Hemorroides: Guía de práctica clínica

Lista de abreviaturas

APAS – aparato esfinteriano del ano

AINE – fármacos antiinflamatorios no esteroideos y antirreumáticos

EVN – escala de valoración numérica

ECA – ensayo clínico aleatorizado

NNE – niveles de certeza de la evidencia

NGR – niveles de gradación de las recomendaciones

Términos y definiciones

El canal anal es la parte terminal del tubo digestivo, situada entre la porción inferior de la ampolla rectal y el orificio anal externo.

La línea dentada es la línea formada por los bordes de las válvulas anales, que son pliegues formados por la mucosa intestinal entre las columnas rectales (de Morgagni).

Cirugía (procedimientos) mínimamente invasiva/o: operaciones o procedimientos conservadores que no se acompañan de dolor intenso y, por lo general, no requieren anestesia especial ni estancia hospitalaria. Estas intervenciones no provocan una limitación prolongada de la capacidad laboral y se acompañan de un período de rehabilitación bastante rápido.

Cirugía radical: intervención quirúrgica acompañada de la extirpación completa del sustrato de la enfermedad; es decir, en el caso de las hemorroides, es la extirpación de los hemorroides internos y externos aumentados de tamaño (hemorroidectomía).

Recurrencia de las hemorroides: reaparición de los síntomas característicos de la enfermedad: rectorragia durante la defecación, prolapso de hemorroides internas (siempre que durante la cirugía o la intervención mínimamente invasiva se hayan tratado los hemorroides de esta localización).

1. Información breve sobre la enfermedad o afección

1.1 Definición de la enfermedad o afección

Hemorroides: aumento patológico del volumen del tejido cavernoso en el canal anal (hemorroides internas) y/o en la región perianal (hemorroides externas). Hemorroides combinadas: aumento simultáneo de los hemorroides externos e internos [1, ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.].

Sinónimos: enfermedad hemorroidal.

1.2 Etiología y patogenia de la enfermedad o afección (grupo de enfermedades o afecciones)

La causa del aumento patológico del volumen de los hemorroides es un trastorno circulatorio agudo o crónico en los plexos cavernosos. Junto con el trastorno circulatorio, los cambios degenerativos en el aparato ligamentoso de los hemorroides desempeñan un papel importante en el desarrollo de las hemorroides [1-4].

Bajo la acción de los factores enumerados, los hemorroides internos aumentan de tamaño y se desplazan en dirección distal; al mismo tiempo, aumentan los procesos de degeneración en el aparato de sostén y los hemorroides comienzan a prolapsar por el canal anal. El desarrollo de procesos degenerativos en el músculo longitudinal conjunto de la submucosa rectal (músculo de Treitz) y en el ligamento de Parks, que mantienen los plexos cavernosos en el canal anal, conduce a un desplazamiento gradual pero irreversible de los hemorroides en dirección distal [1-4].

1.3 Epidemiología de la enfermedad o afección

Las hemorroides son una de las enfermedades humanas más comunes y la causa más frecuente de visita al coloproctólogo. La prevalencia de la enfermedad es de 130-145 personas por cada 1000 adultos, y su peso específico en la estructura de las enfermedades del colon, el canal anal y el periné oscila entre el 39 y el 41 %. Esta patología se presenta con igual frecuencia en hombres y mujeres [1-5].

El ritmo de vida moderno se acompaña de un estilo de vida sedentario. La permanencia prolongada y forzada sentado frente al ordenador, en el trabajo y en casa, al volante de un automóvil, etc., se acompaña de congestión circulatoria en los órganos pélvicos y, ante todo, en el recto. Esto, a su vez, conduce a un aumento en la incidencia de hemorroides, que afectan cada vez más a personas jóvenes en edad laboral [1-5].

Cada año en Rusia, más de medio millón de personas acuden a centros médicos estatales de forma ambulatoria para recibir atención de un coloproctólogo debido a hemorroides, y alrededor de 60 000 de ellas reciben tratamiento quirúrgico en régimen de hospitalización. En 2018, el número de consultas de pacientes con esta enfermedad, como promedio en las entidades federativas de la Federación de Rusia, fue de 304,9 por cada 100 000 habitantes y aumenta constantemente cada año. Y teniendo en cuenta la atención médica ambulatoria en organizaciones médicas privadas, el número total anual de pacientes con hemorroides puede superar el millón de personas [5].

1.4 Características de la codificación de la enfermedad o afección

Códigos CIE-10:

Capítulo XI - Enfermedades del aparato digestivo:

K64 Hemorroides y trombosis venosa perianal.

K64.0 Hemorroides de primer grado.

K64.1 Hemorroides de segundo grado.

K64.2 Hemorroides de tercer grado.

K64.3 Hemorroides de cuarto grado.

K64.4 Vergues cutáneas hemorroidales residuales (mariscos anales).

K64.5 Trombosis venosa perianal.

K64.8 Otras hemorroides especificadas.

K64.9 Hemorroides sin especificar.

1.5 Clasificación de la enfermedad o afección

Las hemorroides se clasifican en [1-4, 6]:

1. Según su forma:

· Internas.

· Externas.

· Combinadas.

2. Según su evolución:

· Crónicas (tabla 1).

· Hemorroides trombosadas agudas (tabla 2).

· Hemorroides sangrantes agudas (tabla 3).

Tabla 1. Clasificación de las hemorroides crónicas

Tabla 2. Clasificación de las hemorroides trombosadas agudas

Tabla 3. Clasificación de las hemorroides sangrantes agudas

1.6 Cuadro clínico de la enfermedad o estado

Los principales síntomas clínicos de las hemorroides crónicas incluyen: salida de sangre por el ano durante la defecación (presencia de sangre roja brillante mezclada con el contenido intestinal, emisión de sangre en gotas o en chorro), prolapso de los hemorroides internos por el ano durante la defecación y presencia de hemorroides externos aumentados de tamaño (tabla 4).

Tabla 4. Síntomas principales de las hemorroides (datos de la exploración de 1025 pacientes con hemorroides) [Error! Fuente de referencia no encontrada.].

Los principales síntomas clínicos de la trombosis hemorroidal aguda incluyen: dolor en la región anal y rectal, aparición de una o varias formaciones densas y dolorosas en la zona de los hemorroides externos y/o internos.

Las hemorroides agudas sangrantes se caracterizan por la emisión de sangre por el recto (abundante y/o recidivante), que no se detiene con medidas conservadoras (supositorios, pomadas, aplicación local de frío, angioprotectores, etc.) y conduce al desarrollo de anemia.

La anamnesis de un paciente con hemorroides debe comenzar determinando el estado general del paciente. La presencia de quejas como debilidad, disnea o mareos debe poner inmediatamente en alerta al médico sobre la posible presencia de anemia secundaria a una pérdida de sangre crónica o aguda. Es necesario indagar minuciosamente sobre las enfermedades concomitantes y analizar sus pautas de tratamiento, poniendo énfasis en aquellos grupos de medicamentos que directa o indirectamente puedan contribuir al desarrollo de los síntomas hemorroidales. Hasta el 55% de los pacientes con hemorroides crónicas presentan una larga evolución de la enfermedad, de 5 a 15 años. Esto se debe al desarrollo gradual de la afección y a la ausencia de los factores motivacionales que suelen obligar al paciente a acudir al médico.

El complejo sintomático típico de la enfermedad hemorroidal suele consistir en hemorragias recidivantes, generalmente asociadas a la defecación, y el prolapso de los hemorroides por el ano durante y después de la misma. El resto de las manifestaciones son mucho menos frecuentes, aunque el cuadro clínico de las hemorroides puede ser sumamente variable [1-4]. Debilidad, disnea, mareos, depresión, hemorragia, prolapso de formaciones en el canal anal, sensación de cuerpo extraño y de evacuación incompleta del intestino, ardor, prurito, humedad, dolor... no constituyen una lista exhaustiva de las quejas de los pacientes con hemorroides. Debe recordarse que cualquier patología de la región perianal, el canal anal y el intestino grueso puede motivar la visita de un paciente al coloproctólogo con quejas de «hemorroides».

El signo más característico de la hemorragia hemorroidal es la emisión de sangre por el ano en forma de gotas y/o chorro durante y/o después de la defecación. A veces, la sangre puede observarse en las heces en forma de «estrías». En casos aún más raros, la sangre puede estancarse en el recto, lo que puede dar lugar a la expulsión de coágulos y sangre oscura. El volumen de sangre perdida puede ser muy variable: desde indicios casi imperceptibles hasta hemorragias profusas en cada defecación [1.11.3].

