Infección respiratoria aguda superior (IRAS): Guía clínica

Lista de abreviaturas

VID: inmunodeficiencias congénitas

EPI: enfermedad tipo influenza

IL: interleucina

UFC: unidades formadoras de colonias

GPC: guías de práctica clínica

IMV: infección por metapneumovirus

IRA: infección respiratoria aguda

ARI: infección respiratoria aguda

RT-PCR – reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa

FT: ficha técnica del medicamento

RV: rinovirus

VRS – infección por virus sincitial respiratorio

SNC – sistema nervioso central

Triaje PAT – Triángulo de Evaluación Pediátrica (Pediatric Assessment Triangle)

ABCDE: instrumento universal para la evaluación inicial de pacientes críticos, incluidos los niños con infecciones respiratorias (A — Airway [Vía aérea], B — Breathing [Respiración], C — Circulation [Circulación], D — Disability [Déficit neurológico], E — Exposure [Exposición] — medición de la temperatura corporal, exploración física en busca de exantema)

CDS: escala (Clinical Dehydration Scale – escala clínica de deshidratación)

HPIV: virus de la parainfluenza humana

HBoV – bocavirus humano

PEWS: escala (Paediatric Early Warning Score – escala de alerta temprana pediátrica)

Términos y definiciones

El concepto de «infección respiratoria aguda (IRA)» engloba las siguientes formas nosológicas: rinosinusitis aguda, traqueítis aguda, infección aguda de las vías respiratorias superiores no especificada.

En las presentes guías de práctica clínica no se utilizan términos profesionales nuevos ni altamente especializados.

1. Información breve sobre la enfermedad o afección

1.1 Definición de la enfermedad o afección

Infección respiratoria aguda (IRA): es la infección respiratoria aguda más frecuente, que se manifiesta en forma de inflamación catarral de las vías respiratorias y se acompaña de fiebre, rinitis, estornudos, tos, odinofagia, disonancia/ronquera de la voz, alteración del estado general de diversa intensidad y que en la mayoría de los casos se resuelve de forma espontánea (es decir, no requiere tratamiento específico).

Infección respiratoria aguda (IRA) de etiología no especificada: viral y/o bacteriana (anteriormente denominada enfermedad respiratoria aguda [ERA]).

El concepto de «infección respiratoria aguda (IRA)» se utiliza para las siguientes formas nosológicas: rinitis aguda, faringitis aguda, traqueítis aguda, infección aguda de las vías respiratorias superiores no especificada.

1.2 Etiología y patogenia de la enfermedad o afección (grupo de enfermedades o afecciones)

Los agentes causales de las IRA son predominantemente virus.

El complejo estacional de patógenos de las IRA incluye decenas de virus que circulan simultáneamente (> 200 grupos genéticos de 10 géneros y 7 familias); sin embargo, el cuadro clínico de la IRA prácticamente no depende de la etiología (Apéndice A3.2), y la formulación del diagnóstico debe reflejar, en primer lugar, la forma nosológica (Apéndice A3.3).

El espectro de patógenos de las IRA que causan epidemias anualmente en el mundo durante el período otoño-invierno está compuesto por representantes de cinco familias de virus ARN (ortoxomixovirus, paramixovirus, coronavirus, neumovirus y picornavirus) y dos familias de virus ADN (parvovirus y adenovirus). Los ortoxomixovirus incluyen los virus de la gripe (Influenza A and B virus). Entre los paramixovirus se encuentran los virus de la parainfluenza humana (HPIV 1-4), así como el virus del sarampión y de la parotiditis epidémica. Los coronavirus están representados por los virus estacionales (HCoV-OC43, HCoV-HKU1, HCoV-229E y HCoV-NL63) y el SARS-CoV-2. El metapneumovirus humano (MPV) y el virus sincitial respiratorio humano (RSV), clasificados anteriormente como paramixovirus, se clasifican actualmente en una familia separada de neumovirus. Los virus respiratorios de la familia de los picornavirus son los más diversos, e incluyen los rinovirus humanos (más de 150 serotipos) y los enterovirus, incluidos múltiples serotipos de virus Coxsackie y ecovirus. Entre los parvovirus, el bocavirus humano (HBoV) y el parvovirus B19 (agente causal del eritema infeccioso) tienen importancia clínica. Los adenovirus se dividen en 7 subgrupos (A, B, C, etc.) y más de 80 serotipos [1]. La diversidad de especies y serotipos de los virus respiratorios implica su diversidad inmunológica; por lo tanto, el sistema inmunitario «vírgenes» del niño percibe la variante serológica del virus como un nuevo patógeno, y la infección se acompaña de síntomas de IRA. Como resultado del contacto natural con múltiples virus inmunológicamente diversos y la formación de inmunidad cruzada, la frecuencia de las IRA disminuye con la edad.

La circulación del virus SARS-CoV-2 ha complicado la identificación de la etiología de los brotes epidémicos estacionales con transmisión respiratoria.

La alta incidencia de IRA tras la pandemia de COVID-19, en el contexto de una disminución en la frecuencia de detección de ARN de SARS-CoV-2, indica una mayor relevancia en la población humana de los patógenos tradicionales estacionales (panestacionales) de las IRA [2].

Los virus se propagan con mayor frecuencia mediante autoinoculación en la mucosa nasal o la conjuntiva a partir de manos contaminadas durante el contacto con una persona enferma (por ejemplo, mediante un apretón de manos) o superficies contaminadas.

La vía de transmisión aérea (por gotitas) se produce al inhalar partículas de aerosol que contienen el virus, o cuando gotas más grandes entran en contacto con las mucosas durante el contacto cercano con una persona enferma.

El período de incubación de la mayoría de las infecciones virales es de 2 a 7 días. El pico de diseminación viral en el paciente ocurre al 3.º día posterior a la infección, seguido de un descenso rápido hacia el 5.º día; la diseminación viral de baja intensidad puede persistir hasta por 2 semanas.

Los síntomas de la IRA son el resultado no tanto del efecto lesivo del virus como de la reacción del sistema inmunitario. Las células epiteliales afectadas liberan citocinas, entre ellas la interleucina 8 (IL-8), cuya cantidad correlaciona tanto con el grado de atracción de fagocitos hacia la capa submucosa y el epitelio como con la intensidad de los síntomas. El aumento de la secreción nasal está relacionado con el incremento de la permeabilidad vascular y puede acompañarse de un aumento múltiple en el recuento de leucocitos en la secreción nasal, cambiando su color de transparente a blanco-amarillento o verdoso; por lo tanto, considerar el cambio de coloración de la moco nasal como un signo de infección bacteriana carece de fundamento [3].

El supuesto de que en cualquier infección viral se activa la flora bacteriana (la denominada «etiología virales-bacteriana de la IRA») basándose, por ejemplo, en la presencia de leucocitosis en el paciente, no está respaldado por la práctica clínica. Las complicaciones bacterianas de las IRA son relativamente infrecuentes.

Características del proceso infeccioso según el tipo de patógeno.

Infección rinovírica (RV): constituye del 25 al 40 % de la estructura de las infecciones respiratorias agudas (IRA), los agentes causales son virus ARN del género Rhinovirus de la familia Picornaviridae, género Enterovirus (HEV-D - enterovirus D humano) [4, 5]. Los RV son inestables en el medio externo, se inactivan a 50 °C durante 10 minutos; al encontrarse en el aire, la mayor parte de los viriones pierden su invasividad en pocos minutos, sin embargo, en las superficies la invasividad persiste hasta 1 día. El reservorio y la fuente es una persona enferma. Excreción del agente causal: inicio: 1 día antes de la manifestación de la enfermedad, duración: de 5 a 10 días. La infección rinovírica está extendida por todas partes, en climas templados se registra durante todo el año en forma de brotes locales, con un aumento de la morbilidad en primavera y otoño. Los niños menores de 5 años enferman con mayor frecuencia, y las personas de todas las edades son susceptibles a la infección.

La infección por RV se manifiesta principalmente en forma de rinitis; sin embargo, el virus también muestra tropismo por el epitelio de las vías respiratorias inferiores, siendo, entre otros, un factor etiológico de la bronquitis aguda. Existen pruebas convincentes sobre el papel de la infección por rinovirus en el desarrollo/inducción de la broncoobstrucción y las exacerbaciones del asma bronquial [6].

A pesar de que los anticuerpos tras la infección por RV persisten de forma prolongada (durante varios años), son posibles nuevas infecciones al ser contagiado por un rinovirus de otro serotipo [7, 8].

Infección por adenovirus. Los adenovirus son virus que contienen ADN, de la familia Adenoviridae, género Mastadenovirus. Se han descritos más de 80 serotipos pertenecientes a 7 subgrupos (A, B, C, D, E, F, G). La estructura antigénica del adenovirus está representada por tres antígenos: el antígeno A, que es un antígeno de grupo común para todos los serotipos; el antígeno B, que es tóxico, causa un efecto citopático en el cultivo de tejidos e inhibe la actividad del interferón; y el antígeno C, que es específico de tipo [4]. La infección por adenovirus afecta al epitelio de las vías respiratorias, el tejido linfoide, la conjuntiva y el intestino. El adenovirus posee una alta estabilidad en el medio ambiente. El virus conserva su viabilidad a temperatura ambiente hasta por 2 semanas, y tolera las bajas temperaturas y la desecación. Al mismo tiempo, se inactiva por la acción de los rayos ultravioleta y los desinfectantes que contienen cloro.

Los adenovirus no son peligrosos para los niños menores de 6 meses debido a los anticuerpos maternos. Posteriormente, el niño puede contraer la infección por adenovirus varias veces, desarrollando gradualmente inmunidad adquirida. Con la edad, la probabilidad de contraer una infección por adenovirus disminuye.

La infección por adenovirus está extendida por todas partes; son posibles los brotes, especialmente en colectivos infantiles organizados [8].

Infección por el virus sincitial respiratorio (VSR) es una infección respiratoria altamente contagiosa.

El agente causal de la infección es un virus con ARN, de la familia Pneumoviridae, género Pneumovirus. La composición antigénica del virus es estable; todas las variantes conocidas patógenas para el ser humano pertenecen a un solo serotipo, aunque existen dos subtipos del patógeno: A y B, con diferentes proteínas de superficie G. Un componente estable común de todos los subtipos es la proteína F. La proteína G es la responsable de la fijación del VSR a la pared celular, y la proteína F de la fusión con la célula epitelial de la membrana mucosa del tracto respiratorio.

El VSR está extendido por todas partes; en los últimos años, tras la pandemia de la nueva enfermedad por coronavirus (COVID-19), no se observa una estacionalidad clara de la infección. La inmunidad tras haber padecido la infección es inestable; el niño puede contraer el VSR en repetidas ocasiones, no solo a lo largo de su vida, sino también en una misma temporada epidémica. Los casos de reinfección tienen un curso menos grave [4, 7, 8, 9, 10].

En los niños, el VSR puede tener un curso tanto leve como grave. La forma grave de VSR en forma de bronquiolitis con insuficiencia respiratoria es característica de los niños en los primeros dos años de vida; la bronquitis y la neumonía también pueden observarse en niños mayores de 2 años con antecedentes premórbidos desfavorables (asma bronquial, inmunodeficiencia y otras enfermedades crónicas). Existen datos de que haber padecido VSR a una edad temprana es uno de los factores que aumentan el riesgo de desarrollar asma bronquial y EPOC en el futuro, especialmente con antecedentes alérgicos desfavorables [11].

Existe la posibilidad de realizar inmunización pasiva para la prevención del VSR en niños de grupos de riesgo menores de 2 años.

Infección por metapneumovirus (IMP). El metapneumovirus humano es un virus con ARN de la familia Pneumoviridae, género Metapneumovirus. Las manifestaciones de la IMP pueden ser tanto leves y menores como graves en forma de bronquitis, bronquiolitis o neumonía vírica, similares a las del VSR. El metapneumovirus se caracteriza por una estacionalidad con un pico en invierno y principios de primavera. Entre los niños pequeños hospitalizados por infecciones respiratorias agudas, el metapneumovirus se detecta en el 5–10 % de los casos [12, 13, 14].

La gripe está causada por virus con ARN de la familia Orthomyxoviridae, género Influenza virus, que incluyen los tipos A, B y C. Los virus de la gripe se caracterizan por la variabilidad antigénica, lo que determina una gran susceptibilidad en las personas. La gripe está extendida por todas partes; los intervalos entre epidemias son, en promedio, de 1 a 2 años para la gripe A y de 2 a 4 años para la gripe B. Afecta a todos los grupos de edad. La replicación de nuevos viriones va acompañada de un efecto citopático sobre las células epiteliales de las vías respiratorias, su destrucción y el desprendimiento junto con los viriones recién formados. En la infección de curso grave, el virus de la gripe también se replica en las células endoteliales de los vasos sanguíneos con el desarrollo de endoteliosis en forma de necrosis celular y apoptosis, aumento de la permeabilidad capilar y, en los casos más críticos, también trastornos circulatorios. Con la gripe se desarrollan rinitis, faringitis, traqueítis, laringitis, bronquitis, así como sus combinaciones. Una de las variantes más graves de este proceso, provocada por un nuevo patógeno (pandémico), es el desarrollo de neumonía masiva con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y edema pulmonar (para más detalles, véanse las guías clínicas correspondientes) [7, 14, 15].

Existe la posibilidad de vacunación contra la gripe.

Paragripe (o infección por paragripe) es una infección respiratoria aguda causada por el virus de la paragripe humana (HPIV). Es un virus ARN perteneciente a la familia Paramyxoviridae, orden Mononegavirales, género Respirovirus para los tipos 1 y 3, y Rubulavirus para los tipos 2 y 4. HPIV-1 y HPIV-3 son una de las principales causas de infecciones de las vías respiratorias inferiores en niños pequeños (menores de 5 años) y personas inmunodeprimidas. Con mayor frecuencia se presenta en forma de infección de las vías respiratorias superiores, con afectación de la mucosa nasofaríngea y laríngea. En los niños pequeños, la paragripe puede ser grave con el desarrollo de «falso crup» (laringitis obstructiva aguda) (véanse las guías clínicas correspondientes).

