en la EC. Más del 50 % de los genes que determinan la predisposición a la EII también están asociados con otras enfermedades inflamatorias y autoinmunitarias, lo que puede explicar el desarrollo de manifestaciones extraintestinales de la EII [4]. Al mismo tiempo, no se han encontrado características genéticas específicas propias de los niños, a excepción del grupo de niños de corta edad.

Las alteraciones de la microbiota intestinal se detectan en todos los pacientes con EC y se caracterizan por una disminución de la diversidad de especies, una reducción del número de especies tolerogénicas (por ejemplo, Faecalibacterium prausnitzii, Bacteroides thetaiotaomicron), un aumento de las bacterias flageladas, una alteración del viroma, un incremento de la permeabilidad de la capa de moco y de la cantidad de microbios que penetran en la capa mucosa [5].

La inflamación crónica en la EII es el resultado de la activación anómala y prolongada del sistema inmunitario intestinal. Numerosos estudios han demostrado que las alteraciones están presentes en prácticamente todos los eslabones de la respuesta inmunitaria [6], desde las funciones de barrera del epitelio y el reconocimiento de antígenos por receptores de reconocimiento de patrones (PRR), la transmisión de señales por células dendríticas y moléculas de señalización, y la presentación de antígenos HLA, hasta las funciones efectoras de monocitos-macrófagos y linfocitos T y B. La formación de inflamasomas, la activación de la caspasa-1 y la secreción de citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-17, IL-23, IL-6 y TNF-alfa) determinan la inflamación intestinal con el desarrollo de una infiltración inflamatoria intestinal masiva y profunda. Las formas infantiles de EII pueden deberse a alteraciones en la formación de la tolerancia inmunológica a la propia microbiota intestinal debido a la mutación de determinados genes, como IL-10, FOXP3, XIAP, entre otros [7].

La cascada de reacciones humorales y celulares en la EC provoca una inflamación transmural de la pared intestinal con la formación de granulomas sarcoideos característicos de la EC, compuestos por histiocitos epitelioides sin focos de necrosis y células gigantes.

La EC puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde la cavidad oral hasta el ano. Sin embargo, en la gran mayoría de los niños predomina la afectación de la región ileocecal (70 %), la afectación aislada del colon se observa en el 30 %, la de la región anorrectal en el 20 % y la afectación del tracto gastrointestinal superior en el 5-15 % [8].

1.3 Epidemiología de la enfermedad o afección

En todo el mundo se observa un aumento en la frecuencia de enfermedades inflamatorias intestinales (EII) en niños, en particular de la enfermedad de Crohn (EC), cuya incidencia varía de 1,5 a 11,4 por cada 100 000 [9,10], mientras que el valor estimado de la prevalencia de la EC es de 58 por cada 100 000. No existen datos exactos sobre la prevalencia de la EC en los niños en Rusia, pero las observaciones regionales aisladas indican una tendencia similar. Así, en San Petersburgo, la incidencia de la EC se ha multiplicado por más de 10 en los últimos 10 años, alcanzando los 5,5 por cada 100 000, y la prevalencia ha sido de 20 por cada 100 000 niños y adolescentes [8]. Aproximadamente en el 10 % de los pacientes, la EC debuta antes de los 17 años; en los últimos 10 años, las EII con inicio en la infancia se han triplicado [11].

1.4 Características de la codificación de la enfermedad o afección

K50 Enfermedad de Crohn [enteritis regional]

K50.0 Enfermedad de Crohn del intestino delgado

K50.1 Enfermedad de Crohn del intestino grueso

K50.8 Otras formas de enfermedad de Crohn

K50.9 Enfermedad de Crohn, no especificada

K52.3 Colitis indeterminada

K52.9 Gastroenteritis y colitis no infecciosas no especificadas

1.5 Clasificación de la enfermedad o afección

Para clasificar la EC según la localización de la lesión y las variantes fenotípicas de la evolución, se recomienda utilizar, en el caso de los niños, la clasificación internacional de la enfermedad de Crohn adoptada en París en 2010 (tabla 1).

Tabla 1. Clasificación de la enfermedad de Crohn

Actualmente también se distingue la EII de inicio muy precoz (EII-OMP) antes de los 6 años, así como la EII de lactantes, con inicio en los primeros 2 años de vida [8].

Según la evolución clínica se distingue:

1. Curso agudo (menos de 6 meses desde el debut de la enfermedad);

2. Curso crónico continuo (ausencia de periodos de remisión superiores a 6 meses a pesar de un tratamiento adecuado);

3. Curso crónico recidivante (presencia de periodos de remisión superiores a 6 meses).

En función de la respuesta al tratamiento hormonal y para facilitar la elección de una táctica terapéutica racional, dado que el objetivo del tratamiento conservador es lograr una remisión duradera con la suspensión de los glucocorticoides, se distinguen:

• esteroidorresistencia (persistencia de la actividad de la enfermedad a pesar de la administración oral de una dosis adecuada de glucocorticoides durante 7-14 días);

• esteroidodependencia (se determina cuando se alcanza la remisión clínica con el tratamiento con glucocorticoides y reaparecen los síntomas al reducir la dosis o en los 3 meses posteriores a su retirada completa, así como en los casos en los que no es posible suspender el tratamiento con glucocorticoides en un plazo de 14-16 semanas).

También se determina el índice pediátrico de actividad de la enfermedad de Crohn (para determinar la actividad clínica del brote de la EC) (Apéndice G1) [10].

1.6 Cuadro clínico de la enfermedad o estado

En la edad pediátrica, las EII se caracterizan por un curso más agresivo que en los adultos; el proceso tiene un carácter más difuso, tiende a un aumento progresivo de la gravedad, la enfermedad conlleva una mayor probabilidad de desarrollar complicaciones y requiere un tratamiento más intensivo, en particular, la prescripción de glucocorticoides, tiopurinas, metotrexato e inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) (fármacos anticitocinas) [12, 13]. La probabilidad de complicaciones que requieran intervención quirúrgica también es mayor en los pacientes con debut de la EC en la infancia. A los 30 años, el riesgo de resección intestinal es del 48 ± 5 % en comparación con el 14 ± 2 % de los diagnosticados en la edad adulta [14].

El cuadro clínico en las primeras etapas de la evolución de la EC puede ser frustro y la sintomatología poco específica, lo que dificulta el diagnóstico precoz. A veces, la EC transcurre de forma latente, manifestándose únicamente como un retraso en el desarrollo físico del niño; en ocasiones, los primeros síntomas pueden ser complicaciones o manifestaciones extraintestinales (MEI).

Las complicaciones de la EC incluyen: fístulas externas (enterocutáneas), fístulas internas (enteroentéricas, enterovesicales, rectovaginales), plastrón abdominal, abscesos interasas o intraabdominales, estenosis del tracto gastrointestinal (con o sin obstrucción intestinal), fisuras anales, paraproctitis (en la afectación anorrectal) y hemorragia digestiva (rara).

Más del 40 % de los niños presentan manifestaciones extraintestinales de la enfermedad [10] (tabla 2). La probabilidad de desarrollar MEI aumenta con la duración de la EC; son más frecuentes en la forma colónica de la EC y, a menudo, las MEI asociadas a la actividad de la enfermedad se combinan entre sí. En principio, en la EII es posible la afectación de cualquier órgano, pero las más frecuentes son las lesiones articulares, hepáticas, oculares y cutáneas [8].

Tabla 2 – Manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn

Las manifestaciones autoinmunes asociadas a la actividad del proceso inflamatorio aparecen junto con los síntomas intestinales principales del brote y desaparecen con ellos bajo tratamiento. Las manifestaciones autoinmunes no relacionadas con la actividad del proceso (enfermedades autoinmunes concomitantes) tienden a progresar independientemente de la fase de la enfermedad principal (brote o remisión) y a menudo determinan un pronóstico desfavorable de la enfermedad.

Un diagnóstico oportuno y preciso, así como una terapia adecuada, pueden modificar el curso natural de la EC; la elección del tratamiento debe corresponder a la localización del proceso y a su actividad, y tener en cuenta las características individuales del paciente, en particular la edad y los factores de riesgo presentes.

2. Diagnóstico, indicaciones médicas y contraindicaciones para el uso de métodos diagnóstico

No existen criterios diagnósticos inequívocos para la EC; el diagnóstico se establece basándose en la combinación de los datos de la anamnesis, el cuadro clínico y los hallazgos endoscópicos y anatomopatológicos (histológicos) típicos [15,16].

En la práctica, es posible orientarse por los criterios diagnósticos de la enfermedad de Crohn según Lennard-Johns que incluyen la definición de siete características principales de la enfermedad:

1. Afección de cualquier segmento del tubo digestivo desde la boca hasta el canal anal: lesión granulomatosa crónica de la mucosa labial o yuyal; afección piloroduodenal, del intestino delgado, afección perianal crónica

2. Carácter discontínuo o saltario de las lesiones del tubo digestivo

3. Carácter transmural de la lesión: úlceras aftosas, úlceras-fisuras, abscesos, fístulas

4. Fibrosis: estenosis

5. Linfoide: inflamación transmural, cúmulos linfoides

6. Mucina: contenido normal de mucina en la zona

7. de inflamación activa de la mucosa del colon

8. Detección de granuloma no caseoso

Diagnóstico de EC confirmado: 3 criterios o 1 criterio cualquiera + granuloma

Asimismo, se distinguen los fenotipos de la EII según la frecuencia y el diagnóstico probable según el fenotipo inicial (en un niño no tratado) [8,17] (tabla 3)

Tabla 3.Fenotipos de la EII según la frecuencia y diagnóstico probable según el fenotipo inicial (en un niño no tratado)

Para verificar el período de la enfermedad (brote o remisión), evaluar la gravedad del brote y realizar una evaluación dinámica de la eficacia del tratamiento del paciente, se debe utilizar el cálculo del Índice Pediátrico de Actividad de la Enfermedad de Crohn (PCDAI) (Apéndice G1) [10].

2.1 Anamnesis y síntomas

Entre los síntomas clínicos más frecuentes de la EC en niños se encuentran [10]:

• diarrea crónica prolongada (más de 6 semanas), habitualmente sin productos patológicos (sangre);

• dolor abdominal persistente con localización clara;

• pérdida de peso, déficit ponderal significativo, retraso en el crecimiento;

• fiebre prolongada de origen desconocido;

• anemia, con mayor frecuencia ferropénica y/o anemia de inflamación crónica;

• complicaciones perianales (fisuras anales crónicas, paraproctitis, fístulas rectales).

Los pacientes con EC con afección del tracto gastrointestinal superior pueden presentar otras quejas gastroenterológicas. Así, en la afección esofágica se describen molestias como dolor torácico, pirosis y regurgitación (similares a los de la enfermedad por reflujo gastroesofágico); en casos más graves, disfagia y odinofagia, vómitos y pérdida de peso. En la EC con afectación gástrica y duodenal, los pacientes pueden referir dolor, sensación de pesadez y plenitud en la región epigástrica, náuseas y disminución del apetito [1,15].

Al realizar la anamnesis, conviene prestar atención a la información sobre viajes a países del sur, intolerancias alimentarias, consumo de fármacos (incluidos antibacterianos sistémicos y antiinflamatorios no esteroideos y antirreumáticos (AINE)), tabaquismo y antecedentes familiares de EII y otras enfermedades autoinmunes.

2.2 Exploración física

La exploración física del niño debe incluir la evaluación del desarrollo físico y puberal, una exploración completa que incluya la región perianal. Durante la exploración se pueden detectar diversas manifestaciones de la enfermedad, como déficit ponderal, retraso en el crecimiento y en el desarrollo puberal, aftas en la mucosa bucal, presencia de masa o infiltrado abdominal, fístulas intestinales externas, alteraciones perianales (fisuras, fístulas), así como manifestaciones extraintestinales.

2.3 Pruebas de laboratorio

(NCA – A, NDE – 1).

Comentarios: Los niveles de calprotectina fecal son significativamente más altos en la inflamación colónica.

Si el nivel de calprotectina fecal está elevado más de 5 veces (250 mg/g o superior, según la edad), el niño debe ser remitido al servicio de gastroenterología para un estudio en profundidad (debe tenerse en cuenta que en los lactantes y niños pequeños el nivel de calprotectina siempre está elevado y puede alcanzar normalmente hasta 2000 µg/g) [21,22].

En niños con diagnóstico confirmado de EC, se recomienda el control del nivel de calprotectina fecal, en promedio, 1 vez al año con el fin de vigilar la respuesta inflamatoria intestinal y ajustar oportunamente el tratamiento, o bien en caso de brote. La calprotectina fecal es un marcador inflamatorio sensible y también se emplea como método de monitorización de la actividad de la enfermedad. Para aumentar la sensibilidad de la calprotectina fecal en la monitorización de la actividad de la enfermedad, también se recomienda la determinación adicional de proteína C reactiva (PCR) y del índice clínico de actividad de la EC PCDAI [10].

(NCA – C, NDE – 3).

Comentarios: No existen datos probatorios sobre la frecuencia necesaria para la realización de estas pruebas de laboratorio. Se deben monitorizar los parámetros del hemograma completo y de la proteína C reactiva, en promedio, al menos 1-2 veces al año durante la remisión de la enfermedad; si es necesario (debut, brote), el control de los parámetros puede ser más frecuente (en caso de hospitalización es obligatorio) y viene determinado por la gravedad del estado del paciente.

El hemograma completo detallado se controla en pacientes que reciben tipos específicos de terapia inmunosupresora (tiopurinas o #metotrexato**), al menos una vez cada 1-3 meses (Apéndice A3.1).

Las alteraciones en los datos de laboratorio en la EC son de carácter inespecífico. En el hemograma completo se puede detectar anemia (más frecuentemente ferropénica o anemia de enfermedad crónica, y raramente por déficit de vitamina B12 o de folatos), leucocitosis (en el contexto de inflamación crónica, ante la presencia de un absceso o por corticoterapia), y aumento de la VSG.

• A los niños con sospecha de enfermedad de Crohn se les recomienda realizar un análisis de sangre bioquímico general (proteína total, determinación de la relación albúmina/globulina en sangre, enzimas hepáticas (determinación de la actividad de alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), gamma-glutamil transferasa (GGT), fosfatasa alcalina en sangre), electrólitos (sodio, potasio, magnesio, cloro), nivel de hierro sérico, transferrina, ferritina, nivel de bilirrubina total en sangre, estudio del nivel de bilirrubina libre y conjugada en sangre, nivel de glucosa en sangre, estudio del nivel de creatinina en sangre, estudio del nivel de urea en sangre para evaluar la inflamación, la función hepática y renal, el metabolismo del hierro y el equilibrio electrolítico [19, 20, 24].

(NSI-C; GEV-5)

Comentario: el estudio bioquímico de la sangre permite detectar disproteinemia (en particular, hipoalbuminemia y aumento de las globulinas a₂ y γ).

En caso de daño hepático, pueden estar elevados los niveles de ALT, AST, GGT, bilirrubina total y la fracción directa de la bilirrubina en caso de lesión hepática colestásica.

Posteriormente, durante el seguimiento dinámico, se deben controlar los parámetros del análisis de sangre bioquímico general. La frecuencia y la selección de los parámetros se establecen de forma individual, dependiendo de la fase de la enfermedad, la gravedad del curso y las manifestaciones clínicas. En el seguimiento dinámico, por término medio, los estudios pueden realizarse de 1 a 2 veces al año. En los pacientes que reciben tiopurinas o #metotrexato**, se deben determinar la ALT, la AST y la GGT, por término medio, al menos una vez cada 1-3 meses (Apéndice A3.1).

(NSI-C; GEV-4)

Comentarios: el análisis de orina general (clínico) debe realizarse durante el diagnóstico y en el seguimiento dinámico.

(NSI-C; GEV-5)

Comentarios: los estudios también pueden llevarse a cabo durante el seguimiento dinámico ante la sospecha de infestaciones parasitarias.

(NSI-C; GEV-5)

Comentario: Ante la sospecha de infecciones intestinales, se realizan las pruebas correspondientes para detectar Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter (por ejemplo: estudio microbiológico (cultivo) de heces/frotis rectal para microorganismos del género Salmonella (Salmonella spp.), estudio microbiológico (cultivo) de heces/frotis rectal para el agente causal de la disentería (Shigella spp.), estudio microbiológico (cultivo) de heces/frotis rectal para Yersinia (Yersinia spp.), estudio microbiológico (cultivo) de heces/frotis rectal para el agente causal de la yersiniosis (Yersinia enterocolitica), estudio microbiológico (cultivo) de heces/frotis rectal para el agente causal de la seudotuberculosis (Yersinia pseudotuberculosis), estudio microbiológico (cultivo) de heces/frotis rectal para Campylobacter patógenos (Campylobacter jejuni/coli)) con determinación de la sensibilidad a los medicamentos antibacterianos.

Determinación de anticuerpos contra los agentes causales de la estrongiloidiasis (Strongyloides stercoralis), estudio molecular biológico de heces para el agente causal de la estrongiloidiasis (Strongyloides stercoralis), determinación del ADN del agente causal de la estrongiloidiasis (Strongyloides stercoralis) en heces mediante PCR

Se realiza un estudio bacteriológico de heces seriado (3 veces) para el grupo intestinal, incluido Campylobacter, así como un estudio serológico en sangre para determinar el nivel de anticuerpos contra infecciones intestinales. Si se detectan anticuerpos en un título bajo, el estudio se repite; en caso de infección intestinal, el título de anticuerpos aumenta. Actualmente, las posibilidades de diagnóstico por PCR de las infecciones intestinales se están ampliando, lo cual también debe aprovecharse [8].

• A los niños con sospecha de enfermedad de Crohn, cuando sea necesario realizar un diagnóstico diferencial con la colitis ulcerosa, se les recomienda el estudio en sangre de marcadores inmunológicos de EII: ASCA (determinación de anticuerpos de clase G (IgG) en sangre contra Saccharomyces cerevisiae (ASCA)) y ANCA (determinación de marcadores de vasculitis asociada a ANCA: PR3 (c-ANCA), MPO (p-ANCA)) [19, 20].

(NSI - C; GEV - 5).

Comentarios: La presencia de ASCA (anticuerpos contra Saccharomyces cerevisiae) está a favor del diagnóstico de enfermedad de Crohn y es un marcador de fenotipo desfavorable.

La ausencia de ASCA no excluye el diagnóstico, ya que solo son positivos en el 20% de los pacientes.

En la Nomenclatura de Servicios Médicos (Orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia del 13 de octubre de 2017 N 804n) no existe el servicio de determinación de anticuerpos de clase G (IgG) en sangre contra Saccharomyces cerevisiae (ASCA).

(NSI-C; GEV- 5)

Comentarios: es preferible en la biopsia intestinal obtenida mediante rectosigmoidoscopia (determinación del ADN de citomegalovirus (Cytomegalovirus) en biopsias y punciones de focos de lesión de órganos y tejidos mediante PCR, estudio cualitativo; determinación del ADN de citomegalovirus (Cytomegalovirus) en biopsias y punciones de focos de lesión de órganos y tejidos mediante PCR, estudio cuantitativo). Si el resultado de la prueba es positivo, se requiere el tratamiento correspondiente.

• A todos los niños durante el diagnóstico de la enfermedad de Crohn se les recomienda realizar el diagnóstico de hepatitis B (determinación del antígeno (HBsAg) del virus de la hepatitis B (Hepatitis B virus) en sangre) con el fin de seleccionar a los pacientes para la inmunización contra dicha infección o prescribir el tratamiento adecuado si se detecta la enfermedad [20].

(NSI-C; GEV-5).

(NSI-C; GEV-5)

Comentario: se pueden realizar la prueba intradérmica con alérgeno tuberculoso y/o pruebas IGRA (Interferon-γ release assays), que son métodos inmunológicos basados en la estimulación de linfocitos T mediante antígenos peptídicos y la producción de interferón-γ secretado por las células sanguíneas de una persona infectada por M. tuberculosis (estudio del nivel de interferón-gamma para antígenos del complejo Mycobacterium tuberculosis en sangre).

Se debe tener precaución con los resultados de las pruebas intradérmicas, ya que en la enfermedad inflamatoria intestinal puede haber anergia.

Además de los estudios de laboratorio, se deben evaluar los datos de la anamnesis y el cuadro clínico, así como la radiografía de tórax y/o la tomografía computarizada de la cavidad torácica [26].

(NSI - C; GEV - 5).

Comentarios: es posible la determinación del tiempo de trombina en sangre, fibrinógeno, determinación del cociente internacional normalizado (INR), determinación de la concentración de dímero D en sangre, etc.

(NSI - C; GEV - 5).

Comentarios: los estudios posteriores y la táctica en caso de resultados dudosos se realizarán de acuerdo con las guías clínicas correspondientes. También se debe tener en cuenta la frecuente coexistencia de la enfermedad de Crohn y la celiaquía [29, 30].

(NSI - C; GEV - 5).