El segundo síntoma más frecuente de las hemorroides crónicas es el prolapso hemorroidal. Con la progresión de la enfermedad, el prolapso se va intensificando gradualmente: al principio requiere reducción manual y, posteriormente, los hemorroides dejan de introducirse en el canal anal. Por lo general, en esta etapa se añaden todos los demás síntomas de la enfermedad, lo que obliga al paciente a consultar al médico. La sensación de malestar y humedad en la zona anal, el prurito, el ardor, la sensación de cuerpo extraño en la región perianal y de evacuación incompleta, así como las secreciones mucosas rectales, se relacionan con el prolapso de los hemorroides internos, su desplazamiento hacia el canal anal o el exterior, y la contaminación de la piel perianal con moco y heces. Con todo, el dolor no es un síntoma constante ni característico de las hemorroides internas. Los cuadros de dolor suelen deberse a complicaciones y/o patologías rectales concomitantes, tales como la trombosis hemorroidal, la fisura anal o la fístula anal [1.2].

En las hemorroides externas se observan síntomas completamente diferentes. Los pacientes pueden referir la presencia de formaciones blandas y elásticas en la región perianal, que a veces solo generan molestias de tipo higiénico. El cuadro clínico cambia drásticamente en caso de trombosis e inflamación del hemorroides: aparece una formación densa y dolorosa en el área anal, con un síndrome doloroso de intensidad variable y signos de respuesta inflamatoria sistémica.

La trombosis hemorroidal es una complicación grave de las hemorroides crónicas; nunca debe olvidarse la posibilidad de que la inflamación se extienda a los tejidos circundantes y al tejido adiposo. La progresión del proceso inflamatorio es una indicación para el ingreso hospitalario del paciente con el fin de realizar un seguimiento clínico y valorar la necesidad de una intervención quirúrgica urgente. Un paciente con trombosis hemorroidal requiere la máxima atención médica; en la literatura se describen observaciones clínicas de complicaciones tan graves como la gangrena de Fournier, entre otras [1.3].

Las hemorroides agudas sangrantes se caracterizan por hemorragias rectales copiosas y/o recidivantes de carácter único o repetido. La sangre del ano puede salir en chorro o en gotas, siendo posible también la eliminación de coágulos. Además, son síntomas característicos de las hemorroides agudas sangrantes los signos de anemia secundaria a la pérdida hemática crónica: palidez cutánea, debilidad, disnea y mareos.

2. Diagnóstico, indicaciones médicas y contraindicaciones para el uso de métodos diagnóstico

El criterio para establecer el diagnóstico de «hemorroides» es la presencia de hemorroides internos y/o externos aumentados de tamaño.

El diagnóstico de «hemorroides internas» se establece ante la presencia de hemorroides internos aumentados y tras descartar otras patologías con síntomas clínicos similares.

El diagnóstico de «hemorroides externas» se establece ante la presencia de hemorroides externos aumentados.

El diagnóstico de «trombosis hemorroidal» se establece ante la presencia de una formación redonda, compacta, densa y móvil con una superficie lisa de coloración azulada.

El diagnóstico de «hemorroides agudas sangrantes» se establece ante la presencia de una hemorragia rectal abundante y/o recidivante que provoca el desarrollo de anemia.

En la mayoría de los casos, los datos de la exploración clínica son suficientes para establecer el diagnóstico de hemorroides.

No obstante, es necesario realizar un diagnóstico diferencial para excluir otras enfermedades del canal anal, el colon y el perineo (Apéndice A3) [1-4]:

• neoplasias benignas y malignas;

• fístula anal;

• fisura anal;

• prolapso rectal;

• enfermedad inflamatoria intestinal;

• enfermedad diverticular del colon;

• angiodisplasia, entre otras.

Principios para la formulación del diagnóstico.

Al formular el diagnóstico, debe reflejarse la presencia del componente externo y/o interno, indicarse la etapa de la enfermedad en el curso crónico y, preferiblemente, señalarse la localización de los hemorroides según la esfera horaria convencional correspondiente a dicha etapa.

Ejemplos de formulación del diagnóstico:

1. «Hemorroides internas de estadio 2»;

2. «Hemorroides externas e internas de estadio 3»;

3. «Trombosis aguda de hemorroides externo a las 7 horas»;

4. «Hemorroides internas de estadio 2 (3 y 11 horas) y estadio 4 (7 horas)»;

5. «Hemorroides agudas sangrantes complicadas con anemia moderada».

2.1 Anamnesis y síntomas

En los pacientes con hemorroides es característico el antecedente de factores etiológicos para el desarrollo de la enfermedad: trastornos gastrointestinales (estreñimiento, diarrea, ritmo intestinal irregular), errores dietéticos, abuso de alcohol, estilo de vida sedentario, cargas físicas intensas, así como el embarazo y el parto.

En las hemorroides crónicas son típicas las quejas de prolapso de hemorroides internos por el ano durante la defecación y/o emisión de sangre por el recto durante la deposición (presencia de sangre roja brillante mezclada con las heces, sangrado en gotas o en chorro), así como la presencia de hemorroides externos aumentados. Con menor frecuencia, los pacientes refieren sensación de incomodidad, humedad perianal, prurito o ardor anal, y secreción mucosa por el recto.

En las hemorroides agudas son características las quejas de dolor en la región anal y rectal y/o la aparición de una o varias formaciones densas y dolorosas en la zona de los hemorroides externos y/o internos, y/o sangrado activo o reciente procedente de los hemorroides internos con signos de anemia y/o alteraciones hemodinámicas que no ceden con medidas conservadoras (supositorios, pomadas, aplicación local de frío, angioprotectores, etc.) [1-4].

2.2 Exploración física

• A todos los pacientes con sospecha de hemorroides se recomienda realizar una exploración física con el fin de confirmar el diagnóstico [1-4]:

1. inspección externa de la región perineal y anal;

2. tacto rectal Nivel de certeza de las recomendaciones – C (nivel de evidencia científica – 5)

Comentario: la exploración se realiza en la silla ginecológica, con el paciente en decúbito supino y las piernas flexionadas al máximo hacia el abdomen o, si esto no es posible, en decúbito lateral. Durante la inspección externa de la región perineal y anal, se presta atención a las alteraciones de la piel perianal (maceración, erupciones, etc.), la forma del ano, su apertura, la presencia de cicatrices y deformidades, el estado y la prominencia de los hemorroides externos, el grado de prolapso de los hemorroides internos y la posibilidad de su reducción espontánea en el canal anal. Para evaluar los reflejos del esfínter anal, se realiza una estimulación táctil leve (por fricción) de la piel de la región perianal.

Durante el tacto rectal transrectal, se debe prestar atención a la presencia de hemorroides internos aumentados de tamaño, su localización y elasticidad/consistencia, el grado de movilidad, así como a la presencia o ausencia de patologías concomitantes del canal anal y de la porción inferior de la ampolla rectal (fisura, fístula anal, procesos tumorales, etc.). El tacto rectal en la hemorroides aguda acompañada de dolor puede requerir el uso de anestésicos locales.

2.3 Pruebas de laboratorio

No existe un diagnóstico de laboratorio específico para las hemorroides. Los estudios diagnósticos de laboratorio deben realizarse a los pacientes durante la preparación y planificación de la intervención quirúrgica para descartar enfermedades y afecciones concomitantes, así como cuando sea necesario realizar un diagnóstico diferencial.

2.4 Pruebas instrumentales

• A todos los pacientes con sospecha de hemorroides agudas o crónicas se recomienda realizar una anoscopia para examinar las paredes del canal anal y del recto distal [11.3, 1.91.11].

GRC CNVE 5Grado de recomendación – C (nivel de evidencia científica – 5)

• A todos los pacientes con sospecha de hemorroides agudas o crónicas se recomienda realizar una rectosigmoidoscopia con el fin de detectar enfermedades concomitantes del recto y del colon sigmoide y realizar el diagnóstico diferencial [11.3, 1.91.11].

GRC CNVE 5Grado de recomendación – C (nivel de evidencia científica – 5)

• A todos los pacientes con sospecha de hemorroides agudas o crónicas y sospecha de patologías concomitantes del colon, así como a los mayores de 45 años, se recomienda la realización de una colonoscopia con el fin de detectarlas y realizar el diagnóstico diferencial [4, 8].