La infección por paragripe está extendida por todas partes, es más frecuente en otoño y primavera, aunque la estacionalidad de la infección por HPIV puede variar según el tipo de virus. Por ejemplo, para HPIV-1 ocurre cada dos años de septiembre a diciembre, y para HPIV-3 es anual, predominantemente de abril a junio. En el año en que no circula HPIV-1, HPIV-3 se encuentra a menudo durante un período más prolongado, hasta el otoño con un nuevo repunte de actividad de noviembre a diciembre del mismo año. HPIV-2 puede presentarse cada dos años, alternando con HPIV-1, o anualmente. HPIV-4 es menos frecuente, con una estacionalidad similar a la de HPIV-3. Los brotes de infección por paragripe se observan con mayor frecuencia en colectivos organizados. La inmunidad tras haber padecido la paragripe es inestable: al cabo de 3-4 años es posible una reinfección con afectación de las vías respiratorias superiores [16].

Infección por coronavirus (estacional). Los coronavirus (Coronaviridae) son una familia de virus que contienen ARN y que actualmente representan hasta el 30 % de los casos de infecciones respiratorias agudas estacionales en niños. Se conocen 4 géneros de virus: alfa, beta, gamma y delta. Vías de transmisión: aérea, por contacto, fecal-oral. El período de incubación es de 2-3 días. Con mayor frecuencia se observa afectación del tracto respiratorio (rinitis, faringitis, tos seca) y gastrointestinal (diarrea), y en raros casos, afectación de otros órganos [17, 18].

La infección por bocavirus está causada por el bocavirus humano (HBoV), un virus de la familia Parvoviridae, género Bocaparvovirus. Clínicamente, la infección por HBoV se manifiesta en forma de rinofaringitis, a veces bronquitis, incluida la obstructiva, y puede empeorar los síntomas del asma. Las formas de gravedad moderada son las más frecuentes. Algunas formas de bocavirus causan gastroenteritis [19, 128].

1.3 Epidemiología de la enfermedad o afección

Las infecciones respiratorias agudas son la infección humana más frecuente: los niños menores de 5 años sufren un promedio de 6-8 episodios de infecciones respiratorias agudas al año [20, 21]. En las instituciones preescolares infantiles, la incidencia es especialmente alta durante el 1.er y 2.° año de asistencia (un 10-15 % superior a la de los niños no escolarizados); sin embargo, en la escuela estos últimos enferman con más frecuencia [22]. Con la edad, la frecuencia de las infecciones respiratorias agudas suele disminuir, a menos que el paciente tenga antecedentes premórbidos desfavorables o esté inmunocomprometido. La incidencia es máxima en el período comprendido entre septiembre y abril, el pico suele producirse en febrero-marzo, y en los meses de verano se registra un descenso de 3 a 5 veces en la incidencia de infecciones respiratorias agudas.

Según los datos del Servicio Federal de Supervisión de la Protección de los Derechos del Consumidor y el Bienestar Humano (Rospotrebnadzor), en 2024 el 21,5 % de la población del país sufrió una infección respiratoria aguda (a modo de comparación: en 2023 fue el 23,6 %, y en 2022 el 29,1 %). En total, en la Federación Rusa se registraron 31,4 millones de casos de infecciones respiratorias agudas en 2024 (21 457,88 por cada 100 000 habitantes). La incidencia en niños menores de 17 años ascendió a más de 17,9 millones de casos o 59 711,52 por cada 100 000 habitantes. Entre la población infantil, la incidencia más alta se registra de forma estable en el grupo de edad de 1 a 2 años (92 699,4 por cada 100 000 habitantes) [23].

Los datos presentados reflejan el número de casos de infecciones respiratorias agudas registrados por la demanda de atención médica; la incidencia real es, sin duda, sustancialmente mayor.

La alta prevalencia de las infecciones respiratorias agudas (IRA) se debe a la existencia de una enorme variedad de patógenos respiratorios, al desarrollo de una inmunidad postinfecciosa exclusivamente tipospecífica y a la facilidad de transmisión de los agentes causales. Los lactantes de los primeros meses de vida enferman rara vez, ya que se encuentran en relativo aislamiento y muchos de ellos conservan durante un tiempo los factores inmunitarios recibidos de la madre por vía transplacentaria y a través de la leche materna. La mayor morbilidad se observa entre los niños de 3 a 6 años de vida, lo que por lo general se relaciona con su asistencia a instituciones infantiles, un aumento significativo en el número de contactos y la exposición a un nuevo panorama vírico-bacteriano. El espectro de patógenos es variable, pero está determinado por la estación del año y la edad del paciente. Durante la hospitalización es posible lograr la identificación etiológica en hasta el 80 % de los casos [24].

1.4 Características de la codificación de la enfermedad o afección

Codificación según la CIE-10

J00 - Nasofaringitis aguda (resfriado común)¹

J04.1 - Traqueítis aguda

J06.0 - Laringofaringitis aguda

J06.8 - Otras infecciones agudas de las vías respiratorias superiores de sitios múltiples

J06.9 - Infección aguda de las vías respiratorias superiores, no especificada

J39.9 - Enfermedad de las vías respiratorias superiores, no especificada

B34.0 - Infección por adenovirus de sitio no especificado

B34.2 - Infección por coronavirus de sitio no especificado

Excluye:

síndrome respiratorio agudo severo [SRAS], no especificado (U04.9)

COVID-19, virus identificado (U07.1)

COVID-19, virus no identificado (U07.2)

Notas:

¹ - Nasofaringitis aguda: según la clasificación de la infección meningocócica de V.I. Pokrovski, se utiliza únicamente para definir la forma localizada de enfermedad meningocócica; en el contexto de estas guías de práctica clínica, el código se emplea para indicar rinofaringitis aguda o rinitis aguda.

1.5 Clasificación de la enfermedad o afección

Los criterios para determinar el grado de gravedad de las IRA (faringitis, laringitis, traqueítis) siguen siendo objeto de debate.

Los valores de la temperatura corporal en los niños no son indicadores fiables para determinar la gravedad del estado de un paciente con una infección respiratoria aguda [25]. Se pueden observar situaciones potencialmente mortales incluso en ausencia de fiebre en el niño.

Asimismo, es necesario recordar los grupos de riesgo (incluidos los niños con patología premórbida grave), a los que se debe prestar mayor atención debido a la mayor probabilidad de desarrollar complicaciones, incluso con un curso leve de la IRA. Por lo tanto, en la práctica clínica, la estratificación del riesgo del paciente es de suma importancia.

De forma convencional, las siguientes formas de IRA se pueden clasificar por grados de gravedad:

- forma leve: casos que cursan con síntomas de intoxicación leve y cambios locales poco marcados;

- forma moderada: casos en los que los síntomas de intoxicación son moderados: cefalea, debilidad, pérdida de apetito, siendo posible el síndrome abdominal;

- forma grave: casos con alteración pronunciada del estado general, vómitos repetidos/alteraciones del sistema cardiovascular/manifestaciones locales marcadas, trastornos metabólicos graves; son posibles mareos/delirio/convulsiones/alucinaciones, entre otros.

Los indicadores de gravedad especial son los síndromes convulsivo, meníngeo, hemorrágico y los signos de encefalitis, así como la hipotermia [8].

Se debe tomar como referencia los criterios en los que se basan el triaje y la derivación correspondiente de los pacientes con signos de infección respiratoria (véanse los algoritmos B1, B2, sección «Organización de la atención médica») y la evolución clínica del paciente.

1.6 Cuadro clínico de la enfermedad o estado

La enfermedad suele comenzar de forma aguda, a menudo acompañada de un aumento de la temperatura corporal hasta cifras febrículas (37,5 °C–38,0 °C). La fiebre alta es más característica de la gripe, la infección por adenovirus y las infecciones enterovirales. La fiebre en el 82 % de los pacientes disminuye al 2.°-3.° día de enfermedad; la fiebre persiste durante más tiempo (hasta 5-7 días) en la gripe y la infección por adenovirus [26]. El incremento de la fiebre durante la enfermedad y los síntomas de intoxicación bacteriana en el niño deben hacer sospechar la adición de una infección bacteriana. Un nuevo aumento de la temperatura tras una mejoría breve se produce con frecuencia al desarrollarse una otitis media aguda en el contexto de una rinitis prolongada.

Rinofaringitis (rinitis)

La rinitis se caracteriza por quejas de congestión nasal, secreción por las fosas nasales, molestias en la nasofaringe: ardor, picor, sequedad y, a menudo, acumulación de moco que, al descender por la pared posterior de la faringe, puede provocar tos productiva y estornudos. La máxima intensidad de las manifestaciones se observa entre el 1.° y el 3.° día, y su duración generalmente no supera los 6-8 días. Entre los síntomas generales se destaca la cefalea [27].

Cuando la inflamación se extiende a la mucosa de las trompas auditivas (estaustaquitis), aparecen chasquidos, zumbidos y dolor en los oídos, pudiendo disminuir la audición. En los lactantes, en el contexto de una dificultad respiratoria nasal marcada, pueden observarse inquietud, dificultades para la alimentación y para conciliar el sueño [27].

Laringitis

Un síntoma característico de la laringitis es la ronquera. A diferencia del síndrome de crup (laringotraqueítis obstructiva), la laringitis no se acompaña de estenosis laríngea ni de insuficiencia respiratoria. Puede presentarse tos seca y áspera (véanse las Guías de práctica clínica «Laringitis aguda»).

Faringitis

En la faringitis se detecta hiperemia y edema de la pared posterior de la faringe, así como su aspecto granular causado por la hiperplasia de los folículos linfoides. Puede observarse una pequeña cantidad de moco en la pared posterior de la faringe (faringitis catarral) [27]; la faringitis también se caracteriza por una tos improductiva y a menudo persistente. Este síntoma causa gran preocupación en los padres y genera molestias al niño, ya que la tos puede ser muy frecuente (véanse las Guías de práctica clínica «Amigdalitis y faringitis agudas [amigdalofaringitis]»).

Traqueítis

En la traqueítis se observa una tos persistente, frecuente y agotadora para el paciente, que posteriormente se vuelve húmeda y productiva. Los síntomas de la traqueítis en el marco de la IRA pueden prolongarse hasta 10-14 días [27].

2. Diagnóstico, indicaciones médicas y contraindicaciones para el uso de métodos diagnóstico

No existen criterios universales aceptados para la IRA de las vías respiratorias superiores.

Se observa inflamación catarral de las vías respiratorias superiores, pudiendo presentarse fiebre, estornudos, tos, odinofagia, ronquera/disfonía, alteración del olfato y afectación del estado general.

El diagnóstico de la IRA en los niños se establece basándose en el análisis de los síntomas, la anamnesis de la enfermedad, la exploración física, la evaluación de los antecedentes epidemiológicos y, si es necesario, la realización de pruebas de laboratorio y métodos especiales de exploración. El diagnóstico se orienta principalmente a la detección de complicaciones, la elección de la estrategia de tratamiento y la derivación del paciente.

Los indicadores clínicos y de laboratorio orientativos en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en niños se presentan en el Apéndice A3.4.

2.1 Anamnesis y síntomas

El paciente o los padres (representantes legales) pueden referir rinitis y/o tos de aparición aguda (a veces hiperemia conjuntival por conjuntivitis catarral combinada con manifestaciones de rinitis y faringitis).

Durante la anamnesis se debe prestar atención a:

- los datos epidemiológicos: estancia en un foco de IRA, morbilidad en instituciones infantiles, contacto con niños y adultos enfermos durante el período correspondiente al tiempo de incubación;

- la presencia de un brote epidémico de morbilidad por IRA;

- la estacionalidad de la IRA (período otoño-invierno, invierno-primavera) con picos máximos de incidencia;

- la naturaleza y duración de las quejas y manifestaciones clínicas: malestar general, elevación de la temperatura corporal, astenia, debilidad, hiporexia; en lactantes, rechazo al pecho materno o dificultad para alimentarse, inquietud injustificada, cefalea, odinofagia, dificultad respiratoria nasal, rinorrea, ronquera, tos (seca y húmeda), linfadenopatía, dolor abdominal.

Ante un curso complicado de la IRA, puede aparecer disnea, manifestada como dificultad inspiratoria y/o espiratoria, sensación de palpitaciones o arritmias cardíacas, así como cefalea intensa y, en algunos casos, náuseas, vómitos, convulsiones y pérdida de conciencia (síntomas de neuroinfección con cuadro clínico de edema cerebral);

- la duración de la enfermedad y la tolerancia a la fiebre (incluyendo la presencia de convulsiones febriles o antecedentes de síndrome convulsivo), la evolución de los síntomas clínicos (el proceso inflamatorio de la IRA suele caracterizarse por una modificación de los síntomas: la congestión nasal puede ser reemplazada por rinorrea, la tos seca se vuelve productiva de manera gradual y la temperatura durante los primeros 3-4 días puede mantenerse en valores febriles para luego descender progresivamente a cifras subfebriles);

- la presencia de enfermedades crónicas concomitantes para identificar factores de riesgo de evolución complicada (la IRA actúa como factor desencadenante de exacerbaciones en patologías crónicas);

- la evaluación del estado de vacunación en todos los niños (incluyendo la vacunación materna durante el embarazo en lactantes menores de 6 meses) y la presencia de inmunización pasiva frente a la infección por el virus sincitial respiratorio en niños pertenecientes a grupos de riesgo (véanse los grupos de riesgo en las GPC «Bronquiolitis aguda»).

2.2 Exploración física

La exploración física incluye la evaluación del estado general, el desarrollo físico del niño y la medición de la temperatura, el recuento de la frecuencia respiratoria y cardíaca, la exploración de las vías respiratorias altas y la orofaringe, la palpación y percusión del tórax, la auscultación pulmonar y la palpación abdominal (realizadas en el marco de la consulta/exploración inicial y de seguimiento del pediatra / consulta/exploración inicial y de seguimiento del pediatra de atención primaria / consulta/exploración inicial y de seguimiento del médico general (médico de familia) / consulta/exploración inicial y de seguimiento del infectólogo).