Comentarios: La determinación del nivel de 25-OH vitamina D en sangre debe realizarse a todos los pacientes de forma regular, en promedio, 1 vez al año.

(NSI - C; GEV - 5).

Comentarios: las indicaciones y la frecuencia de los estudios se establecen de forma individual, por ejemplo: la determinación del nivel de 25-OH vitamina D en sangre debe realizarse a todos los pacientes de forma regular; la cianocobalamina es obligatoria para el control de los pacientes tras una resección ileal terminal; la cianocobalamina y el ácido fólico, en presencia de anemia macrocítica; el zinc, en pacientes con diarrea profusa o fístulas altas; y las vitaminas A y E, de forma infrecuente y cuando sea posible.

(NCA - C, NDE - 5)

Comentario: En la Nomenclatura de Servicios Médicos actual no existe el servicio de estudio microbiológico (cultivo) de sangre para microorganismos aerobios y facultativos anaerobios.

Si es necesario, se puede considerar la realización de pruebas rápidas para la identificación de patógenos y su sensibilidad a los antimicrobianos.

En caso de desarrollo de un cuadro séptico o sospecha del mismo, el manejo del paciente se llevará a cabo de acuerdo con las recomendaciones correspondientes

2.4 Pruebas instrumentales

2.4.1 Métodos de exploración endoscópica

• A todos los niños con sospecha de EC se les recomienda realizar:

• colonoscopia con ileoscopia (colonoscopia, videocolonoscopia, intestinoscopia)

• esofagogastroduodenoscopia

• biopsia escalonada de la mucosa de todas las secciones exploradas [19,20].

(NCA – C; NDE - 5)

Comentarios: a los niños se les realiza la colonoscopia, videocolonoscopia e intestinoscopia bajo anestesia, y la esofagogastroduodenoscopia, en presencia de indicaciones.

Estos estudios también se realizan durante el seguimiento dinámico; la frecuencia se establece de forma individual (incluyendo recaídas, sospecha de progresión y control tras el tratamiento quirúrgico)

• Ante la sospecha de afectación del intestino delgado y la imposibilidad de confirmar fehacientemente el diagnóstico mediante colonoscopia (con exploración del íleon terminal), TC y RM, o la imposibilidad de realizar una videocápsula endoscópica, se recomienda la realización selectiva de enteroscopia con balón (intestinoscopia de doble balón) con biopsia (biopsia endoscópica de intestino delgado) con el fin de precisar el diagnóstico [33, 34].

(NCA – B; NDE – 3).

Comentarios: el procedimiento se realiza bajo anestesia

2.4.2 Métodos de diagnóstico por imagen

• Ante la sospecha de afectación del intestino delgado en la EC, se recomienda la realización de:

RM enterografía (hidro-RM, (resonancia magnética de intestino delgado, resonancia magnética de intestino delgado con contraste)) y/o TC enterografía (hidro-TC, (tomografía computarizada de intestino delgado con contraste)) con el fin de precisar el diagnóstico [20,35]

(NCA – C; NDE - 5)

Comentarios: la RM puede ser preferible en niños debido a la ausencia de radiación ionizante, sin embargo, la TC es más adecuada en situaciones de emergencia.

Para la elección del estudio se debe tener en cuenta el estado, la edad y los recursos del paciente y de la organización médica.

La anestesia se realiza según las indicaciones clínicas.

• Ante la imposibilidad de realizar una RM o TC, se recomienda un estudio radiológico contrastado del intestino delgado con medios de contraste que contengan sulfato de bario** (radiografía de intestino delgado con contraste) (tras excluir signos de obstrucción o perforación) [19,20,36, 37].

(NCA – C; NDE - 5)

• Comentarios: los estudios con sulfato de bario** están contraindicados en pacientes con perforación conocida o presunta, ya que en tales casos puede desarrollarse una peritonitis por bario. En lugar de sulfato de bario**, se debe utilizar un preparado del grupo de los «medios de contraste» (hidrosoluble).

• A los niños con sospecha de EII como alternativa a la RM enterografía (hidro-RM, (resonancia magnética de intestino delgado, resonancia magnética de intestino delgado con contraste)), así como ante un resultado negativo de dicho estudio pero con alta sospecha de EC, se recomienda la realización selectiva de endoscopia con videocápsula (endoscopia por videocápsula de intestino delgado, endoscopia por videocápsula de colon) con el fin de precisar el diagnóstico y evaluar la inflamación local [19,20,38].

(NCA – C; NDE – 5).

Comentario: La endoscopia por videocápsula (endoscopia por videocápsula de intestino delgado, endoscopia por videocápsula de colon) es más sensible para la detección de cambios locales en la mucosa en comparación con la RM enterografía (hidro-RM, (resonancia magnética de intestino delgado, resonancia magnética de intestino delgado con contraste)) [38].

Una limitación para el uso de la endoscopia por videocápsula de intestino delgado y de colon es la imposibilidad de tomar biopsias; sin embargo, su baja invasividad y la ausencia de necesidad de anestesia permiten utilizar este método, entre otros, en el proceso de seguimiento dinámico del paciente.

En la EC, antes de realizar la endoscopia por videocápsula, se deben realizar estudios radiológicos (tránsito intestinal de bario) [39,40,41] (radiografía de intestino delgado con contraste, control radiológico del paso del medio de contraste por el estómago, intestino delgado y colon) o una TC enterografía (tomografía computarizada de intestino delgado con contraste) o una RM enterografía (resonancia magnética de intestino delgado, resonancia magnética de intestino delgado con contraste) [42] para excluir/confirmar la presencia de estenosis en el intestino delgado ante la sospecha de estas alteraciones. La endoscopia por videocápsula de intestino delgado se realiza ante la sospecha de afectación del intestino delgado y en ausencia de estenosis [43].

(NCA – C, NDE - 5)

Comentario: según la orden del Ministerio de Salud de Rusia del 13.10.2017 N 804n «Sobre la aprobación de la nomenclatura de servicios médicos», se incluye la ecografía de órganos pélvicos (compleja (transvaginal y transabdominal)). En la práctica clínica real, el estudio transvaginal no se realiza a niños con EC.

Este método tiene capacidades limitadas en el diagnóstico de las lesiones intestinales. No obstante, el procedimiento no es invasivo, lo que determina su amplio uso, especialmente en la edad pediátrica.

• En presencia de lesiones perianales, fístulas anales (incluidas las de fondo de saco en tejidos blandos), así como ante la sospecha de afectación del tejido celuloso pararrectal en pacientes con EC, se recomienda la realización de una ecografía transrectal y/o transperineal o una resonancia magnética de recto (ecografía de recto transrectal, resonancia magnética de colon, resonancia magnética de colon con contraste) y una resonancia magnética de la pelvis con el fin de visualizar los trayectos fistulosos y precisar el grado de inflamación, así como la extensión de la lesión del recto y del canal anal [35,44, 45].

(NCA – C, NDE - 5)

(NCA – C; NDE - 5)

Comentarios: en caso de no ser posible realizar una resonancia magnética de pelvis con contraste intravenoso, se realiza una TC de pelvis con contraste (tomografía computarizada de pelvis en mujeres con contraste, tomografía computarizada de pelvis en hombres con contraste), una fistulografía (fistulografía de fístulas rectales y de la región perianal) o una ecografía con transductor rectal.

Anestesia según las indicaciones.

• La colangiopancreatografía por resonancia magnética está recomendada en niños con EC cuando existen datos (sospechas) de afectación del hígado y/o de las vías biliares [19].

(NCA – C; NDE - 5)

• A los pacientes con sospecha de complicación de la EC —obstrucción intestinal o perforación intestinal— se les recomienda una radiografía simple de abdomen para confirmar este estado [19,47].

(NCA – C, NDE - 5)

(NCA 5, GRC C)

Comentarios: se observa una disminución de la densidad ósea en el 30% de los niños con EII. La frecuencia del estudio se determina de manera individual según las guías clínicas sobre osteoporosis y reducción de la densidad mineral ósea [49,50,51].

2.5 Otras pruebas

No aplicable.

2.5.1 Estudio anatomopatológico (estudio histológico)

• El estudio anatomopatológico de las biopsias tomadas durante la endoscopia y de los segmentos intestinales reseccionados se recomienda para el diagnóstico de la enfermedad de Crohn y para evaluar la eficacia del tratamiento [52,53]. En caso de signos endoscópicos de afectación del esófago, estómago y duodeno, también se realiza un estudio anatomopatológico de las biopsias obtenidas en dichas regiones (hasta en el 23% de los casos en la práctica pediátrica) [54].

(GRC – C, NCA – 5)

Comentarios: Estudio anatomopatológico de material biopsico (quirúrgico) de intestino delgado, estudio anatomopatológico de material biopsico (quirúrgico) de intestino delgado mediante métodos de inmunohistoquímica, estudio anatomopatológico de material biopsico (quirúrgico) de intestino delgado mediante métodos histoquímicos.

Estudio anatomopatológico de material biopsico (quirúrgico) de intestino grueso, estudio anatomopatológico de material biopsico (quirúrgico) de intestino grueso mediante métodos de inmunohistoquímica, estudio anatomopatológico de material biopsico (quirúrgico) de intestino grueso mediante métodos histoquímicos, estudio anatomopatológico de material biopsico (quirúrgico) de recto, estudio anatomopatológico de material biopsico (quirúrgico) de recto mediante métodos histoquímicos, estudio anatomopatológico de material biopsico (quirúrgico) de recto mediante métodos de inmunohistoquímica.

Estudio anatomopatológico de material biopsico (quirúrgico) de esófago, estudio anatomopatológico de material biopsico (quirúrgico) de esófago mediante métodos de inmunohistoquímica, estudio anatomopatológico de material biopsico (quirúrgico) de esófago mediante métodos histoquímicos.

Estudio anatomopatológico de material biopsico (quirúrgico) de estómago, estudio anatomopatológico de material biopsico (quirúrgico) de estómago mediante métodos de inmunohistoquímica, estudio anatomopatológico de material biopsico (quirúrgico) de estómago mediante métodos histoquímicos.

Estudio anatomopatológico de material biopsico (quirúrgico) de duodeno, estudio anatomopatológico de material biopsico (quirúrgico) de duodeno mediante métodos de inmunohistoquímica, estudio anatomopatológico de material biopsico (quirúrgico) de duodeno mediante métodos histoquímicos

(NCA – C, NDE - 5)

Comentarios: por lo general, las biopsias se toman de una sola sección que permita realizar el estudio con las mínimas complicaciones

Se recomienda tomar biopsias tanto de las zonas alteradas como de las macroscópicamente normales con el fin de establecer el diagnóstico [52,53].

(GRC – C, NCA - 5)

(NCA – C, NDE - 5)

Comentarios:

1. Las biopsias tomadas de diferentes partes del tubo digestivo deben colocarse en un tubo rotulado independiente con formalina tamponada.

2. El informe del estudio anatomopatológico (histológico) debe contener información sobre la presencia o ausencia de signos de enfermedad inflamatoria intestinal (inflamación crónica), datos sobre la localización y actividad de los cambios inflamatorios, así como sobre la presencia o ausencia de displasia.

3. Los signos de inflamación crónica incluyen: plasmocitosis basal, alteración de la arquitectura glandular (criptas), metaplasia pilórica en el íleon y granulomas no caseificantes no criptolíticos. La ausencia de estos últimos no descarta la enfermedad de Crohn. Los signos de inflamación activa incluyen: criptitis, abscesos crípticos, erosiones y úlceras.

4. La enfermedad de Crohn se caracteriza por una afectación segmentaria, un carácter focal y transmural de la inflamación, y una inflamación crónica activa en el intestino delgado y en los tramos altos del tracto digestivo.

5. El informe anatomopatológico (histológico) debe concluir con la presencia de una enfermedad inflamatoria intestinal y la conclusión de que el diagnóstico más probable es la enfermedad de Crohn.

2.5.2 Consultas con especialistas

(NCA – C; NDE - 5)

Comentarios: el diagnóstico y el manejo de los pacientes son realizados por el gastroenterólogo (o pediatra con la formación correspondiente); se realizan consultas, si es necesario, con el nutricionista, cirujano pediatra, farmacólogo clínico, oncohematólogo pediatra, dermatólogo, alergólogo e inmunólogo, endocrinólogo pediatra, especialista en medicina física y rehabilitación, y psicólogo clínico, entre otros. Si existen indicaciones, es necesario el ingreso en un servicio de cirugía.

2.5.3 Diagnóstico diferencial

• El diagnóstico diferencial se realiza con varias enfermedades. Entre ellas se incluyen:

• colitis ulcerosa (tabla 4),

• infecciones intestinales agudas (disentería, salmonelosis, campilobacteriosis, yersiniosis, amebiasis, parasitosis),

• diarrea asociada a C. difficile,

• colitis por citomegalovirus,

• tuberculosis intestinal,

• vasculitis sistémicas,

• neoplasias de colon e intestino delgado,

• enfermedad de Behçet,

• apendicitis,

• síndrome del intestino irritable,

• celíaca (cabe señalar que el diagnóstico de celíaca no descarta el de enfermedad de Crohn, y se han descrito combinaciones frecuentes de ambas), inmunodeficiencias primarias, entre otras (tabla 5) [19,20].

Para excluir o confirmar estas enfermedades/estados se realiza un estudio según las guías clínicas correspondientes. Con frecuencia es necesario diferenciar la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa. Las características de estas enfermedades se presentan en las tablas 4 y 5.

Tabla 4. Características de la enfermedad de Crohn y de la colitis ulcerosa en niños [52,54].

Tabla 5. Enfermedades inflamatorias intestinales: diagnóstico diferencial en niños [19]

Los estados de inmunodeficiencia primaria suelen debutar en niños menores de 2 años; se debe prestar atención a los siguientes signos:

• Antecedentes familiares de inmunodeficiencia primaria;

• Padres o >2 parientes consanguíneos en la familia con inicio temprano de EII;

• EII «infantil» (<2 años);

• EII grave, refractaria al tratamiento, especialmente con afectación perianal/rectovaginal/abscesos;

• Infecciones recurrentes (infecciones pulmonares, abscesos cutáneos) en ausencia de terapia inmunosupresora;

• Neutropenia, trombocitopenia, estado inmunitario anormal (nivel de Ig) en ausencia de terapia inmunosupresora;

• Distrofia ungueal y trastornos capilares (tricorrexis nudosa);

• Enfermedades de la piel (eczema congénito, albinismo) [56].

3. Tratamiento, incluyendo terapias farmacológicas y no farmacológicas, dietoterapia y analgesia

El objetivo del tratamiento de la EC en niños es:

• el logro lo más rápido posible de la remisión «completa» o «profunda», que se entiende no solo como la remisión clínica, sino también endoscópica. Actualmente, el logro de la remisión morfológica no es el objetivo de la terapia;

• el mantenimiento de la remisión durante el mayor tiempo posible sin la administración de GCS;

• la prevención de complicaciones;

• la prevención de cirugías y, en caso de progresión del proceso y desarrollo de complicaciones potencialmente mortales, la prescripción oportuna de tratamiento quirúrgico;

• la mejora de la calidad de vida;

• garantizar tasas normales de crecimiento y desarrollo del niño.

La elección de la terapia debe realizarse teniendo en cuenta los factores de riesgo de un curso clínico desfavorable de la EC. Según los expertos de la ESPGHAN [10], estos son:

• lesión ulcerosa profunda del colon en el examen endoscópico

• curso grave persistente de la enfermedad a pesar de una terapia de inducción adecuada

• lesión extensa (afectación total del intestino delgado)

• retraso significativo en el crecimiento lineal (índice de desviación de la talla Z > -2,5)

• osteoporosis grave

• curso estenosante y/o penetrante en el momento del inicio de la enfermedad (curso de la enfermedad B2 y/o B3)

• afectación perianal grave.

La presencia de incluso uno de estos factores permite sospechar un desenlace desfavorable de la enfermedad, lo que debe servir de base para optimizar la terapia en curso y utilizar fármacos de los que se ha demostrado que modifican el curso natural de la enfermedad, como las tiopurinas, el #metotrexato** y los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) (fármacos biológicos), y en caso de complicaciones, la cirugía correspondiente.

La elección de la terapia para la EC debe realizarse de acuerdo con su localización, extensión y gravedad. La eficacia insuficiente de la terapia de inducción requiere una intensificación del tratamiento. Una vez alcanzada la remisión, se lleva a cabo la terapia de mantenimiento posterior.

3.1 Tratamiento conservador

3.1.1 Inducción de la remisión

El impacto potencial de la EC en el crecimiento y en el desarrollo sexual y emocional de los pacientes subraya la necesidad de un enfoque específico del tratamiento en la edad pediátrica. El objetivo de la terapia no es solo el alivio de los síntomas, sino también garantizar el desarrollo físico acorde a la edad y una calidad de vida satisfactoria [57]. Los factores que influyen en el uso de la nutrición enteral especializada incluyen: la elección del paciente y sus padres, la naturaleza de las complicaciones, las preferencias gustativas del paciente, la ausencia de complicaciones con el uso de corticosteroides sistémicos y el beneficio potencial en forma de mejora del estado trófico y de la tasa de crecimiento del niño

• La nutrición enteral exclusiva (NEE) durante 6-8 semanas se recomienda como tratamiento de primera línea para la inducción de la remisión en niños con diagnóstico reciente de EC (excepto en casos de pancolitis grave, EC oral o perianal aislada) o brote de la forma inflamatoria de la EC [19,10].

(NCA – C; NDE - 5)

Comentarios:

1. En el tratamiento de niños con afectación intestinal, incluida la afectación del colon, para lograr la cicatrización de la mucosa, la normalización de la densidad mineral ósea y el crecimiento, se debe dar preferencia a la NEE en lugar de los corticosteroides sistémicos (H02) o los corticosteroides de uso tópico (A07EA) en cápsulas gastrorresistentes. La NEE tiene la misma eficacia que los GCS para inducir la remisión en niños con EC activa. Sin embargo, no existen datos fiables sobre la eficacia de la NEE en pacientes con pancolitis aislada grave en la enfermedad de Crohn. Tampoco hay datos sobre el beneficio del uso de la NEE en la afectación aislada de la cavidad oral o de la región perianal.

2. La NEE se puede volver a utilizar en caso de recaída

3. La nutrición enteral se lleva a cabo utilizando fórmulas poliméricas líquidas (producto de nutrición dietética médica infantil, producto de nutrición enteral, fórmula seca instantánea completa y equilibrada, producto especializado para nutrición enteral, fórmula seca completa), que son mejor toleradas, tienen mejores propiedades organolépticas y un bajo costo. Las fórmulas hidrolizadas o a aminoácidos solo deben utilizarse si existe una indicación médica específica para su empleo (por ejemplo, alergia a la proteína de la leche de vaca). Varios estudios han demostrado la ventaja de las fórmulas especializadas enriquecidas con un componente antiinflamatorio: el factor de crecimiento transformador beta-2 (TGF β2) (producto de nutrición dietética médica infantil, producto de nutrición enteral, fórmula seca instantánea completa y equilibrada, producto especializado para nutrición enteral, fórmula seca completa.

4. El volumen diario necesario de la fórmula se calcula de acuerdo con las necesidades energéticas según la edad (véanse las Recomendaciones Metodológicas MP 2.3.1.2432-08 "Normas de necesidades fisiológicas de energía y nutrientes para diversos grupos de población de la Federación de Rusia" (aprobadas por el Médico Sanitario Jefe del Estado de la RF el 18 de diciembre de 2008)) y puede aumentarse en niños con desnutrición proteico-energética. Inicialmente, la fórmula debe administrarse por vía oral. Se puede utilizar una sonda nasogástrica cuando no se logra una ingesta oral adecuada.

5. Se recomienda la NEE durante un período de al menos 8 semanas. Si no hay respuesta clínica con el uso de NEE durante las primeras 2 semanas, se debe considerar el uso de métodos de tratamiento alternativos.

6. La decisión de utilizar la NEE o métodos de tratamiento alternativos debe tomarse de forma individualizada, teniendo en cuenta la calidad de vida del paciente

7. No existe evidencia científica con respecto a la transición a la alimentación convencional tras finalizar el uso de la NEE. Los expertos de la ESPGHAN sugieren la introducción gradual de alimentos comunes al tiempo que se reduce el volumen de la fórmula nutricional cada 2-3 días durante un período de 2-3 semanas [58,59,60]

(NCA – C; NDE - 5)

Comentarios: la nutrición enteral parcial no se utiliza como monoterapia; sin embargo, existen evidencias científicas de que contribuye a prolongar la remisión alcanzada mediante una dieta especializada combinada con tratamiento farmacológico.