GRC CNVE 5Grado de recomendación – C (nivel de evidencia científica –5)

Comentario: las hemorroides son una de las causas más frecuentes de hemorragia gastrointestinal baja; sin embargo, la rectorragia es uno de los síntomas precoces más comunes del cáncer colorrectal, así como de otras enfermedades del colon (enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad diverticular del colon, etc.). Se recomienda la realización de una colonoscopia a los mayores de 45 años, pacientes con antecedentes familiares de cáncer colorrectal y tumores malignos de otras localizaciones a una edad temprana, enfermedad inflamatoria intestinal, pérdida de peso progresiva, anemia ferropénica y en otras situaciones clínicas que requieran diagnóstico diferencial y precisión diagnóstica [1.1-11].

• A los pacientes con sospecha de hemorroides agudas o crónicas y sospecha de alteraciones ocultas de la función del aparato esfinteriano del recto (AAER), así como a los operados previamente por patologías del recto y del canal anal, se recomienda un estudio de la función del aparato esfinteriano del recto para objetivar su estado funcional [1.2, 12, 13, 1.14, 1.15].

GRC BNVE 4Grado de recomendación – B (nivel de evidencia científica – 4)

Comentario: los plexos hemorroidales son estructuras anatómicas importantes que participan en los mecanismos de continencia anal involuntaria. Dado que la intervención sobre los cuerpos cavernosos puede provocar el desarrollo de un cuadro clínico de insuficiencia del esfínter anal, el estudio de la función del aparato esfinteriano rectal es necesario para seleccionar un método quirúrgico adecuado en pacientes con riesgo de incontinencia anal (pacientes operados previamente, personas de edad avanzada [60 años o más], pacientes con signos clínicos de descensos del suelo pélvico, mujeres con antecedentes de partos múltiples y complicados [2 o más]). Es importante realizar una esfinterometría en pacientes previamente operados, especialmente por fístulas anales trans- y extraesfinterianas [1, 12, 13, 1.14, 1.15].

2.5 Otras pruebas

Se realizan estudios instrumentales y de laboratorio adicionales con el fin de realizar un diagnóstico diferencial de acuerdo con las guías clínicas para el diagnóstico de la enfermedad correspondiente.

3. Tratamiento, incluyendo terapias farmacológicas y no farmacológicas, dietoterapia y analgesia

3.1 Principios generales del tratamiento de las hemorroides agudas y crónicas

El tratamiento de las hemorroides agudas y crónicas persigue los siguientes objetivos:

1. normalización de la función gastrointestinal;

2. alivio de los síntomas de la enfermedad;

3. prevención de exacerbaciones y complicaciones;

4. modulación del proceso de cicatrización de heridas.

3.1.1 Dietoterapia

Dado el papel primordial de las alteraciones de la función gastrointestinal (diarrea, estreñimiento) en la etiopatogenia de la enfermedad, es aconsejable que todos los pacientes con hemorroides agudas o crónicas consuman una cantidad adecuada de líquidos y fibra dietética. En los casos en que no se logre normalizar el ritmo intestinal mediante la dieta, es posible el uso de laxantes con el fin de establecer deposiciones regulares y formadas [13, 1.16-1.19].

La dieta de los pacientes debe incluir alimentos ricos en fibra vegetal y una cantidad suficiente de líquidos. Se ha demostrado que la ingesta diaria de 25 gramos de fibra dietética aumenta la frecuencia de las deposiciones en pacientes con estreñimiento crónico. El consumo de líquidos de hasta 1,5 a 2 litros diarios aumenta la frecuencia de las deposiciones y reduce la necesidad de laxantes en pacientes que siguen una dieta rica en fibra. Como fuente de fibra dietética en nuestro país se utilizan tradicionalmente el salvado de trigo, el alga kelp y la semilla de lino en su forma natural y como preparados farmacológicos. Asimismo, para normalizar la función gastrointestinal se emplean laxantes formadores de volumen o preparados a base de macrogol, que poseen una alta capacidad de retención de agua, lo que permite al paciente evitar el esfuerzo durante la defecación. Las dosis de los fármacos se seleccionan de forma individualizada. No obstante, el tratamiento conservador dirigido a la normalización de la función gastrointestinal no constituye un tratamiento eficaz independiente para las hemorroides, especialmente en los grados 3 y 4 de la enfermedad [1].

3.1.2 Tratamiento conservador

• A todos los pacientes con hemorroides agudas y crónicas se recomienda farmacoterapia con el fin de [1.1-1.4]

1. aliviar los síntomas de las hemorroides agudas;

2. prevenir complicaciones;

3. prevenir exacerbaciones en la forma crónica;

4. preparar al paciente para la cirugía;

5. lograr la rehabilitación postoperatoria.

GRC CNVE 5Grado de recomendación – C (nivel de evidencia científica – 5)

Comentario: la farmacoterapia de base para las hemorroides incluye tanto fármacos sistémicos como de uso tópico, administrados en forma de geles, cremas, pomadas y supositorios, orientados al alivio de los síntomas de la enfermedad.

Entre los fármacos sistémicos destacan los preparados del grupo de los bioflavonoides (C05CA), así como los antiinflamatorios no esteroideos y antirreumáticos en caso de dolor intenso, y los agentes hemostáticos ante hemorragias agudas. La clasificación de los principales medicamentos utilizados en la farmacoterapia de las hemorroides se presenta en el Anexo A3 (Tablas 1, 2, 3).

Los bioflavonoides ejercen un efecto positivo demostrado sobre los síntomas hemorroidales, reducen el riesgo de hemorragia, la progresión de la enfermedad y la aparición de complicaciones. Se recomienda el uso de este grupo farmacológico de acuerdo con las instrucciones de uso del medicamento [1-4, 1.20-1.25].

3.2 Tratamiento de las hemorroides crónicas

3.2.1 Tratamiento conservador

• A todos los pacientes con hemorroides crónicas para tratamiento sintomático, ante el rechazo del tratamiento quirúrgico propuesto, así como dentro de un enfoque terapéutico combinado, se recomienda la realización de tratamiento conservador de acuerdo con los principios generales de tratamiento hemorroidal (véase la sección 3.1 Principios generales de tratamiento de las hemorroides agudas y crónicas) [1.1-1.4].

GRC CNVE 5Grado de recomendación – C (nivel de evidencia científica – 5)

3.2.2 Métodos quirúrgicos mínimamente invasivos

• A todos los pacientes con hemorroides internas de grados 1-3 en caso de ineficacia o eficacia insuficiente del tratamiento conservador, se recomienda la realización de métodos quirúrgicos mínimamente invasivos: escleroterapia, fotocoagulación infrarroja, ligadura con banda elástica, desarterialización hemorroidal transanal guiada por Doppler ultrasónico, desarterialización hemorroidal con mucopexia y destrucción de hemorroides internas mediante tecnologías láser [1.26, 1.27, 1.58, 1.61, 1.64, 1.77, 1.79].

GRC ANVE 1Grado de recomendación – A (nivel de evidencia científica – 1)

Comentario: los métodos quirúrgicos mínimamente invasivos de tratamiento están dirigidos a reducir el flujo sanguíneo en las hemorroides, disminuir el volumen de los nudos y fijarlos a la pared intestinal. El método de tratamiento se selecciona de forma individual para cada paciente basándose en los síntomas principales de las hemorroides, las preferencias del paciente, la experiencia del cirujano y el equipamiento técnico de la institución médica. A pesar del trauma postoperatorio mínimo, se observan complicaciones postoperatorias tras el uso de cirugía mínimamente invasiva en el tratamiento de las hemorroides en el 1-6% de los casos: disuria, trombosis de los plexos hemorroidales externos, síndrome doloroso intenso, hemorragia, complicaciones séptico-inflamatorias, etc. Tras el uso de la cirugía mínimamente invasiva en el tratamiento de las hemorroides se han descrito complicaciones como gangrena de Fournier, peritonitis pélvica, obstrucción, abscesos hepáticos y otras [1-4, 1.26-1.77].

• A los pacientes con hemorroides internas sangrantes de grados 1-2 se recomienda la fotocoagulación infrarroja de los hemorroides [1.35, 1.39, 1.40].