Comentarios: en la etapa inicial del diagnóstico de la IRA se detectan síntomas catarrales. En algunos casos, se observa dolor y aumento de tamaño de los ganglios linfáticos regionales. Sin embargo, los síntomas mencionados también pueden ser manifestación de ciertas infecciones bacterianas, en particular la amigdalofaringitis estreptocócica (véanse las guías clínicas «Amigdalitis aguda y faringitis (amigdalofaringitis aguda)».

Comentarios: la exploración física permite detectar alteraciones características de la bronquitis, el síndrome broncoobstructivo y la aparición de signos focales típicos de la neumonía (véanse las guías clínicas «Bronquitis» (en población pediátrica), «Neumonía (adquirida en la comunidad)» (en población pediátrica mayores de 1 mes)).

Comentarios: en la IRA causada por infección por adenovirus, es posible la afectación del tracto gastrointestinal acompañada de náuseas, vómitos y diarrea. La presencia de hepatomegalia con o sin esplenomegalia puede indicar mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus del herpes humano tipo 6).

Comentarios: las enfermedades infecciosas que cursan con afectación del sistema nervioso central pueden manifestarse inicialmente con síntomas catarrales típicos de la IRA (incluido el sarampión).

Comentarios: por cada 1 °C de aumento de la temperatura corporal, las pérdidas de líquidos y electrolitos se incrementan aproximadamente en un 10 % [36]. Los estados febriles prolongados en la infancia durante una IRA pueden ir acompañados de síndrome de deshidratación y alteraciones hidroelectrolíticas.

Para evaluar el grado de deshidratación es aconsejable utilizar la escala CDS (Anexo G1) [322].

2.3 Pruebas de laboratorio

Los análisis de laboratorio en los casos no complicados de IRA de manejo ambulatorio por lo general no son necesarios.

En el ámbito hospitalario se realiza un hemograma completo a todos los pacientes, y la determinación de la proteína C reactiva sérica de forma opcional ante la sospecha de infección bacteriana. El alcance de otras pruebas de laboratorio se determina según la situación clínica.

El objetivo principal de la evaluación de laboratorio en un paciente con IRA es detectar complicaciones, incluidas las bacterianas, así como determinar la etiología de la enfermedad en caso necesario.

Comentario: para más detalles, véanse las guías clínicas «Amigdalitis aguda y faringitis (amigdalofaringitis)» (en población pediátrica y adulta).

Comentario: un caso de gripe se considera confirmado tras la confirmación diagnóstica por laboratorio (mediante cualquier método estandarizado en la Federación Rusa recomendado para el diagnóstico de la gripe, o utilizando productos sanitarios autorizados en el territorio de la Federación Rusa para el diagnóstico de la gripe).

Durante los periodos de aumento epidémico de la incidencia de gripe, el diagnóstico definitivo de «gripe» se puede establecer tanto sobre la base de la confirmación de laboratorio como a partir de los datos clínicos y epidemiológicos.

En presencia de síntomas típicos de la enfermedad y ante la imposibilidad de determinar su etiología, se puede utilizar el diagnóstico de «enfermedad tipo influenza» (ETI), propuesto por la OMS, junto con los términos de infección respiratoria aguda (IRA) e infección respiratoria aguda grave (IRAG), para permitir un diagnóstico y tratamiento más precisos y rápidos.

El uso de pruebas rápidas para el diagnóstico de infecciones virales en los servicios de urgencias y admisión hospitalaria puede reducir el riesgo de prescripción innecesaria de antibióticos, así como de exploraciones diagnósticas innecesarias, incluidas las radiografías de tórax [40].

La PCR es un método diagnóstico eficaz que permite detectar ácidos nucleicos virales en promedio hasta 7 días, y como máximo hasta 2 semanas desde el inicio de la enfermedad (siempre que persistan los signos de afectación de las vías respiratorias altas). Los resultados se obtienen en un plazo de 4 a 6 horas tras la entrega de la muestra.

En todos los demás casos, el diagnóstico etiológico se realiza de forma opcional (véase más adelante).

Comentarios: los paneles multiplex modernos mediante métodos moleculares permiten detectar decenas de virus y bacterias en pocas horas. Sin embargo, están disponibles principalmente en grandes hospitales que cuentan con el equipo especial y el personal debidamente cualificado. En la mayoría de los casos, la detección de microorganismos no indica necesariamente su importancia etiológica en la infección respiratoria aguda (IRA) actual, ya que es posible el estado de portador asintomático. Dadas las opciones limitadas de tratamiento etiotrópico para las enfermedades víricas, la necesidad de una verificación rutinaria de los virus es dudosa. Los métodos virológicos y bacteriológicos en las IRA son útiles para realizar investigaciones epidemiológicas y clínicas, así como para examinar a pacientes inmunocomprometidos.

Se realizan según sea necesario y posible (más frecuentemente en condiciones de hospitalización).

• Se recomienda realizar un análisis general (clínico) de orina (incluyendo el uso de tiras reactivas en entornos ambulatorios y servicios de urgencias hospitalarios) ante la sospecha de infección del tracto urinario en niños con IRA, incluidos los niños febriles sin síntomas catarrales, con el fin de lograr un diagnóstico oportuno de la infección del tracto urinario [42, 43].

NPR CNCE 3Nivel de certeza de las recomendaciones – C (nivel de confianza de la evidencia - 3).

Comentarios: entre el 5 y el 10 % de los lactantes y niños pequeños con infección del tracto urinario también presentan una coinfección viral con signos clínicos de IRA. No obstante, el análisis de orina en niños con nasofaringitis o laringitis sin fiebre solo se realiza si existen síntomas o recomendaciones especiales debido a una patología concurrente del sistema urinario (consulte las guías clínicas de «Infección del tracto urinario» en población pediátrica).

• Se recomienda un hemograma completo detallado en caso de síntomas generales pronunciados en niños con IRA y fiebre [42, 43, 44].

NPR CNCE 3Nivel de certeza de las recomendaciones – C (nivel de confianza de la evidencia - 3).

Comentarios: el aumento de los niveles de marcadores inflamatorios, incluidos los bacterianos, es motivo para buscar complicaciones, principalmente neumonía «silenciosa», otitis media aguda o infección del tracto urinario.

Al analizar los resultados, se deben tener en cuenta las características de los parámetros de laboratorio en ciertas infecciones virales:

- la leucopenia, característica de la gripe y las infecciones por enterovirus, suele estar ausente en otras IRA;

- la infección por el virus sincitial respiratorio va acompañada de leucocitosis linfocítica, que puede superar los 15 × 10⁹/l;

- en la infección por adenovirus, la leucocitosis puede alcanzar niveles de 15 – 20 × 10⁹/l e incluso más, siendo posible una neutrofilia superior a 10 × 10⁹/l y un aumento de la proteína C reactiva por encima de 30 mg/l;

Los análisis clínicos de sangre y orina de control solo son necesarios si se detectan anomalías durante la evaluación inicial o si aparecen nuevos síntomas que requieran un estudio diagnóstico.

Si los síntomas de la infección viral han remitido, el niño ya no tiene fiebre y se encuentra en buen estado general, repetir el hemograma completo no es útil.

• Se recomienda determinar selectivamente el nivel de proteína C reactiva sérica cuando sea necesario descartar una infección bacteriana en niños con IRA con fiebre febril (temperatura superior a 38 ºC), especialmente si no hay un foco visible de infección [42, 43, 44].

NPR CNCE 3Nivel de certeza de las recomendaciones – C (nivel de confianza de la evidencia - 3).

Comentarios: un valor superior a 50 mg/l es más característico de infecciones bacterianas (según las instrucciones del reactivo).

Según las publicaciones, los «puntos de corte» del nivel de PCR para sospechar una infección bacteriana oscilan entre 40 y 100 mg/l. Por lo tanto, el nivel de PCR debe evaluarse junto con el estado del paciente y las manifestaciones clínicas.

Debe recordarse que los valores bajos de PCR en las primeras 12 horas de fiebre no excluyen una infección bacteriana, ya que esto se debe a la cinética de su elevación (en este intervalo temporal se pueden obtener valores bajos de PCR a pesar de haber un foco infeccioso bacteriano confirmado). Además, en presencia de enfermedades hepáticas (insuficiencia hepática y cirrosis) y estados de inmunodeficiencia, el nivel de PCR también puede ser bajo y no reflejar la evolución de una infección bacteriana [323, 324, 325, 326, 327, 328, 329].

También se debe prestar atención a la evaluación de la PCR en la evolución y a la velocidad de su incremento, lo que puede ayudar, entre otras cosas, en el diagnóstico diferencial entre la IRA y la infección bacteriana [330]. No está indicado el análisis rutinario de los niveles de procalcitonina en sangre [43, 44].

2.4 Pruebas instrumentales

Comentarios: la pulsioximetría es un método de cribado sencillo que permite identificar a los pacientes con hipoxemia que precisan soporte respiratorio y evaluar su eficacia.

• No se recomiendan la radiografía de tórax (radiografía pulmonar) ni la tomografía computarizada helicoidal de pulmón de forma rutinaria a todos los niños con síntomas de IRA para evitar una exposición innecesaria a la radiación [48, 49, 50].

NPR CNCE 1Nivel de certeza de las recomendaciones – C (nivel de confianza de la evidencia - 1).

Comentarios: consulte las indicaciones para la radiografía de tórax en las guías clínicas de «Neumonía en niños»;

Debe recordarse que la detección en la radiografía de tórax de un realce del patrón broncovascular o del ensanchamiento de la sombra hiliar pulmonar no es suficiente para establecer el diagnóstico de «neumonía» y no constituye una indicación para iniciar antibioterapia.

En casos dudosos, se puede realizar una tomografía computarizada helicoidal de pulmón (consulte las guías clínicas de «Bronquitis en población pediátrica», «Neumonía (adquirida en la comunidad) en población pediátrica»). Este estudio también está indicado ante la sospecha de una nueva infección por coronavirus (COVID-19).

Se debe evitar la exposición injustificada a la radiación debido al aumento del riesgo de desarrollo de enfermedades oncológicas en la infancia [50].

• No se recomienda la radiografía de senos paranasales en pacientes con IRA con rinitis o rinofaringitis aguda durante los primeros 10-14 días de enfermedad si no hay signos de sinusitis bacteriana aguda, con el fin de evitar una exposición innecesaria a la radiación [51].

GR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones: C (nivel de evidencia: 5).

Comentarios: la realización de una radiografía de los senos paranasales en las primeras etapas de la enfermedad suele detectar una inflamación de los senos paranasales de origen viral, que se resuelve espontáneamente en un plazo de 2 semanas [37, 51].

Al decidir sobre la necesidad de un examen, se debe seguir la guía clínica «Sinusitis aguda» (grupo de edad adultos/niños).

Estudios necesarios ante la sospecha de sinusitis bacteriana aguda: véase la guía clínica «Sinusitis aguda» (grupo de edad adultos/niños).

Comentarios: el estudio debe realizarse en pacientes con IRA grave y complicada, con cardiopatías congénitas o adquiridas, miocardiopatía o miocarditis en la anamnesis, y ante la presencia de signos clínicos de arritmia cardíaca.

Comentarios: el método debe utilizarse en pacientes con descompensación de una patología neurológica de base, desarrollo de síndrome convulsivo afebril, sospecha de edema cerebral, meningitis o encefalitis en el contexto de una IRA o gripe.

2.5 Otras pruebas

3. Tratamiento, incluyendo terapias farmacológicas y no farmacológicas, dietoterapia y analgesia

3.1 Tratamiento conservador

La IRA es la causa más frecuente del uso de diversos medicamentos y procedimientos, la mayoría de las veces innecesarios, de eficacia no probada y que a menudo provocan efectos secundarios. Por lo tanto, es muy fontos explicar a los padres el carácter benigno de la enfermedad, informarles sobre la duración estimada de los síntomas actuales y convencerlos de que las intervenciones mínimas son suficientes.

El pilar fundamental en el tratamiento de la IRA es el alivio de los síntomas [60].

La elección de las tácticas de tratamiento está influenciada por los siguientes factores: el período y la forma clínica de la enfermedad; las principales manifestaciones clínicas y las características del curso de la enfermedad, teniendo en cuenta las condiciones comórbidas, incluidos los signos de inmunodeficiencia, y la edad del paciente; la presencia y naturaleza de las complicaciones; y la disponibilidad y posibilidad de realizar el tratamiento de acuerdo con el tipo de atención médica requerida.

El tratamiento etiotrópico (terapia antiviral) no forma parte del tratamiento médico de rutina de la IRA; la mayoría de las infecciones respiratorias virales no requieren la prescripción de terapia antiviral o inmunomoduladora. El tratamiento etiotrópico solo está desarrollado para la gripe [61, 62].

La conveniencia de prescribir terapia antiviral es determinada por el médico de forma individual para cada paciente [63]. Al tomar la decisión de utilizarla, se debe proceder con cautela y sopesar la relación beneficio-riesgo.

3.1.1 Tratamiento sintomático

Comentarios: la terapia de eliminación es segura y eficaz. Es posible utilizar un lavado nasal o un aerosol nasal.

En lactantes y niños pequeños con secreción abundante, es eficaz la aspiración de moco nasal con un suctor manual especial, seguida de la administración de cloruro de sodio (0,9 %) (a partir de los 2 años). Colocar al niño en la cuna con la cabecera elevada puede facilitar la salida de la mucosidad nasal.

Los aerosoles con solución salina isotónica de cloruro de sodio o solución estéril de agua de mar se utilizan en niños mayores, de acuerdo con las instrucciones o fichas técnicas.

Existen recomendaciones sobre el posible uso de agua de mar (soluciones hipertónicas) para la congestión nasal [64, 196]. Sin embargo, debe tenerse por cuenta que el uso de agua de mar (solución hipertónica) puede causar sensaciones desagradables, incluidas molestias dolorosas, por lo que antes de su prescripción se deben sopesar seriamente los beneficios y riesgos potenciales esperados de esta intervención.