A pesar de que la NEE se reconoce como el método de elección para la inducción de la remisión en la EC en niños, a menudo plantea problemas de cumplimiento terapéutico: la mayoría de los pacientes considera que la NEE es inaceptable y aproximadamente la mitad no está segura de la eficacia de este método de tratamiento. La mayoría de los pacientes prefiere consumir alimentos sólidos. Un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico y directo en niños con EC de gravedad leve a moderada demostró la ventaja de utilizar un régimen de nutrición enteral parcial con una fórmula polimérica enriquecida con TGF β2 (producto de nutrición dietética médica infantil, producto de nutrición enteral, fórmula seca instantánea completa y equilibrada, producto especializado para nutrición enteral, fórmula seca completa) más una dieta especializada para la enfermedad de Crohn (Crohn’s Disease Exclusion Diet, CDED), en comparación con la NEE, en términos de tolerancia y persistencia de la remisión a las 12 semanas.

Comentarios: Alimentos que se deben evitar en la enfermedad de Crohn [62]

Eficacia de los corticoesteroides de uso tópico y de los corticoesteroides sistémicos

Debido a que solo unos pocos estudios han informado sobre el uso de glucocorticoides en niños que padecen EII, la estrategia de tratamiento en la edad pediátrica se basa principalmente en la experiencia obtenida en pacientes adultos [63]. Se han realizado dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en niños [64,65] que compararon prednisolona** y #budesónida**, y un estudio [66] que comparó prednisolona** frente a la combinación de prednisolona** con #mercaptopurina** en niños con enfermedad de Crohn (EC) de nuevo diagnóstico. Además, se obtuvieron datos adicionales de registros de pacientes pediátricos con EII y de estudios poblacionales. Las tasas de remisión a los treinta días de iniciar el tratamiento con prednisolona** en estudios pediátricos oscilaron entre el 57% [67] y el 79% [66] en los ECA, y el 62% en un estudio poblacional [68]. En los estudios se utilizó una pauta de reducción gradual de la dosis de glucocorticoides con una duración de ocho a 12 semanas. En la práctica clínica, el inicio y la reducción gradual de los glucocorticoides no están estandarizados y se realizan según la experiencia del médico. La administración matutina de una dosis única diaria reduce el potencial impacto negativo de los fármacos relacionado con la ralentización del crecimiento [69]. La administración intravenosa de glucocorticoides se utiliza únicamente para el tratamiento de brotes graves de la enfermedad.

Glucocorticoides y cicatrización de la mucosa

La respuesta clínica al tratamiento de la enfermedad de Crohn no se correlaciona con la mejoría endoscópica [70], y la evaluación de la respuesta endoscópica a los glucocorticoides en niños con EC solo se ha realizado en dos estudios: Berni Canani [67] determinó que se observó mejoría endoscópica en 4 de cada 10 pacientes, aunque ningún paciente presentó cicatrización de la mucosa a las 8 semanas de iniciar el tratamiento. En el estudio realizado por Borrelli et al. [71], se observó una cicatrización parcial de la mucosa en 6 de 18 pacientes (33%) tratados con glucocorticoides a la semana 10. En un estudio de tratamiento de mantenimiento durante un año, se logró la cicatrización completa de la mucosa mediante endoscopia con monoterapia de #budesónida** en el 24% de los pacientes, y con su combinación con azatioprina** en el 83% de los pacientes [72].

Opciones de tratamiento y eficacia según la localización y el curso de la enfermedad

En pacientes con EC leve o moderada localizada en el íleon o en el colon ascendente, el uso de #budesónida** es preferible [64,65,73]. En un estudio realizado por Levine et al. [74], se registraron mejores tasas de remisión y respuesta a las 7 semanas utilizando una dosis de 12 mg en comparación con la dosis estándar de 9 mg (66% y 74% frente a 42% y 51%, respectivamente) a las 7 semanas.

No se recomienda el mantenimiento de la remisión con glucocorticoides, y en caso de desarrollar farmacodependencia a esteroides (esteroidodependencia), es obligatorio cambiar a otra terapia (tiopurinas o #metotrexato**, terapia biológica).

Seguridad de los glucocorticoides y efectos adversos

La supresión adrenal puede desarrollarse incluso una semana después de iniciar el tratamiento con corticoesteroides sistémicos [75]. El riesgo de efectos adversos depende de la dosis y de la duración del tratamiento [76], aunque la sensibilidad puede variar considerablemente entre los pacientes. Uno de los problemas más importantes derivados del tratamiento con corticoesteroides sistémicos en niños con EC es la ralentización del crecimiento. Por este motivo, los ciclos prolongados de corticoesteroides sistémicos no son aceptables en la población pediátrica.

• Los corticoesteroides sistémicos se recomiendan para la inducción de la remisión en niños con brotes de moderados a graves de la forma inflamatoria de la EC en caso de recaída, así como en el primer brote si la ENP (nutrición enteral exclusiva) no es viable [10, 19, 20, 57]

(NCA – C, NDE - 5)

Comentarios:

• La dosis oral recomendada de prednisolona** (o un fármaco equivalente) para el brote de EC en la mayoría de los pacientes pediátricos es de 1 mg/kg (dosis máxima de 40 mg/día) en una toma única por la mañana. Si el efecto es insuficiente, puede ser necesario aumentar la dosis hasta 1,5 mg/kg (dosis máxima de 60 mg/día) [57].

• En ausencia de respuesta al tratamiento oral con corticoesteroides sistémicos, la administración intravenosa de los mismos puede ser eficaz en algunos pacientes [57].

• Se recomienda prescribir la dosis inicial durante 2 semanas, seguida de una reducción gradual y suspensión a más tardar a las 12 semanas. La pauta de reducción gradual de la prednisolona** se muestra en la Tabla 5.

Tabla 5. Pauta de reducción gradual de la dosis de prednisolona** durante la terapia de inducción de la EC en niños (según las recomendaciones de The Medical Management of Paediatric Crohn's Disease: an ECCO-ESPGHAN Guideline Update. / Consensus Advance Access publication Paper. October 7, 2020. Journal of Crohn's and Colitis, 2020, 1–24, doi:10.1093/ecco-jcc/jjaa161) [10]¹.

¹ Dado que las pautas de reducción gradual de la dosis de prednisona** se basan en gran medida en recomendaciones empíricas y no en ensayos clínicos, los enfoques en la práctica varían ligeramente. Acortar cada etapa de 7 a 5 días o cualquier otra modificación del régimen de reducción puede evaluarse de forma individualizada.

• En niños con afectación ileocecal de leve a moderada en la enfermedad de Crohn, se recomienda el uso de #budesónida** (cápsulas gastrorresistentes) como alternativa a los corticoesteroides de acción sistémica para la inducción de la remisión [19, 20, 77, 74.]

(NCA – A, NVE - 2)

Comentarios: La dosis inicial de #budesónida** es de 9 mg diarios durante 7 semanas, seguida de 6 mg diarios durante 3 semanas (duración total del tratamiento: 10 semanas).

(NCA – C, NDE - 5)

• Durante el tratamiento con corticoesteroides de acción sistémica y de uso tópico, así como en estados carenciales, se recomienda la prescripción de preparados de calcio (por ejemplo, gluconato de calcio**, glicerofosfato de calcio (para niños a partir de los 2 años de edad), así como carbonato de calcio + lactogluconato de calcio (para niños a partir de los 3 años de edad) junto con colecalciferol** (para niños desde la primera infancia el fármaco se utiliza en forma de polvo para suspensión oral) y vitamina D y sus análogos (colecalciferol** (para niños mayores de 2 semanas)), para corregir la insuficiencia y reducir el riesgo de osteopenia/osteoporosis, así como para la prevención y el tratamiento de la hipocalcemia (déficit de calcio) [78].

(NCA – C; NVE – 5)

Comentarios: en la práctica es más conveniente utilizar medicamentos combinados (por ejemplo, carbonato de calcio + colecalciferol).

(NCA – C, NDE - 5)

Comentarios:

1. La dosis diaria estándar de #metronidazol** es de 30 mg/kg y la de #ciprofloxacino** es de 20 mg/kg; se puede utilizar rifaximina (según las instrucciones, contraindicada en menores de 12 años, a dosis de 400 mg cada 8-12 horas) durante 14 días [79]. La duración del tratamiento no debe ser inferior a 8 semanas.

2. En ausencia de respuesta a la terapia combinada, se debe reevaluar la dosis de los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) (aumentar la dosis de #infliximab** [ver la sección 3.1.2.4: dosis más altas (hasta 10 mg/kg) y/or intervalos más cortos (hasta de 4 semanas) en aquellos pacientes que no responden al medicamento o que presentan niveles bajos del fármaco]. Se debe reducir la dosis de #infliximab** cuando el nivel mínimo supere los 8-10 µg/ml y se alcance la remisión (el mejor efecto se obtiene con niveles mínimos en sangre objetivo >12,7 µg/ml)) [10]

Otros fármacos pueden valorarse de forma individualizada según la situación clínica.

• En casos más graves de la enfermedad con formación de fístulas, se recomienda utilizar antibacterianos sistémicos como terapia complementaria, por ejemplo, antes de iniciar la terapia inmunosupresora si esta no puede comenzarse debido a la necesidad de una intervención quirúrgica [20]

(NCA – C, NDE - 5)

Comentario: se pueden utilizar antibacterianos sistémicos en ciclos de hasta 14 días (fármacos de primera línea: #metronidazol** 10-20 mg/kg/día por vía oral divididos en tres tomas y #ciprofloxacino** 20 mg/kg/día por vía oral divididos en 2 tomas [80]

3.1.2 Tratamiento de mantenimiento

Eficacia de la azatioprina** y de la #mercaptopurina**

Se ha realizado un estudio controlado con placebo y siete estudios observacionales en niños con enfermedad de Crohn para evaluar el uso de tiopurinas en el mantenimiento de la remisión. En el ensayo clínico aleatorizado realizado por Markowitz [66], la tasa de recaída fue del 4 y del 9 % en el grupo de #mercaptopurina** (n = 27 pacientes) frente al 26 y al 47 % en el grupo de placebo (n = 28 pacientes) a los 6 y 18 meses, respectivamente, tras la inducción de la remisión con prednisona** en pacientes con enfermedad de Crohn de moderada a grave de nuevo diagnóstico. En estudios retrospectivos de series de casos, el uso de azatioprina** se asoció con un periodo de mantenimiento de la remisión más prolongado, una menor tasa de hospitalizaciones, de reintroducción de corticoesteroides sistémicos y de intervenciones quirúrgicas [81, 82]. El empleo de azatioprina** a una dosis más alta de 2,5 mg/kg/día demostró ser más eficaz en comparación con dosis inferiores de 1,0 o 2,0 mg/kg/día. En estudios observacionales en adultos se observó una reducción en la necesidad de cirugías, así como un efecto preventivo frente a la afectación perianal, especialmente cuando el tratamiento se iniciaba de forma precoz [83, 84]; sin embargo, estudios más recientes han puesto en duda la eficacia de las tiopurinas en el mantenimiento de la remisión [85, 86]. El estudio SONIC aportó datos de un análisis prospectivo sobre la cicatrización mucosa realizado en el mayor número de pacientes adultos con enfermedad de Crohn hasta la fecha; de 115 pacientes tratados con azatioprina**, se observó cicatrización mucosa (curación de úlceras) en el 16,5 % [87]. Con el uso de azatioprina** a dosis de 3 mg/kg se objetivó la estabilización o mejoría de la puntuación de desviación del crecimiento (puntuación Z) en el 36 % de los niños con enfermedad de Crohn [88].

Seguridad y efectos secundarios de la azatioprina** y de la #mercaptopurina**

Se han descrito reacciones adversas asociadas al uso de tiopurinas en el 15-46 % de los pacientes [89, 90, 91]. En el 8 %-28 % de los casos, estas motivaron una reducción de la dosis, mientras que en el 18 %-43 % obligaron a la suspensión del tratamiento. El empleo de azatioprina** a dosis elevadas de 3 mg/kg/día en niños con EII provoca la retirada del fármaco en el 30 % de los pacientes [88]. La toxicidad dependiente de la dosis puede manifestarse tanto a las pocas semanas como varios años después de iniciar el tratamiento e incluye hepatotoxicidad y mielosupresión. A las dosis estándar, la toxicidad hematológica se observa en el 1,8 %-13,7 % de los pacientes [89, 90, 91]. El riesgo de infecciones es de aproximadamente el 8 % [91]; sin embargo, el análisis de datos procedentes de los registros pediátrico DEVELOP y de adultos TREAT demostró que el uso de inmunosupresores no se asociaba con un incremento en el riesgo de infecciones, mientras que el uso de inmunosupresores inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) (fármacos biológicos) multiplicaba por más de dos dicho riesgo [92, 93].

La toxicidad independiente de la dosis suele manifestarse durante las primeras semanas tras el inicio del tratamiento. La pancreatitis figura entre las manifestaciones más frecuentes de reacción de hipersensibilidad y se presenta en el 3-4 % de los pacientes. Otras reacciones adversas independientes de la dosis incluyen trastornos dispépticos (5-8 %), fiebre, síntomas similares aos de la gripe, mialgias, artralgias y exantema (presentes en aproximadamente el 9 % de los pacientes). La sustitución por #mercaptopurina** puede resultar exitosa en torno al 50 % de los pacientes con intolerancia a la azatioprina**, especialmente en casos de mialgia o artralgia, y también puede ser eficaz ante la aparición de hepatotoxicidad, síntomas gastrointestinales, cuadro pseudogripal y exantema [90]. Los resultados de un pequeño estudio reciente de serie de casos sugieren que el intento de utilizar #mercaptopurina** puede ser seguro y eficaz en determinados pacientes con pancreatitis inducida por azatioprina** [94]. Aproximadamente el 9 % de los pacientes con EII no responden a las tiopurinas [95], y aquellos con una alta actividad de la TPMT (>14 U/ml de eritrocitos) muestran una menor eficacia terapéutica [96].

A partir de observaciones a largo plazo, se ha establecido que el riesgo de linfoma en pacientes con EII tratados con tiopurinas, especialmente en varones, aumenta aproximadamente cuatro veces, aunque el riesgo absoluto en niños y adolescentes fue menor [97,98]. Se calculó que en niños el riesgo es de 4,5 casos/10 000 pacientes-año [99], lo cual fue documentado en el registro pediátrico DEVELOP [100]. Además, se ha registrado linfoma de células T hepatoesplénico mortal en aproximadamente 40 adolescentes y pacientes adultos con EII; prácticamente todos los pacientes eran varones y en el 50% de los casos el tumor se desarrolló antes de los 20 años. Aproximadamente la mitad de estos pacientes recibió únicamente tiopurinas a largo plazo, y la otra mitad recibió tiopurinas a largo plazo en combinación con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF-alfa), variando significativamente la duración de la exposición a la terapia anti-TNF [101]. El uso de tiopurinas también se ha asociado con un incremento de 4 a 5 veces en el riesgo de desarrollar cáncer de piel no melanoma, incluso a una edad inferior a 50 años [102,103]. Es interesante señalar que estudios recientes han revelado que el uso de tiopurinas conduce a una reducción en el riesgo de neoplasias colorrectales, tanto en pacientes con enfermedad de Crohn como con colitis ulcerosa, y este efecto protector parece ser más pronunciado que el del ácido aminosalicílico** y fármacos similares [104]. Debe evitarse la prescripción de tiopurinas durante la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) debido al riesgo de desarrollar linfomas asociados al VEB.

• Azathioprine** or #Mercaptopurine**) are recommended as maintenance remission therapy in children requiring systemic corticosteroid therapy and/or #budesonide** enteric-coated capsules, as well as in children at risk for adverse disease outcomes [19,20].

(NCA – C; NDE - 5)

Comentarios:

1. Las tiopurinas son eficaces para mantener la remisión de la enfermedad de Crohn alcanzada con corticosteroides sistémicos y/o corticosteroides de uso tópico. Para obtener el máximo beneficio de las tiopurinas, pueden ser necesarias de 8 a 16 semanas, por lo que su inicio debe realizarse de forma concomitante con la reducción de la dosis de prednisolona** [10].

2. En pacientes sin alteraciones en el metabolismo de las tiopurinas, se recomienda el uso de azatioprina** a dosis de 2,0-2,5 mg/kg o de #mercaptopurina** a una dosis promedio de 1,5 mg/kg al día por vía oral [10] (la duración del tratamiento se determina de forma individual y puede oscilar, en promedio, entre 6 y 18 meses [66, 105]; la azatioprina** puede emplearse hasta alcanzar y mantener una remisión estable durante 2 años [106]).

3. La determinación de la actividad de la tiopurina metiltransferasa (TPMT) antes de iniciar la terapia con tiopurinas (valor normal: 230-450 UI/ml) permite identificar a los pacientes con alto riesgo de mielosupresión. Si esta prueba no está disponible, al inicio del tratamiento se puede administrar media dosis de tiopurina con un hemograma completo semanal durante 2 semanas [11]; si no se observa mielosupresión, se recomienda un incremento gradual de la dosis de tiopurina hasta la dosis completa. Se recomienda reducir a la mitad la dosis de análogos de purina (tiopurinas) si los leucocitos en sangre descienden por debajo de 3000/mm³; las tiopurinas están contraindicadas en los raros casos en que el recuento absoluto de leucocitos cae por debajo de 1500/mm³.

4. Durante el primer mes posterior al inicio del tratamiento, es obligatorio el control del hemograma completo y de la actividad de las enzimas hepáticas (determinación de la actividad de alanina aminotransferasa [ALT], aspartato aminotransferasa [AST], gamma-glutamil transferasa [GGT] y fosfatasa alcalina en sangre): inicialmente cada 1-2 semanas, reduciendo posteriormente la frecuencia; asimismo, a lo largo de todo el tratamiento con tiopurinas, es necesario controlar estos parámetros cada 3 meses en todos los pacientes (independientemente de la actividad de la TPMT).

6. La pancreatitis puede desarrollarse independientemente de la dosis en las primeras etapas tras el inicio del uso de tiopurinas; su aparición suele requerir la retirada del fármaco. Se debe prestar especial atención al diagnóstico diferencial entre la toxicidad genuina asociada a las tiopurinas y las manifestaciones extraintestinales de la EII en forma de pancreatitis.

7. La decisión de cambiar de azatioprina** (AZA) a #mercaptopurina** (MP) y viceversa puede tomarse en pacientes con síndrome gripal o síntomas gastrointestinales agudos.

8. Un aumento de la actividad de las transaminasas superior al doble del límite superior de la normalidad puede ser transitorio o requerir la reducción de la dosis del fármaco o su suspensión. Si se observa un aumento en la actividad de la TPMT y de los niveles de transaminasas, se recomienda reducir la dosis de la tiopurina y añadir #alopurinol**.

9. Al añadir #alopurinol** al tratamiento, la dosis de la tiopurina debe reducirse al 25-33% de la dosis inicial. La dosis estándar de #alopurinol** para adultos es de 100 mg/día; la dosis de #alopurinol** para niños debe ajustarse a la baja (50-75 mg según el peso corporal) [57].

11. Se recomienda a todos los pacientes que utilizan o han utilizado tiopurinas evitar la exposición solar durante toda la vida, así como someterse a revisiones dermatológicas periódicas debido al mayor riesgo de neoplasias cutáneas.

Nota: La numeración de los puntos se corresponde con el texto oficial del documento fuente.

(Nivel de Certeza de la Evidencia [CE] - C | Grado de Recomendación [GR] - 5)

(Nivel de Certeza de la Evidencia [CE] - C | Grado de Recomendación [GR] - 5)

Comentario: la prueba permite identificar a los pacientes con alto riesgo de mielosupresión (valor normal: 230-450 UI/ml). Si no es posible realizar la determinación, se aplicará un incremento escalonado de la dosis de azatioprina** [8,17].

(NCA - C, NDE - 5)

Comentarios:

De no ser posible su determinación, se realizará un incremento escalonado de la dosis de azatioprina** [8,17].

Interpretación de los niveles de metabolitos de tiopurinas

^a Los puntos de corte se basan en el método descrito en [107]

Se requieren puntos de corte más elevados [rango terapéutico de 6-TGN de 300 a 600 pmol/8×10⁸ eritrocitos] al realizar la evaluación mediante el método de Dervieux y Boulieu [108].

Eficacia del #metotrexato**

Los resultados obtenidos en 7 estudios de cohortes retrospectivos en población pediátrica sugieren que la eficacia del #metotrexato** en niños en quienes el tratamiento con tiopurinas resultó ineficaz o mal tolerado oscila entre el 50 y el 80% [109,110,111,112,113,114,115]; asimismo, la tasa de remisión a los 6 y 12 meses fue del 37-62% y del 25-33%, respectivamente, mientras que la tasa de remisión durante todo el primer año se situó entre el 15 y el 35%. En dos estudios pequeños (n=50) no se observaron diferencias entre el #metotrexato** y la #mercaptopurina** en cuanto al mantenimiento de la remisión de la enfermedad de Crohn (OR 2,63; IC del 95%: 0,74-9,37; P=0,14). En los niños que respondieron al tratamiento se observó una normalización del crecimiento lineal, lo que puede constituir un signo indirecto de control eficaz de la inflamación mucosa. No se ha evaluado la capacidad del #metotrexato** para inducir la cicatrización mucosa, a excepción de un estudio en adultos en el que esta se logró en 2 de 11 pacientes tratados con #metotrexato**, 8 de 18 tratados con azatioprina** (p = 0,011 en comparación con el #metotrexato**) y 9 de 16 pacientes tratados con infliximab** (p = 0,008 en comparación con el #metotrexato**) [116].