GRC BNVE 2Grado de recomendación – B (nivel de evidencia científica – 2)

Comentario: la fotocoagulación infrarroja de las hemorroides internas no está recomendada para pacientes con enfermedades inflamatorias de la región anorrectal y del periné. La eficacia del método en los estadios iniciales de las hemorroides internas crónicas alcanza el 71%. Posibles complicaciones postoperatorias: trombosis hemorroidal, síndrome doloroso, necrosis de la mucosa hemorroidal, hemorragia.

El método también está indicado para la detención de hemorragias en pacientes con cualquier estadio de hemorroides en caso de complicación de la enfermedad con el desarrollo de anemia posthemorrágica de grado moderado y severo y/o la imposibilidad de realizar una intervención quirúrgica radical [1-4, 1.36-1.40].

• A los pacientes con hemorroides internas sangrantes de grados 1-3 se recomienda la escleroterapia de las hemorroides internas [26, 35].

GRC BNVE 2Grado de recomendación – B (nivel de evidencia científica – 2)

Comentario: la esclerosis de las hemorroides internas no está recomendada para pacientes con enfermedades inflamatorias de la región anorrectal y del periné: trombosis hemorroidal, paraproctitis aguda. La eficacia de este método es del 76-91%. El periodo postoperatorio se caracteriza por una baja intensidad o la ausencia completa de síndrome doloroso. La frecuencia de desarrollo de complicaciones postoperatorias no supera el 9%. Las más frecuentes son: trombosis y edema de los hemorroides, síndrome doloroso intenso, necrosis y ulceración de la mucosa hemorroidal en la zona de inyección [1, 1.26, 1.31-1.35].

El método también está indicado para detener hemorragias en pacientes con cualquier estadio de hemorroides en caso de complicación de la enfermedad con el desarrollo de anemia posthemorrágica de grado moderado y severo y/o la imposibilidad de realizar una intervención quirúrgica radical. Los fármacos esclerosantes más utilizados para el tratamiento de las venas varicosas son el tetradecilsulfato de sodio y el lauromacrogol-400 [1-4].

• A los pacientes con hemorroides internas de grados 2-3 y presencia de hemorroides internas localizadas por separado con límites claros se recomienda la ligadura con banda elástica de los hemorroides [1.26, 1.35, 1.38-1.43].

GRC BNVE 2Grado de recomendación – B (nivel de evidencia científica – 2)

Comentario: la ligadura hemorroidal se considera un método eficaz de tratamiento mínimamente invasivo de las hemorroides y presenta un bajo porcentaje de recurrencias. Sin embargo, el síndrome doloroso tras la ligadura es más pronunciado que tras la escleroterapia y la fotocoagulación infrarroja.

La ligadura de las hemorroides internas no está recomendada en pacientes con enfermedades inflamatorias de la región anorrectal y del periné, hemorroides circulares y ausencia de límites claros entre los componentes externo e interno. Además, tras esta técnica existe el riesgo de aparición de trombosis en las hemorroides externas y, en casos raros, pueden surgir complicaciones inflamatorias. Al realizar la ligadura en un solo tiempo de más de 2 hemorroides, aumenta la probabilidad de aparición de síntomas vagales (bradicardia, hipotensión, colapso), síndrome doloroso intenso en el periodo postoperatorio, así como el riesgo de recidiva de los síntomas hemorroidales en comparación con la división del procedimiento en varias etapas con un intervalo de 3-4 semanas. Se observan buenos resultados de tratamiento en el 65-85% de los casos [1-4, 1.26, 1.35, 1.38-1.45].

• A los pacientes con hemorroides internas de grados 2-3 se recomienda la destrucción hemorroidal mediante tecnologías láser [1.27, 1.60, 1.61, 1.77].

GRC BNVE 2Grado de recomendación – B (nivel de evidencia científica – 2)

Comentario: una de las direcciones modernas y actuales en el tratamiento de las hemorroides crónicas es el uso de tecnologías láser.

En la actualidad, en la literatura mundial existen discrepancias significativas en la terminología que describe el uso de estas tecnologías: «destrucción submucosa del plexo hemorroidal interno», «termoablación láser», «obliteración láser», «hemorroidoplastia láser», «coagulación intersticial láser», «laserhemorrhoidoplasty (LHP)», «destrucción transmucosa», «termoobliteración láser submucosa», «hemorrhoid laser procedure (HeLP)», etc. En consecuencia, existe el problema de la unificación del método y la generalización de los datos de la literatura existente. Al describir las mismas metodologías se utiliza radiación láser de diferente potencia y longitud de onda, lo que también indica la falta de recomendaciones desarrolladas sobre el uso de este método en el tratamiento de las hemorroides crónicas.

Hemos intentado generalizar los datos existentes en la literatura mundial. La destrucción de hemorroides mediante tecnologías láser no se recomienda en pacientes con enfermedades inflamatorias de la región anorrectal y del periné. El efecto láser es más eficaz en pacientes con estadios 2 y 3 de la enfermedad. En el estadio 2 de la enfermedad, la eficacia del método alcanza el 91-100%, y en el estadio 3, es del 69-70% [1, 1.27, 1.60, 1.61, 1.76, 1.77].

• A los pacientes con hemorroides crónicas de grados 2-4 y presencia de límites entre los hemorroides externos e internos se recomienda la desarterialización hemorroidal guiada por Doppler ultrasónico con/sin mucopexia [1.26, 1.27, 1.43, 1.45, 1.47, 1.50, 1.56-1.58].

GRC ANVE 1Grado de recomendación – A (nivel de evidencia científica – 1)

Comentario: la desarterialización hemorroidal guiada por Doppler ultrasónico no está recomendada para pacientes con enfermedades inflamatorias de la región anorrectal y del periné, ni con hemorroides externas e internas confluyentes. El método es más eficaz en pacientes con estadios 2 y 3 de la enfermedad, alcanzando una eficacia del 81%. Las posibles complicaciones postoperatorias del método incluyen: síndrome doloroso intenso (12 - 13%), tenesmo, retención urinaria aguda (5-8%), hemorragias (0,9-2,2%) y trombosis de hemorroides externas (2%). Se recomienda complementar el método con mucopexia con el fin de reducir el grado de prolapso de las hemorroides internas.

Al realizar la desarterialización de las hemorroides internas, se efectúa la ligadura y sutura de las ramas de la arteria rectal superior en la porción ampular inferior del recto a un nivel de 2-4 cm por encima de la línea anorrectal. Al realizar la mucopexia, se lleva a cabo la fijación de la membrana mucosa de la porción ampular inferior del recto [1-4, 1.26, 1.27, 1.43-1.59].

3.2.3 Tratamiento quirúrgico

• A todos los pacientes con hemorroides crónicas de grados 3-4 en caso de ineficacia y/o imposibilidad técnica de aplicar métodos quirúrgicos mínimamente invasivos en combinación con tratamiento conservador, se recomienda la realización de la escisión hemorroidal (hemorroidectomía) A16.19.013 [1.26, 1.27, 1.64, 1.77, 1.79, 1.81, 1.84, 1.87, 1.90].

GRC ANVE 1Grado de recomendación – A (nivel de evidencia científica – 1)

Comentario: la hemorroidectomía sigue siendo uno de los métodos más eficaces para el tratamiento de las hemorroides. Al mismo tiempo, tras la operación se requiere un periodo de rehabilitación prolongado y se observa una frecuencia de complicaciones bastante alta, prácticamente inexistente con otras técnicas.

La extirpación de las hemorroides (hemorroidectomía) se utiliza con mayor frecuencia mediante instrumental quirúrgico tradicional y/o diatermocoagulación, bisturí ultrasónico quirúrgico, coagulación bipolar controlada, etc. Las heridas tras la extirpación de las hemorroides pueden suturarse o dejarse abiertas (hemorroidectomía abierta y cerrada). Ninguno de los tipos de hemorroidectomía presenta una ventaja significativa sobre los demás. La elección del método de hemorroidectomía está determinada principalmente por la experiencia del cirujano y los recursos técnicos de la institución médica. El uso de instrumentos modernos y de alta tecnología en la hemorroidectomía permite reducir significativamente el tiempo de la intervención quirúrgica, disminuir la intensidad y la duración del síndrome doloroso, acortar los plazos de rehabilitación de los pacientes y reducir sustancialmente la frecuencia de trastornos disúricos y otras complicaciones. Se logran buenos resultados en el 96,4% de los pacientes operados.