Comentarios: es sumamente desaconsejable el uso de medicamentos sistémicos que contengan descongestionantes [199].

Comentarios: al niño con fiebre se le quita la ropa y se le pasa una esponja con agua a una temperatura de 25-30 °C con precaución. En algunos casos, este método inquieta al niño y solo proporciona un alivio temporal [65].

No se deben utilizar métodos físicos de enfriamiento en la «fiebre blanca».

Comentarios: la Organización Mundial de la Salud (OMS) define la fiebre como una temperatura axilar ≥ 37,5 ºC [66].

El tratamiento antipirético en niños sanos ≥ 3 meses está justificado a temperaturas superiores a 38,5 ºC (medida en la axila o superior a 39-39,5 °C medida por vía rectal).

En niños menores de 3 meses, pacientes con patología crónica, así como en caso de malestar asociado a la temperatura, los medicamentos reductores de la temperatura también pueden utilizarse con una fiebre menos intensa.

Para minimizar el riesgo de reacciones adversas al paracetamol**, la primera dosis debe administrarse por vía oral [69].

El uso regular (en pauta fija) no es aconsejable; la dosis repetida se administra únicamente tras una nueva elevación de la temperatura, respetando estrictamente el intervalo entre tomas [22, 43, 198]. El medicamento se puede administrar por vía oral o en forma de supositorios rectales; también existe paracetamol** para administración intravenosa. Sin embargo, la vía rectal de administración de fármacos con fines antipiréticos tiene limitaciones para la dosificación correcta debido a la absorción intestinal variable, por lo que las formas rectales solo se consideran para su prescripción en caso de vómitos u otra intolerancia a la vía oral [70].

No se debe alternar ni utilizar simultáneamente varios medicamentos con fines antipiréticos, ni tampoco tomarlos en pauta regular.

Es necesario un cumplimiento estricto de los intervalos entre las dosis de paracetamol** e ibuprofeno**.

El uso único del medicamento suele ser eficaz y seguro; sin embargo, debe recordarse que las administraciones posteriores pueden causar reacciones adversas y efectos tóxicos.

En la mayoría de los casos, la fiebre es causada por una infección viral autolimitada, aunque puede ser necesario descartar complicaciones bacterianas y otras causas [71].

Durante la fiebre, puede ser difícil reconocer a tiempo una infección bacteriana. La infección bacteriana es más común en niños menores de 1 año.

Cualquier fiebre en un lactante menor de 3 meses se considera grave y requiere un examen exhaustivo y la derivación a un especialista o a un hospital [70].

Cabe recordar que el uso de terapia antipirética junto con medicamentos antimicrobianos sistémicos puede «enmascarar» la ineficacia de estos últimos.

Comentario: dado que su efecto antipirético se basa en la supresión de los componentes que participan en la fase aguda de la respuesta inflamatoria, tales como la interleucina 1 y 6, y el factor de necrosis tumoral alfa. En general, los corticosteroides sistémicos poseen un efecto inmunosupresor, lo que también conduce indirectamente a una disminución de la temperatura corporal [72]. En muchas nosologías infecciosas, que por lo general se acompañan de fiebre, el uso de estos fármacos no ha demostrado el efecto clínico adecuado o ha provocado el desarrollo de complicaciones potencialmente mortales [73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81].

• En niños, con fines antipiréticos, no se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico** debido al alto riesgo de reacciones adversas [275].

GR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones: C (nivel de evidencia: 5).

• En niños, con fines antipiréticos, no se recomienda el uso de nimesulida debido al riesgo probable de reacciones adversas [201].

NPR CNCE 4Nivel de confianza de las recomendaciones: C (nivel de certidumbre de la evidencia: 4).

Comentarios: solo en casos excepcionales, incluyendo la intolerancia al paracetamol** o ibuprofeno**, o cuando sea necesario administrar terapia antipirética parenteral y no exista alternativa, tras evaluar los riesgos y el beneficio esperado, se puede administrar metamizol sódico en una sola ocasión según la situación [206, 207].

Debe tenerse en cuenta que, al utilizar metamizol sódico en un contexto de fiebre o terapia antibacteriana, algunos síntomas tempranos de agranulocitosis pueden pasar desapercibidos [82, 84, 85, 86].

Comentarios: en la mayoría de los casos, las convulsiones febriles son «benignas» y no existen datos que respalden la posibilidad de prevenirlas.

Se debe capacitar a los padres en la identificación de las convulsiones.

Futuros estudios en niños con convulsiones febriles recurrentes podrían precisar los factores de riesgo y las características del subgrupo de niños que podrían beneficiarse de la terapia anticonvulsiva profiláctica.

Comentario: existen datos sobre la posibilidad de aliviar los síntomas mediante estas intervenciones [93, 94, 276, 277, 278], sin embargo, actualmente no hay evidencia suficiente para llegar a conclusiones definitivas [95]. Pueden prescribirse de forma selectiva, con precaución y por decisión médica.

Comentarios: la tos seca persistente en la IRA acompañada de faringitis o laringotraqueitis puede mitigarse en casos excepcionales mediante el uso de butamirato (cuya base de evidencia es reducida) [320, 321], levodropropizina [96] o prenoxdiazina (utilizados de acuerdo con las fichas técnicas/instrucciones de uso).

Comentarios: los fármacos mucolíticos deben prescribirse en ciclos cortos, evaluando los beneficios y riesgos potenciales, bajo control de su eficacia y con precaución, especialmente en niños menores de 2 años y en pacientes con enfermedades neuromusculares debido al riesgo de «efecto de inundación» (deterioro de la evacuación del esputo de las vías respiratorias inferiores). Este efecto puede requerir la realización de medidas de drenaje.

Los fármacos mucolíticos no deben combinarse con medicamentos que posean propiedades antitusígenas, ya que dificultan la eliminación del esputo.

Comentarios: la prescripción de fármacos del grupo ATC R05D «Antitusígenos, excluyendo las asociaciones con expectorantes» a pacientes con tos puede contribuir a la estasis de esputo debido a la supresión del reflejo tusígeno.

• Las inhalaciones de vapor para el tratamiento de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en niños no se recomiendan debido al riesgo de quemaduras [100] y a la falta de datos concluyentes sobre su beneficio [101]. La OMS no recomienda el uso de inhalaciones de vapor para el tratamiento de la tos y las IRA en niños [102, 210, 211].

NPR ANCE 1Nivel de confianza de las recomendaciones: A (nivel de certidumbre de la evidencia: 1).

Comentarios: la deshidratación puede aumentar el riesgo de efectos secundarios de los fármacos antipiréticos.

Escala de valoración de la deshidratación – ver Apéndice G1.

Según las indicaciones, se prescribe la administración fraccionada de sales de rehidratación oral (grupo ATC A07CA). Para los niños pequeños, la rehidratación se realiza en porciones de 0,5 a 1 cucharadita; para los niños mayores, en pequeños sorbos [33].

En niños con signos de deshidratación leve (irritabilidad, sed), está indicada la administración de sales de rehidratación oral (grupo ATC A07CA) para el síndrome de deshidratación [271].

Se utilizan preparaciones con las siguientes características:

• osmolaridad reducida de Na+ — 50–60 mmol/l;

• osmolaridad de glucosa — menos de 90 mmol/l;

• osmolaridad total de la solución — inferior a 245 mmol/l y no menor de 200 mmol/l [105].

La ingesta de una solución hipoosmolar contribuye a reponer los electrolitos y el agua necesarios para el organismo que se pierden durante la deshidratación asociada a estados febriles en las IRA [33, 106].

Se debe informar a los padres sobre la importancia de la rehidratación oral del niño con sales de rehidratación oral especiales (grupo ATC A07CA) (no con solución de dextrosa**) cuando la fiebre supere los 38 °C [33].

En caso de imposibilidad de rehidratación oral, así como en la deshidratación grave, puede estar indicada la rehidratación parenteral utilizando soluciones que afecten el balance hidroelectrolítico (soluciones iónicas equilibradas). Con el fin de prevenir la deshidratación, está indicado el consumo enteral de líquidos en un volumen acorde a las necesidades según la edad. Las necesidades fisiológicas en niños según la fórmula de Holliday-Segar son:

• hasta 10 kg: 100 ml/kg/día;

• de 10 a 20 kg: 1000 ml + 50 ml por cada kg de peso corporal superior a 10 kg;

• más de 20 kg: 1500 ml + 20 ml por cada kg de peso corporal superior a 20 kg. Para niños de más de 40 kg: 1500 ml/m² de superficie corporal.

En caso de insuficiencia respiratoria y/o SDRA, es aconsejable limitar el volumen de líquido administrado al 50 % de la necesidad fisiológica.

Si la función del tracto gastrointestinal no está afectada, la mayor parte del líquido debe administrarse por vía enteral (por vía oral o mediante sonda).

Se debe aspirar a un «balance hídrico neutro», es decir, el volumen de diuresis (u otras pérdidas) debe ser aproximadamente igual al volumen de líquido administrado en 24 horas.

En pacientes hemodinámicamente estables es necesaria la restricción de líquidos, titulada a partir del 50 % de los requerimientos basales diarios calculados.

En pacientes con retención de líquidos está justificada la administración de diuréticos de asa [334]. La hiperhidratación pone en riesgo la vida de los pacientes. Las soluciones óptimas para la terapia de infusión son aquellas que influyen en el equilibrio hidroelectrolítico (soluciones cristaloides balanceadas, isoosmolares e isoiónicas).

• En presencia de signos de hipovolemia grave, está indicada la carga de volumen con soluciones que influyan en el equilibrio electrolítico (solución cristaloide balanceada a razón de 20 ml/kg durante 30 a 60 minutos, evaluando el efecto. Si es necesario, repetir hasta 3 veces. Después de cada bolo, se debe evaluar el efecto del tratamiento realizado [335].

El objetivo principal de la terapia de infusión es mantener un volumen intravascular adecuado y normalizar la perfusión.

Los criterios de perfusión tisular adecuada incluyen:

- Tiempo de llenado capilar ≤ 2 s;

- Pulso periférico y central de amplitud satisfactoria;

- Extremidades calientes;

- Gasto urinario horario > 1 ml/kg/h;

- Valores de presión arterial acordes con la norma para la edad (ausencia de hipotensión y de hipertensión arterial);

- Niveles normales de glucosa en sangre;

- Niveles normales de calcio ionizado en sangre.

3.1.2 Tratamiento etiotrópico (antiviral) e inmunomodulador

El riesgo de eventos adversos del tratamiento etiotrópico supera el beneficio potencial en infecciones leves; su uso generalizado genera resistencia (demostrado para los virus de la gripe y los inhibidores de la neuraminidasa) [107, 274].

Se puede prescribir un inhibidor de la neuraminidasa:

o Oseltamivir** (dosis según las instrucciones)

o

o Zanamivir en niños a partir de 5 años (dosis según las instrucciones) [61, 62, 107, 272].

GR BNCE 1Nivel de certeza de las recomendaciones: B (nivel de evidencia: 1).

Comentarios: estos fármacos no son eficaces frente a otros virus que no contienen neuraminidasa. Al tomar la decisión de utilizar inhibidores de la neuraminidasa, se debe proceder con precaución y sopesar el balance entre beneficios y riesgos.

Durante el periodo poscomercialización del uso de oseltamivir**, se ha informado de un aumento del riesgo de náuseas, vómitos y trastornos psiquiátricos en adultos, y de vómitos en niños. El oseltamivir** no demostró un efecto protector en la reducción de la mortalidad entre los pacientes con gripe A/H1N1 de 2009 [272].

El uso de zanamivir puede provocar broncoespasmo y otras reacciones alérgicas [273]. Por regla general, entre los inhibidores de la neuraminidasa, el oseltamivir** es el que se prescribe con más frecuencia en niños.

No se debe administrar oseltamivir** ni zanamivir ante signos clínicos de gripe leve a moderada en pacientes sin patología premórbida ni factores de riesgo de complicaciones, así como tampoco para la profilaxis posexposición de la gripe [62].

Para más detalles, consulte las guías clínicas «Gripe» (categoría de edad: niños).

O

Fármaco del grupo «Otros antivirales» (inhibidor de la endonucleasa ácida de la polimerasa):

o Baloxavir marboxil en pacientes con gripe de gravedad moderada, incluidos pacientes con gripe de grupos de riesgo [109, 110, 111, 112].

NPR ANCE 2Nivel de certeza de las recomendaciones: A (nivel de evidencia científica: 2).

Comentarios: el baloxavir marboxil (código ATC J05AX25, grupo ATC «J05AX Otros antivirales») es activo frente a los virus de la gripe A, B, C y D. Se puede prescribir a niños con un peso corporal a partir de 20 kg según las instrucciones de uso.

Diversos fármacos con acción antiviral e inmunomoduladora, ampliamente difundidos en la Federación de Rusia, no disponen de suficientes pruebas de eficacia y seguridad. Según la mayoría de las publicaciones, la eficacia se traduce en una reducción del tiempo hasta la mejoría clínica de aproximadamente un día [14, 15, 118, 119, 120].

Se debe valorar la necesidad de utilizar estos medicamentos, evitando la prescripción excesiva, la polifarmacia y las interacciones medicamentosas, tras evaluar el beneficio esperado y el riesgo de eventos adversos [121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151 y otros].

Se debe actuar con precaución y evitar su uso sistemático (rutinario). Las interacciones con otros medicamentos no se han establecido para la mayoría de estos fármacos.

La información de referencia se presenta en el Apéndice A3.5.

3.1.3 Tratamiento antimicrobiano

Comentarios: la terapia antibacteriana en caso de infección viral no complicada no solo no previene la sobreinfección bacteriana, sino que favorece su desarrollo debido a la supresión de la microbiota neumotrópica normal.

Los antibacterianos sistémicos pueden estar indicados en niños con patología crónica que afecta al sistema broncopulmonar (por ejemplo, fibrosis quística) o inmunodeficiencia, que presentan riesgo de exacerbación del proceso bacteriano; en ellos, la elección del fármaco suele estar predeterminada por las características microbiológicas del esputo o del líquido de lavado broncoalveolar.