Seguridad y efectos adversos del #metotrexato**

Las reacciones adversas limitan el uso generalizado del #metotrexato**. Estas incluyen náuseas y vómitos, síntomas pseudoesgripales, daño hepático y, con mucha menos frecuencia, mielosupresión. El problema de las náuseas y los vómitos puede ser especialmente molesto y estos síntomas a menudo provocan la interrupción del tratamiento [117]; en un estudio realizado por Uhlen et al. [110], se observaron náuseas y vómitos en 7 de 61 pacientes (11 %), mientras que en un estudio de Turner et al. [109], se presentaron en 4 de 17 niños (24 %) que tomaban el fármaco por vía oral y en 6 de 39 pacientes (15 %) del grupo que lo recibía por vía subcutánea. La aparición de náuseas y vómitos se puede prevenir mediante el uso profiláctico de ondansetrón** (según las instrucciones, contraindicado en menores de 1 mes) [118]. La toxicidad pulmonar es una complicación muy grave pero extremadamente rara del tratamiento con #metotrexato**; no se ha registrado ningún caso de este tipo en niños con enfermedad de Crohn. El aumento de la actividad de las enzimas hepáticas puede observarse en el 30 % de los pacientes y suele resolverse tras la suspensión temporal del #metotrexato** y/o la reducción de la dosis.

• #Metotrexato** se recomienda como una de las opciones para el mantenimiento de la remisión en niños con alto riesgo de un desenlace desfavorable de la enfermedad, como fármaco de primera línea para el mantenimiento de la remisión o en caso de ineficacia o intolerancia a las tiopurinas [20].

(NCA - C, NDE - 5)

Comentarios:

El #metotrexato** debe administrarse a una dosis de 15 mg/m² una vez a la semana; la dosis máxima es de 25 mg.

1. Si el paciente presenta una remisión completa sostenida durante varios meses con valores normales de los marcadores inflamatorios, se puede intentar reducir la dosis a 10 mg/m² una vez a la semana (dosis máxima de 15 mg).

2. El #metotrexato** se prescribe habitualmente en forma de inyecciones subcutáneas, cuya eficacia es similar a la de las inyecciones intramusculares.

3. Durante la terapia con #metotrexato**, se recomienda la administración oral de #ácido fólico** (5 mg entre 24 y 72 horas después de la administración del #metotrexato** o 1 mg una vez al día, 5 días a la semana) [10].

4. En pacientes con remisión sostenida, es necesario un control periódico del hemograma completo y de la actividad de la ALT.

5. El #metotrexato** está estrictamente contraindicado durante el embarazo; asimismo, su uso está contraindicado en las parejas sexuales de mujeres que planean un embarazo, por lo que se debe utilizar un método anticonceptivo eficaz si es necesario.

6. En caso de mala tolerancia al #metotrexato** (náuseas), se debe administrar ondansetrón** (según las instrucciones, contraindicado en menores de 1 mes) una hora antes de la inyección

(NCA – C; NDE – 4)

Comentarios: la dosis (siempre que sea posible) se ajusta según el nivel de tacrolimus en sangre (los valores objetivo son, en promedio, de 10 y 15 ng/ml) (Estudio de los niveles de fármacos en sangre) [119].

Durante el tratamiento con #tacrolimus**, se deben realizar las siguientes pruebas de control: determinación de creatinina en sangre, glucemia, ionograma sérico (sodio, potasio, calcio total, magnesio total en suero), triglicéridos en sangre, medición de la presión arterial en arterias periféricas y, si es necesario, profilaxis de la neumonía por *P. jirovecii* de acuerdo con las guías correspondientes.

Eficacia de la terapia anti-TNF

Forma inflamatoria de la enfermedad. La eficacia de infliximab** (según las instrucciones, para niños a partir de los 6 años) en la inducción y el mantenimiento de la remisión en niños con enfermedad de Crohn ha sido demostrada en varios ensayos clínicos aleatorizados (ECA). En el estudio aleatorizado REACH [120], niños de entre 6 y 17 años con enfermedad de Crohn activa tras un tratamiento previo insuficiente con glucocorticoides e inmunosupresores recibieron infliximab** en las semanas 0, 2 y 6. Se logró una respuesta al tratamiento en 98 (88 %) de los 112 pacientes, y el 59 % presentó remisión clínica a las 10 semanas. Los pacientes que respondieron al tratamiento a las 10 semanas fueron aleatorizados para recibir tratamiento de mantenimiento con infliximab** (5 mg/kg) cada 8 semanas o cada 12 semanas (con tratamiento concomitante de una tiopurina). La administración del fármaco con un intervalo de 8 semanas demostró ser más eficaz. El uso de infliximab** en las etapas tempranas de la enfermedad puede conducir a mejores resultados en pacientes individuales de alto riesgo [121].

El estudio IMAgINE fue el primer ensayo clínico aleatorizado y doble ciego [122] en el que se evaluó la eficacia de adalimumab** (indicado por ficha técnica en niños a partir de los 6 años) en 192 niños de 6 a 17 años con enfermedad de Crohn activa de moderada a grave (PCDAI > 30) a pesar del uso de glucocorticoides orales y/o inmunosupresores. Se incluyó en el estudio a pacientes que previamente habían respondido a infliximab** pero en los que este fármaco había perdido eficacia, así como a pacientes intolerantes al mismo. Tras la fase de inducción abierta, los niños fueron aleatorizados para recibir dosis altas o bajas de adalimumab**. A las 54 semanas, 31 de los 93 niños (33,3 %) que recibieron la dosis alta presentaron remisión clínica. En un estudio retrospectivo multicéntrico realizado en 115 pacientes pediátricos con enfermedad de Crohn que recibieron al menos 1 dosis de adalimumab** (el 95 % de ellos tratados previamente con infliximab**), la tasa de remisión libre de corticoides al año fue del 42% [123]. Los datos obtenidos en niños fueron comparables a los de los estudios con adalimumab en adultos.

Forma penetrante de la enfermedad. Los datos que respaldan la eficacia de infliximab** en niños con enfermedad de Crohn fistulizante son escasos. En un análisis retrospectivo de la eficacia de infliximab** en el compromiso perianal concomitante en 31 pacientes del estudio REACH (28 %), se determinó que a las 2 semanas de una única perfusión del fármaco se logró el cierre parcial o completo de la fístula en el 41 % de los casos [124]. En un estudio observacional de serie de casos pediátricos reciente de GETAID [125], se determinó que la tasa de respuesta al tratamiento con infliximab** a los 12 meses fue del 75 % (75 de 101 pacientes con enfermedad de Crohn), observándose el cierre completo de la fístula en el 54 %.

Los datos relativos al cierre de fístulas en niños con enfermedad de Crohn tratados con adalimumab** son limitados. En el análisis de subgrupos del estudio IMAgINE, se determinó que el cierre de la fístula se logró a las 52 semanas en el 23,8 % de los pacientes (5 de 21) del grupo de dosis baja y en el 40 % del grupo de dosis alta. En adultos, se observó una ventaja significativa de infliximab** frente al placebo (55 % de los pacientes con cierre de todas las fístulas frente al 13 % en el grupo placebo) (P = 0,002) [126]. La mediana de tiempo hasta la obtención de respuesta al tratamiento con infliximab** fue de 14 días. En cuanto a adalimumab**, la tasa de cierre de fístulas a las 12 semanas fue del 48 % en pacientes sin tratamiento previo con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF-alfa) y del 26 % en pacientes con tratamiento previo con infliximab** [127]. En la semana 24, la tasa de cierre de fístulas fue significativamente mayor en el grupo de pacientes sin tratamiento previo con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF-alfa) (60 % frente al 20 %, P < 0,01).

Manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn

En adultos se ha demostrado que infliximab** puede ser eficaz para el tratamiento de las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn [129]. El uso de infliximab** en niños con manifestaciones extraintestinales se ha descrito en una serie de casos de pacientes con pioderma gangrenoso, lesiones faciales y orales, eritema nodoso, afectación cutánea metastásica de pene y escroto en la enfermedad de Crohn, uveítis, enfermedad pulmonar primaria, colangitis esclerosante primaria combinada con pancreatitis y osteomielitis [130, 131, 132, 133, 134].

Cicatrización de la mucosa

En un estudio reciente realizado en Polonia [135], se observó la cicatrización completa de la mucosa a las 10 semanas en el 23 % de 66 niños con enfermedad de Crohn tratados con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF-alfa). La cicatrización de la mucosa se asocia con un aumento en la velocidad de crecimiento y la formación de masa ósea. Malik et al. [136] describieron una cohorte de pacientes en la que el 42 % de los tratados con adalimumab** experimentó una mejoría en el crecimiento lineal, especialmente aquellos niños que alcanzaron la remisión. Al determinar la concentración de marcadores de formación ósea en suero, se observó una rápida mejoría de los mismos tras el tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF-alfa) tanto en niños como en adultos con enfermedad de Crohn [137, 138, 139, 140]. El uso de inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF-alfa) reduce la necesidad de intervenciones quirúrgicas [84].

Optimización (intensificación) del tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa)

Para lograr una remisión clínica sostenida en la práctica clínica de gastroenterología pediátrica, a veces se requiere la optimización (intensificación del tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa). Se aumenta la dosis del fármaco (de 5 mg/kg a 10 mg/kg de infliximab**) y/o se acortan los intervalos entre administraciones (cambio a una administración cada 4 semanas para el infliximab** y administración semanal para el adalimumab**). La optimización se lleva a cabo en caso de ineficacia del tratamiento o pérdida de respuesta al mismo. Es importante mantener la concentración mínima residual del fármaco en suero sanguíneo en un nivel detectable (3-8 mcg/ml) (si es posible determinarla) - Determinación de los niveles de medicamentos en sangre [141].

Terapia combinada

La cuestión de si los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) deben utilizarse en monoterapia o en combinación con un inmunosupresor ha sido especialmente debatida en la práctica pediátrica. El estudio SONIC, realizado en pacientes adultos [87] que no habían recibido previamente inmunosupresores ni infliximab**, reveló un aumento moderado en la eficacia del infliximab** cuando se combinaba con azatioprina**. Sin embargo, el estudio SONIC no evaluó la ventaja de la terapia combinada frente a la monoterapia con infliximab** si el tratamiento previo con azatioprina** había sido ineficaz. Tanto en el estudio ACCENT I como en el ACCENT II no se encontraron diferencias en cuanto al logro de la remisión y la respuesta al tratamiento entre los pacientes con monoterapia de infliximab** y los de terapia combinada [142]. Se obtuvieron resultados similares con respecto al adalimumab** en el estudio CHARM [143]. No obstante, se observó una ligera ventaja de la terapia combinada, especialmente durante los primeros 6 meses de tratamiento [144,145]. Se registraron valores más altos de concentración de anticuerpos contra el infliximab** y concentraciones residuales más bajas del fármaco inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) en los pacientes que recibieron monoterapia con infliximab**, lo que se acompañó de una mayor frecuencia de reacciones infusionales y un resultado del tratamiento menos favorable. Un metaanálisis reciente determinó que el uso de la terapia combinada con azatioprina** proporciona mejores resultados clínicos que la monoterapia con infliximab**, incluso en ausencia de un efecto previo de la azatioprina** en la anamnesis.

Un aspecto negativo de la terapia combinada con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) y azatioprina** es el mayor riesgo de desarrollar linfoma [146]. La combinación con #metotrexato** resulta más atractiva debido a la ausencia de evidencia sobre un mayor riesgo de linfoma y a la existencia de datos que demuestran el beneficio de combinar #metotrexato** e infliximab** en pacientes reumatológicos. En el ensayo clínico COMMIT, pacientes adultos que padecían EC como terapia de inducción recibieron infliximab** y corticoesteroides sistémicos en combinación con #metotrexato** o placebo [147]. No se detectaron diferencias en la respuesta clínica, pero la administración de #metotrexato** se asoció con una mayor concentración de infliximab** y una menor frecuencia de formación de anticuerpos contra este. Al realizar un análisis retrospectivo en el estudio ESPGHAN en 70 niños con EC tratados con adalimumab** [148], la tasa de remisión fue mayor en aquellos pacientes que recibieron simultáneamente inmunosupresores (34/46 (74%) frente a 9/24 (37%), p=0,003). Teniendo esto en cuenta, se puede concluir que es admisible el uso simultáneo de azatioprina** durante los primeros 6 meses de terapia con infliximab**, y posteriormente es preferible suspender la azatioprina**, especialmente en varones; sin embargo, la táctica de tratamiento debe ser individualizada y basarse en la evaluación de los factores pronósticos. La interrupción de la terapia combinada solo está justificada en pacientes que han logrado una remisión profunda (cicatrización de la mucosa). El papel del #metotrexato** en la terapia combinada en niños con EC debe ser determinado en ensayos clínicos.

Comparación entre infliximab** y adalimumab**

En un estudio de cohortes retrospectivo [149] que comparó los resultados obtenidos en 100 pacientes adultos con EC tratados con infliximab** y 100 pacientes tratados con adalimumab**, no se encontraron diferencias en cuanto a la consecución de la respuesta clínica; la respuesta al tratamiento a los 1 y 2 años se observó en el 62% y el 41% de los pacientes tratados con adalimumab**, y en el 65% y el 49% de los pacientes tratados con infliximab**, respectivamente.

Seguridad de los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) y efectos adversos

La formación de anticuerpos contra los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) puede provocar el desarrollo de reacciones infusionales agudas, reacciones de hipersensibilidad tardía, una disminución de la concentración de los fármacos en suero sanguíneo y la pérdida de respuesta al tratamiento [150,151,152]. La administración irregular de los medicamentos puede incrementar el riesgo de formación de anticuerpos [152]. En tres estudios pequeños realizados en niños, se detectaron anticuerpos contra el infliximab** en un tercio de los pacientes con EC [151,152,153]. Un metaanálisis de 18 estudios (que incluyó a 3326 pacientes adultos con EC tratados con infliximab**) [154] determinó que la tasa de formación de anticuerpos contra el infliximab** fue del 45,8% con el uso de infusiones episódicas y del 12,4% con terapia de mantenimiento regular. En el estudio IMAgINE, solo el 2,3% de los pacientes del grupo de dosis alta y el 4,4% del grupo de dosis baja presentaron anticuerpos contra el adalimumab**.

Los síntomas más frecuentes de una reacción infusional aguda son: disnea, sofocos, náuseas, cefalea, hipoxemia y taquicardia. El análisis de 18 estudios en población pediátrica demostró que se registró una reacción infusional aguda en 168 de los 1100 pacientes tratados con infliximab** (15%) [10]. La mayoría de las reacciones fueron leves y mostraron una respuesta rápida al tratamiento consistente en la interrupción temporal de la infusión o la reducción de su velocidad. El uso de premedicación (antihistamínicos sistémicos, otros analgésicos y antipiréticos o glucocorticoides) aparentemente no previene el desarrollo de una reacción infusional aguda [155,156,157,158]. La frecuencia de reacciones infusionales en niños fue similar a la observada en adultos [142,159]. Las reacciones infusionales graves en forma de hipoxia, hipotensión o dificultad respiratoria constituyen una contraindicación para el uso continuado de infliximab**.

Las reacciones de hipersensibilidad tardía pueden manifestarse al menos un día después de la infusión del fármaco y se caracterizan por el desarrollo de artralgias y edema articular, que pueden acompañarse de fiebre y/o exantema. La incidencia de estas reacciones en niños tratados con infliximab** alcanza el 8% [120], observándose una situación similar en adultos [142,159]. En el 20-29% de los niños se detectaron anticuerpos antinucleares (AAN). La importancia clínica de unos AAN positivos tras el tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) sigue sin estar clara hasta la fecha.

Se han notificado infecciones graves, tales como sepsis, meningitis, neumonía, abscesos, herpes zóster o infección por el virus de la varicela zóster, linfohistiocitosis hemofagocítica inducida por el virus de Epstein-Barr, dermatomicosis e infecciones fúngicas oportunistas, en 49 de 1483 pacientes tratados con infliximab** (3,3%) [160]. En los niños con EC tratados con adalimumab** de la cohorte BSPGHN, la frecuencia de eventos adversos graves notificados fue del 6%, incluidos dos casos de muerte por sepsis en pacientes que también recibían inmunosupresores y nutrición parenteral domiciliaria [148].

El riesgo de desarrollar infecciones oportunistas (infecciones fúngicas invasivas, reactivación de tuberculosis latente) aumenta en pacientes que reciben terapia combinada con inmunosupresores, así como en pacientes con desnutrición [161]. Si el paciente no ha padecido varicela y no presenta anticuerpos frente a este virus, es aconsejable la vacunación contra la varicela siempre que sea posible retrasar el inicio del tratamiento (ya que se requiere un intervalo de 4 a 6 semanas entre la inmunización y el inicio de la terapia inmunosupresora).

Al estudiar la seguridad a largo plazo de los regímenes de tratamiento que incluyen inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), se identificó un mayor riesgo de neoplasias: linfoma de células T hepatoesplénico en 30 pacientes con EII tratados con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) en combinación con tiopurinas [162], lo que sugiere que el desarrollo del linfoma está asociado con el uso de tiopurinas, y la combinación con infliximab** actúa como catalizador [146]. En niños tratados con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) (fármacos biológicos), según datos de la FDA a abril de 2008, se registraron 48 casos de neoplasias malignas, incluidos linfoma y neoplasias malignas de la piel, entre ellas melanoma (31 casos tras el uso de infliximab**, 2 casos tras el uso de adalimumab** y 15 casos tras el uso de #etanercept** (según las instrucciones, a partir de los 12 años)) [163].

La aparición de síntomas cutáneos, como eccema o lesiones psoriasiformes, se ha registrado en el 20% de los pacientes adultos con EII [159], y su frecuencia también está aumentanando en niños con EII. Se observó psoriasis inducida por infliximab** en el 8% (6/73) de los pacientes pediátricos con EII [164].

Pérdida de respuesta al tratamiento

La falta primaria de respuesta al tratamiento es la ausencia de respuesta al curso de inducción durante los primeros 6 meses desde el inicio del tratamiento. La pérdida de respuesta al tratamiento es una situación en la cual un paciente que previamente respondía a los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) (fármaco biológico) experimenta un empeoramiento del curso de la enfermedad o una recaída a pesar de la administración regular de inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) (fármaco biológico), lo cual se acompaña de un acortamiento del intervalo de remisión tras la infusión. La determinación de la concentración mínima residual del fármaco puede ayudar a esclarecer la causa de la pérdida de respuesta y a decidir sobre la táctica de tratamiento posterior en caso de que esta persista.

Los factores no inmunes que conducen a la pérdida de respuesta al tratamiento incluyen el aumento de la inflamación, la aparición de procesos inflamatorios sobre los cuales los fármacos utilizados no pueden actuar, y complicaciones de la enfermedad (estenosis o penetración). Pueden producirse problemas relacionados con la adherencia, regímenes de tratamiento subóptimos y una disminución de la concentración del fármaco o sus metabolitos. Son frecuentes los factores no relacionados con la EII, como infecciones oportunistas y de otro tipo, o el síndrome del intestino irritable no asociado a cambios inflamatorios. Por lo tanto, siempre es necesario realizar una reevaluación del paciente en caso de pérdida de eficacia del tratamiento y asegurarse de que los síntomas se deban realmente a la actividad de dicha enfermedad. Actualmente, para el tratamiento de pacientes con pérdida de respuesta se utiliza la táctica de intensificación de la dosis, que consiste en emplear una dosis doble o acortar el intervalo entre infusiones/inyecciones, lo cual puede ser eficaz en niños con una concentración residual baja del fármaco incluso en presencia de anticuerpos en títulos bajos. Al realizar estudios retrospectivos en Israel [165] y Bélgica [166], no se revelaron ventajas en el uso de una dosis doble de infliximab** en comparación con el acortamiento del intervalo entre administraciones; sin embargo, por razones relacionadas con los costos del tratamiento y la comodidad del paciente, es preferible utilizar inicialmente la duplicación de la dosis del fármaco. En general, el 47% de los pacientes mostró una respuesta sostenida durante 1 año después de aumentar la dosis o acortar el intervalo entre administraciones [165]. En diez pacientes con presencia de anticuerpos anti-infliximab** se utilizó un régimen de tratamiento más intensivo, observándose una respuesta clínica en 6 (60%) pacientes. Tras la aplicación del régimen más intensivo, la concentración de anticuerpos anti-infliximab** disminuyó en cinco pacientes.