Los principales inconvenientes de la hemorroidectomía son el período de rehabilitación prolongado (hasta 40 días) y un alto porcentaje de complicaciones postoperatorias: disuria – 15-24%; síndrome doloroso intenso – 34-41%; hemorragia – 2-3%; complicaciones purulentas e inflamatorias – 2-3%; estenosis – 1-2%; insuficiencia del esfínter anal – 1,8-4% [1-4, 1.26, 1.27,¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.-1.92].

• A los pacientes con hemorroides crónicas de grados 2 a 4 combinadas con prolapso de la mucosa de la región ampular inferior del recto se les recomienda la resección mucosa y submucosa transanal de la región ampular inferior del recto con diversas grapadoras [1.26, 1.64, 1.66, 1.67, 1.69, 1.70, 1.77].

GRC BNCA 1Grado de recomendación – B (nivel de certeza de la evidencia – 1)

Comentario: la resección mucosa y submucosa transanal de la región ampular inferior del recto con diversas grapadoras (operación de Longo), a pesar de conservar las hemorroides después de la intervención, no constituye un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo, ya que conlleva riesgos quirúrgicos considerables: síndrome doloroso de hasta el 60 %; dehiscencia de la anastomosis de hasta el 6 %; hemorragia grave de hasta el 48 %. Se han descrito complicaciones tales como fístulas rectovaginales, gangrena de Fournier, hematomas extensos de la cavidad pélvica, estenosis rectal, obstrucción intestinal aguda, etc. En la resección mucosa y submucosa transanal de la región ampular inferior del recto se observa una disminución del dolor postoperatorio y un período de rehabilitación más corto en comparación con la hemorroidectomía tradicional. Sin embargo, la frecuencia de complicaciones postoperatorias tanto en la resección mucosa y submucosa transanal como en la hemorroidectomía tradicional (abierta y cerrada) es aproximadamente la misma.

El objetivo de la intervención es la fijación y el lifting del plexo hemorroidal interno mediante la resección circular de la capa mucososubmucosa de la región ampular inferior del recto, lo que previene ulteriormente el prolapso de las hemorroides internas. Los plexos interno y externo no se extirpan como resultado de la resección mucosa y submucosa transanal de la región ampular inferior del recto [1-4, 1.26, 1.41, 1.45, 1.49, 1.50, 1.55, ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.-1.78].

• A todos los pacientes con hemorroides externas cuando el tratamiento conservador sea ineficaz se les recomienda la escisión de las hemorroides externas (extirpación hemorroidal) [1, 93].

GRC CNVE 5Grado de recomendación – C (nivel de evidencia científica – 5)

Comentario: con mayor frecuencia, los pacientes con hemorroides externas se quejan de la imposibilidad de realizar una higiene adecuada y/o de un defecto estético, así como de la aparición de trombosis frecuentes en las hemorroides externas (más de 1 exacerbación cada 2 o 3 meses). Por regla general, las hemorroides externas aisladas son extremadamente raras y los «pellejos cutáneos anales» son consecuencia de una trombosis aguda previa de las hemorroides externas.

La intervención quirúrgica puede realizarse tanto en un entorno hospitalario en combinación con otros procedimientos mínimamente invasivos dirigidos a eliminar los síntomas de las hemorroides internas, u operaciones radicales (en presencia de hemorroides combinadas), como en un hospital de día (hemorroides externas aisladas).

3.3 Tratamiento de las hemorroides agudas

3.3.1 Tratamiento de la trombosis hemorroidal

• A todos los pacientes con trombosis hemorroidal de grados 1 a 3 se les recomienda la terapia conservadora de acuerdo con los principios generales de tratamiento de las hemorroides (véase la sección 3.1 Principios generales del tratamiento de las hemorroides agudas y crónicas) [1-4, 1.94-1.100].

GRC CNCA 4Grado de recomendación – C (nivel de certeza de la evidencia – 4)

• A todos los pacientes con trombosis hemorroidal de grado 1 y síndrome doloroso intenso, así como ante la falta de respuesta al tratamiento conservador instaurado, se les recomienda la escisión de la hemorroida trombosada o la trombectomía (evacuación del trombo) [1-4, 1.94-1.100].

GRC CNCA 4Grado de recomendación – C (nivel de certeza de la evidencia – 4)

Comentario: en la trombosis hemorroidal aguda, el tratamiento conservador orientado a aliviar el dolor y el proceso inflamatorio se recomienda en caso de trombosis circular con edema pronunciado e inflamación de los tejidos circundantes, así como si el tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad hasta el momento de elegir la táctica terapéutica supera las 72 horas. Dicho tratamiento incluye: el uso local de preparados combinados que contengan anestésicos locales (por ejemplo, lidocaína**, benzocaína), agentes antitrombóticos (heparina sódica** y otros fármacos) y corticoesteroides, así como la administración sistémica de bioflavonoides.

Hasta la fecha, se ha realizado un número muy escaso de estudios dedicados a comparar los diferentes tipos de tratamiento para la trombosis de las hemorroides externas, y los existentes ofrecen un bajo nivel de evidencia. Por este motivo, la elección de la táctica de tratamiento para este grupo de pacientes se decide de forma individualizada teniendo en cuenta la experiencia del cirujano, las preferencias del paciente y los recursos de la institución médica.

La intervención quirúrgica puede ser preferible al tratamiento conservador debido a una resolución más rápida de los síntomas de la enfermedad. A la mayoría de los pacientes que acuden de urgencia (es decir, dentro de las 72 horas), se les puede ayudar mediante trombectomía o escisión de la hemorroida trombosada bajo anestesia local. Al mismo tiempo, en la mayoría de los casos cabe esperar la reabsorción o evacuación espontánea del trombo; sin embargo, en tal situación surge una mayor frecuencia de recidivas en comparación con el tratamiento quirúrgico. La tasa de recidiva un año después de la hemorroidectomía es del 6,4% frente al 25,4% tras el tratamiento conservador. Por consiguiente, la elección de la táctica terapéutica se determina teniendo en cuenta la intensidad del síndrome doloroso, los deseos del paciente, la experiencia del cirujano y las posibilidades técnicas de la institución médica [1-4, 1.20-1.25, 1.94-1.100].

• A las pacientes con trombosis hemorroidal de grados 1 a 3 durante el embarazo y la lactancia se les recomienda la realización de terapia conservadora de acuerdo con los principios generales de tratamiento de las hemorroides (véase la sección 3.1 Principios generales del tratamiento de las hemorroides agudas y crónicas) en los casos en que el beneficio de la terapia supere el riesgo para el feto [1, 1.101-1.107].

GRC CNCA 5Grado de recomendación – C (nivel de certeza de la evidencia 5)

• A las pacientes durante el embarazo y la lactancia con trombosis hemorroidal de grado 1 y síndrome doloroso intenso, así como ante la falta de efecto del tratamiento conservador instaurado, se les recomienda la escisión de la hemorroida trombosada o la trombectomía (evacuación del trombo) en los casos en que el beneficio de la intervención supere el riesgo para el feto [1, 1.101-1.107].

GRC CNCA 4Grado de recomendación – C (nivel de certeza de la evidencia –4)

Comentario: en las mujeres embarazadas, la frecuencia de aparición de hemorroides aumenta considerablemente en comparación con la población general hasta alcanzar el 25,7%, y en el período posparto llega al 49,8%. A su vez, la proporción de trombosis hemorroidal aguda alcanza el 73%.

El objetivo del tratamiento en mujeres embarazadas y lactantes con hemorroides es la prescripción de una terapia conservadora adecuada que no perjudique la salud de la madre y del niño ni aumente los riesgos para la vida del feto.

No obstante, en la actualidad no existen datos sobre la seguridad absoluta de ningún esquema farmacológico para el tratamiento de las hemorroides durante el embarazo y la lactancia.

Los principios fundamentales del tratamiento conservador en mujeres embarazadas y durante la lactancia son: la normalización de la función gastrointestinal; el alivio del síndrome doloroso mediante el uso de fármacos permitidos durante el embarazo y la lactancia (véase el prospecto del medicamento registrado en el Registro Estatal de Medicamentos de la Federación de Rusia); el empleo de bioflavonoides; y la prevención de recidivas [1-4, 1.101-1.107].

