Lista de abreviaturas
APAS – aparato esfinteriano del ano
RMN – resonancia magnética
ECR: ensayo clínico aleatorizado
Ecografía: exploración ultrasonográfica
PRP – Platelet Rich Plasma (plasma enriquecido con plaquetas)
Términos y definiciones
Anoderma: revestimiento epitelial del canal anal, representado por epitelio plano estratificado no queratinizado.
Canal anal: parte terminal del tracto digestivo, situada entre la porción baja de la ampolla rectal y el orificio anal externo.
Canal anal «anatómico»: zona situada entre el margen anal externo y la línea anorrectal (dentada o pectínea), con una longitud de 1,5-3,0 cm.
Línea dentada: línea formada por los márgenes de las válvulas anales (criptas), que son pliegues formados por la mucosa intestinal entre las columnas anales (de Morgagni).
Canal anal «quirúrgico»: porción distal del tracto gastrointestinal que incluye el canal anal «anatómico» y la parte distal del recto (desde la línea dentada hasta el anillo anorrectal, es decir, el punto de inserción del músculo puborrectal), con una longitud de 2,4 - 4 cm.
Cambios fibróticos en las paredes del canal anal: cambios morfológicos en las paredes del canal anal que surgen como consecuencia de un proceso inflamatorio crónico e incluyen la presencia de cambios cicatriciales en los bordes y el fondo de la fisura, el papila centinela en el borde distal de la fisura, un pólipo fibroso del canal anal en su borde proximal y pectenosis.
Pectenosis: estrechamiento anular rígido del ano debido a cambios cicatriciales en el borde distal del esfínter anal interno.
Defecación disinérgica: alteración de la coordinación de los músculos del suelo pélvico durante la defecación.
1. Información breve sobre la enfermedad o afección
1.1 Definición de la enfermedad o afección
Fisura anal: defecto (úlcera) lineal o elipsoidal de la anoderma, localizado dentro del canal anal «anatómico», acompañado de un tono elevado del esfínter anal interno [1-6].
1.2 Etiología y patogenia de la enfermedad o afección (grupo de enfermedades o afecciones)
La fisura anal es una enfermedad de etiología multifactorial. La causa de su desarrollo es el trauma en la mucosa del canal anal, más frecuentemente debido al paso de heces duras (estreñimiento), heces blandas frecuentes (diarrea) u otros trastornos de la defecación [1,5,7-9].
El principal mecanismo patogénico de las fisuras anales es el espasmo del esfínter interno [10-13], que surge en respuesta al trauma de la anoderma [7-9]. Un papel importante en su aparición lo desempeña la predisposición a una menor producción de óxido nítrico, lo que conduce a un aumento del tono del músculo liso [14]. Asimismo, es posible la influencia de la defecación disinérgica en el desarrollo del espasmo del esfínter interno [15,16]. Entre los factores predisponentes también se encuentra el factor vascular: la arteria rectal inferior no forma una red desarrollada de anastomosis en la hemicircunferencia posterior, la densidad de la red capilar aquí también es significativamente menor, y los pequeños vasos arteriales que nutren la anoderma pasan a través del espesor del esfínter interno [17]. En consecuencia, la presencia de su espasmo empeora aún más la perfusión de la anoderma, creando condiciones desfavorables para la cicatrización del defecto [17-19]. Entre los factores adicionales que dificultan la cicatrización de la fisura anal, se debe considerar la contaminación microbiana por microorganismos patógenos y oportunistas [20-22] y la formación de biopelículas bacterianas en su superficie [23].
En la fisura anal se distinguen los bordes y el fondo. La fisura anal aguda (hasta 2 meses) tiene bordes claros y regulares sin cambios fibróticos. En el fondo de dicha fisura, las terminaciones de las fibras nerviosas están expuestas, lo que provoca un síndrome doloroso pronunciado y el desarrollo de espasmo del esfínter anal interno. Si no existen trastornos de la defecación que provoquen traumatismos en la anoderma, la fisura anal aguda se epiteliza.
Con la acción continuada de los factores que dañan la anoderma, el proceso de cicatrización se prolonga. Al mismo tiempo, en los bordes y el fondo del defecto se desarrollan cambios fibróticos que impiden la epitelización de la fisura, formándose una fisura anal crónica [1,5,24,25].
Signos patognomónicos de la fisura anal crónica:
cambios fibróticos en los bordes del defecto, así como la presencia de un pólipo fibroso del canal anal en el borde proximal del defecto y/o la presencia de una papila centinela en el borde distal del defecto;
duración de la anamnesis de la enfermedad ≥ 2 meses;
el fondo del defecto de la anoderma es el esfínter anal interno.