Recientemente han surgido evidencias que sugieren que la adición de tiopurinas o #metotrexato** al régimen de tratamiento de pacientes que recibían infliximab** en monoterapia y perdieron la respuesta debido al desarrollo de anticuerpos anti-infliximab** puede conducir a la desaparición de los anticuerpos y a la restauración de la concentración residual, así como de la respuesta clínica [167]. Al detectar títulos relevantes de anticuerpos anti-infliximab**, se puede prescribir un régimen más intensivo o añadir un inmunosupresor. Si no hay efecto del uso de un régimen más intensivo y terapia combinada, o si hay un título alto de anticuerpos anti-infliximab**, se puede tomar la decisión de cambiar a otro inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa). Karmiris et al. [168] analizaron a 168 pacientes que comenzaron a recibir adalimumab** debido a la pérdida de respuesta causada por la formación de anticuerpos anti-infliximab**. Se logró una respuesta clínica en el 93% de los pacientes, siendo sostenida en el 62%; la mediana del período de seguimiento fue de 20 meses. Esta táctica no tendrá éxito en pacientes con enfermedad activa y una concentración adecuada del fármaco en sangre; en este caso, está indicado el cambio a terapia biológica con moléculas de otra clase.

• El infliximab** (a partir de los 6 años) o el adalimumab** (a partir de los 6 años) se recomiendan para la inducción y el mantenimiento de la remisión en niños con la forma inflamatoria de la EC en caso de actividad persistente a pesar de la terapia optimizada previa con inmunosupresores [10]. El fármaco está autorizado por las instrucciones para niños a partir de los 6 años; si es necesario, el #infliximab se prescribe a una edad más temprana (según los estudios, a partir de los 2.4 años a una dosis de 5 mg/kg i.v. en las semanas 0-2-6 y posteriormente cada 8 semanas —el régimen de dosificación corresponde al de su uso en niños mayores de 6 años según las instrucciones—; no hay datos sobre su uso antes de los 2.4 años) [169, 170, 171].

(NCA – C, NDE - 5)

Comentarios: La administración intravenosa de #infliximab** suele ser de 5 mg/kg con tres dosis de inducción durante 6 semanas [Semanas 0-2-6], seguidas de una terapia de mantenimiento de 5 mg/kg cada 8 semanas.

Sin embargo, existe evidencia suficiente de que los niños de <30 kg y aquellos con un proceso extenso y un nivel bajo de albúmina sérica requieren dosis de inducción más altas de #infliximab** de hasta 10 mg/kg, intervalos de dosificación más cortos o ambos, para alcanzar los niveles mínimos objetivo [9].

• El se recomienda #infliximab** o adalimumab** para la inducción de la remisión en niños con enfermedad de Crohn activa en caso de resistencia a los corticoides [10].

(NCA – C, NDE - 5)

Comentarios: dosis de #infliximab** – ver más arriba

• El #infliximab** o adalimumab** se recomiendan como fármacos de primera línea para la inducción y el mantenimiento de la remisión de la enfermedad de Crohn activa en niños con fístulas perianales (junto con el tratamiento quirúrgico correspondiente) [19,20,10].

(NCA – C, NDE - 5)

Comentarios: dosis de #infliximab** – ver más arriba

• Se recomienda administrar #infliximab** o adalimumab** para el mantenimiento de la remisión en pacientes que han respondido a la terapia de inducción con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) siguiendo un esquema de administración regular y no episódica. [10].

(NCA – C, NDE - 5)

Comentarios: dosis de #infliximab** – ver más arriba

1. La decisión de utilizar inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) como fármaco de primera línea para la inducción de la remisión puede tomarse en pacientes pediátricos seleccionados que presenten factores de riesgo de evolución desfavorable de la enfermedad (ver más arriba).

3. La decisión de iniciar precozmente el tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) debe tomarse en pacientes con manifestaciones extraintestinales graves de la enfermedad (por ejemplo, artritis grave, pioderma gangrenoso).

4. La evaluación de la eficacia inicial del tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) debe realizarse tras la administración de la segunda o tercera dosis del fármaco y, en ausencia de un efecto significativo, se debe suspender el tratamiento (falta de eficacia primaria del tratamiento).

5. En pacientes sin tratamiento previo con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) (naive a terapias anti-TNF), el #infliximab** y el adalimumab** tienen una eficacia y un perfil de reacciones adversas similares. La elección del fármaco se realiza en función de la disponibilidad, la vía de administración preferida, la preferencia del paciente, el coste y los requisitos normativos locales.

6. No hay datos suficientes para evaluar la relación riesgo/beneficio de la terapia combinada frente a la monoterapia en niños con enfermedad de Crohn. Aparentemente, la terapia combinada durante los primeros 6 meses puede reducir la formación de anticuerpos y la consiguiente pérdida de respuesta al tratamiento. Sin embargo, este beneficio debe sopesarse frente al aumento a lo largo del tiempo del riesgo de linfoma asociado a las tiopurinas, por lo que esta cuestión debe decidirse de forma individualizada (teniendo en cuenta los factores de mal pronóstico de la enfermedad). El uso concomitante de #metotrexato** a dosis bajas puede ser más seguro que el de las tiopurinas, pero esta combinación cuenta con menor respaldo en la evidencia científica.

7. No está indicada la premedicación sistemática con paracetamol**, corticosteroides sistémicos o antihistamínicos sistémicos (antialérgicos: antagonistas de los receptores H1 de histamina) antes de la administración de inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa).

8. Antes de iniciar el tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), es obligatorio realizar pruebas de detección de tuberculosis: radiografía de tórax, prueba cutánea de la tuberculina (PPD) y/o pruebas IGRA (Interferon-γ release assays), que son métodos inmunológicos basados en la estimulación de linfocitos T con antígenos peptídicos y la producción de interferón-γ secretado por las células sanguíneas de una persona infectada por *M. tuberculosis* (determinación de los niveles de interferón gamma en sangre frente a antígenos del complejo *Mycobacterium tuberculosis*).

Asimismo, se debe actualizar el estado de inmunización, específicamente la vacunación y el título de anticuerpos frente a la hepatitis B, la varicela y el sarampión [172].

9. Para la inducción de la remisión, el #infliximab** se administra a una dosis de 5 mg/kg en 3 dosis durante 6 semanas (semanas 0-2-6), seguida de una terapia de mantenimiento con una dosis de 5 mg/kg cada 8 semanas. En pacientes que muestran una disminución de la eficacia del fármaco o concentraciones séricas bajas, puede ser necesario utilizar dosis más altas de hasta 10 mg/kg y/o acortar los intervalos entre administraciones a 4 semanas. Sin embargo, existe suficiente evidencia de que los niños con <30 kg y aquellos con afectación extensa y niveles bajos de albúmina sérica requieren dosis de inducción más altas de hasta 10 mg/kg, intervalos de dosificación más cortos o ambos para alcanzar los niveles mínimos objetivo [14]. Está indicada la reducción de la dosis de #infliximab** si su concentración residual supera los 8-10 µg/ml.

10. Para la inducción de la remisión, el #adalimumab** se administra a niños con un peso corporal >40 kg a una dosis de 2,4 mg/kg (dosis máxima de 160 mg) en la primera inyección, 1,2 mg/kg (dosis máxima de 80 mg) a las 2 semanas, seguido de la administración del fármaco a una dosis de 0,6 mg/kg (dosis máxima de 40 mg) cada 2 semanas. En pacientes con un peso corporal de hasta 40 kg: 80 mg en la primera inyección, 40 mg a las 2 semanas, 20 mg una vez cada 2 semanas. (40 mg para niños con peso corporal >40 kg, 20 mg para niños con peso corporal <40 kg). En niños con peso corporal >40 kg, se puede considerar una dosis de 80 mg una vez cada 2 semanas en esta situación. La administración semanal está indicada en caso de disminución de la eficacia y baja concentración residual del fármaco [173].

11. En caso de respuesta insuficiente o disminución de la eficacia del tratamiento, para determinar la causa, es aconsejable medir la concentración residual de #infliximab** y #adalimumab**, así como los anticuerpos contra ellos en el suero sanguíneo.

• En caso de ineficacia de la terapia anti-TNF optimizada, se recomienda el uso selectivo de #ustekinumab** o #vedolizumab** [10].

(GRC – C, NCA - 5)

Comentario:

Ambos fármacos pueden prescribirse fuera de indicación (off-label), de acuerdo con características no especificadas en sus instrucciones de uso.

• #Ustekinumab** es un anticuerpo monoclonal humano que bloquea la actividad de las interleucinas 12 y 23, impidiendo la unión de la subunidad p40 al receptor IL-12Rβ1 en la superficie de las células inmunitarias. Una revisión sistemática y metaanálisis que incluyó a 1947 pacientes adultos con enfermedad de Crohn demostró la eficacia del #ustekinumab** en la inducción de la remisión en comparación con el placebo (RR: 0,91; IC del 95%: 0,86-0,95) [174]. Los datos sobre la eficacia del #ustekinumab** en niños provienen de estudios pequeños. La administración de #ustekinumab** (sin el uso de glucocorticoides) permitió alcanzar la remisión en la semana 52 en el 39-40% de los niños con enfermedad de Crohn [174].

• Para la inducción de la remisión, el #ustekinumab** se administra por vía intravenosa a una dosis de 6 mg/kg, redondeando hasta 130 mg (dosis máxima de 520 mg). La eficacia del ustekinumab se evalúa a las 8 semanas. La dosis de mantenimiento se administra por vía subcutánea cada 8 semanas (en adultos: 90 mg; en niños: de forma proporcional a la superficie corporal, tomando como referencia la superficie corporal estándar de un adulto de 1,73 m²) [10].

• #Vedolizumab** son anticuerpos monoclonales humanizados (IgG₁) que se unen a la integrina α₄β₇ y a la molécula de adhesión celular adresina mucosa-1 (MAdCAM-1), impidiendo la migración de los linfocitos Th a la pared intestinal [175]. La administración de #vedolizumab** permite alcanzar la remisión en la semana 14 en un promedio de 40 niños con enfermedad de Crohn [176, 177].

• La probabilidad de lograr la remisión con #vedolizumab** es mayor en niños con colitis de Crohn y en pacientes naïve a tratamientos anti-TNF [176].

• La administración de #vedolizumab** no se asocia con un mayor riesgo de infecciones oportunistas ni de malignidad [178].

• Para la inducción de la remisión en pacientes con un peso corporal superior a 40 kg, el #vedolizumab** se administra por vía intravenosa tres veces a una dosis de 300 mg (semanas 0-2-6). A continuación, el fármaco se administra a una dosis de 300 mg cada 8 semanas.

• A los niños con un peso inferior a 40 kg, el fármaco se les administra a una dosis de 6 mg/kg (dosis única máxima de 300 mg) o de forma proporcional a la superficie corporal, tomando como referencia la superficie corporal estándar de un adulto de 1,73 m² [10].

• Para lograr la remisión pueden ser necesarias 14 semanas. Por lo tanto, se puede utilizar una terapia puente con glucocorticoides [10].

(Nivel de Certeza de la Evidencia — C, Grado de Recomendación — 4)

Actualmente existen biosimilares registrados de los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) (fármacos anti-TNF), los cuales son estructuralmente equivalentes a estos; algunos de ellos han demostrado en ensayos clínicos una eficacia similar a la de los fármacos originales [183], aunque dichos estudios no se han realizado para todos los biosimilares.

• La transición del fármaco original al biosimilar se recomienda considerarla únicamente tras alcanzar la remisión (no antes de la administración de 3 dosis de #infliximab** original) y tras discutir el cambio con el paciente y/o su representante legal, con el fin de lograr el máximo efecto terapéutico posible y evaluar con precisión sus resultados [183].

(NCA – C; NVE – 5)

Comentarios:

Al utilizar tanto los fármacos originales como los biosimilares, es necesario un control riguroso con la notificación oportuna al sistema de Monitoreo de Eficacia y Seguridad de Medicamentos de Roszdravnadzor (https://roszdravnadzor.gov.ru/drugs/monitpringlp).

La organización pública de toda Rusia «Asociación de Coloproctólogos de Rusia» y la «Sociedad Rusa para el Estudio de las Enfermedades Inflamatorias Intestinales» emitieron la siguiente resolución sobre la sustitución no médica de la terapia biológica en las enfermedades inflamatorias intestinales en el marco de la Cumbre Nacional sobre el Tratamiento de las Enfermedades Inflamatorias Intestinales del 22 de junio de 2019:

Se puede prescribir un biosimilar a pacientes que no hayan recibido previamente inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), siempre que existan las indicaciones pertinentes, su costo sea inferior al del inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) original y se cuente con la decisión conjunta del paciente y el médico.

La decisión sobre la posibilidad de sustituir un inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) original por su biosimilar debe ser tomada por el médico basándose en las características individuales del curso de las EII, teniendo en cuenta además si el paciente pertenece a poblaciones especiales (niños, mujeres embarazadas, ancianos, etc.), y debe acordarse con el paciente de conformidad con las prácticas internacionales.

No está permitida la sustitución automática del fármaco original por un biosimilar y/o el cambio de un biosimilar a otro debido a la falta actual de datos suficientes sobre su seguridad y eficacia [184].

(NCA – C; NVE – 5)

• El uso de preparados de ácido 5-aminosalicílico y sus derivados en monoterapia se recomienda exclusivamente en pacientes seleccionados con enfermedad leve debido a su eficacia insuficiente [20].

(Nivel de Certeza de la Evidencia — C; Grado de Recomendación — 5)

Comentarios:

• No existen pruebas de que el uso de ácido aminosalicílico y sus derivados (mesalazina** gránulos de liberación prolongada para administración oral/compridos gastrorresistentes de liberación prolongada recubiertos con película/compridos de liberación prolongada [en niños a partir de 6 años según las instrucciones]; mesalazina** comprimidos gastrorresistentes recubiertos con película en niños a partir de 3 años [según las instrucciones]) induzca la cicatrización de la mucosa, por lo que estos fármacos deben considerarse como terapia adyuvante. Si se utiliza un preparado del grupo del ácido aminosalicílico y sus derivados como único medicamento para el tratamiento de las formas leves en ausencia de defectos ulcerosos profundos, para confirmar la remisión completa es necesario un control estricto de indicadores como la concentración de PCR, la VSG y la concentración de calprotectina fecal, así como establecer un umbral bajo para la necesidad de intensificar el tratamiento.

• La eficacia del ácido aminosalicílico y sus derivados (aminosalicilatos) utilizados para mantener la remisión es baja (no supera el 5% en comparación con el placebo)

(NCA – C, NDE - 5)

Comentario: La evidencia disponible sugiere que los microorganismos antidiarreicos (probióticos) pueden ser eficaces para reducir la inflamación en modelos experimentales de colitis y pueden tener un efecto beneficioso en determinadas situaciones clínicas, como la pouctitis y la CUC. Un metaanálisis de los resultados de 7 pequeños estudios en pacientes con EC, que diferían según el microorganismo antidiarreico (probiótico) investigado, la calidad metodológica y el pauta de administración del fármaco, no encontró una ventaja estadísticamente significativa del uso de microorganismos antidiarreicos (probióticos) en cuanto a la reducción del riesgo de recaída en comparación con el tratamiento de mantenimiento estándar [10].

3.2 Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn en niños

El curso progresivo de la enfermedad conduce al desarrollo de complicaciones intestinales en uno de cada dos pacientes durante un período de observación de diez años; además, hasta el 90% de los pacientes con EC se someten a una o más intervenciones quirúrgicas a lo largo de su vida [187]. La imposibilidad de una curación radical de la EC conduce a menudo a reintervenciones, lo que aumenta el riesgo de síndrome de intestino corto [188].

La estrategia moderna de tratamiento quirúrgico de la EC se centra en la realización de resecciones intestinales económicas, el uso de técnicas mínimamente invasivas y procedimientos de preservación de órganos [189]. La intervención quirúrgica puede alterar el curso de la enfermedad en niños con EC que están en crecimiento físico e intelectual, por lo que la decisión sobre el tratamiento quirúrgico debe tomarse tras una cuidadosa consideración de las indicaciones y una evaluación de la conveniencia de la operación [10].

3.2.1 Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la EC en niños

• Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son las complicaciones intestinales agudas y crónicas de la EC, así como la falta de respuesta al tratamiento conservador con retraso en el crecimiento y desarrollo físico [10,190,191,192,193].

(NTE – C, NNE - 4)

(NTE – C, NNE - 5)

Comentarios: La ineficacia del tratamiento conservador se evidencia por la presencia de corticodependencia y esteroidorresistencia; además, una manifestación de terapia farmacológica inadecuada también puede ser el retraso en el desarrollo físico [10, 1, 195]. En niños con EC grave, cuando el tratamiento conservador es ineficaz —especialmente en el período prepuberal o puberal, o con retraso del crecimiento y afectación intestinal localizada—, puede ser útil realizar una resección intestinal para proporcionar un intervalo prácticamente sano de 2-3 años [196], y en estos casos la anastomosis intestinal primaria suele ser segura [197].

Complicaciones agudas de la EC.

Estas incluyen hemorragia intestinal, perforación intestinal y dilatación tóxica del colon

(NTE – C, NNE - 5)

Comentarios:

• En caso de hemorragia intestinal, la intervención quirúrgica de urgencia está indicada en caso de pérdida sanguínea masiva, en el contexto de un tratamiento médico adecuado para la EC, si hay deterioro o ausencia de evolución favorable dentro de las 24-48 horas a pesar de una terapia hemostática intensiva y transfusiones de sustitución de concentrados de hematíes (en los niños, los criterios importantes de hemorragia intestinal continua son: deposiciones con sangre más de 6 veces al día, mezcla de sangre en las heces superior al 10-15% del volumen sanguíneo circulante, taquicardia, descenso de la hemoglobina por debajo de 80 g/l) [199].

• En caso de hemorragia intestinal en la EC, se realiza una resección del intestino delgado para interposición con la creación de una entero-enteroanastomosis, o resección del segmento intestinal afectado y formación de un estoma, incluida la ileostomía, resección intestinal económica con creación de anastomosis y/o formación de un estoma intestinal; asimismo, para identificar fuentes adicionales de hemorragia, es aconsejable realizar una esofagogastroduodenoscopia y videocolonoscopia intraoperatorias [200].

• La perforación de intestino delgado a la cavidad peritoneal libre es una complicación bastante rara y suele producirse en la zona de un segmento intestinal patológico con estenosis [201].

• Ante signos clínico-radiológicos de peritonitis (síndrome de dolor abdominal, signos positivos de irritación peritoneal, gas libre en la cavidad abdominal según la radiografía simple de abdomen), está indicada la intervención quirúrgica de urgencia, que en esta situación puede limitarse a la resección del segmento intestinal afectado con la creación de un estoma o una anastomosis. En caso de cirugía de urgencia, se recomienda evitar la creación de una anastomosis intestinal primaria sin la colocación de un estoma intestinal de protección.

• La perforación de colon en la EC es extremadamente rara; la operación de elección es la resección de colon con formación de estoma [202].

(NTE – C, NNE - 5).

Comentario: La dilatación tóxica del colon (megacolon tóxico) es una complicación rara en la EC colónica y constituye una dilatación no relacionada con la obstrucción del intestino en el contexto de síntomas de intoxicación [204]. Según la radiografía simple de abdomen, se observa un aumento del diámetro del colon transverso: en pacientes adultos superior a 60 mm de diámetro, en niños mayores de 11 años superior a 55 mm, y menores de 11 años superior a 40 mm. Los factores de riesgo para la dilatación tóxica incluyen hipocalemia, hipomagnesemia, preparación intestinal para colonoscopia con laxantes osmóticos, y el uso de fármacos antidiarreicos, antiinflamatorios intestinales y antimicrobianos (medicamentos antidiarreicos). El desarrollo de dilatación tóxica del colon se evidencia por distensión abdominal, una reducción brusca de la frecuencia de las deposiciones en el contexto de una diarrea previa, así como una disminución o desaparición repentina del dolor abdominal con aumento de los síntomas de intoxicación (aparición de taquicardia, hipotensión arterial, fiebre) [203].

Complicaciones intestinales crónicas.

Las complicaciones crónicas de la EC incluyen estenosis intestinales, infiltrados y abscesos intraabdominales, fístulas intestinales internas o externas, y presencia de displasia epitelial de alto grado (neoplasia) [1,194,205].

3.2.2 Tratamiento quirúrgico de la EC en forma de ileítis terminal o ileocolitis

La EC en la infancia suele presentarse con formas complicadas más graves que en los adultos, con un pronóstico impredecible, y a menudo conduce a cambios irreversibles no solo como resultado de la evolución natural de la enfermedad, sino también debido a las intervenciones quirúrgicas sufridas [32,206,207]. La probabilidad de una resección intestinal repetida en niños con EC es de hasta el 29% dentro de los 10 años posteriores a la primera intervención [208].