La indicación para la escisión de una hemorroide trombosada o la trombectomía bajo anestesia local en el 2.º y 3.er trimestre del embarazo es la presencia de un nudo trombosado de larga evolución, acompañado de un dolor intenso y refractario al tratamiento conservador.

3.3.2 Tratamiento de la hemorroide aguda sangrante complicada con anemia de diversa gravedad

• A todos los pacientes con hemorroides complicadas por sangrado activo o reciente, se les recomienda el tratamiento conservador de acuerdo con los principios generales para el tratamiento de las hemorroides (véase el apartado 3.1 Principios generales del tratamiento de las hemorroides agudas y crónicas) [1-4].

NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones –C (nivel de evidencia científica –5)

Comentario: en pacientes con hemorragia hemorroidal es posible el uso de preparados tópicos con componentes que poseen propiedades hemostáticas y/o vasoconstrictoras en forma de ungüentos y supositorios (agentes hemostáticos y otros preparados para el tratamiento local de las hemorroides y las fisuras anales, simpaticomiméticos, alcaloides totales de la belladona y psicolépticos), bioflavonoides, así como agentes hemostáticos sistémicos.

• A todos los pacientes con hemorroides complicadas por sangrado activo y falta de respuesta al tratamiento conservador se les recomienda la fotocoagulación infrarroja, la esclerosoterapia de los nudos hemorroidales internos, o la ligadura/sutura del nudo sangrante de forma urgente (véase el apartado 3.2.2 Métodos quirúrgicos mínimamente invasivos) [1-4, 1.26, 1.35].

NPR BNCE 2Nivel de certeza de las recomendaciones –B (nivel de evidencia científica –2)

Comentario: debe recordarse que el objetivo de la intervención quirúrgica de urgencia no es extirpar el nudo sangrante, sino detener la hemorragia. Tras ello, si es necesario, se compensa la anemia posthemorrágica desarrollada (véanse las recomendaciones correspondientes) y se procede al tratamiento de la enfermedad conforme a las guías clínicas para el tratamiento de las hemorroides crónicas (véase el apartado 3.2. Tratamiento de las hemorroides crónicas).

3.4 Profilaxis de las complicaciones infecciosas de la herida tras el tratamiento quirúrgico

• A todos los pacientes tras el tratamiento quirúrgico de las hemorroides que presenten heridas extensas o alteraciones del estado inmunitario, se les recomienda la prescripción de antimicrobianos intestinales. Los fármacos pueden administrarse por vía parenteral u oral [1-3].

GRC CNVE 5Grado de recomendación – C (nivel de evidencia científica – 5)

4. Rehabilitación médica y tratamiento de balneoterapia

• A todos los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico por hemorroides, en el período postoperatorio y hasta la cicatrización de las heridas, se les recomienda la realización de curas diarias que consistan en la limpieza de las heridas con soluciones de antisépticos y desinfectantes (D08A) y la aplicación sobre la superficie cruenta de bases de pomada con acción antiinflamatoria y cicatrizante para reducir el riesgo de complicaciones inflamatorias [1-3]. Nivel de certeza de las recomendaciones – C (nivel de evidencia científica – 5)

• A todos los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico por hemorroides, en el período postoperatorio y hasta la cicatrización de las heridas, se les recomienda seguir una dieta rica en fibra vegetal e ingerir suplementos de fibra para lograr deposiciones regulares y de consistencia blanda [1-3].

GRC CNVE 5Grado de recomendación – C (nivel de evidencia científica – 5)

• A todos los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico por hemorroides, se les recomienda que, tras el alta hospitalaria y durante el período de cicatrización de la herida, permanezcan bajo la supervisión de un coloproctólogo o cirujano en su centro de salud para la prevención de recidivas y complicaciones de la enfermedad [1-3].

GRC CNVE 5Grado de recomendación – C (nivel de evidencia científica – 5)

Comentario: la necesidad de rehabilitación de los pacientes se debe al traumatismo quirúrgico de la región perianal, el canal anal y la porción inferior de la ampolla rectal, con presencia de suturas postoperatorias en los sitios de ligadura de las ramas de la arteria rectal superior. La presencia de heridas postoperatorias (pérdida de continuidad) en dichas regiones anatómicas, su cicatrización por segunda intención y las suturas en los puntos de transfixión de las arterias hemorroidales conllevan el riesgo de complicaciones sépticas y supurativas, así como de hemorragias postoperatorias en caso de dehiscencia de las suturas. La presencia de dolor de intensidad variable y las posibles alteraciones de la defecación y de la continencia en el postoperatorio pueden provocar una importante desadaptación social y disminuir la calidad de vida de esta categoría de pacientes.

Principios generales de la rehabilitación tras el tratamiento quirúrgico de las hemorroides:

1) evaluación integral del estado inicial del paciente y formulación del programa de rehabilitación;

2) elaboración de un plan de las medidas diagnósticas y terapéuticas necesarias para la rehabilitación;

3) principio multidisciplinario en la organización de la asistencia rehabilitadora;

4) control de la eficacia de la terapia aplicada durante el proceso de tratamiento de recuperación y al finalizar el ciclo de rehabilitación.

Etapas de la rehabilitación de los pacientes tras el tratamiento quirúrgico:

1.ª etapa: rehabilitación precoz, desde el 4.°-6.° hasta el 7.°-10.° día posterior a la intervención quirúrgica. Durante este período, el paciente permanece ingresado en el área de rehabilitación durante 3-5 días; a continuación, la rehabilitación continúa de forma ambulatoria o en una unidad de hospitalización de corta estancia durante 7-14 días.

Las tareas más importantes de la 1.ª etapa de la rehabilitación son la normalización de la función gastrointestinal, logrando una consistencia y frecuencia de las heces normales. Asimismo, en esta etapa se lleva a cabo el control de la hemostasia, del proceso de cicatrización y el alivio del dolor postoperatorio.

2.ª etapa: desde el día 15 hasta el 45 tras la cirugía, está orientada a acelerar los procesos reparativos y a conseguir una cicatrización de las heridas postoperatorias programada y geométricamente correcta, controlando la función gastrointestinal.

• Terapia nutricional: uno de los componentes esenciales de la rehabilitación postoperatoria en su fase precoz es la normalización de la función gastrointestinal, orientada a eliminar el estreñimiento y a lograr una consistencia normal de las heces. Con este fin, se recomienda a los pacientes la ingesta de cantidades adecuadas de líquido y fibra dietética. Como fuentes de fibra se emplean el salvado de trigo, el alga kombu y la semilla de lino en su forma natural o como preparados farmacológicos con alta capacidad de retención de agua, lo que permite ablandar las heces y favorece una defecación regular y completa, evitando la necesidad de pujar para vaciar el recto.

• Control de la hemostasia: tras la cirugía hemorroidal, que conlleva la extirpación de los componentes cavernosos interno y externo, las heridas se localizan en una zona ricamente vascularizada. Por este motivo, es frecuente observar sangrado en las heridas postoperatorias durante las primeras 2-3 semanas posteriores a la intervención. Las medidas de rehabilitación ante un sangrado excesivo de las heridas consisten en su exploración periódica, la aplicación de formulaciones en pomada con acción compleja, que incluye propiedades fortalecedoras de los capilares, y la normalización de la consistencia de las heces limitando los pujos excesivos. Se pueden emplear diversos agentes hemostáticos de uso tópico (B02BC), entre ellos la esponja hemostática de gelatina absorbible estéril, así como la electrocoagulación de las superficies sangrantes.

• Alivio del dolor: la intensidad del dolor depende de la magnitud del traumatismo quirúrgico en la región perianal y el canal anal, del umbral del dolor individual y de la presencia de suturas en las heridas del canal anal y la región perianal. Los analgésicos sistémicos o tópicos son seleccionados de forma individualizada por el médico tratante en función del grado de intensidad y de la magnitud de las alteraciones psicoemocionales.

• Proceso de cicatrización programado: uno de los aspectos más importantes de la recuperación postoperatoria de los pacientes, que permite evitar el desarrollo de complicaciones, es la cicatrización oportuna y topográficamente precisa de las heridas quirúrgicas. El manejo correcto del proceso de cicatrización, desde el 2.° día posterior a la cirugía hasta la epitelización completa de las heridas, comprende: la desinfección diaria de las heridas con soluciones de antisépticos y desinfectantes (D08A), curas con aplicaciones de pomada (cuya composición se determina según la fase del proceso de cicatrización); control dinámico por parte del coloproctólogo (tacto rectal cada dos días); y control microbiológico (ante la sospecha de complicaciones séptico-purulentas e infección de la herida).