3.2 Tratamiento quirúrgico

No es necesario.

3.3 Otro tratamiento

3.3.1 Fitoterapia

A pesar del uso generalizado de preparados a base de hierbas pertenecientes al grupo de los expectorantes (salvo las combinaciones con antitusígenos), las pruebas que respaldan su eficacia en niños con IRA y traqueítis aguda no son altas, tanto debido a la falta de ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales comparativos bien diseñados, como a la escasez de datos sobre un enfoque estandarizado en la producción de las sustancias.

3.3.2 Dieta en el contexto de infecciones respiratorias agudas

No se han realizado estudios específicos sobre la nutrición durante las IRA; la mayoría de los expertos, médicos e investigadores coinciden en que no se debe obligar a los niños a comer durante la fiebre (se considera óptima la alimentación «a demanda») [65].

La hidratación debe ser racional; el beneficio de la ingesta abundante de líquidos es dudoso y, por el contrario, el aumento de la secreción de hormona antidiurética durante la enfermedad favorece la retención de líquidos [65, 195].

A partir de la evaluación del grado de deshidratación (sección 2.2, Apéndice G1), se determina la necesidad de corregir el equilibrio hidroelectrolítico; según las indicaciones, se puede realizar rehidratación oral o parenteral (sección 3.1).

Se debe informar a los padres sobre la importancia de la rehidratación oral del niño con soluciones especiales de glucosa y electrólitos (!! nunca con solución de dextrosa**) en caso de fiebre superior a 38 °C.

Medios no farmacológicos

Comprender la IRA como un proceso leve, autolimitado y que, en la mayoría de los casos, no requiere farmacoterapia, puede librar al paciente tanto de intervenciones diagnósticas excesivas como de prescripciones farmacológicas innecesarias.

Un gran interés suscitan los resultados de las investigaciones modernas sobre el uso de diversos métodos no farmacológicos o «caseros». Así, se ha demostrado que el uso de miel, limón y tés de hierbas para el tratamiento de los síntomas de las infecciones respiratorias agudas (IRA) puede ser eficaz y evitar la necesidad de prescribir fármacos. En pacientes sin antecedentes de alergias, estos remedios pueden considerarse una alternativa segura para el tratamiento sintomático de las IRA [159, 160, 161, 162].

4. Rehabilitación médica y tratamiento de balneoterapia

En la mayoría de los casos no es necesario.

Las enfermedades infecciosas agudas son una contraindicación para la realización de tratamiento en sanatorios y balnearios.

Comentarios: existen publicaciones que indican que la liberación de cortisol debida al estrés puede influir negativamente en la respuesta inmunitaria y aumentar la susceptibilidad a las infecciones respiratorias [168].

Se ha descrito la influencia perjudicial del humo del tabaco, los productos de combustión [169], la privación de sueño [170, 171, 172] y la malnutrición [173, 174, 175] sobre la frecuencia de las infecciones respiratorias.

Es muy probable el papel negativo del enfriamiento general del organismo [173, 174, 175], el cual es aconsejable evitar.

Al mismo tiempo, existen informes sobre el efecto positivo del ejercicio físico moderado (reducción de la frecuencia y gravedad de las manifestaciones de las infecciones respiratorias); sin embargo, en la actualidad no se han obtenido pruebas concluyentes y se requieren más estudios [176, 177].

En caso de desarrollo de complicaciones o exacerbación de enfermedades concomitantes, las medidas de rehabilitación son prescritas por médicos especialistas del perfil correspondiente.

5. Prevención y seguimiento dispensarizado

Las medidas preventivas están dirigidas al diagnóstico precoz y activo de las IRA y sus posibles complicaciones, así como al aislamiento de los pacientes de colectivos organizados.

5.1 Prevención de infecciones agudas

Comentarios: las medidas físicas para prevenir la transmisión de virus respiratorios entre personas incluyen:

• lavado frecuente de manos;

• no tocarse los ojos, la nariz o la boca;

• estornudar o toser en el pliegue del codo;

• limpiar las superficies con un desinfectante;

• uso de equipos de protección individual: mascarillas, protección ocular, guantes y batas protectoras;

• evitar el contacto con otras personas (aislamiento o cuarentena);

• mantener una distancia determinada de otras personas (distanciamiento);

• control de las personas que ingresan al país en busca de signos de infección (cribado) [214].

Las medidas no específicas para la prevención de la transmisión de IRA, incl. por parte de los pacientes/representantes legales, incluyen el cumplimiento de la regla de las 3 L (lavar, llevar, limitar) o equivalentes locales.

Regla de las 3 L:

• Lave las manos con agua y jabón a no menos de 30^°C tan frecuentemente como sea posible;

• Lleve la boca y la nariz cubiertas con una mascarilla;

• Limite la proximidad manteniendo una distancia de al menos 1,5 m respecto a otras personas.

Regla de evitar — evite:

• Espacios mal ventilados;

• Estancias o lugares con grandes aglomeraciones de personas;

• Encuentros cercanos con personas que hablen o canten demasiado cerca.

La prevención de la mayoría de las infecciones virales sigue siendo hoy en día no específica, ya que todavía no existen vacunas contra todos los virus respiratorios.

Comentarios: se ha demostrado que la vacunación de los niños contra la gripe y la infección neumocócica reduce el riesgo de desarrollar otitis media aguda en la infancia, es decir, disminuye la probabilidad de un curso complicado de las IRA [217, 218].

A los niños que han padecido una IRA se les administra la vacunación preventiva, por regla general, 1 semana después de la recuperación. En caso de una situación epidemiológica desfavorable, el beneficio potencial de la vacunación supera a la actitud expectante. Las vacunaciones pueden llevarse a cabo en plazos más tempranos.

Comentarios: en la ficha técnica (instrucción de uso médico), la administración de palivizumab** se limita a los 6 meses de vida; sin embargo, en casos de prematuridad extrema, es aconsejable considerar la posibilidad de administrar el fármaco durante un período más prolongado, hasta los 12 meses de vida. Estos plazos de administración se recomiendan en muchos documentos de consenso internacional.

Comentarios: debe recordarse que al utilizar una máquina de circulación extracorpórea u oxigenación por membrana extracorpórea se observa una disminución de la concentración plasmática de palivizumab** superior al 50 %.

Comentarios: la decisión sobre la inmunización pasiva con palivizumab** en pacientes con las enfermedades y afecciones enumeradas anteriormente es tomada por una junta de especialistas basada en los resultados de la evaluación del riesgo de desarrollar una infección grave por VRS.

Comentarios: la evidencia sobre la eficacia del uso del fármaco para este propósito es de nivel bajo.

Prevención de infecciones recurrentes

Un grupo especial está compuesto por niños con infecciones respiratorias recurrentes (anteriormente denominados niños frecuentemente enfermos). El criterio de inclusión en este grupo es la mayor frecuencia de incidencia de infecciones respiratorias agudas (IRA) durante 1 año.

Las causas de las recurrencias de infecciones respiratorias pueden ser las características del agente infeccioso, la ecología, la psicosomática, el tabaquismo pasivo, la atopia, enfermedades crónicas (por ejemplo, fibrosis quística, enfermedad por reflujo gastroesofágico, cardiopatías congénitas, aspiración crónica, estados de inmunodeficiencia, etc.) [242, 243, 244].

Así, es bien sabido que la respuesta inmune en personas con enfermedades alérgicas se desarrolla predominantemente hacia el tipo Th2 con una menor producción de interferón, una producción predominante de inmunoglobulinas de clase E y una síntesis insuficiente de IgG, lo que contribuye a una mayor frecuencia de incidencia de IRA. Algunos niños con infecciones respiratorias agudas recurrentes presentan ciertas desviaciones transitorias en los parámetros del estado inmunitario [245]. Las condiciones enumeradas anteriormente se consideran como una inestabilidad funcional transitoria de la inmunidad que conduce a una disminución de la resistencia antiinfecciosa en estos niños. Sin embargo, basándose en los resultados del estudio del estado inmunitario, la selección dirigida de una terapia inmunocorrectora es prácticamente inviable.

En los últimos años se ha estado investigando la posibilidad de utilizar diversos fármacos con actividad inmunomoduladora/inmunoestimulante para mejorar la protección frente a las IRA [167].

Comentarios: estos fármacos pueden reducir la incidencia de IRA en niños con infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores, aunque los resultados de las observaciones disponibles son heterogéneos [246].

El mayor volumen de evidencia corresponde a los lisatos bacterianos, tanto en relación con las IRA y las enfermedades ORL como con las exacerbaciones de patologías crónicas, incluido el asma [247, 248].

Antes de tomar la decisión de prescribir estos y otros fármacos, se deben sopesar los riesgos potenciales y los beneficios esperados.

- ácido ascórbico** [213],

FCR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones – C (nivel de credibilidad de la evidencia - 5),

- preparados homeopáticos [254, 255, 259].

FCR CNCE 2Nivel de certeza de las recomendaciones – C (nivel de credibilidad de la evidencia - 2).

Comentarios: la eficacia del uso de ciertas vitaminas, microorganismos antidiarreicos/suplementos dietéticos que contienen probióticos, etc., así como de la medicina complementaria y alternativa para la prevención de las IRA sigue estudiándose. Desafortunadamente, los beneficios reales descritos en las publicaciones hacen dudar de la conveniencia de su prescripción y requieren confirmación mediante estudios adicionales [167].

Comentarios: en los estudios, los niveles bajos de vitamina D se asociaron con un aumento en la incidencia de infecciones respiratorias, en particular, la gripe. La suplementación con fármacos del grupo «Vitamina D y sus análogos» permitió reducir significativamente la incidencia de IRA tanto entre niños teóricamente sanos como entre pacientes con inmunodeficiencia [260].

Comentarios: según datos de revisiones sistemáticas y metaanálisis, se ha demostrado la eficacia de L. rhamnosus GG en comparación con el placebo según los siguientes criterios: reducción del riesgo de aparición de infecciones respiratorias, disminución de la frecuencia de infecciones respiratorias, duración media del episodio de infección respiratoria y frecuencia de prescripción de medicamentos antibacterianos de acción sistémica para infecciones de las vías respiratorias superiores. La cepa probiótica S. salivarius K12 es eficaz para reducir la frecuencia de infecciones respiratorias (rinitis, faringitis, laringitis, otitis media aguda), incluidas las recurrentes [269].

6. Organización de la asistencia médica

A los niños con IRA se les puede proporcionar asistencia médica, si es necesario, en cualquier entorno y forma previstos por la legislación rusa.

Por lo general, un niño con IRA es supervisado en condiciones ambulatorias y policlínicas por un médico pediatra, un médico pediatra de atención primaria, un médico general (médico de familia) o un médico especialista en enfermedades infecciosas. El régimen es general o, de ser necesario, de semi-cama con una transición rápida al general después de que baje la fiebre. Es necesario un examen de seguimiento si la fiebre persiste durante más de 3 días o si el estado empeora.

En caso de un curso complicado de la IRA, si el tratamiento ambulatorio no tiene éxito o si no es posible llevarlo a cabo en condiciones ambulatorias, se evalúa la cuestión de la hospitalización del paciente en un hospital.

En caso de fiebre febril prolongada, complicaciones graves de la IRA, así como por indicaciones epidemiológicas, el tratamiento se lleva a cabo en condiciones de hospitalización, de ser posible en un departamento/habitación en régimen de aislamiento/departamento de enfermedades infecciosas [8, 55, 270].

Deben ser hospitalizados en un hospital:

- niños menores de 3 meses con fiebre febril debido al alto riesgo de desarrollar una infección bacteriana grave [271];

- niños de cualquier edad en presencia de cualquiera de los siguientes síntomas (signos principales de peligro):

• incapacidad/rechazo para beber/mamar del pecho;

• somnolencia, letargo, inaccesibilidad al contacto (prestar atención a la ausencia de contacto visual) o pérdida de conciencia, o inquietud muy marcada;

• síntomas de dificultad respiratoria (disnea, taquipnea, tiraje de las partes depresibles de la pared torácica durante la respiración, participación de los músculos accesorios en el acto respiratorio, respiración con quejidos, apnea);

• cianosis central;

• manifestaciones de insuficiencia cardíaca;

• deshidratación grave [271];

• fiebre febril prolongada (más de 4-5 días) refractaria al tratamiento antipirético;

• síndrome hemorrágico (epistaxis, hilos de sangre al toser, sarpullido hemorrágico).

- los niños con convulsiones febriles complejas (con una duración de más de 15 minutos y/o que se repiten más de una vez en un período de 24 horas) son hospitalizados durante todo el período febril;

- los niños con fiebre febril y sospecha de infección bacteriana grave (¡AUNQUE también puede haber hipotermia!), que presenten los siguientes síntomas concomitantes: letargo, somnolencia; rechazo a comer y beber; disminución de la diuresis; sarpullido hemorrágico en la piel; vómitos;

- niños con signos de insuficiencia respiratoria que presenten cualquiera de los siguientes síntomas: respiración sibilante (quejido espiratorio), aleteo nasal al respirar, movimientos de cabeza (movimientos de la cabeza sincronizados con la inspiración); frecuencia respiratoria en niños menores de 2 meses > 60 por minuto, en niños de 2 a 11 meses > 50 por minuto, en niños mayores de 1 año > 40 por minuto; retracción de la parte inferior del tórax durante la respiración; saturación de oxígeno en sangre < 95 % con aire ambiente [271].