Los factores que aumentan de manera fehaciente la necesidad de tratamiento quirúrgico en la EC incluyen: el tabaquismo; el fenotipo penetrante y estenosante de la EC; el uso precoz de terapia hormonal; la afectación del íleon y yeyuno, y el inicio de la enfermedad a una edad temprana [209].

(NCA – C, NNE - 4)

• El tratamiento quirúrgico se recomienda como la opción preferida para pacientes con enfermedad de Crohn ileocecal localizada, con síntomas de obstrucción intestinal, pero sin inflamación activa significativamente manifiesta [210].

(GRC – C, NCA – 5)

(NCA – C; NCA - 5)

Comentario: En el fenotipo estenosante de la enfermedad de Crohn ileocecal se forma una estenosis en el íleon terminal o en la región ileocecal [212]. La dilatación preestenótica del íleon superior a 3 cm de diámetro detectada en niños con enfermedad de Crohn está significativamente asociada con cambios fibrosos irreversibles del intestino y puede constituir una indicación quirúrgica [213, 214.]. La técnica preferida para la creación de la anastomosis íleo-cólica es la anastomosis término-terminal o la anastomosis mecánica lateral-lateral, lo cual reduce la probabilidad de dehiscencia y del desarrollo posterior de una estenosis anastomótica [215].

• El abordaje laparoscópico se recomienda como el preferido para realizar resecciones ileocecales en niños con enfermedad de Crohn, por tratarse de una intervención mínimamente invasiva con buen resultado estético, una recuperación posoperatoria más temprana y una estancia hospitalaria más corta [216, 217, 218].

(NCA – C, NNE - 3)

• En variantes más complejas de la enfermedad de Crohn (con fístulas enteroentéricas, absceso intraabdominal, estenosis intestinal proximal) o en caso de una resección intestinal repetida, el abordaje laparoscópico, como método de primera elección, solo puede recomendarse en aquellos centros donde los cirujanos posean suficiente experiencia en la realización de tales operaciones [219].

(NTE – C, NNE - 5)

Comentario: en ausencia de infiltrado y absceso, es preferible la realización de la intervención quirúrgica en el intestino delgado y la zona ileocecal por vía laparoscópica [220, 221, 222]. En la última década, las intervenciones laparoscópicas se han extendido ampliamente en niños y pacientes adultos con enfermedad de Crohn como un procedimiento mínimamente invasivo, con un buen resultado estético, una recuperación posoperatoria más temprana y una estancia hospitalaria más corta [216, 223]. Tras las operaciones laparoscópicas, complicaciones como la obstrucción por adherencias y la infección de la herida son menos frecuentes; sin embargo, la tasa de recidiva posoperatoria de la enfermedad de Crohn es comparable a la de las intervenciones abiertas [224, 225, 226, 227].

(NCA – B, NNE - 3)

Comentario: en estenosis cortas de no más de 6-7 cm de longitud, la técnica más aceptada es la estriculoplastia de Heineke-Mikulicz (disección longitudinal del intestino en el área de la estenosis con anastomosis transversal); para estenosis intestinales de 10-25 cm de longitud se utiliza la técnica de Finney (creación de una anastomosis amplia de tipo lateral-lateral en el asa intestinal con la estenosis), y en el caso de una lesión más extensa, la operación de Michelassi (sección del intestino proximal a la estenosis y creación de una anastomosis intestinal de tipo lateral-lateral a lo largo de toda la longitud del segmento afectado) [230]. Las contraindicaciones para la estriculoplastia son infiltrados, abscesos, neoplasias malignas del intestino o hemorragia activa e inflamación grave en el área de la lesión [228].

(NCA C, NNE - 4)

Comentarios: nombres de los procedimientos: apertura y drenaje del flemón (absceso), resección del intestino delgado para interposición, creación de entero-enteroanastomosis, ileostomía, enterostomía).

En la enfermedad de Crohn complicada con la formación de un absceso intraabdominal, se requiere la prescripción de antibioterapia, así como la realización de drenaje del absceso o resección del segmento intestinal afectado [232, 233]; de forma complementaria a los antimicrobianos sistémicos y al drenaje del absceso, se debe intensificar el tratamiento antiinflamatorio específico de la enfermedad de Crohn, reducir la dosis de corticosteroides sistémicos (así como considerar la suspensión de los glucocorticoides de uso tópico [grupo ATC A07EA] en el periodo preoperatorio) y optimizar la nutrición enteral. Los abscesos intraabdominales en niños con enfermedad de Crohn pueden ser drenados con éxito por vía percutánea en el 90% de los casos [32, 234]. En pacientes con abscesos que no pueden ser drenados (menos de 2 cm de diámetro), se deben utilizar dosis máximas de fármacos antibacterianos sistémicos. La intervención quirúrgica radical está indicada en el caso de abscesos intraabdominales refractarios a la combinación de terapia antimicrobiana y específica para la enfermedad de Crohn y ante la imposibilidad de realizar el drenaje [235].

(NTE – C, NNE - 5)

Comentario: Al detectar fístulas enteroentéricas o enterovesicales en pacientes con enfermedad de Crohn, el objetivo principal es la desconexión de la fístula con una resección limitada del segmento intestinal portador de la fístula, preservando la longitud intestinal [189]. La intervención quirúrgica debe considerarse en pacientes con fístulas enteroentéricas si estas se combinan con un absceso intraabdominal y/o estenosis intestinal, así como si los pacientes presentan diarrea grave y síndrome de malabsorción [32, 188, 237].

(NCA – C, NNE - 3)

Comentario: el inicio de la enfermedad de Crohn en forma de ileítis terminal puede presentarse bajo la apariencia de una apendicitis aguda, lo que conduce al ingreso del paciente en un servicio de cirugía general y, a menudo, a una apendicectomía y resección injustificada del segmento afectado del íleon [239].

3.2.3 Tratamiento quirúrgico de la EC de colon

(NCA – A, NNE - 2).

Comentarios: en pacientes con afectación de dos segmentos diferentes del intestino grueso, las dos resecciones segmentarias del intestino grueso (por ejemplo, resección laparoscópica del colon) se realizan por decisión médica basándose en la situación clínica.

(NCA – C, NNE - 2).

Comentarios: La afectación limitada del intestino grueso en la enfermedad de Crohn (menos de un tercio del colon) no requiere la realización de colectomía [217]. Al detectar una estenosis del colon ascendente, es posible realizar una hemicolectomía derecha con la creación de una anastomosis íleo-cólica. En caso de afectación del colon transverso o descendente, se realiza la resección del segmento alterado del colon con la creación de una anastomosis transversosigmoidea. En la afectación del lado izquierdo, se realiza la resección de los segmentos izquierdos con la formación de una anastomosis colorrectal (hemicolectomía izquierda). Al detectar una estenosis corta del intestino grueso, es posible realizar una dilatación endoscópica de la estenosis [241]; sin embargo, esta manipulación se asocia con un mayor riesgo de recidiva de la enfermedad en comparación con la resección del segmento intestinal afectado [242].

(NTR – C, NNE - 4).

Comentarios: La operación de «exclusión» del tránsito del contenido intestinal a través del colon mediante la formación de una ileostomia está indicada únicamente en pacientes extremadamente emaciados en el contexto de una colitis activa grave [220]. Este tipo de tratamiento quirúrgico es temporal [244]. La intervención quirúrgica se puede realizar de forma segura utilizando la técnica laparoscópica [221, 245].

(NTR – C, NNE - 5).

Comentario: cuando todo el colon está implicado en el proceso patológico, con una actividad mínima de los cambios inflamatorios en el recto, con una función adecuada del esfínter anal y sin lesiones perianales, es posible la formación de una anastomosis ileorrectoanal [206]. La realización de la colectomía durante la pubertad mejora el desarrollo físico de los adolescentes con EC de colon grave refractaria [246]. La posibilidad de formar una anastomosis con reservorio ileal en la EC de colon es cuestionable, dado el alto riesgo de complicaciones y la necesidad frecuente de extirpar el reservorio debido al desarrollo de lesiones perianales y pouchitis (enfermedad del reservorio) [247].

3.2.4 Tratamiento quirúrgico de la EC con afectación del tracto gastrointestinal superior

La afectación del tracto gastrointestinal superior en niños con EC es más frecuente que en adultos (hasta un 30 %), es una característica fenotípica bien conocida de la edad pediátrica [17, 248] y determina un pronóstico desfavorable, especialmente con el fenotipo estenosante [194].

La afectación del tracto gastrointestinal superior en la EC es más frecuente en niños que en adultos, pero no aumenta la necesidad de intervención quirúrgica.

• Como tratamiento quirúrgico de la EC con afectación del tracto gastrointestinal superior, se recomienda la realización de dilatación endoscópica con balón de la estenosis o la formación de una anastomosis de derivación del intestino delgado (si la estenosis se localiza en el duodeno), la realización de la sección de las estenosis cicatrizales del intestino delgado (stricturoplastia) o la resección de la zona afectada (si la estenosis se localiza en el intestino delgado) [194, 249, 250].

(GRC – C, NCA - 5)

Comentario: el recurso a la formación de una anastomosis de derivación del intestino delgado en un asa aislada debe realizarse únicamente en casos excepcionales (por ejemplo, en estenosis duodenales) debido al alto riesgo de desarrollar un síndrome de sobrecrecimiento bacteriano en la porción excluida del intestino delgado y su malignización [251]. Las estenosis de la zona gastroduodenal (por regla general, del duodeno) responden bien a la dilatación con balón [250]. Asimismo, la realización de una stricturoplastia es eficaz en estenosis cortas del intestino delgado de menos de 10 cm de longitud [230, 252]. Las resecciones extensas contribuyen al desarrollo del síndrome de intestino corto [253].

3.2.5 Tratamiento de la EC con lesiones perianales

Las lesiones perianales se desarrollan en el 13-67 % de los niños, pueden aparecer con cualquier localización de la EC [284] y se presentan como pliegues cutáneos hipertróficos (marcas anales inflamadas), fisuras anales, abscesos y fístulas perianales, y estenosis del ano y del recto [285]. En el 10-12 % de los niños con EC, las lesiones perianales son las primeras manifestaciones de la enfermedad [286].

Hasta la fecha, no existe un consenso sobre la clasificación de las fístulas perianales en la EC. En la práctica clínica, la mayoría de los expertos utilizan una clasificación simplificada de las fístulas perianales dividiéndolas en simples o complejas.

En los últimos años se han introducido cambios en la estrategia de tratamiento de los pacientes con lesiones perianales en la EC, asociados a nuevos objetivos:

1. utilizar procedimientos simples y eficaces;

2. minimizar el dolor;

3. dar prioridad a los cuidados paliativos frente a la intervención quirúrgica agresiva [285].

En la práctica clínica, la mayoría de los cirujanos utilizan una clasificación simplificada de las fístulas perianales en pacientes con enfermedad de Crohn, dividiéndolas en simples o complejas, dependiendo de la localización del trayecto fistuloso en relación con el esfínter y de la presencia de trayectos múltiples y colecciones o cavidades perianales. En 2022 se publicó un consenso de expertos sobre una clasificación modificada de la EC fistulizante perianal en adultos, que identifica cuatro grupos de pacientes estratificados según la gravedad de la enfermedad y el resultado posquirúrgico. Además, para cada clase específica se adjunta una propuesta de estrategia de tratamiento y ensayos clínicos [287].

(NTR – C, NNE - 5).

Comentario: dada la alta eficacia del tratamiento biológico con un drenaje adecuado de las fístulas complejas, está justificada la prescripción precoz del tratamiento anti-TNF [10, 288].

(NTR – C, NNE - 5).

(NTR – C, NNE - 5).

Comentarios: el enfoque de la intervención quirúrgica en la región perianal debe ser individualizado para cada paciente [292, 293, 294].

(NTR – C, NNE - 5).

Comentarios: en presencia de una fístula baja entre el recto y el vestíbulo de la vagina, es posible realizar un tratamiento conservador [295]. Las fístulas rectovestibulares no se cierran de forma espontánea. En presencia de síntomas clínicos, es posible el tratamiento quirúrgico con o sin estomización de protección [296].

(NTR – C, NNE - 5).

Comentarios: en muchas guías clínicas para el tratamiento de la EC perianal se destaca el importante papel de la revisión manual del periné bajo anestesia («exam under anesthesia»), que no sólo es un procedimiento diagnóstico valioso (el llamado «patrón de oro» en manos de un cirujano experimentado), sino que también puede ir acompañado de una intervención quirúrgica (apertura y drenaje del absceso perianal), con la colocación de una ligadura de drenaje no cortante, el llamado drenaje quirúrgico (setón) [276, 298, 299].

Las fístulas perianales simples sintomáticas requieren tratamiento. La colocación de un sedal de drenaje en combinación con antibióticos (#metronidazol** 10-20 mg/kg/día por vía oral en 3 tomas y #ciprofloxacino** 20 mg/kg/día por vía oral en 2 tomas [80]) es la estrategia preferida [300].

• Si un niño presenta una EC perianal compleja, tras un drenaje quirúrgico adecuado, se recomienda el uso de #infliximab** o adalimumab** (#adalimumab**) (para más detalles sobre las dosis, véase el apdo. 3.1.2.4) como tratamiento de primera línea. La combinación de #ciprofloxacino** 20 mg/kg/día por vía oral en 2 tomas [80] y los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) mejora los resultados a corto plazo. Para potenciar el efecto en el tratamiento integral de la EC perianal compleja, se puede utilizar la combinación de inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) con tiopurinas [57].

(NTR – C, NNE - 5).

(NTR – C, NNE - 4).

Comentarios: la interrupción del tránsito intestinal no conduce a la cicatrización de la fístula (solo reduce los síntomas), pero permite operar con éxito en las condiciones de un colon «excluido».

(NTR – C, NNE - 4).

Comentario: las indicaciones se evalúan de forma individualizada, dependiendo de la situación clínica.

(NSR – C, NDE -4).

Comentarios: la presencia de una estenosis en la porción baja de la ampolla rectal o estenosis del canal anal es el factor más desfavorable que aumenta la probabilidad de la formación de una ostomía intestinal permanente [306, 307]. La creación de una ostomía permanente en niños con afectación perianal fue necesaria en el 10 % de los casos según una revisión conjunta retrospectiva de dos centros [308]. En la mayoría de los casos, estas complicaciones requieren la resección del recto [309]. En situaciones específicas, a falta de inflamación activa en los segmentos intestinales proximales, es posible emplear métodos mínimamente invasivos para corregir las estenosis distales, que incluyen inyecciones de corticoesteroides sistémicos e inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF-alfa) en la zona de la estenosis, dilatación con balón o bujías de Hegar (en estenosis del canal anal hasta la línea dentada), hasta métodos quirúrgicos más agresivos como la stricturoplastía (procedimiento no incluido en la Nomenclatura actual) o la resección rectal [285, 310].

3.2.6 Soporte farmacológico y nutricional en el período perioperatorio

El uso de prednisolona** a una dosis diaria superior a 20 mg durante más de seis semanas antes de la cirugía constituye un importante factor de riesgo de complicaciones quirúrgicas [254, 255].

Comentarios: se ha estudiado ampliamente el impacto del tratamiento médico preoperatorio de la EC en las complicaciones quirúrgicas postoperatorias [256]. Por el contrario, las tiopurinas se pueden utilizar de forma segura en el período perioperatorio, sin que sea necesaria su suspensión antes de la intervención [257, 258]. Si bien el tratamiento previo con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF-alfa) puede incrementar la tasa de complicaciones postoperatorias. Estudios recientes y metaanálisis han demostrado un mayor riesgo de sepsis postoperatoria, infecciones de la herida quirúrgica, abscesos intraabdominales y dehiscencia de anastomosis en pacientes con EC [259, 260, 261, 262, 263]. La combinación de corticoesteroides sistémicos e inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF-alfa) eleva el riesgo de complicaciones postoperatorias [254].

(NSR – C, NDE -5).

Comentarios: la desnutrición es un factor de riesgo significativo de complicaciones postoperatorias, incluida la dehiscencia de la anastomosis, ya que una nutrición adecuada garantiza las propiedades tróficas de los tejidos y favorece la cicatrización de las heridas [265]. Una pérdida de peso corporal del 10 % o más durante un período de 6 meses se considera un déficit ponderal grave y se acompaña de retraso en el desarrollo físico. El nivel de albúmina sérica no es el marcador principal de alteración del estado nutricional, ya que puede depender de múltiples factores, como la sepsis aguda o crónica; además de la albúmina, deben emplearse otros indicadores y valoraciones instrumentales [266, 267].

3.2.7 Tratamiento de prevención de recidivas tras el tratamiento quirúrgico de la EC.

El riesgo de recidiva sintomática a 1 año tras la intervención quirúrgica alcanza el 20-37 %, y a los 3 años de la resección, el 43-86 % [268, 269, 270].

Los factores de riesgo de recidiva postoperatoria en pacientes con EC son el tabaquismo, la resección intestinal previa, los marcadores genéticos, el curso penetrante de la EC, la extensión de la lesión (>40 cm de intestino delgado), las lesiones perianales, dos o más resecciones intestinales previas y la corta duración de la enfermedad antes de la primera cirugía [224, 271, 272].

Los marcadores endoscópicos de recidiva aparecen antes que los síntomas de brote [273].

(NSR – C; NDE – 5)

Comentario: la presencia de signos endoscópicos claros de inflamación (i2-4) indica un alto riesgo de reintervención quirúrgica y justifica la escalada terapéutica [274, 275].

• Para definir la estrategia de manejo de un paciente intervenido quirúrgicamente en el que no sea posible visualizar la zona de la anastomosis, se recomienda constatar la presencia o ausencia de recidiva basándose en la combinación de métodos de imagen (entrografía por RM, videocápsula endoscópica, ecografía intestinal [de intestino delgado, grueso, sigmoides y recto]) y marcadores inflamatorios no invasivos, tales como la determinación de la concentración sérica de proteína C reactiva y de calprotectina fecal, entre otros [276, 277, 278].

(NSR – A; NDE – 1)

(GRC – C, NCA – 5)

(GRC – C, NCA – 5)

Comentarios:

• #infliximab** o adalimumab** (para las dosis y pautas, véase el apdo. 3.1.2.4) presentan una eficacia aproximadamente similar [279].

• A los pacientes que no hayan recibido tratamiento previo con anti-TNF se les pueden prescribir tiopurinas para prevenir la recidiva postoperatoria.

• Si el paciente recibía terapia anti-TNF antes de la intervención quirúrgica, esta puede continuarse después de la operación.

• En caso de detectarse signos endoscópicos de recidiva (i2-4) en pacientes tratados con tiopurinas, es necesario realizar una escalada del tratamiento (prescripción de inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa [anti-TNF-alfa]).

• La administración de mesalazina** (según ficha técnica, el uso de comprimidos con cubierta entérica está limitado en niños menores de 3 años, y la presentación en granulado está indicada en niños a partir de los 6 años) y de antibacterianos sistémicos reduce de forma insignificante el riesgo de recidiva tras la cirugía [280, 281, 282].

• Posteriormente, con independencia de la evolución de la enfermedad y de la manifestación clínica de la EC, se debe realizar una exploración endoscópica de control al menos cada 1-3 años, siguiendo el mismo algoritmo de elección del tratamiento de prevención de recidivas [283].

3.4 Otros métodos de tratamiento

(NDE – C, NSR -4)

Comentario: también existen datos sobre el probable impacto positivo de la actividad física en la densidad mineral ósea en niños con EII [312].

4. Rehabilitación médica y tratamiento de balneoterapia

Los niños con enfermedad de Crohn suelen precisar rehabilitación social y psicológica [313], así como soporte nutricional en caso de desnutrición proteico-energética.

Actualmente no se dispone de evidencia de suficiente calidad para seleccionar una metodología de rehabilitación específica frente a la astenia y la fatiga características de los pacientes con EC [314].

La enfermedad de Crohn en la edad pediátrica constituye una contraindicación para el tratamiento en balnearios (terapia de spa).

5. Prevención y seguimiento dispensarizado

5.1 Prevención

5.1.1 Prevención de la enfermedad

No existe

5.1.2 Vacunación de niños con EC

La enfermedad inflamatoria intestinal engloba trastornos caracterizados por un mayor riesgo de contraer y/o reactivar diversas infecciones; son especialmente vulnerables los pacientes sometidos a terapia inmunosupresora, aquellos con comorbilidades crónicas (como diabetes, enfermedad renal crónica, infección por VIH, inmunodeficiencia primaria) y los que presentan alteraciones del estado nutricional.

El diagnóstico oportuno de las infecciones y la vacunación se reconocen como las estrategias clave para mitigar los riesgos en el paciente [315, 316, 317].

Comentarios: también se debe indagar si el paciente ha padecido previamente infecciones prevenibles mediante vacunación (como sarampión, rubeola, varicela, parotiditis, etc.). Posteriormente, durante el seguimiento y tratamiento, es necesario monitorizar de forma periódica el estado de vacunación del paciente.