Principales medidas de rehabilitación tras el tratamiento quirúrgico de las hemorroides.

Tras el alta hospitalaria en el período postoperatorio, es necesario llevar a cabo medidas de rehabilitación en todos los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico por hemorroides. Dependiendo de la gravedad de la disfunción, el conjunto de medidas de rehabilitación se realiza de forma ambulatoria o en una cama de rehabilitación hospitalaria.

• Trastorno de la defecación: el paciente requiere una limpieza mecánica intestinal:

- realización de un enema de limpieza o evacuante;

- prescripción de laxantes osmóticos (A06AD) con evaluación de su eficacia;

- extracción mecánica de masas fecales bajo anestesia local o regional.

• Síndrome doloroso (la intensidad del dolor según la escala de valoración numérica (EVN) supera los 6 puntos, apéndice G1):

- antiinflamatorios no esteroideos y antirreumáticos por vía parenteral;

- aplicación sobre las superficies de las heridas de composiciones en pomada que contengan anestésicos locales y componentes antiinflamatorios;

- fisioterapia (irradiación ultravioleta, enzimática, láser, ultrasonidos, etc.).

• Control del proceso de la herida (si es necesario el uso de antiinflamatorios no esteroideos y antirreumáticos locales y/o sistémicos (M01) con control local dinámico del nivel de la reacción inflamatoria y necesidad de control microbiológico):

- tratamiento de las superficies de las heridas con soluciones antisépticas;

- aplicación de composiciones en pomada de base hidrosoluble que contengan componentes antimicrobianos, pomadas que contengan componentes antibacterianos;

- medicamentos antibacterianos de acción sistémica (J01) en comprimidos o administrados por vía parenteral;

- cultivo del exudado de la herida ante cambios inflamatorios pronunciados en las heridas, sospecha de contaminación de la herida por flora piógena con control dinámico a los 5-7 días de finalizar el ciclo de antibioterapia;

- fisioterapia (irradiación ultravioleta, enzimática, láser, ultrasonidos, etc.).

Fase ambulatoria (puede realizarse en el marco de una estancia hospitalaria corta) de la rehabilitación (días 15-45 después de la cirugía).

El objetivo de la 2.ª etapa de rehabilitación de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico por hemorroides es la epitelización definitiva de las heridas postoperatorias y la prevención del desarrollo de complicaciones postoperatorias. Asimismo, durante la 2.ª etapa de rehabilitación sigue siendo relevante el control de la consistencia y la frecuencia de las heces, el síndrome doloroso y el control de la evolución del proceso de la herida.

Con el fin de prevenir la deformación cicatricial y la estenosis anal, es necesario el control por un coloproctólogo mediante tacto rectal cada 3-5 días.

5. Prevención y seguimiento dispensarizado

5.1 Prevención

• A todos los pacientes con la aparición de los primeros síntomas de hemorroides se les recomienda una consulta (exploración, valoración) con un coloproctólogo para determinar las tácticas de medidas preventivas, cuyo objetivo es prevenir el desarrollo y la progresión de la enfermedad [1-4].

GRC CNVE 5Grado de recomendación – C (nivel de evidencia científica – 5)

Comentario: es fundamental en la prevención del desarrollo de hemorroides la normalización de la función gastrointestinal, la eliminación del estreñimiento y el cumplimiento del régimen higiénico. Ante la aparición de síntomas característicos de las hemorroides, es necesaria la consulta con un coloproctólogo. El diagnóstico y tratamiento oportunos de la enfermedad en estadios precoces pueden mejorar significativamente el pronóstico, reducir la probabilidad de complicaciones y prevenir la progresión posterior de las hemorroides.

5.2 Seguimiento dispensarizado

• A todos los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico por hemorroides, tras finalizar el tratamiento y cicatrizar las heridas, se les recomienda un seguimiento dinámico por un coloproctólogo cada 6 meses durante el primer año para mejorar el control de la enfermedad y prevenir la recidiva [1, ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.].

GRC CNVE 5Grado de recomendación – C (nivel de evidencia científica – 5)

6. Organización de la asistencia médica

6.1 Indicaciones de ingreso en una organización médica

La hospitalización urgente en un servicio especializado de coloproctología está indicada en las hemorroides agudas acompañadas de trombosis hemorroidal circular, inflamación de los tejidos blandos circundantes y síndrome doloroso intenso, así como en caso de hemorragias abundantes y continuas que no ceden con medidas conservadoras y conducen al desarrollo de anemia.

La hospitalización programada en un servicio especializado de coloproctología está indicada en el curso crónico de la enfermedad o en una reagudización leve, acompañada de síndrome doloroso moderado, trombosis local de uno o varios nudos hemorroidales, sin inflamación de los tejidos circundantes.

La realización de medidas diagnósticas de forma programada en la fase de establecimiento del diagnóstico puede llevarse a cabo de forma ambulatoria. El tratamiento quirúrgico debe realizarse en las instalaciones de un servicio especializado de coloproctología hospitalaria y/o en régimen de hospital de día de coloproctología.

6.2 Criterios de alta del paciente de la organización médica

En caso de hospitalización urgente por hemorroides agudas, la indicación de alta es la remisión de las manifestaciones agudas de la enfermedad y la evolución favorable del estado del paciente: disminución de las manifestaciones inflamatorias locales; reducción de la intensidad del dolor con posibilidad de controlarlo con medicación oral de forma ambulatoria; ausencia de signos de hemorragia intestinal continua con posibilidad de corrección de la anemia posthemorrágica (si la hubiera) de forma ambulatoria; capacidad del paciente (para pacientes con movilidad reducida) de continuar por sí mismo el tratamiento conservador de forma ambulatoria bajo la supervisión de un coloproctólogo o cirujano.

En caso de hospitalización programada por hemorroides crónicas, el alta del paciente, dependiendo de la naturaleza del tratamiento quirúrgico, se realiza entre el 2.º y el 5.º día después de la operación. Son indicaciones de alta: curso sin complicaciones en el postoperatorio precoz (ausencia de disuria, sangrado aumentado, etc.); ausencia de complicaciones sépticas e infecciosas en el proceso de curación de la herida; dolor controlado con posibilidad de su alivio con fármacos por vía oral de forma ambulatoria; capacidad de realizar una defecación completa y autónoma tras la cirugía radical (se recomienda el alta tras la primera deposición); capacidad del paciente (para pacientes con movilidad reducida) de continuar de forma independiente el tratamiento conservador de forma ambulatoria bajo la supervisión de un coloproctólogo o cirujano.

7. Información adicional

Influyen negativamente en el resultado del tratamiento:

1. La aparición de complicaciones infecciosas;

2. La alteración del ritmo intestinal (diarrea o estreñimiento);

3. El incumplimiento por parte del paciente del régimen restrictivo y de las recomendaciones dietéticas.

Criterios de calidad de la asistencia médica

Criterios de evaluación de la calidad de la atención médica primaria ambulatoria en adultos con hemorroides (códigos CIE-10: K64)

Criterios de evaluación de la calidad de la atención médica especializada en adultos con hemorroides (códigos CIE-10: K64)

Bibliografía

Anexo A1. Composición del grupo de trabajo

Todos los miembros del grupo de trabajo son miembros de la Asociación de Coloproctólogos de Rusia. Las guías clínicas fueron discutidas en la reunión de la Junta Directiva de la Asociación de Coloproctólogos de Rusia (acta n.º 3 del 08.10.2022).

No existe conflicto de intereses.

Anexo A2. Metodología de elaboración de las guías clínicas

Público objetivo de las guías clínicas:

1. Médicos coloproctólogos.

2. Médicos cirujanos.

3. Médicos gastroenterólogos.

4. Médicos internistas.

5. Médicos de atención primaria (médicos de familia).

6. Médicos endoscopistas.

7. Personal de enfermería y técnico sanitario.

8. Estudiantes de medicina, médicos residentes y de posgrado.

Tabla 1. Escala de valoración del NDE (niveles de certeza de la evidencia) para los métodos de diagnóstico (intervenciones diagnósticas).

Tabla 2. Escala de valoración del NDE para los métodos de prevención, tratamiento y rehabilitación (intervenciones preventivas, terapéuticas y de rehabilitación).