1.3 Epidemiología de la enfermedad o afección
La fisura anal es una de las enfermedades proctológicas más comunes. Representa del 10 al 15 % de todas las enfermedades coloproctológicas, con una incidencia de 2-2,3 por cada 1000 habitantes adultos [26]. La enfermedad se desarrolla con mayor frecuencia entre los 30 y los 50 años, lo que determina su importancia social. La incidencia entre hombres y mujeres es la misma [2].
1.4 Características de la codificación de la enfermedad o afección
Códigos CIE-10
Capítulo XI - Enfermedades del aparato digestivo:
K60.0 Fisura anal aguda
K60.1 Fisura anal crónica
K60.2 Fisura anal sin especificar
1.5 Clasificación de la enfermedad o afección
La fisura anal puede ser [27-29]:
1. Según el curso clínico:
Aguda.
Crónica.
2. Según la localización del defecto en el canal anal:
Posterior.
Anterior.
Lateral.
1.6 Cuadro clínico de la enfermedad o estado
La principal manifestación clínica de la fisura anal es el dolor urente en la región anal después de la defecación.
Algunos pacientes refieren dolor durante la defecación y sangrado rectal en forma de manchas de sangre en las heces y en el papel higiénico.
En la fisura anal crónica, el curso de la enfermedad es ondulante: los periodos de remisión (ausencia de síntomas) se alternan con periodos de exacerbación (dolor en la región anal durante la defecación, malestar, manchas de sangre, etc.).
El cambio en la naturaleza del síndrome doloroso, la disminución de su intensidad y la aparición de síntomas como humedad, picor y ardor en la región anal indican el desarrollo de una complicación de la fisura anal: la formación de una fístula anal interna incompleta.
2. Diagnóstico, indicaciones médicas y contraindicaciones para el uso de métodos diagnóstico
Los criterios para establecer el diagnóstico de «fisura anal» son la presencia de un defecto lineal o elipsoidal de la anoderma, localizado dentro de los límites del canal anal «anatómico».
El diagnóstico de «fisura anal aguda» se establece ante la presencia de un defecto lineal o elipsoidal de la anoderma, localizado dentro del canal anal «anatómico», con una duración de la anamnesis de la enfermedad inferior a 2 meses y la ausencia de cambios fibróticos que indiquen la cronicidad de la afección.
El diagnóstico de «fisura anal crónica» se establece ante la presencia de un defecto lineal o elipsoidal de la anoderma, localizado dentro del canal anal «anatómico», con una duración de la anamnesis de la enfermedad superior a 2 meses y la presencia de al menos uno de los signos de un proceso crónico prolongado:
cambios cicatriciales en los bordes del defecto;
pólipo fibroso del canal anal en el borde proximal del defecto;
papila centinela en el borde distal del defecto;
esfínter anal interno en el fondo del defecto de la anoderma.
En la mayoría de los casos, los datos de la exploración clínica son suficientes para establecer el diagnóstico de fisura anal.
Al mismo tiempo, es necesario realizar un diagnóstico diferencial con el fin de excluir lesiones erosivas y ulcerosas del canal anal de otro origen [1,27,29-31]:
tumores del canal anal y del recto;
fístulas anales;
infecciones específicas (tuberculosis, herpes, actinomicosis, sífilis, infección por VIH);
complicaciones de teratomas caudales (si existe un orificio del trayecto embrionario primario);
enfermedad inflamatoria intestinal con complicaciones perianales;
hemoblastosis;
estados de inmunodeficiencia.
Principios para la formulación del diagnóstico.
Al formular el diagnóstico de fisura anal, se debe reflejar la naturaleza del curso de la enfermedad y la localización de los defectos. A continuación se presentan ejemplos de formulación de diagnóstico:
«Fisura anal posterior aguda».
«Fisura anal anterior crónica».
2.1 Anamnesis y síntomas
En la fisura anal son características las quejas de dolor urente en la región anal después de la defecación. Algunos pacientes pueden quejarse de dolor durante la defecación y sangrado rectal en forma de manchas en las heces y en el papel higiénico [2,30].
Al recopilar la anamnesis, se debe prestar atención a la naturaleza de los dolores, su duración y su relación con el acto de defecación. En la anamnesis puede haber antecedentes de los siguientes factores predisponentes: consumo insuficiente de fibra dietética, alimentos picantes, grasos y ricos en carbohidratos, estreñimiento, diarrea [2,32-34].