- niños con patología comórbida en caso de riesgo de exacerbación/descompensación:

o estado de inmunodeficiencia, incluso en el contexto de terapia inmunosupresor(a);

o enfermedades oncológicas y oncohematológicas;

o enfermedades con trastornos del sistema de coagulación de la sangre (hemofilia, enfermedad de von Willebrand, trombocitopenia);

o cardiopatías y enfermedades cardíacas congénitas y adquiridas, incluidos los trastornos del ritmo;

o miocardiopatía, hipertensión pulmonar;

o enfermedades pulmonares crónicas congénitas y adquiridas (displasia broncopulmonar, asma bronquial, etc.);

o enfermedades del SNC (lesión orgánica del SNC, parálisis cerebral, epilepsia, etc.);

o enfermedades del sistema endocrino (por ejemplo, diabetes mellitus tipo I);

o enfermedades hepatoobiliares crónicas progresivas (hepatitis crónica, cirrosis y fibrosis hepática, colangitis);

o enfermedades renales crónicas (glomerulonefritis, pielonefritis, tubulopatías, enfermedad renal crónica);

o enfermedades crónicas del sistema digestivo (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, úlcera péptica, etc.);

o otras enfermedades crónicas con riesgo de exacerbación/descompensación.

- hospitalización por indicaciones epidemiológicas (por ejemplo, niños procedentes de instituciones de asistencia social con estancia de 24 horas, de centros de alojamiento temporal, de familias socialmente desfavorecidas, de condiciones socioeconómicas desfavorables cuando no sea posible el aislamiento y el tratamiento fuera de una organización médica).

La duración media de la estancia hospitalaria puede ser de 3 a 7 días, según la forma nosológica de la complicación y la gravedad del estado general.

No está justificada la hospitalización de niños con rinitis/rinofaringitis, laringitis o traqueítis sin signos de peligro concomitantes.

Los niños con convulsiones febriles simples (de hasta 15 minutos de duración, únicas en el transcurso de 24 horas) que hayan cesado en el momento de acudir al hospital no siempre necesitan ingreso, pero el niño debe ser examinado por un médico para descartar neuroinfección y otras causas de convulsiones; la necesidad de hospitalización se determina de forma individual.

Durante la hospitalización, se debe monitorizar la intensidad de los síntomas, incluso por parte del personal de enfermería [345].

7. Información adicional

7.1 Complicaciones

Las complicaciones de las infecciones respiratorias agudas (IRA) no son frecuentes. Por lo general, están asociadas a la incorporación de una infección bacteriana.

Complicaciones [8, 14, 339, 340, 341].

Sinusitis aguda. Esta complicación suele tener etiología bacteriana (inflamación de los senos paranasales: sinusitis maxilar, frontal, esfenoidales, etmoiditis). Se debe sospechar la presencia de sinusitis bacteriana ante la persistencia prolongada (más de 7 días) de la congestión nasal, una segunda «ola» de elevación de la temperatura corporal, sensación de pesadez en la cabeza y cefalea (véanse las guías clínicas «Sinusitis aguda») [37, 51].

Otitis aguda. La complicación puede tener etiología tanto vírica como bacteriana; la otitis media aguda se manifiesta con dolor de oído constante o pulsante (punzante), y puede observarse dolor a la palpación en la zona de la apófisis mastoides. La otitis media catarral es una complicación frecuente de las infecciones víricas respiratorias, especialmente en presencia de rinitis o en pacientes con infección por VRS (véanse las guías clínicas «Otitis media aguda»).

Existe el riesgo de desarrollar otitis media aguda en el contexto de una nasofaringitis, especialmente en niños de corta edad, por lo general entre el 2.° y el 5.° día de la enfermedad. Su frecuencia puede alcanzar entre el 20 % y el 40 %, aunque ni mucho menos todos presentan una otitis purulenta que requiera la prescripción de antibioterapia [27, 282].

Bronquitis aguda. Puede convertirse en una complicación de la infección respiratoria aguda; se manifiesta con tos productiva prolongada. (Véanse las guías clínicas «Bronquitis»).

Neumonía. En algunos casos puede convertirse en una complicación de la infección respiratoria aguda. Un signo característico de las neumonías adquiridas en la comunidad, causadas tanto por patógenos típicos como atípicos, es la persistencia de fiebre ≥ 38,0 °C durante más de 3 días, mientras que en la infección respiratoria aguda dicha temperatura solo se presenta en el 18 % de los pacientes (en la gripe, infección por adenovirus y enterovirus) (véanse las guías clínicas «Neumonía [adquirida en la comunidad]», categoría de edad pediátrica).

En el contexto de la gripe, la frecuencia de la neumonía vírica y bacteriana (causada con mayor frecuencia por Streptococcus pneumoniae) puede alcanzar hasta el 12 % de los niños afectados por la infección vírica [61].

La bacteriemia complica el curso de las infecciones respiratorias agudas en un promedio del 1 % de los casos en la infección por el virus respiratorio sincitial y en el 6,5 % de los casos en las infecciones por enterovirus [26].

La infección respiratoria puede actuar como desencadenante de la exacerbación de enfermedades crónicas, con mayor frecuencia del asma bronquial y de las infecciones de las vías urinarias.

7.2 Desenlaces y pronóstico

Como se indicó anteriormente, las infecciones respiratorias agudas, en ausencia de complicaciones bacterianas, suelen ser de corta duración, aunque pueden dejar durante 1 o 2 semanas síntomas como secreción nasal y tos. La opinión de que las infecciones respiratorias agudas recurrentes, especialmente si son frecuentes, son una manifestación o conducen al desarrollo de una «inmunodeficiencia secundaria» carece de fundamento.

Tampoco están confirmados los datos de que las infecciones respiratorias agudas «evolucionen» hacia enfermedades crónicas (asma bronquial, bronquiectasias, etc.).

Criterios de calidad de la asistencia médica

Tabla 1.

Criterios de evaluación de la calidad de la atención médica ambulatoria primaria prestada a niños con infección respiratoria vírica aguda (códigos CIE-10: J00, J04.1, J06, J39.9, B34.0, B34.2)

Tabla 2.

Criterios de evaluación de la calidad de la atención médica especializada prestada a niños con infección respiratoria vírica aguda (códigos CIE-10: J00, J04.1, J06, J39.9, B34.0, B34.2)

Bibliografía

Anexo A1. Composición del grupo de trabajo

Bagnenko S.F.: académico de la RAS, profesor, Dr. en C.M., presidente de la junta directiva de la Sociedad Rusa de Medicina de Emergencia, especialista principal no adjunto del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia en medicina de emergencia.

Baranov A.A. — académico de la RAS, profesor, Dr. en C.M., presidente honorario de la Unión de Pediatras de Rusia, asesor del director del Instituto de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional N.º 2 del Centro Científico y Clínico de Cirugía Petrovsky, profesor del departamento de pediatría y reumatología infantil de la Universidad de Sechenov, especialista pediátrico principal no adjunto del Ministerio de Salud de Rusia.

Alekséieva A.A. — candidata en ciencias médicas (PhD), subdirectora del centro de consulta y diagnóstico para niños y médica pediatra, jefa del hospital de día pediátrico multidisciplinario y médica alergóloga e inmunóloga, investigadora principal del departamento de inmunología clínica y alergología del Instituto de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional N.º 2 del Centro Científico y Clínico de Cirugía Petrovsky, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.

Andréieva I.V. — investigadora sénior, profesora asociada del Instituto de Quimioterapia Antimicrobiana de la Universidad Médica Estatal de Smolensk del Ministerio de Salud de Rusia, miembro de la MACMAH.

Andzhel A.E. — vicedirectora médica del Hospital Clínico Infantil Morozov del Departamento de Salud de Moscú, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.

Bakradze M.D. — Dr. en C.M., investigador principal del Centro Médico Nacional de Investigación de Salud Infantil del Ministerio de Salud de Rusia, jefe del departamento de enfermedades infantiles de la Facultad de perfeccionamiento postítulo del Instituto de Investigación Clínica de Moscú Vladimirsky, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.

Bulgakova V.A. — Dr. en C.M., profesora del departamento de pediatría facultativa del Instituto de Maternidad e Infancia de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia, jefa del departamento de desarrollo de información científica del Instituto de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional N.º 2 del Centro Científico y Clínico de Cirugía Petrovsky, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia, Moscú.

Burykina V.V. — médica de emergencias, asistente del departamento de medicina de urgencias y cirugía de lesiones de la Universidad Médica Pávlov de San Petersburgo del Ministerio de Salud de Rusia.

Vishniova E.A. — Dr. en C.M., profesora de la RAS, especialista pediátrica principal no adjunta en alergología e inmunología del Departamento de Salud de Moscú; vicedirectora de trabajo clínico y científico del Centro Clínico Multidisciplinario de Moscú « Kommunarka» ; médica alergóloga e inmunóloga del Centro Clínico Multidisciplinario de Moscú « Kommunarka» ; profesora del departamento de pediatría facultativa de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia, miembro de la Asociación Rusa de Alergólogos e Inmunólogos Clínicos.

Vlásova A.V. — Dr. en C.M., jefa del departamento de farmacología clínica del Hospital Clínico Infantil Morozov del Departamento de Salud de Moscú, profesora asociada del departamento de farmacología clínica y terapia Votschal de la Academia Rusa de Educación Profesional Continua.

Gordéieva O.B. — candidata en ciencias médicas (PhD), jefa del departamento de fundamentos científicos de la hemostasia del Instituto de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional N.º 2 del Centro Científico y Clínico de Cirugía Petrovsky, profesora asociada del departamento de pediatría facultativa del Instituto de Maternidad e Infancia de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.

Ermolenko K.D. — Dr. en C.M., subdirector general de actividades científicas y educativas del Centro Científico y Clínico Federal de Enfermedades Infecciosas de la Agencia Federal Médico-Biológica de Rusia.

Ivánov A.A. — experto analítico del departamento de gestión de funciones del Centro Médico Nacional de Investigación en Pediatría de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.

Ivardava M.I. — candidata en ciencias médicas (PhD), jefa del departamento de pediatría general, médica pediatra, jefa del departamento de desarrollo de enfoques científicos para el manejo de niños con trastornos motores del Instituto de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional N.º 2 del Centro Científico y Clínico de Cirugía Petrovsky, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.

Kaitukova E.V. — candidata en ciencias médicas (PhD), subdirectora de actividad médica y jefa del centro de consulta y diagnóstico para niños, médica gastroenteróloga, investigadora principal del departamento de enfermedades huérfanas y prevención de enfermedades discapacitantes del Instituto de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional N.º 2 del Centro Científico y Clínico de Cirugía Petrovsky, profesora asociada del departamento de pediatría facultativa del Instituto de Maternidad e Infancia de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.

Karáseva M.S. — investigadora junior, médica pediatra del Centro Científico y Práctico de Atención Psiconeurológica Infantil del Departamento de Salud de Moscú, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.

Kozlov R.S. — miembro correspondiente de la RAS, profesor, Dr. en C.M., rector de la Universidad Médica Estatal de Smolensk del Ministerio de Salud de Rusia, especialista principal no adjunto del Ministerio de Salud de Rusia en microbiología clínica y resistencia antimicrobiana, presidente de la MACMAH.

Kolbin A.S. - Dr. en C.M., profesor, jefe del departamento de farmacología clínica y medicina basada en la evidencia de la Universidad Médica Pávlov de San Petersburgo.

Komarova E.V. — Dr. en C.M., subdirectora de peritaje de métodos innovadores de tratamiento y rehabilitación, médica gastroenteróloga, investigadora principal del departamento de enfermedades huérfanas y prevención de enfermedades discapacitantes del Instituto de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional N.º 2 del Centro Científico y Clínico de Cirugía Petrovsky, profesora del departamento de pediatría facultativa del Instituto de Maternidad e Infancia de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.

Konoválov I.V. — candidato en ciencias médicas (PhD), subdirector del centro de implementación de programas educativos del Instituto de Maternidad e Infancia, profesor asociado del departamento de enfermedades infecciosas en niños del Instituto de Maternidad e Infancia, experto analítico del departamento de gestión de funciones del Centro Médico Nacional de Investigación de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov.

Kryuchko D.S. — Dr. en C.M., jefe del departamento de medicina traslacional y tecnologías innovadoras de la Agencia Federal Médico-Biológica de Rusia.

Kulichenko T.V. — Dr. en C.M., profesora de la RAS, directora del Centro Médico Nacional de Investigación de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia, profesora del departamento de pediatría facultativa del Instituto de Maternidad e Infancia de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia, experta de la Organización Mundial de la Salud, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.

Lashkova Yu.S. — candidata en ciencias médicas (PhD), jefa del departamento de diagnóstico pediátrico del Hospital Clínico Pediátrico Nacional, filial de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.

Lévina Yu.G. — Dr. en C.M., profesora asociada, jefa del departamento de inmunología clínica y alergología, médica alergóloga e inmunóloga del Instituto de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional N.º 2 del Centro Científico y Clínico de Cirugía Petrovsky del Ministerio de Ciencia y Educación Superior de Rusia, profesora asociada del departamento de pediatría facultativa del Instituto de Maternidad e Infancia de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.

Mayansky N.A. — Dr. en C.M., profesor de la RAS, jefe del centro de diagnóstico de laboratorio del Hospital Clínico Pediátrico Nacional de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov.

Namazova-Baranova L.S. — académica de la RAS, profesora, Dr. en C.M., presidenta de la Unión de Pediatras de Rusia; expresidenta de la EPA/UNEPSA; directora del Instituto de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional N.º 2 del Centro Científico y Clínico de Cirugía Petrovsky, jefa del departamento de pediatría facultativa del Instituto de Maternidad e Infancia de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia, especialista pediátrica principal no adjunta en medicina preventiva del Ministerio de Salud de Rusia.

Novik G.A. — Dr. en C.M., profesor, jefe del departamento de enfermedades infantiles Vorontsov de la Universidad Estatal Pediátrica de San Petersburgo del Ministerio de Salud de la Federación Rusa.

Ovsiannikov D.Yu. — Dr. en C.M., profesor, jefe del departamento de pediatría de la Universidad RUDN de Lumumba.

Platónova M.M. — candidata en ciencias médicas (PhD), investigadora sénior del Instituto de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional N.º 2 del Centro Científico y Clínico de Cirugía Petrovsky, médica neumóloga.

Polyakova A.S. — candidata en ciencias médicas (PhD), miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.

Prometnoy D.V. — Dr. en C.M., jefe del centro de anestesiología y reanimación del Hospital Clínico Pediátrico Nacional, experto analítico del departamento de gestión de funciones del Centro Médico Nacional de Investigación en Pediatría de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.