Tabla 3. Escala de valoración del NGR (niveles de grado de recomendación) para los métodos de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación (intervenciones preventivas, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación).

Procedure for updating clinical guidelines.

El mecanismo de actualización de las guías clínicas prevé su revisión sistemática —al menos una vez cada tres años, así como ante la aparición de nuevos datos desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia sobre cuestiones de diagnóstico, tratamiento, prevención y rehabilitación de enfermedades específicas, o en caso de existir adiciones u observaciones fundamentadas a las guías clínicas previamente aprobadas, pero no más de una vez cada 6 meses.

Anexo A3. Materiales de referencia

Estas guías clínicas se han elaborado teniendo en cuenta los siguientes documentos normativos y legales:

1. El apartado 3 del artículo 37 de la Ley Federal de la Federación de Rusia n.º 323-FZ del 21.11.2011 «Sobre las bases de la protección de la salud de los ciudadanos en la Federación de Rusia» (con mod. y adic., en vigor desde el 11.01.2023);

2. La Orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia n.º 203n del 10 de mayo de 2017 «Sobre la aprobación de los criterios para evaluar la calidad de la atención médica»;

3. La Orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia n.º 206n del 2 de abril de 2010 (ed. del 21.02.2020) «Sobre la aprobación del procedimiento para la prestación de asistencia médica a la población con enfermedades del colon, del conducto anal y del periné de perfil coloproctológico»;

4. La Orden del Ministerio de Salud de Rusia n.º 695n del 30.06.2021 «Sobre la aprobación del estándar de atención médica para adultos con hemorroides (diagnóstico, tratamiento y seguimiento dispensario)»

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de las hemorroides.

Tabla 2. Principales medicamentos para el tratamiento conservador de las hemorroides.

Nota. AINE: Antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroideos.

Tabla 3. Principales efectos terapéuticos y mecanismos de acción de los medicamentos utilizados en la farmacoterapia de las hemorroides.

Anexo B. Algoritmos de actuación médica

Apéndice B1. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento del paciente con hemorroides agudas

Apéndice B2. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento del paciente con hemorroides crónicas

Anexo C. Información para el paciente

Información sobre la enfermedad. Las hemorroides son una enfermedad caracterizada por el aumento de tamaño de los plexos hemorroidales externos (hemorroides externas) y/o internos (hemorroides internas). La enfermedad puede manifestarse de forma aguda, caracterizada por la aparición de nudosidades firmes y dolorosas que no se reducen al canal anal (trombosis hemorroidal) o hemorragias agudas abundantes que no se detienen con medidas conservadoras locales. En estas situaciones, dependiendo de la gravedad de los síntomas, puede ser necesaria la hospitalización urgente en un centro hospitalario para recibir tratamiento médico bajo supervisión médica, y en caso de hemorragia, para su interrupción urgente. En el curso crónico de la enfermedad, acompañado de sangrado periódico y prolapso de hemorroides internas de diverso grado, el tratamiento conservador tiene un carácter sintomático y de apoyo. Con la progresión de estos síntomas, el paciente es candidato a tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo o radical. La elección del método quirúrgico depende de la etapa de la enfermedad y de la gravedad de los hemorroides. Sin embargo, para una misma etapa de hemorroides se pueden aplicar distintas opciones de intervención, por lo que el alcance definitivo de la cirugía se selecciona en función de la situación concreta y teniendo en cuenta las preferencias del paciente respecto al formato de tratamiento. Dependiendo del tipo de intervención propuesta, el nivel previsto de síndrome doloroso, así como el grado y la duración de la incapacidad laboral, pueden variar significativamente.

Información necesaria para el periodo postoperatorio. En el periodo postoperatorio, durante los primeros 1-3 meses tras la cirugía, son importantes las medidas de higiene (lavado con agua fría, baños de asiento con infusión de manzanilla) y la regulación de la frecuencia y consistencia de las heces. Es necesario lograr deposiciones diarias y regulares de consistencia blanda que no lesionen las superficies de las heridas en el canal anal y la región perianal.

En caso de dificultad para la evacuación rectal o estreñimiento, es necesario lograr la normalización de las heces. El tratamiento del estreñimiento, si no se debe a causas que requieran intervención quirúrgica, debe comenzar con la prescripción de una dieta que contenga una cantidad suficiente de fibra vegetal, productos lácteos fermentados y aceite vegetal. Se deben excluir de la dieta los alimentos ahumados, salados, marinados, el cacao, el chocolate, y limitar parcialmente los platos fritos, los embutidos y el pan de centeno. Es necesario consumir menos pan y productos de panadería de harina de trigo refinada (especialmente frescos y blandos), pasta y platos de sémola. Se recomienda una comida con alto contenido de fibra y sustancias de lastre (presentes en productos de origen vegetal, principalmente en cereales). Los productos que contribuyen a la normalización de las heces incluyen: kéfir fresco, leche agria, acidófilo. Tienen un efecto positivo las ciruelas pasas remojadas en agua, los higos, la infusión de estos, el zumo de ciruela, la remolacha cocida y el puré de frutas desecadas. Entre los primeros platos son útiles las sopas, el borsch y las sopas de col a base de caldo concentrado de verduras.

Los dietólogos recomiendan pudín de zanahoria, ciruelas pasas y manzana con adición de limón, puré de remolacha y ensalada rusa (vinagreta) con aceite vegetal. Por las mañanas en ayunas se recomienda beber un vaso de agua mineral, zumo de fruta (ciruela, melocotón, albaricoque) o una bebida caliente de limón. Tienen un efecto laxante si se consumen en ayunas: zanahoria rallada, manzana cruda, leche agria y ciruelas pasas. Además, si el estado general es satisfactorio, se recomiendan paseos y actividad física ligera. Son útiles la gimnasia matutina, los ejercicios físicos centrados en los músculos abdominales y la marcha rápida.

La terapia farmacológica del estreñimiento debe realizarse con mucha precaución, en cursos de corta duración y bajo supervisión médica.

Recomendaciones adicionales para el estreñimiento:

1. Consulte a su médico y averigüe cuáles de los consejos anteriores puede aplicar.

2. Beba de 4 a 8 vasos de líquido al día.

3. Su dieta debe incluir alimentos que mejoren el peristaltismo intestinal. Recomendamos pan integral, panecillos con salvado, gachas de alforfón (trigo sarraceno), avena, trigo, cebada perlada con leche o aceite vegetal, y platos de cereales. Incluya en su dieta alimentos ricos en fibra (por ejemplo, los dietólogos recomiendan añadir verduras y frutas crudas, frutos secos y germen de trigo a los batidos de leche). Pruebe las galletas de avena y los copos de maíz.

4. A algunos pacientes les van bien las manzanas, los higos, los dátiles y el té con limón.

5. Es útil la decocción de ciruelas pasas por la mañana y por la noche.

6. Asegúrese de añadir salvado a su comida, empezando por una cucharadita al día. A continuación, esta cantidad debe aumentarse hasta 4-6 cucharadas al día. Un incremento demasiado rápido de la dosis puede provocar heces líquidas y flatulencia. Pruebe a añadir salvado a las gachas, budines de arroz o patata, y a los productos lácteos.

7. Durante el tratamiento con fármacos antineoplásicos, tome laxantes únicamente en casos extremos.

Apéndice G. Escalas de valoración, cuestionarios y otras herramientas de evaluación

Apéndice G1. Escala de valoración numérica (EVN)

Nombre en ruso: escala de valoración numérica (EVN).

Nombre original (si lo hay): the Numeric Pain Rating Scale (NPRS).

Fuente (sitio web oficial de los desarrolladores, publicación con validación): https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2647033/pdf/main.pdf https://ascpt.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1038/clpt.1983.159?sid=nlm%3Apubmed

Tipo: escala de valoración.

Uso previsto: la escala está diseñada para determinar la intensidad del dolor y permite evaluar las sensaciones subjetivas de dolor que experimenta el paciente en el momento del estudio.

Contenido (plantilla):

Clave (interpretación): según las recomendaciones correspondientes.

Aclaraciones: este método de evaluación subjetiva del dolor consiste en pedir al paciente que marque en una línea graduada de 10 cm de longitud el punto que corresponda a la gravedad del dolor. El límite izquierdo de la línea corresponde a la definición de «sin dolor», y el derecho a «el peor dolor imaginable».