2.2 Exploración física
A todos los pacientes con sospecha de fisura anal con el fin de confirmar el diagnóstico se recomienda una consulta (exploración, valoración) inicial por un médico coloproctólogo (B01.018.001) [1,27,30,31].
NPR CNCE 4Nivel de certeza de las recomendaciones – C (nivel de evidencia científica – 4)
Comentario: la exploración se realiza en la silla ginecológica, con el paciente en decúbito supino con las piernas lo más flexionadas posible hacia el abdomen o en posición genupectoral, y si esto no es posible, en decúbito lateral. Durante la inspección externa de la región perineal y anal, se presta atención a los cambios en la piel perianal (hiperemia, exudación, erupciones, maceraciones, etc.), la forma del ano, su hiatus, la presencia de cambios cicatriciales y deformidades, así como el estado de los ganglios linfáticos inguinales. A continuación, separando con precaución los márgenes del ano, se examina la anoderma para detectar la presencia de algún defecto en la misma. Al mismo tiempo, se señala la forma del defecto (lineal u ovalado), su profundidad y límites, las alteraciones de sus bordes y la presencia del pólipo centinela. En el tacto rectal transrectal, se debe prestar atención a la presencia del defecto de la anoderma y su localización, el estado de los bordes de la fisura anal, la presencia o ausencia de cambios fibróticos en el canal anal, enfermedades concomitantes del canal anal y de la porción ampular inferior del recto (hemorroides, fístula anal, proceso tumoral, etc.). Se debe determinar la presencia de signos clínicos de espasmo del esfínter interno, característicos de la fisura anal: un borde distal del esfínter anal interno retraído y espasmado.
2.3 Pruebas de laboratorio
No existe un diagnóstico de laboratorio específico para las fisuras anales. Los estudios de diagnóstico de laboratorio deben realizarse a los pacientes durante la preparación y planificación de la intervención quirúrgica para descartar enfermedades y afecciones concomitantes, así como cuando sea necesario realizar un diagnóstico diferencial.
2.4 Pruebas instrumentales
A los pacientes con fisura anal no se recomienda realizar anoscopia, rectosigmoidosopia ni colonoscopia sin anestesia debido a la presencia de un síndrome doloroso intenso. Si es necesario aclarar el diagnóstico y realizar el diagnóstico diferencial de la enfermedad principal, se recomienda realizar los estudios mencionados con anestesia [1,11,27].
NEN CNCE 5Nivel de evidencia de las recomendaciones: C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
Comentario: es aconsejable realizar la rectosigmoidosopia y la colonoscopia en pacientes mayores de 40 años en caso de sospecha de enfermedades concomitantes del intestino grueso, incluidas las neoplasias malignas.
A los pacientes con fisura anal, en ausencia de signos clínicos claros de espasmo del esfínter interno según la exploración física, se recomienda el estudio de las funciones del aparato esfinteriano del recto (A05.19.003) mediante esfinterometría para objetivar la presencia de espasmo del esfínter interno [1,11,35-37].
NPR CNNE 3Nivel de certeza de las recomendaciones – C (nivel de evidencia – 3)
Comentario: este método permite evaluar la actividad contráctil total de los esfínteres anales externo e interno. Se evalúan los siguientes indicadores: tono y fuerza de la contracción voluntaria de los esfínteres anales. El valor de la tensión tónica caracteriza en mayor medida al esfínter anal interno. Durante la contracción voluntaria, se evalúa la actividad contráctil de los músculos estriados del esfínter externo y del suelo pélvico. El espasmo del esfínter interno se confirma si se presenta al menos uno de los siguientes signos manométricos:
1. aumento de la presión media en el canal anal en reposo;
2. presencia de ondas ultra-lentas.
Metodología: se coloca al paciente en la camilla en posición de «decúbito lateral con las rodillas flexionadas», se introduce la sonda en el ano a una profundidad de 4,0-5,0 cm. El registro de los datos se realiza 3-4 minutos después de la introducción de la sonda, tiempo necesario para la adaptación del paciente al estudio y la disminución del reflejo anal provocado por la introducción de la sonda. Para la evaluación cuantitativa de la función del aparato esfinteriano del recto, se utilizan los indicadores de presión en el canal anal en reposo y durante la contracción voluntaria.
A los pacientes con fisura anal, en ausencia de signos clínicos claros de espasmo del esfínter interno según la exploración física, se recomienda el estudio de las funciones del aparato esfinteriano del recto (A05.19.003) mediante perfilometría. Este estudio es un método de diagnóstico más sensible para la presencia de espasmo del esfínter interno en comparación con el estudio de las funciones del aparato esfinteriano del recto (A05.19.003) mediante esfinterometría [1,11,36-38].