Pytal A.V. — médico anestesiólogo-reanimatólogo del Hospital Clínico Pediátrico Nacional, experto analítico del departamento de gestión de funciones del Centro Médico Nacional de Investigación en Pediatría de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.

Ratnikov V.A. — director general interino del Centro Científico y Clínico Federal de Enfermedades Infecciosas de la Agencia Federal Médico-Biológica de Rusia, especialista principal no adjunto de la Agencia Federal Médico-Biológica de Rusia en diagnóstico por imagen, Dr. en C.M., profesor del departamento de diagnóstico por imagen del centro científico, clínico y educativo « Diagnóstico por imagen y medicina nuclear» del instituto médico de la Universidad Estatal de San Petersburgo.

Rtishchev A.Yu. — candidato en ciencias médicas (PhD), profesor asociado del departamento de enfermedades infecciosas en niños del Instituto de Maternidad e Infancia de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia, médico infectólogo del Hospital Clínico Infantil Morozov del Departamento de Salud de Moscú, especialista principal no adjunto en enfermedades infecciosas en niños en los distritos administrativos Central y Sur-Este de la ciudad de Moscú.

Rýchkova L.V. - miembro correspondiente de la Academia de Ciencias de Rusia, doctora en ciencias médicas, profesora del departamento básico de psicología médica, directora del Centro Científico de Problemas de Salud Familiar y Reproducción Humana, Universidad Estatal de Irkutsk, secretaria de la comisión del Consejo Científico de Pediatría de la sección de medicina clínica del Departamento de Ciencias Médicas de la Academia de Ciencias de Rusia, presidenta de la sucursal de la región de Irkutsk de la Unión de Pediatras de Rusia.

Rýchkova O.A. - doctora en ciencias médicas, profesora asociada, jefa del departamento de enfermedades infecciosas, alergología e inmunología de la Universidad Estatal de Medicina de Tiumén del Ministerio de Salud de la Federación Rusa, alergóloga e inmunóloga jefe del Departamento de Salud de Tiumén.

Selimziánova L.R. - candidata en ciencias médicas, jefa del departamento de normalización y estudio de los fundamentos de la medicina basada en la evidencia del Instituto de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional N.º 2 del Centro Científico y Práctico de Cirugía R.C. Petrov, profesora asociada del departamento de pediatría y reumatología infantil de la Universidad Séchenov del Ministerio de Salud de Rusia, profesora asociada del departamento de pediatría facultativa del Instituto de Maternidad e Infancia de la Universidad de Investigación Médica Nacional Piroгов del Ministerio de Salud de Rusia (Universidad Pirogov), miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.

Solodovnikova O.N. - candidata en ciencias médicas, subdirectora médica de pediatría del Centro Clínico Multidisciplinario de Moscú Kommunarka, médica pediatra, médica infectóloga, profesora asociada del departamento de pediatría policlínica y social de la INOPR de la Universidad de Investigación Médica Nacional Pirogov (Universidad Pirogov).

Starovóitova E.V. - candidata en ciencias médicas, experta analítica del departamento de implementación de funciones del Centro Médico de Investigación Nacional de Pediatría de la Universidad de Investigación Médica Nacional Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia (Universidad Pirogov), miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.

Sychov D.A. - doctor en ciencias médicas, profesor, académico de la Academia de Ciencias de Rusia, director científico del centro de genética predictiva, farmacogenética y terapia personalizada del Centro Científico y Práctico de Cirugía B.V. Petrov.

Tenóvskaya T.A. - Subdirectora médica de trabajo clínico y pericial del Hospital Clínico Pediátrico Municipal Morozov, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.

Tiurin I.N. - doctor en ciencias médicas, médico emérito de la Federación Rusa, médico jefe del Hospital Clínico de Enfermedades Infecciosas N.º 1, departamento de anestesiología y reanimación de la INOPR de la Universidad de Investigación Médica Nacional Pirogov (Universidad Pirogov).

Fedoséyenko M.V. - candidata en ciencias médicas, jefa del departamento de desarrollo de enfoques científicos para la inmunización de pacientes con trastornos de salud y enfermedades crónicas, investigadora principal, médica pediatra del Instituto de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional N.º 2 del Centro Científico y Práctico de Cirugía B.V. Petrov, profesora asociada del departamento de pediatría facultativa del Instituto de Maternidad e Infancia de la Universidad de Investigación Médica Nacional Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia (Universidad Pirogov), miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.

Khárkin A.V. - doctor en ciencias médicas, experto analítico del departamento de implementación de funciones del centro médico de investigación nacional de pediatría, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.

Cháshchina I.L. - miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.

Chemakina D.S. - candidata en ciencias médicas, investigadora sénior del departamento de normalización y estudio de los fundamentos de la medicina basada en la evidencia del Instituto de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional N.º 2 del Centro Científico y Práctico de Cirugía B.V. Petrov, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.

Efendíeva K.E. - candidata en ciencias médicas, profesora asociada, subdirectora de relaciones internacionales y actividades educativas, investigadora principal, médica alergóloga e inmunóloga del Instituto de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional N.º 2 del Centro Científico y Práctico de Cirugía B.V. Petrov, profesora asociada del departamento de pediatría facultativa del Instituto de Maternidad e Infancia de la Universidad de Investigación Médica Nacional Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia (Universidad Pirogov), miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.

Anexo A2. Metodología de elaboración de las guías clínicas

Público objetivo de estas guías clínicas:

1. médicos pediatras;

2. médicos generales (médicos de familia);

3. médico pediatra urbano (distrital);

4. médico pediatra de atención primaria (de zona);

5. médico anestesiólogo-reanimador;

6. médico de urgencias;

7. médico bacteriólogo;

8. médico virólogo;

9. médico desinfectólogo;

10. médico de puesto de salud;

11. médico infectólogo;

12. médico de diagnóstico de laboratorio clínico;

13. médico farmacólogo clínico;

14. médico de laboratorio;

15. médico neurólogo;

16. médico parasitólogo;

17. médico neonatólogo;

18. médico otorrinolaringólogo;

19. médico de prevención médica;

20. médico de rehabilitación médica;

21. médico de sala de urgencias / admisión;

22. médico epidemiólogo;

23. feldsher;

24. estudiantes de medicina;

25. residentes y estudiantes de posgrado.

Tabla 3. Escala de evaluación de los niveles de certeza de la evidencia (NCE) para los métodos de diagnóstico (intervenciones diagnósticas)

Tabla 4. Escala de evaluación de los niveles de certeza de la evidencia (NCE) para los métodos de prevención, tratamiento y rehabilitación médica, incluidos los basados en el uso de factores terapéuticos naturales (intervenciones preventivas, terapéuticas y de rehabilitación)

Tabla 5. Escala de evaluación de los niveles de fuerza de las recomendaciones (NFR) para los métodos de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación médica, incluidos los basados en el uso de factores terapéuticos naturales (intervenciones preventivas, terapéuticas y de rehabilitación)

The mechanism for updating clinical guidelines provides for their systematic revision—at least once every three years, as well as upon the emergence of new evidence-based medicine data regarding the diagnosis, treatment, prevention, and rehabilitation of specific diseases, or in the presence of substantiated additions/comments to previously approved clinical guidelines, but no more frequently than once every 6 months.

Anexo A3. Materiales de referencia

Normas de atención médica:

1. Orden del Ministerio de Salud de Rusia del 20.02.2026 n.º 120n "Sobre la aprobación de la Norma de atención médica en la especialidad "pediatría".

2. Orden del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación Rusa del 05.05.2012 n.º 521n «Sobre la aprobación de la Norma de atención médica a niños con enfermedades infecciosas».

Criterios para evaluar la calidad de la atención médica:

Orden del Ministerio de Salud de Rusia n.º 203n del 14.04.2025 «Sobre la aprobación de los criterios para evaluar la calidad de la atención médica».

Otros documentos utilizados en la preparación de las guías clínicas:

1. Ley Federal del 21 de noviembre de 2011 n.º 323-FZ «Sobre los fundamentos de la protección de la salud de los ciudadanos en la Federación Rusa»;

2. Ley Federal de la Federación Rusa del 29 de noviembre de 2010 n.º 326-FZ «Sobre el seguro médico obligatorio en la Federación Rusa»;

3. Ley Federal de la Federación Rusa del 30 de marzo de 1999 n.º 52-FZ «Sobre el bienestar sanitario y epidemiológico de la población»;

4. Resolución del Médico Sanitario Jefe del Estado de la Federación Rusa del 28.01.2021 n.º 4 «Sobre la aprobación de las normas y reglas sanitarias SanPiN 3.3686-21 „Requisitos sanitarios y epidemiológicos para la prevención de enfermedades infecciosas“ (junto con „SanPiN 3.3686-21. Normas y reglas sanitarias...“) (Registrado en el Ministerio de Justicia de Rusia el 15.02.2021 n.º 62500);

5. Orden del Ministerio de Salud de la Federación Rusa del 2 de mayo de 2023 n.º 205n «Sobre la aprobación de la Nomenclatura de puestos de los trabajadores médicos y farmacéuticos»;

6. Orden del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de Rusia del 23 de julio de 2010 n.º 541n «Sobre la aprobación del Directorio Unificado de Calificación de Puestos de Dirigentes, Especialistas y Empleados, sección "Características de calificación de los puestos de los trabajadores en el ámbito de la salud"» (Registrado en el Ministerio de Justicia de Rusia el 25 de agosto de 2010 n.º 18247);

7. Ley Federal del 25 de diciembre de 2018 n.º 489-FZ «Sobre la introducción de modificaciones en el artículo 40 de la Ley Federal "Sobre el seguro médico obligatorio en la Federación de Rusia" y en la Ley Federal "Sobre los principios de protección de la salud de los ciudadanos en la Federación de Rusia" en relación con las guías clínicas»;

8. Orden del Ministerio de Salud de Rusia n.º 103n del 28 de febrero de 2019 «Sobre la aprobación del procedimiento y los plazos para el desarrollo de guías clínicas, su revisión, el formulario estándar de las guías clínicas y los requisitos para su estructura, composición y justificación científica de la información incluida en las guías clínicas»;

9. Orden del Ministerio de Salud de Rusia del 13 de octubre de 2017 n.º 804n "Sobre la aprobación de la nomenclatura de servicios médicos";

10. Orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia del 24 de noviembre de 2021 n.º 1094n «Sobre la aprobación del procedimiento de prescripción de medicamentos, los formularios de recetas de medicamentos, el procedimiento para la emisión de dichos formularios, su registro y almacenamiento, los formularios de recetas que contienen la prescripción de estupefacientes o sustancias psicotrópicas, el procedimiento para su fabricación, distribución, registro, almacenamiento, así como las normas para la emisión de formularios de recetas, incluso en forma de documentos electrónicos»;

11. Registro estatal de medicamentos: https://grls.rosminzdrav.ru

Apéndice A3.1 Decodificación de notas

…^** – medicamento incluido en la Lista de medicamentos vitales y esenciales para uso médico (Disposición del Gobierno de la Federación de Rusia del 18 de diciembre de 2025 n.º 3867-r, vigente en el momento de la aprobación de las Guías Clínicas).

Apéndice A3.2 Diagnóstico diferencial de la gripe y otras infecciones respiratorias agudas (IRA)

Tabla 6. Diagnóstico diferencial de la gripe, COVID-19 y otras infecciones respiratorias agudas (oficio del Ministerio de Salud de Rusia del 02.12.2022 n.º 30-4/И/1-20714)

Apéndice A3.3 Ejemplos de formulación del diagnóstico

Ejemplos de formulación de diagnósticos

• Nasofaringitis aguda.

Al confirmar el papel etiológico del agente viral, la especificación se incluye en el diagnóstico.

Como diagnóstico, se debe evitar el término aislado «infección respiratoria aguda» (IRA), utilizando para su precisión los términos «nasofaringitis aguda», «laringofaringitis aguda» o «faringitis aguda», dado que los patógenos de las IRA también causan laringitis obstructiva aguda (crup), amigdalofaringitis, bronquitis y bronquiolitis, lo cual debe indicarse en el diagnóstico. Estos síndromes se analizan en detalle por separado (véanse las Guías clínicas para el manejo de niños con amigdalofaringitis aguda, bronquitis, bronquiolitis aguda y laringitis obstructiva aguda [crup], epiglotitis).

Anexo A3.4 Parámetros clínicos y de laboratorio en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en niños

[342] 

Tabla 7. Cambios en la frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, recuento de leucocitos y presión arterial sistólica según la edad en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en niños

Tabla 8. Marcadores hematológicos y bioquímicos de laboratorio del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en niños y de la infección bacteriana en niños mayores de 1 mes

Apéndice A3.5 Terapia antiviral e inmunomoduladora

- Bromuro de azoximer** [283, 284, 285].

- Alfa-glutamil-triptófano + Ácido ascórbico + Bendazol [286].

- Etanidamida de imidazoliletano de ácido pentandioico** [287, 288, 289].

- Inosina pranobex [290, 291, 292, 293, 294].

- Interferón alfa-2b (formas tópicas) [178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 295, 296].

- Kagocel - comprimidos de 12 mg [121, 122, 123, 125, 127, 128, 130, 297, 298, 299].

- Meglumina acridonacetactato (comprimidos) [300, 301, 302, 303, 304].

- Succinato de meglumina y sodio** (sol. para infusión) [305].

- Riamilovir [306, 307, 308].

- Tilorona** [309, 310, 311].

- Yoduro de enisamia [312].

Otros medicamentos

Anticuarios purificados por afinidad en microdosis

- Anticuerpos contra el interferón gamma purificados por afinidad (anaferon) [164, 313].

- Rafamin (anticuerpos contra el interferón gamma humano purificados por afinidad, anticuerpos contra CD4 purificados por afinidad, anticuerpos contra el dominio β2-microglobulina del CMI de clase I purificados por afinidad, anticuerpos contra el dominio β1 del CMI de clase II purificados por afinidad) [164, 314].