Comentario: a los pacientes que no reciben terapia inmunosupresor (tabla 2) se les pueden administrar cualquier vacuna según las instrucciones (inactivadas y vivas). A los pacientes que reciben terapia inmunosupresor no se les deben prescribir vacunas (vivas).

Actualmente no existen datos inequívocos sobre el intervalo óptimo antes de poder administrar vacunas (vivas) tras finalizar la terapia inmunosupresor.

Según las [Pautas Metodológicas MU 3.3.1.1095-02. «Contraindicaciones médicas para la vacunación profiláctica con preparados del calendario nacional de inmunización»], la dosis de corticosteroides de acción sistémica que causa inmunosupresión para la prednisolona** es de 2 mg/kg/día, tomada durante 14 días o más; la administración de vacunas (vivas) a estos pacientes se permite 1 mes o más después de finalizar la terapia. El uso de dicha dosis durante menos de 2 semanas o de dosis menores durante un periodo más prolongado no conduce al desarrollo de una inmunosupresión marcada, por lo que la administración de vacunas vivas es posible inmediatamente después de finalizar el ciclo de tratamiento. El uso de dosis de mantenimiento de glucocorticoides, así como su aplicación inhalada, tópica o intraarticular, no constituye una contraindicación para la administración de ninguna vacuna».

Las vacunas (vivas) se pueden administrar no antes de 1-3 meses después de finalizar la terapia inmunosupresor [315, 316, 320]. En caso de utilizar dosis altas de glucocorticoides, el intervalo entre el final del tratamiento y la posibilidad de administrar vacunas (vivas) puede ser de hasta 6 meses, según las instrucciones del fármaco [315].

La inmunización necesaria con vacunas (vivas) debe llevarse a cabo, de ser posible, antes de iniciar la terapia inmunosupresor. De lo contrario, la inmunización puede continuarse una vez logrado el control de la enfermedad y, si es necesario mantenerlo, bajo el fondo de la terapia de base, cumpliendo estrictamente con las recomendaciones dietéticas y de otro tipo del gastroenterólogo. El tratamiento inmunosupresor puede iniciarse no antes de 3-4 semanas después de la administración de vacunas (vivas) [315, 316].

En varios pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal persiste el riesgo de una respuesta inmunitaria insuficiente tras completar el esquema de vacunación estándar; por lo tanto, se puede considerar la realización de un control selectivo de la intensidad inmunitaria no antes de 1 mes después de finalizada la vacunación (por ejemplo, tras la vacuna para la prevención de la hepatitis B** - determinación cuantitativa de anticuerpos contra el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (anti-HBs) en sangre), seguido de la administración de una dosis de refuerzo de la vacuna en ausencia de títulos protectores de anticuerpos [315, 316, 321].

Tabla 2 Lista de fármacos utilizados en el tratamiento de la EII según la presencia de acción inmunosupresora

Nota: ¹ El vedolizumab no se incluye en la lista de fármacos con acción inmunosupresora, ya que tiene un efecto selectivo sobre el intestino; sin embargo, según las instrucciones, en muy raros casos pueden presentarse complicaciones infecciosas

El riesgo de un curso grave de infecciones causadas por neumococo, virus de la gripe, hepatitis B, sarampión, rubeola, parotiditis epidémica y varicela es especialmente alto en pacientes con EII.

• Se recomienda que la vacunación contra la infección neumocócica en pacientes con EC se realice de forma secuencial, comenzando con una dosis única de VCN13 de mayor valencia, seguida de la administración de VNP23 con un intervalo mínimo de 8 semanas. Está prevista la revacunación con VNP23 al cabo de 5 años [316].

NSR CNDE 5Nivel de evidencia científica C (grado de recomendación – 5)

Comentarios: la vacunación se lleva a cabo de acuerdo con las instrucciones

5.2 Seguimiento dispensario

Debido al carácter progresivo de la enfermedad, los pacientes que padecen EC deben recibir tratamiento continuo (de por vida) y someterse a un seguimiento regular (de por vida) de la actividad de la enfermedad. El control de la actividad de la enfermedad se realiza no solo mediante métodos de exploración instrumental, sino también mediante métodos de análisis de laboratorio de marcadores de inflamación, principalmente el nivel de calprotectina fecal, cuya concentración en las heces correlaciona con el grado de actividad del proceso inflamatorio en el intestino.

La frecuencia y el alcance del seguimiento médico dispensarizado se determinan de forma individual, pero en la mayoría de los pacientes es aconsejable atenerse a lo siguiente:

Comentarios: si el niño está ingresado en el hospital, las exploraciones y los estudios no se duplican. En ausencia de

• Ante el empeoramiento del estado clínico y el incremento de los marcadores inflamatorios (proteína C reactiva, calprotectina fecal), se recomienda que a los niños con EC se les realice una (ileo)colonoscopia para evaluar la actividad de la enfermedad [8].

NSR CNDE 5Nivel de evidencia científica C (grado de recomendación – 5)

Comentarios: se realiza en condiciones de hospitalización

• Es necesaria una evaluación completa, que incluya la endoscópica, anatomopatológica (histológica) y de laboratorio, durante la transición del adolescente con EC a la red de atención de adultos para su seguimiento continuado [8].

NSR CNDE 5Nivel de evidencia científica C (grado de recomendación – 5)

Comentarios: se realiza en condiciones de hospitalización

6. Organización de la asistencia médica

A los pacientes con EC, según la necesidad, se les puede prestar cualquier tipo, condición y forma de asistencia médica prevista por la legislación de la Federación de Rusia.

La atención médica de atención primaria especializada es prestada por el médico gastroenterólogo, el médico coloproctólogo/cirujano pediátrico y otros médicos especialistas.

Para el diagnóstico de EC, el paciente es remitido al hospital en la mayoría de los casos.

Ante la sospecha y/o detección de EC en un paciente durante la prestación de asistencia médica de urgencia y emergencia, dichos pacientes son trasladados o remitidos al hospital para determinar la táctica de manejo y la necesidad de aplicar adicionalmente otros métodos de tratamiento especializado, incluida la terapia biológica dirigida y el tratamiento quirúrgico.

La asistencia médica especializada, incluida la de alta tecnología, para la EC es proporcionada por médicos gastroenterólogos y médicos coloproctólogos/cirujanos pediátricos.

Las indicaciones para el ingreso en una unidad de hospitalización de 24 horas o de hospital de día de una organización médica que presta asistencia médica especializada, incluida la de alta tecnología, para la EC son determinadas por el médico gastroenterólogo y/o el médico coloproctólogo (cirujano pediátrico) y/o el médico infectólogo, entre otros.

Son indicaciones para el ingreso del paciente en una organización médica de forma urgente o de emergencia:

1. la presencia de complicaciones de la EC que requieran asistencia médica especializada de carácter urgente y de emergencia;

2. la presencia de complicaciones del tratamiento de la EC (intervención quirúrgica, terapia biológica, terapia hormonal y citostática, etc.).

Son indicaciones para el ingreso en una organización médica de forma programada:

1. la necesidad de realizar intervenciones médicas diagnósticas invasivas complejas que requieran seguimiento en régimen de hospitalización 24 horas o hospital de día;

2. la presencia de indicaciones para el tratamiento especializado de la EC (intervención quirúrgica, terapia hormonal e inmunosupresora, terapia biológica y dirigida) que requiera seguimiento en régimen de hospitalización 24 horas o hospital de día.

La organización de la dieta de los pacientes durante el tratamiento hospitalario en organizaciones médicas se lleva a cabo de conformidad con el Anexo 3 de la Orden del Ministerio de Salud de Rusia del 23.09.2020 n.º 1008n «Sobre la aprobación del procedimiento para proporcionar nutrición terapéutica a los pacientes».

La indicación para el alta del paciente de una organización médica es:

1. la finalización del curso de tratamiento, o de una de las etapas de provisión de asistencia médica especializada, incluida la de alta tecnología, en régimen de hospitalización 24 horas o hospital de día, siempre que no existan complicaciones del tratamiento que requieran corrección farmacológica y/o intervenciones médicas en condiciones de hospitalización;

2. la negativa del paciente o de su representante legal a recibir asistencia médica especializada, incluida la de alta tecnología, en régimen de hospitalización 24 horas o hospital de día;

3. la necesidad de trasladar al paciente a otra organización médica según el perfil correspondiente de asistencia médica. El dictamen sobre la conveniencia de trasladar al paciente a una organización médica especializada se emite tras una consulta previa basada en los documentos médicos proporcionados o una consulta de telemedicina y/o una exploración previa del paciente por médicos especialistas de la organización médica a la que se planea el traslado.

7. Información adicional

7.1 Resultados y pronóstico

Los factores pronósticos desfavorables en la EC son el tabaquismo, el inicio de la enfermedad en la infancia, las lesiones perianales, el fenotipo penetrante de la enfermedad y la afectación extensa del intestino delgado. Se debe realizar una charla preventiva con el niño/representantes legales sobre los daños del tabaquismo. Es obligatorio mantener una conversación con el paciente fumador sobre la necesidad de dejar de fumar, incluidos los cigarrillos electrónicos.

El diagnóstico precoz, el manejo adecuado y el tratamiento mejoran los resultados y el pronóstico de la EC en niños.

Criterios de calidad de la asistencia médica

Criterios para evaluar la calidad de la asistencia médica especializada a niños con enfermedad de Crohn (códigos CIE-10: K50)

Bibliografía

Anexo A1. Composición del grupo de trabajo

Baranov Aleksandr Aleksándrovich: académico de la Academia Rusa de Ciencias (ARC), profesor, doctor en ciencias médicas; presidente honorario de la Unión de Pediatras de Rusia, asesor del director del Instituto de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional n.º 2 del Centro Científico Rucio de Cirugía Académico B.V. Petrovski, profesor del departamento de pediatría y reumatología infantil de la Universidad de Sechenov del Ministerio de Salud de Rusia (Universidad de Sechenov), especialista pediátrico principal no adjunto del Ministerio de Salud de Rusia

Namazova-Baranova Leila Seymúrovna: académica de la ARC, profesora, doctora en ciencias médicas, presidenta de la Unión de Pediatras de Rusia; expresidenta de la EPA/UNEPSA; directora del Instituto de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional n.º 2 del Centro Científico Ruso de Cirugía Académico B.V. Petrovski, jefa del departamento de pediatría facultativa de la facultad de pediatría del Instituto de Maternidad e Infancia de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia (Universidad Pirogov), especialista pediátrica principal no adjunta en medicina preventiva del Ministerio de Salud de Rusia

Razumovski Aleksandr Yúrievich: miembro correspondiente de la ARC, doctor en ciencias médicas, profesor, jefe del departamento de cirugía infantil de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia (Universidad Pirogov), director de la Asociación Rusa de Cirujanos Pediátricos

Khavkin Anatoli Ílich: doctor en ciencias médicas, profesor, jefe del departamento de gastroenterología y dietética A.V. Mazurin, director del Centro Pediátrico de Gastroenterología y Hepatología de la Óblast de Moscú del Instituto Clínico de Investigación en Pediatría del Ministerio de Salud de la Óblast de Moscú; profesor del departamento de pediatría con el curso de enfermedades quirúrgicas infantiles del Instituto Médico de la Universidad Nacional de Investigación de Bélgorod, presidente de la Sociedad de Gastroenterólogos, Hepatólogos y Nutricionistas Pediátricos de Rusia, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.

Averkina Natalia Anatólievna: candidata en ciencias médicas, especialista principal del Instituto Central de Investigación de Organización e Informatización de la Salud del Ministerio de Salud de Rusia, gastroenteróloga, pediatra del departamento de consultas y diagnóstico pediátrico del Centro Médico Nacional de Investigación de Trasplantología e I.O. Shumakov, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia

Akselrov Mijaíl Aleksándrovich, doctor en ciencias médicas, profesor asociado, jefe del departamento de cirugía infantil de la Universidad Estatal de Medicina de Tiumén, jefe del departamento de cirugía infantil n.º 1 del Hospital Clínico Regional n.º 2 de Tiumén, cirujano pediatra principal de la óblast de Tiumén, miembro de la Asociación Rusa de Cirujanos Pediátricos.

Belmer Serguéi Víktorovich: profesor, doctor en ciencias médicas, profesor del departamento de pediatría hospitalaria n.º 2 de la facultad de pediatría de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia, copresidente de la Sociedad de Gastroenterólogos, Hepatólogos y Nutricionistas Pediátricos, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia

Borovik Tatiana Eduardovna: doctora en ciencias médicas, profesora, jefa del laboratorio de nutrición infantil sana y enferma del Centro Médico Nacional de Investigación de la Salud Infantil del Ministerio de Salud de la Federación Rusa; profesora del departamento de pediatría y reumatología infantil de la Universidad Sechenov

Vishniova Elena Aleksándrovna: doctora en ciencias médicas, profesora de la ARC, vicedirectora del Instituto de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional n.º 2 del Centro Científico Ruso de Cirugía Académico B.V. Petrovski, profesora del departamento de pediatría facultativa de la facultad de pediatría del Instituto de Maternidad e Infancia de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov (Universidad Pirogov) del Ministerio de Salud de Rusia, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia

Volynets Galina Vasílievna: doctora en ciencias médicas, investigadora principal del departamento de gastroenterología del Instituto Clínico de Investigación Pediátrica Académico Y.E. Veltíshchev de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia

Gabrusskaya Tatiana Víktorovna: candidata en ciencias médicas, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia (participación en la versión original del documento)

Gorelov Aleksandr Vasílievich: académico de la ARC, profesor, subdirector de investigación del Instituto Central de Investigación de Epidemiología de Rospotrebnadzor, doctor en ciencias médicas, profesor del departamento de enfermedades infantiles de la Universidad Sechenov del Ministerio de Salud de Rusia

Goriacheva Olga Aleksándrovna: candidata en ciencias médicas, pediatra, gastroenteróloga, Hospital Clínico Infantil Municipal Morozov del Departamento de Salud de Moscú, departamento de propedéutica de enfermedades infantiles de la facultad de pediatría de la Universidad Pirogov

Gurova Margarita Mijáilovna: doctora en ciencias médicas, investigadora principal del laboratorio de problemas médico-sociales de la pediatría del Centro de Investigación Científica de la Universidad Estatal Pediátrica de San Petersburgo del Ministerio de Salud de Rusia, profesora del departamento de propedéutica de enfermedades infantiles con el curso de cuidados generales de la misma universidad, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia, miembro de la Sociedad de Gastroenterólogos, Hepatólogos y Nutricionistas Pediátricos, vicedirectora médica del Centro de Consulta y Diagnóstico para Niños de San Petersburgo.

Zajárova Irina Nikoláievna: doctora en ciencias médicas, profesora, jefa del departamento de pediatría de la Academia Rusa de Educación de Posgrado del Ministerio de Salud de Rusia, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia (participación en la versión original del documento)

Zokirov Nurali Zoirovich: doctor en ciencias médicas, jefe del departamento de la Academia de Educación de Posgrado del Centro Médico Científico y Práctico Federal de la FMBA de Rusia, Centro Médico Científico y Práctico Federal de Niños y Adolescentes de la FMBA de Rusia, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia

Kaitukova Elena Vladímirovna: candidata en ciencias médicas, vicedirectora de actividad médica y jefa del centro de consulta y diagnóstico para niños, gastroenteróloga, investigadora principal del departamento de enfermedades huérfanas y prevención de enfermedades discapacitantes del Instituto de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional n.º 2 del Centro Científico Ruso de Cirugía Académico B.V. Petrovski, profesora asociada del departamento de pediatría facultativa de la facultad de pediatría del Instituto de Maternidad e Infancia de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov (Universidad Pirogov) del Ministerio de Salud de Rusia, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia

Komarova Elena Vladímirovna: doctora en ciencias médicas, vicedirectora de peritaje de métodos innovadores de tratamiento y rehabilitación, gastroenteróloga, investigadora principal del departamento de enfermedades huérfanas y prevención de enfermedades discapacitantes del Instituto de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional n.º 2 del Centro Científico Ruso de Cirugía Académico B.V. Petrovski, profesora del departamento de pediatría facultativa de la facultad de pediatría del Instituto de Maternidad e Infancia de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov (Universidad Pirogov) del Ministerio de Salud de Rusia, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia

Kamalova Aelita Asjátovna: doctora en ciencias médicas, profesora asociada, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia (participación en la versión original del documento)

Karaváeva Svetlana Aleksándrovna, doctora en ciencias médicas, profesora, jefa del departamento de cirugía infantil de la Universidad Médica Estatal del Noroeste I.I. Méchnikov, profesora del departamento de cirugía infantil con el curso de anestesiología y reanimación de la Universidad Estatal Pediátrica de San Petersburgo Académico I.P. Pávlov, cirujana principal del servicio de cirugía neonatal del Centro Clínico Especializado Multidisciplinar Pediátrico de San Petersburgo (Hospital Clínico Infantil n.º 1 de San Petersburgo), miembro de la Asociación Rusa de Cirujanos Pediátricos.

Kornienko Elena Aleksándrovna: doctora en ciencias médicas, profesora, jefa del departamento de gastroenterología de la facultad de formación de posgrado y educación profesional continua de la Universidad Estatal Pediátrica de Medicina de San Petersburgo, gastroenteróloga pediatra principal y endoscopista de San Petersburgo

Kotin Alexéi Nikoláievich, candidato en ciencias médicas, profesor asociado del departamento de cirugía infantil de la Universidad Estatal Pediátrica de Medicina de San Petersburgo I.P. Pávlov, cirujano pediatra del Centro Clínico Especializado Multidisciplinar Pediátrico de San Petersburgo (Hospital Clínico Infantil n.º 1 de San Petersburgo), miembro de la Asociación Rusa de Cirujanos Pediátricos.

Lojmatov Maksim Mijáilovich: doctor en ciencias médicas, jefe del departamento de estudios endoscópicos del Centro Médico Nacional de Investigación de la Salud Infantil del Ministerio de Salud de Rusia, profesor del departamento de cirugía infantil, urología y uroandrología de la Universidad Sechenov, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia

Mokrushina Olga Guennádievna, doctora en ciencias médicas, profesora del departamento de cirugía infantil Y.F. Isakov de la Universidad Pirogov, vicedirectora médica de asistencia quirúrgica del Hospital Clínico Infantil Municipal n.º 13 N.F. Filátov, miembro de la Asociación de Coloproctólogos de Rusia, miembro de la Asociación Rusa de Cirujanos Pediátricos.

Morózov Dmitri Anatólievich, doctor en ciencias médicas, profesor, cirujano pediatra principal no adjunto del Ministerio de Salud de Rusia, director del Instituto Clínico de Investigación Académico Y.E. Veltíshchev, jefe del departamento de cirugía infantil y urología-andrología Prof. L.P. Aleksándrov de la Universidad Sechenov, miembro de la Asociación Rusa de Cirujanos Pediátricos.

Novikova Valeria Pavlovna – Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Propaedeutics of Childhood Diseases, Head of the Laboratory of Medical and Social Problems in Pediatrics, Research Center of Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Novozhilov Vladimir Alexandrovich, Doctor of Medical Sciences, Associate Professor – Head of the Department of Pediatric Surgery, Irkutsk State Medical University, Professor of the Department of Pediatric Surgery at the Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education - a branch of RMCAFE of the Russian Ministry of Health, Chief Medical Officer of the City Ivano-Matreninskaya Children's Clinical Hospital of Irkutsk, Member of the Association of Coloproctologists of Russia, Member of the Russian Association of Pediatric Surgeons (RADX).

Panfilova Victoria Nikolaevna - Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Member of the Union of Pediatricians of Russia (participation in the original version of the document)

Petryaikina Elena Efimovna - Doctor of Medical Sciences, Director of the Russian Children's Clinical Hospital of the Pirogov Russian National Research Medical University of the Russian Ministry of Health, Professor of the Department of Faculty Pediatrics, Pediatric Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University, Professor of the Department of Evidence-Based Medicine, Medical Institute of RUDN University, Chief Freelance Pediatric Endocrinologist of the Moscow Healthcare Department

Pechkurov Dmitry Vladimirovich - Doctor of Medical Sciences, Professor, Member of the Union of Pediatricians of Russia (participation in the original version of the document)

Poddubny Igor Vitalievich - Doctor of Medical Sciences, Prof., Head of the Department of Pediatric Surgery, A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Podkamenev Alexey Vladimirovich - Doctor of Medical Sciences, Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Associate Professor/Prof. of the Department of Pediatric Surgical Diseases named after Academician G.A. Bairov, Chief Freelance Pediatric Surgeon of the Russian Ministry of Health

Potapov Alexander Sergeevich - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Center for Inflammatory Bowel Diseases in Children, Head of the Gastroenterology Department of the National Medical Research Center for Children's Health of the Russian Ministry of Health; Professor of the Department of Pediatrics and Pediatric Rheumatology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Member of the Union of Pediatricians of Russia

Svarich Vyacheslav Gavrilovich, Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Professor of the Department of Pediatric Surgical Diseases named after G.A. Bairov, St. Petersburg State Pediatric Medical University, Member of RADX.