- Anticuerpos contra el interferón gamma purificados por afinidad, anticuerpos contra la histamina purificados por afinidad, anticuerpos contra CD4 purificados por afinidad (ergoferon) [142, 143, 144, 164, 315].

- Euphorbium compositum [316, 317, 318, 319].

Anexo B. Algoritmos de actuación médica

Apéndice B1. Algoritmo-diagrama de manejo del paciente con infección respiratoria aguda (IRA)

Apéndice B2. Algoritmo de actuación del médico/feldsher de urgencias en pacientes con signos de infección respiratoria aguda (IRA) en la etapa prehospitalaria

¹ – evaluación según el triángulo de evaluación pediátrica (PAT, Pediatric Assessment Triangle) (Apéndice G2)

² – Algoritmo de exploración ABCDE (si es necesario, según los resultados del triaje PAT): herramienta universal para la evaluación primaria de pacientes críticos, incluidos los niños con infecciones respiratorias.

Regla clave: «Estado que amenaza la vida → intervención INMEDIATA → solo entonces pasar a la siguiente etapa»

A — Airway (Vía aérea): evaluación de la permeabilidad de las vías respiratorias altas, exclusión de cuerpo extraño.

B — Breathing (Respiración): frecuencia respiratoria (FR), evaluación del uso de musculatura accesoria, saturación, auscultación pulmonar, presencia de cianosis.

C — Circulation (Circulación): pulso, relleno capilar, color y temperatura de la piel, presión arterial.

D — Disability (Estado neurológico) (si es necesario): evaluar el nivel de conciencia (mediante cualquier escala de coma, por ejemplo, Glasgow [Apéndice G3]); tamaño y reactividad pupilar a la luz, signos meníngeos, tono muscular, nivel de glucosa en caso de alteración de la conciencia.

E — Exposure (Exposición/Exploración): medición de la temperatura corporal, inspección del cuerpo para detectar exantema [343, 344].

³ – véanse las guías clínicas «Laringitis obstructiva aguda [crup], epiglotitis, edema laríngeo posintubación»

⁴ – MDI: inhalador presurizado de dosis medida

⁵ – véanse las guías clínicas «Asma bronquial»

⁶ – paracetamol** o ibuprofeno**, en casos excepcionales, incluso en caso de intolerancia al paracetamol** o ibuprofeno** o si es necesario administrar terapia antipirética parenteral y no hay alternativa, tras evaluar los riesgos y el beneficio esperado, se puede administrar metamizol sódico una sola vez de forma puntual (véase la sección 3)

Anexo C. Información para el paciente

Infección respiratoria aguda (IRA): la enfermedad más frecuente en la infancia.

Causa de la enfermedad: diversos virus. La enfermedad se desarrolla con mayor frecuencia en otoño, invierno y principios de primavera.

Cómo se contagia la infección que causa la IRA: por lo general, al entrar en contacto con la mucosa nasal o la conjuntiva a través de manos contaminadas por el contacto con un enfermo (por ejemplo, mediante un apretón de manos) o con superficies contaminadas por el virus (el rinovirus sobrevive en ellas hasta un día).

Otra vía es la aérea (por gotitas), al inhalar partículas de saliva expulsadas al estornudar, toser o durante el contacto cercano con una persona enferma.

Periodo desde el contagio hasta el inicio de la enfermedad: en la mayoría de los casos, de 2 a 7 días. La excreción del virus por parte del enfermo (su contagiosidad para el entorno) alcanza su máximo al tercer día tras el contagio y disminuye bruscamente hacia el quinto día; la excreción leve del virus puede persistir hasta 2 semanas.

Signos de la IRA: la manifestación más frecuente de la IRA en los niños es la congestión nasal y la rinorrea (secreción nasal): transparente y/o blanca y/o amarilla y/o verde (¡la aparición de secreción nasal amarilla o verde no es un signo de sobreinfección bacteriana!). La fiebre suele durar no más de 3 días y luego la temperatura corporal desciende. En algunas infecciones virales (gripe y adenovirus), la temperatura superior a 38 ºC persiste durante más tiempo (hasta 5-7 días).

La IRA también puede cursar con: carraspera, tos, enrojecimiento ocular, estornudos.

Exploraciones complementarias: en la mayoría de los casos, no se requieren exploraciones adicionales en un niño con IRA.

Tratamiento: la IRA, en la mayoría de los casos, tiene un curso benigno, se resuelve en un plazo de 10 días y no requiere la prescripción obligatoria de medicamentos. En los casos leves y con síntomas moderados, los métodos no farmacológicos pueden ser suficientes. Debe recordarse que la fiebre es una respuesta normal a la infección, durante la cual se activan los mecanismos de defensa innatos del organismo; al mismo tiempo, se deben reconocer y atender otros signos de alarma (véase más abajo), evaluando el estado general y no solo la fiebre.

Reducción de la temperatura: al niño febril se le debe desabrigar y limpiar suavemente con agua a una T° de 25-30 °C (los métodos físicos para bajar la fiebre no se utilizan en la fiebre «blanca», acompañada de centralización circulatoria y manifestada por palidez y extremidades frías).

El uso de tratamiento farmacológico para reducir la temperatura corporal en niños sanos ≥ 3 meses está justificado cuando la temperatura supera los 38,5 °C (medida en la axila o por encima de 39-39,5 °C medida por vía rectal). Con una fiebre más leve (38 °C), los antipiréticos están indicados en menores de 3 meses, pacientes con patología crónica y en caso de malestar asociado a la fiebre.

Para bajar la fiebre en los niños solo se utilizan paracetamol** o ibuprofeno**.

Deben evitarse la alternancia o la combinación de antipiréticos debido al riesgo de efectos indeseados y tóxicos.

La dosis de repetición se administrará únicamente respetando el intervalo de administración y tras un nuevo ascenso térmico. No es aconsejable la administración regular (en pauta fija) de antipiréticos.

En pediatría no se emplean ácido acetilsalicílico** ni nimuesulida como antipiréticos. El metamizol sódico no se utiliza de forma rutinaria debido al riesgo de agranulocitosis (supresión de la línea mieloide), lo que puede desencadenar complicaciones graves.

La tos en la laringotraqueítis y la faringitis no requiere la prescripción de broncodilatadores (fármacos para el tratamiento de enfermedades obstructivas de las vías respiratorias), fármacos mucolíticos ni glucocorticoides inhalados.

Los antibacterianos de uso sistémico (antibióticos) no actúan sobre los virus (causa principal de la IRA). La cuestión de prescribir antibacterianos sistémicos se plantea ante la sospecha de infección bacteriana. Los antibacterianos sistémicos deben ser prescritos por un médico. El uso indiscriminado de antibacterianos sistémicos puede favorecer el desarrollo de gérmenes resistentes a ellos y causar complicaciones.

Cómo prevenir el desarrollo de la IRA:

El niño enfermo debe mantenerse en casa (sin acudir a la guardería o al colegio).

Las medidas para evitar la propagación de los virus son de primordial importancia: lavado de manos minucioso tras el contacto con el enfermo.

También es importante el uso de mascarillas, la limpieza de las superficies en el entorno del enfermo y el cumplimiento de las pautas de ventilación.

La vacunación anual antigripal a partir de los 6 meses de edad reduce el riesgo de esta infección. Asimismo, se ha demostrado que la vacunación de los niños contra la gripe y la infección neumocócica disminuye la probabilidad de otitis media aguda y de un curso complicado de la IRA.

No existen pruebas sólidas de que las diferentes terapias inmunomoduladoras reduzcan la morbilidad respiratoria. Tampoco se ha demostrado la eficacia preventiva de los preparados de origen vegetal, el ácido ascórbico** (vitamina C) ni los medicamentos homeopáticos.

Para reducir la probabilidad de contraer una IRA, se deben seguir las reglas de las 3H (en ruso 3P)

Regla de las 3H:

• Hávese las manos con agua y jabón durante al menos 30 segundos con la mayor frecuencia posible;

• Lleve la boca y la nariz cubiertas con una mascarilla;

• Limite la proximidad manteniendo una distancia de al menos 1,5 m respecto a otras personas.

Regla de las 3A — evite:

• Espacios mal ventilados;

• Estancias o lugares con grandes aglomeraciones de personas;

• Encuentros cercanos con personas que hablen o canten demasiado cerca.

!!! Acuda a un especialista si:

- el niño se niega a beber líquidos durante un tiempo prolongado;

- observa cambios en el comportamiento: irritabilidad, somnolencia inusual con menor respuesta a los intentos de interactuar con el niño;

- el niño presenta dificultad respiratoria, respiración ruidosa, taquipnea, tiraje intercostal o supraesternal (depresión de la zona situada en la parte anterior entre el cuello y el tórax);

- el niño presenta convulsiones en el contexto de fiebre alta;

- el niño presenta delirio en el contexto de fiebre alta;

- la temperatura corporal elevada (superior a 38,4-38,5 ºC) persiste durante más de 3 días;

- la congestión nasal persiste sin mejoría durante más de 10-14 días, especialmente si se observa una «segunda ola» de fiebre y/o un empeoramiento del estado del niño;

- el niño presenta dolor de oído y/o otorrea;

- el niño tiene tos que dura más de 10-14 días sin mejoría.

Apéndice G. Escalas de valoración, cuestionarios y otras herramientas de evaluación

Apéndice G1. Escala de deshidratación CDS (Clinical Dehydration Scale)

Nombre en ruso: Escala de deshidratación CDS.

Nombre original (si lo hay): Clinical Dehydration Scale.

Fuente (sitio web oficial de los desarrolladores, publicación con validación): Goldman RD, Friedman JN, Parkin PC. Validation of the clinical dehydration scale for children with acute gastroenteritis. Pediatrics. 2008 Sep;122(3):545-9. doi: 10.1542/peds.2007-3141, Jauregui J, Nelson D, Choo E, Stearns B, Levine AC, Liebmann O, Shah SP. External validation and comparison of three pediatric clinical dehydration scales. PLoS One. 2014 May 2;9(5):e95739. doi: 10.1371/journal.pone.0095739.

Tipo (subrayar): - escala de valoración.

Propósito: evaluación del grado de deshidratación en niños.

Contenido (plantilla):

Clave (interpretación): 0 puntos: sin deshidratación; de 1 a 4 puntos: deshidratación leve; 5-8 puntos corresponden a deshidratación moderada o grave.

Notas: ninguna.

Apéndice G2. Evaluación PAT (Pediatric Assessment Triangle)

Nombre en ruso: Triángulo de evaluación pediátrica (TEP).

Nombre original (si lo hay): PAT (Pediatric Assessment Triangle).

Fuente (sitio web oficial de los desarrolladores, publicación con validación): Dieckmann R. A., Brownstein D., Gausche-Hill M. The Pediatric Assessment Triangle: a novel approach for the rapid evaluation of children // Pediatric Education for Prehospital Professionals: PEPP Textbook. 2nd ed. Sudbury: Jones & Bartlett Publishers, 2006, Fernández A., Ares M. I., Garcia S., Martinez-Indart L., Mintegi S., Benito J. The validity of the pediatric assessment triangle as the first step in the triage process in a pediatric emergency department // Pediatric Emergency Care. 2017. Vol. 33, No. 4. P. 234–238. https://doi.org/10.1097/PEC.0000000000000717, Ma X., Liu Y., Du M., Ojo O., Huang L., Feng X., et al. The accuracy of the pediatric assessment triangle in assessing triage of critically ill patients in emergency pediatric department // International Emergency Nursing. 2021. Vol. 58. P. 101041. https://doi.org/10.1016/j.ienj.2021.101041

Zhu S., Wu Y., Yu B., Shen B., Fang L., Li B., Xiang L. Clinical validity of the pediatric assessment triangle in a pediatric emergency department // Frontiers in Pediatrics. 2025. Vol. 13. Art. 1435604. https://doi.org/10.3389/fped.2025.1435604

Prehospital Pediatric Assessment Triangle—Real World Data // Prehospital Emergency Care. 2025. Vol. 29, No. 1. (Online first). https://doi.org/10.1080/10903127.2025.2581753

Tipo (subrayar): - escala de valoración.

Propósito: - evaluación visual rápida del niño en 30-60 segundos basada en tres bloques: apariencia general, respiración y piel, lo que permite determinar si existe una amenaza para la vida y cuál es la prioridad de la asistencia. Se utiliza en la etapa prehospitalaria, en el servicio de urgencias y en el área de admisión como base para el triaje antes de realizar pruebas instrumentales.

Contenido (plantilla):

Clave (interpretación):

Niveles 1-2: pacientes en estado crítico, evacuación médica a la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Nivel 3: casos de urgencia, evacuación médica al hospital, tratamiento prioritario.

Nivel 4: casos semiurgentes con constantes vitales estables, no requieren evacuación médica al hospital. En caso de acudir al hospital, el tratamiento se realiza por orden de llegada.

Nivel 5: pacientes no urgentes, se indica tratamiento ambulatorio.

Apéndice G3. Escala de coma de Glasgow modificada para lactantes y niños

Nombre en ruso: Escala de coma de Glasgow modificada para lactantes y niños.

Nombre original (si lo hay): Modified Glasgow Coma Scale.

Fuente (sitio web oficial de los desarrolladores, publicación con validación): Chaturvedi P, Kishore M. Modified Glasgow Coma Scale to predict mortality in febrile unconscious children. Indian J Pediatr. 2001 Apr;68(4):311-4. doi: 10.1007/BF02721834. PMID: 11370435, Awasthi S, Moin S, Iyer SM, Rehman H. Modified Glasgow Coma Scale to predict mortality in children with acute infections of the central nervous system. Natl Med J India. 1997 Sep-Oct;10(5):214-6. PMID: 9401379.

Tipo (subrayar): - escala de valoración.

Propósito: evaluación de los signos de coma en niños.

Contenido (plantilla):

Escala de coma de Glasgow modificada para lactantes y niños

Clave (interpretación):

15 puntos: conciencia clara

13-14 puntos: obnubilación

9-12 puntos: estupor

4-8 puntos: coma

Notas: ninguna.