Selimzyanova Lilia Robertovna, Head of the Department of Standardization and Study of Fundamentals of Evidence-Based Medicine, Research Institute of Pediatrics and Child Health of the Scientific and Clinical Center No. 2 of the Petrovsky National Research Centre of Surgery, Associate Professor of the Department of Pediatrics and Pediatric Rheumatology, Sechenov First Moscow State Medical University of the Russian Ministry of Health (Sechenov University), Associate Professor of the Department of Faculty Pediatrics, Pediatric Faculty of the Institute of Motherhood and Childhood, Pirogov Russian National Research Medical University of the Russian Ministry of Health (Pirogov University), Member of the Union of Pediatricians of Russia

Sichinava Irina Veniaminovna – Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Professor of the Department of Childhood Diseases, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Russian Ministry of Health (Sechenov University), Member of the Union of Pediatricians of Russia

Skvortsova Tamara Andreevna, Candidate of Medical Sciences, Chief Freelance Pediatric Gastroenterologist of the Moscow Healthcare Department, Head of the Center for Pediatric Gastroenterology and IBD Center, Head of the Gastroenterology Department of the Morozov Children's City Clinical Hospital

Stepanova Natalia Maratovna, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Pediatric Surgery, Irkutsk State Medical University, Head of the Center for Correction of Anorectal Developmental Anomalies and Pediatric Colorectal Surgery of the City Ivano-Matreninskaya Children's Clinical Hospital of Irkutsk, Member of the Association of Coloproctologists of Russia, Member of RADX.

Surkov Andrey Nikolaevich, Doctor of Medical Sciences, Head of the Gastroenterology Department for Children of the Pediatric Hospital, Head of the Department of Scientific Foundations of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Metabolic Disorders, Research Institute of Pediatrics and Child Health of the Scientific and Clinical Center No. 2 of the Petrovsky National Research Centre of Surgery, Professor of the Department of Faculty Pediatrics, Institute of Motherhood and Childhood, Pirogov Russian National Research Medical University of the Russian Ministry of Health (Pirogov University), Member of the Union of Pediatricians of Russia, Association of Coloproctologists of Russia

Sytkov Valentin Valentinovich, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Pediatric Surgery, N.A. Semashko Scientific and Educational Institute of Clinical Medicine, Russian University of Medicine of the Russian Ministry of Health, coloproctologist, pediatric surgeon of the surgical department of the Federal Scientific and Clinical Center for Children and Adolescents of the Federal Medical-Biological Agency, Member of the Union of Pediatricians of Russia, Member of the Russian Association of Pediatric Surgeons, Russian Society of Colorectal Surgeons

Roslavtseva Elena Alexandrovna, Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher at the Laboratory of Nutrition of Healthy and Sick Children, National Medical Research Center for Children's Health of the Ministry of Health of the Russian Federation

Tkachenko Mikhail Arnoldovich, Candidate of Medical Sciences, pediatrician, gastroenterologist, Chief Freelance Gastroenterologist of the Health Committee of the Leningrad Region, Associate Professor of the Department of Outpatient Pediatrics named after Academician A.F. Tur, Saint Petersburg State Pediatric Medical University.

Fedoseenko M.V., Candidate of Medical Sciences, Head of the Department for the Development of Scientific Approaches to Immunization of Patients with Health Deviations and Chronic Diseases, Leading Researcher, Pediatrician, Research Institute of Pediatrics and Child Health of the Scientific and Clinical Center No. 2 of the Petrovsky National Research Centre of Surgery, Associate Professor of the Department of Faculty Pediatrics, Pediatric Faculty of the Institute of Motherhood and Childhood, Pirogov Russian National Research Medical University of the Russian Ministry of Health (Pirogov University), Member of the Union of Pediatricians of Russia

Fedulova Elvira Nikolaevna - Doctor of Medical Sciences, Professor, Member of the Union of Pediatricians of Russia (participation in the original version of the document)

Filippov Dmitry Vladimirovich - Candidate of Medical Sciences, Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Associate Professor of the Department of Pediatric Surgical Diseases named after Academician G.A. Bairov

Tsymbalova Ekaterina Georgievna - Candidate of Medical Sciences, Head of the Gastroenterology Department of the Russian Children's Clinical Hospital, branch of the Pirogov Russian National Research Medical University, Head of the Gastroenterology Center of the Russian Children's Clinical Hospital, branch of the Pirogov Russian National Research Medical University, coordinator of the pediatric group of the Russian Children's Clinical Hospital, branch of the Pirogov Russian National Research Medical University, Member of the Union of Pediatricians of Russia, member of the pediatric group of the Russian Society for the Study of IBD, member of the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO)

Shumilov Petr Valentinovich - Doctor of Medical Sciences, Professor, Member of the Union of Pediatricians of Russia (participation in the original version of the document)

Shcherbakova Olga Vyacheslavovna - Doctor of Medical Sciences, Head of the Surgical Department of the Federal Scientific and Clinical Center for Children and Adolescents of the FMBA of Russia

Shchigoleva Natalia Evgenievna - Candidate of Medical Sciences, Member of the Union of Pediatricians of Russia (participation in the original version of the document)

Yablokova Ekaterina Alexandrovna – Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Childhood Diseases, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Russian Ministry of Health (Sechenov University), Member of the Union of Pediatricians of Russia

Los autores confirman la ausencia de apoyo financiero / conflicto de intereses que deba ser divulgado.

Anexo A2. Metodología de elaboración de las guías clínicas

Público objetivo de estas guías clínicas:

1. Médicos pediatras

2. Médicos generales (médicos de familia)

3. Médicos gastroenterólogos que brindan atención médica a niños

4. Médicos coloproctólogos

5. Médicos cirujanos pediatras

6. Médicos endoscopistas

7. Profesionales de la salud con educación médica media

8. Organizadores de la salud

9. Médicos expertos de organizaciones de seguros médicos (incluso al realizar peritajes médico-económicos).

Las recomendaciones se elaboraron sobre la base de datos de la literatura, el Consenso Europeo Basado en la Evidencia para el Diagnóstico y Tratamiento de la EC en Niños [9], presentado conjuntamente por la Organización Europea de Crohn y Colitis y la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) en 2014, el británico [322] y el norteamericano [46], así como sobre la base del consenso basado en la evidencia de la Organización Mundial de la Salud sobre el tratamiento de la EII [11] y el tratamiento de la forma perianal de la EC [285]; guías clínicas para el tratamiento de pacientes adultos con EC - Europeas [194,253] y las Guías Clínicas Rusas para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Crohn en Pacientes Adultos de las Asociaciones Rusas de Coloproctólogos y Gastroenterólogos [1].

Las guías clínicas reflejan la opinión de los expertos sobre cuestiones clave. En la práctica clínica pueden surgir situaciones que van más allá del ámbito de las recomendaciones presentadas, por lo que la decisión final sobre la táctica de manejo de cada paciente debe ser tomada por el médico tratante, quien asume la responsabilidad de su tratamiento.

Tabla 1.Escala de evaluación de los niveles de certeza de la evidencia (NCE) para los métodos de diagnóstico (intervenciones diagnósticas)

Tabla 2. Escala de valoración de los niveles de certeza de la evidencia (NCE) para los métodos de prevención, tratamiento y rehabilitación (intervenciones preventivas, terapéuticas y de rehabilitación)

Tabla 3. Escala de valoración de los niveles de recomendación (NR) para los métodos de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación (intervenciones preventivas, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación)

Procedure for updating clinical guidelines.

The mechanism for updating clinical guidelines provides for their systematic revision—at least once every three years, as well as upon the emergence of new evidence-based medicine data regarding the diagnosis, treatment, prevention, and rehabilitation of specific diseases, or in the presence of substantiated additions/comments to previously approved clinical guidelines, but no more frequently than once every 6 months.

Anexo A3. Materiales de referencia

Estas guías clínicas se han elaborado teniendo en cuenta los siguientes documentos normativos y legales:

1. Sobre la aprobación del procedimiento de atención pediátrica (Orden del Ministerio de Salud de la Federación Rusa N.º 366н del 16 de abril de 2012)

2. «Sobre la aprobación del procedimiento para la prestación de asistencia médica a la población con enfermedades del colon, el canal anal y el periné de perfil coloproctológico», Orden del 2 de abril de 2010 n.º 206н del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación Rusa;

3. «Sobre la aprobación del Procedimiento para la prestación de asistencia médica a la población en el perfil «gastroenterología»», orden del Ministerio de Salud de Rusia del 12 de noviembre de 2012 n.º 906н

4. «Sobre la aprobación del Procedimiento para la prestación de asistencia médica en el perfil «cirugía pediátrica»», orden del Ministerio de Salud de Rusia del 31 de octubre de 2012 n.º 562н

Información sobre medicamentos: https://grls.rosminzdrav.ru/

Principales actos normativos y legales que regulan la prestación

de cuidados paliativos

1. Ley Federal n.º 18-FZ del 06.03.2019 «Sobre la introducción de modificaciones en la Ley Federal «Sobre las bases de la protección de la salud de los ciudadanos en la Federación Rusa» en relación con la prestación de asistencia médica paliativa».

2. Orden del Ministerio de Salud de Rusia n.º 345н y del Ministerio de Trabajo de Rusia n.º 372н del 31.05.2019 «Sobre la aprobación del reglamento para la organización de la prestación de asistencia médica paliativa, incluido el procedimiento de interacción entre organizaciones médicas, organizaciones de servicios sociales y asociaciones públicas, u otras organizaciones sin fines de lucro que desarrollan su actividad en el ámbito de la protección de la salud».

3. Orden del Ministerio de Salud de Rusia n.º 348н del 31 de mayo de 2019 «Sobre la aprobación de la lista de productos sanitarios destinados al soporte vital de órganos y sistemas del cuerpo humano, proporcionados para su uso domiciliario».

4. Orden del Ministerio de Salud de Rusia n.º 505н del 10 de julio de 2019 «Sobre la aprobación del Procedimiento de transferencia de una organización médica al paciente (su representante legal) de productos sanitarios destinados a mantener las funciones de los órganos y sistemas del cuerpo humano, para su uso en el hogar durante la prestación de asistencia médica paliativa».

Otros documentos normativos y legales en los que se basan estas guías clínicas:

1. Ley Federal n.º 323-FZ del 21 de noviembre de 2011 «Sobre las bases de la protección de la salud de los ciudadanos en la Federación Rusa» (Sobraniie Zakonodates尔stva Rossiiskoi Federatsii, 2011, n.º 48, art. 6724);

2. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10);

3. 04.12.2023) «Sobre la aprobación de la Nomenclatura de cargos de los trabajadores médicos y farmacéuticos» (Registrado en el Ministerio de Justicia de Rusia el 01.06.2023 con el n.º 73664).

4. Orden del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de Rusia del 23.07.2010 n.º 541н (ed. del 09.04.2018) «Sobre la aprobación del Directorio Único de Calificación de Cargos de Directores, Especialistas y Empleados, sección «Características de calificación de los cargos de los trabajadores en el ámbito de la salud» (Registrado en el Ministerio de Justicia de Rusia el 25.08.2010 con el n.º 18247).

5. Federal Law No. 489-FZ dated December 25, 2018, "On Amendments to Article 40 of the Federal Law 'On Compulsory Medical Insurance in the Russian Federation' and the Federal Law 'On the Fundamentals of Protecting Citizens' Health in the Russian Federation' Regarding Clinical Guidelines".

6. Orden del Ministerio de Salud de Rusia n.º 103н del 28.02.2019 «Sobre la aprobación del procedimiento y los plazos para la elaboración de guías clínicas, su revisión, el formulario estándar de las guías clínicas y los requisitos para su estructura, composición y fundamentación científica de la información incluida en las guías clínicas».

7. Orden del Ministerio de Salud de Rusia del 13.10.2017 n.º 804н «Sobre la aprobación de la nomenclatura de servicios médicos».

8. Orden del Ministerio de Trabajo y Protección Social de la Federación Rusa del 27 de agosto de 2019 n.º 585н «Sobre las clasificaciones y criterios utilizados en la realización de la peritación médico-social de los ciudadanos por las instituciones estatales federales de peritación médico-social» (entra en vigor el 1 de enero de 2020);

9. Orden del Ministerio de Salud de Rusia del 24.11.2021 n.º 1094н «Sobre la aprobación del Procedimiento de prescripción de medicamentos, los formularios de receta de medicamentos, el Procedimiento de emisión de dichos formularios, su registro y almacenamiento, los formularios de receta que contienen la prescripción de estupefacientes o sustancias psicotrópicas, el Procedimiento para su fabricación, distribución, registro, contabilidad y almacenamiento, así como las Reglas de emisión de formularios de receta, incluso en forma de documentos electrónicos» (Registrado en el Ministerio de Justicia de Rusia el 30.11.2021 con el n.º 66124)

10. Orden del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación Rusa «Sobre el procedimiento de uso de medicamentos en pacientes por indicaciones vitales» del 9 de agosto de 2005 n.º 494

11. Carta informativa del Ministerio de Salud de Rusia sobre la posibilidad de adquirir un medicamento por su nombre comercial (https://www.rosminzdrav.ru/news/2019/12/18/13043-minzdrav-podgotovil-informatsionnoe-pismo-po-vozmozhnosti-zakupki-lekarstvennogo-preparata-po-torgovomu-naimenovaniyu);

12. Resolución del Gobierno de la Federación Rusa del 30 de junio de 2020 n.º 965 «Sobre la introducción de modificaciones en las Reglas para la formación de la lista de medicamentos cuya adquisición se lleva a cabo de acuerdo con sus nombres comerciales, y sobre el uso de medicamentos con nombres comerciales específicos»

13. Orden del Ministerio de Salud de Rusia del 23.09.2020 n.º 1008н «Sobre la aprobación del procedimiento para proporcionar a los pacientes nutrición clínica»

Ejemplos de diagnósticos

Al formular el diagnóstico, se debe reflejar la extensión de la lesión, la naturaleza del curso de la enfermedad, la gravedad del brote actual o la presencia de remisión, la presencia de hormonodependencia o resistencia, así como la presencia de complicaciones de la EC y el estado de crecimiento. A continuación se presentan ejemplos de formulaciones de diagnósticos:

• Enfermedad de Crohn: afectación del duodeno, yeyuno e íleon (L4a, L4b, L1), forma estenosante (B2) (estenosis yeyunal con alteración del tránsito intestinal), curso crónico continuo, resistencia a hormonas, brote grave, retraso del crecimiento (G1)

Apéndice A3.1 Estudios recomendados antes de la prescripción de inmunosupresores e inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa)

[20].

¹Solo para mujeres.

²Considerar la necesidad de estudio de histoplasmosis según la región de residencia

³Recomendar la vacunación correspondiente.

Apéndice A3.2 Glosario de notas

• …** – medicamento incluido en la Lista de medicamentos vitales y esenciales para el uso médico para el año 2021 (Disposición del Gobierno de la Federación Rusa del 12.10.2019 n.º 2406-р, del 23 de noviembre de 2020 n.º 3073-р)

• # - el uso off-label (fuera de indicación registrada en la ficha técnica) se lleva a cabo de acuerdo con la Ley Federal n.º 323-FZ del 21.11.2011 con sus modificaciones;

• *** - producto sanitario implantable en el cuerpo humano durante la prestación de asistencia médica en el marco del programa de garantías estatales de asistencia médica gratuita a los ciudadanos.

Ejemplos de formulación del diagnóstico

• Enfermedad de Crohn: ileocolitis con afectación del íleon terminal, ciego y colon ascendente (L3), forma penetrante complicada con infiltrado abdominal, fístula intestinal externa y lesiones perianales (fisuras anales anterior y posterior) (B3р), brote moderado, curso crónico recidivante, sin alteración del crecimiento (G0)

• Enfermedad de Crohn: ileítis terminal (L1), forma estenosante (estenosis del íleon terminal sin alteración del tránsito intestinal) (B2), curso crónico recidivante, remisión, sin alteración del crecimiento (G0).

• Enfermedad de Crohn: colitis con afectación del colon ascendente, sigmoides y recto (L2), forma inflamatoria (B1р), curso crónico continuo, brote grave. Manifestaciones perianales en forma de fisura anal. Hormonodependencia, sin alteración del crecimiento (G0).

• Enfermedad de Crohn: colitis con afectación del recto, colon sigmoide y descendente (L2), curso crónico recidivante, actividad mínima, complicada con estenosis del colon sigmoide con dilatación suprastenótica (B2), sin alteración del crecimiento (G0).

Anexo B. Algoritmos de actuación médica

Apéndice B1. Algoritmo de tratamiento de la EC

[10]

Anexo C. Información para el paciente

La EC es una enfermedad inflamatoria crónica del tracto gastrointestinal que puede afectar a cualquier segmento del mismo, desde la cavidad oral hasta el ano y la región perianal.

Actualmente no existe una cura definitiva para esta enfermedad, por lo que en la mayoría de los casos de EC se administra un tratamiento continuo con diversos fármacos para suprimir y limitar la propagación de la inflamación, así como para prevenir el desarrollo de complicaciones.

La EC se caracteriza por la alternancia de periodos de exacerbación de la enfermedad (recaídas) y periodos de mejoría clínica (remisión).

En una proporción muy pequeña de pacientes, la remisión puede mantenerse incluso sin tratamiento; sin embargo, en la gran mayoría de los casos, la ausencia de terapia continua provoca brotes frecuentes y, lo que es más importante, la progresión del daño irreversible en la pared intestinal. Con el tiempo, esto conduce a complicaciones que incluyen estenosis intestinal, fístulas (trayectos supurativos desde el intestino hacia la piel, la vagina, la vejiga urinaria u otra asa intestinal), lesiones perianales, desnutrición generalizada (caquexia) e incluso cáncer. Estas complicaciones pueden amenazar la vida y a menudo requieren cirugía con resección de una parte del intestino, y en ocasiones, la creación de una estoma intestinal.

Dado que la EC es una enfermedad relativamente poco frecuente, un niño con esta patología debe someterse a un seguimiento regular por parte de un médico especializado específicamente en esta enfermedad y seguir estrictamente sus recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico a largo plazo, que a menudo es de por vida.

Se debe evitar el tabaquismo, incluido el pasivo, ya que afecta negativamente al curso de la enfermedad. Ni el nivel de actividad física ni la ingesta de alimentos específicos influyen en el riesgo de brote de EC tanto como lo hace la toma irregular de medicamentos y la demora en acudir al especialista.

Apéndice G. Escalas de valoración, cuestionarios y otras herramientas de evaluación

Apéndice G1. Índice de actividad pediátrica de la enfermedad de Crohn (PCDAI)

Nombre en ruso: Índice pediátrico de actividad de la enfermedad de Crohn (PCDAI)

Nombre original: PCDAI (Pediatric Crohn’s Disease Activity Index)

Fuente (sitio web oficial de los desarrolladores, publicación con

validación): [323,324]

Tipo: índice

Uso: determinación de la actividad de la enfermedad de Crohn en niños

Contenido (plantilla):

• Clave (interpretación) del PCDAI:

  • <10       :  sin actividad (remisión)

  • 11-30    :  forma leve o moderada

  • 30-100  :  forma grave

• Respuesta clínica al tratamiento:

  • Reducción del índice PCDAI ≥ 15 puntos en comparación con el valor basal;

  • índice PCDAI total ≤ 30 puntos

• Remisión clínica:

  • PCDAI ≤ 10 puntos

• Pérdida de respuesta al tratamiento:

  • Aumento del PCDAI ≥ 15 puntos o PCDAI > 30 puntos

Notas: ninguna.

Apéndice G2. Signos macroscópicos y microscópicos de la EC en la biopsia de intestino delgado según los criterios de Oporto actualizados

Título original (si lo hay): ESPGHAN revised Porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents

Fuente (sitio web oficial de los desarrolladores, publicación con validación): Levine A., Koletzko S., Turner D., et al. ESPGHAN revised Porto criteria for the diagnosis of inflammatory bowel disease in children and adolescents – J.Pediatric Gasroenterol Nutr., 2014, v.58 (6), p.795-806 [17]

Tipo:

otro (especificar): criterios

Propósito: establecimiento del diagnóstico de enfermedad de Crohn

Contenido (plantilla):

Clave (interpretación):

Signos macro y microscópicos de la enfermedad de Crohn en niños

Notas: ninguna.

Apéndice G3. Escala de actividad endoscópica del recaudo postoperatorio de la enfermedad de Crohn según Rutgeerts

Título original: Rutgeerts scoring system for endoscopic recurrence 158 of Crohn’s Disease

Fuente (sitio web oficial de los desarrolladores, publicación con validación): [37,274,280,325]

Tipo: escala de valoración

Propósito: evaluación de la actividad endoscópica del recaudo postoperatorio de la enfermedad de Crohn

Contenido:

Clave (interpretación):

Aclaraciones: ninguna.