NPR CNNE 3Nivel de certeza de las recomendaciones – C (nivel de evidencia – 3)
Comentario: la perfilometría es un método para evaluar la presión en la luz de un órgano hueco. La perfilometría anorrectal permite registrar la presión en diferentes planos a lo largo de toda la longitud del canal anal. Con la ayuda de un programa informático, se construye un gráfico de distribución de los valores de presión y se calculan los valores máximos y medios de presión, así como el coeficiente de asimetría. El programa de procesamiento incluye el análisis de los datos de presión en cualquier nivel de la sección transversal del canal anal.
El espasmo del esfínter interno se confirma si se presenta al menos uno de los siguientes signos manométricos:
1. aumento de la presión media en el canal anal en reposo;
2. aumento de la presión máxima en el canal anal en reposo;
3. presencia de ondas ultra-lentas.
Metodología: el estudio se realiza con el paciente en decúbito lateral y las rodillas flexionadas. Tras la calibración previa, se introduce un catéter manométrico desechable de 1-48 canales en el recto del paciente a una profundidad de hasta 6 cm. Se establece una velocidad de perfusión de líquido a través del catéter de 1 ml/min. Al extraer el catéter del recto a una velocidad de 1 mm/s, se registra la presión a lo largo de todo su recorrido. El análisis de los datos se realiza mediante un programa informático con la construcción de un gráfico que refleja la distribución de la presión en el canal anal.
2.5 Otras pruebas
Se realizan estudios instrumentales y de laboratorio adicionales con el fin de realizar el diagnóstico diferencial.
A los pacientes con fisura anal, en ausencia de signos de espasmo del esfínter anal interno del recto según los exámenes físicos e instrumentales y ante la sospecha de una lesión erosiva y ulcerosa del canal anal de etiología específica, con el fin de realizar el diagnóstico diferencial y descartar complicaciones, se recomienda la realización de los siguientes estudios [1,27,29-31,39]:
Ecografía rectal transrectal (A04.19.001.001).
Colonoscopia (nivel de exploración: íleon terminal) (A03.18.001).
NEN CNCE 5Nivel de evidencia de las recomendaciones: C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
3. Tratamiento, incluyendo terapias farmacológicas y no farmacológicas, dietoterapia y analgesia
3.1 Principios generales del tratamiento de la fisura anal aguda y crónica
El tratamiento de las fisuras anales agudas y crónicas persigue los siguientes objetivos:
normalización de las heces;
alivio del síndrome doloroso;
acción sobre el proceso de curación de heridas;
relajación del esfínter interno del recto.
3.2 Tratamiento de la fisura anal aguda
A todos los pacientes, con el fin de lograr la epitelización de la fisura anal aguda, se recomienda tratamiento conservador [4].
NPR ANNE 1Nivel de certeza de las recomendaciones – A (nivel de evidencia – 1)
3.2.1 Dietoterapia y normalización de la actividad del tracto gastrointestinal mediante el uso de laxantes
A todos los pacientes con fisura anal se recomienda el consumo de una cantidad adecuada de líquidos y fibra dietética para normalizar la actividad del tracto gastrointestinal y eliminar el estreñimiento. En los casos en que no se haya logrado normalizar las deposiciones con la dieta, se recomienda utilizar laxantes formadores de volumen (ATC A06AC), laxantes osmóticos (ATC A06AD), medicamentos que contengan macrogol** (ATC A06AD15) o lactulosa** (ATC A06AD11) con el fin de establecer deposiciones regulares y formadas en el paciente [1,11,27,40-43].
NEN CNCE 5Nivel de evidencia de las recomendaciones: C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
Comentario: la dieta de los pacientes debe incluir alimentos ricos en fibra vegetal y una gran cantidad de líquidos. Se ha demostrado que la ingesta diaria de 25 gramos de fibra dietética aumenta la frecuencia de las deposiciones en pacientes con estreñimiento crónico. El consumo de líquidos de 1,5 a 2 litros al día aumenta la frecuencia de las deposiciones y reduce la necesidad de tomar laxantes en pacientes que siguen una dieta rica en fibra. Como fuente de fibra dietética, en nuestro país se emplean tradicionalmente el salvado de trigo, el alga kombu (Laminaria) y la semilla de lino en su forma natural.
3.2.2 Terapia conservadora
A los pacientes con fisura anal se recomienda tratamiento conservador dirigido a aliviar el síndrome doloroso. Para uso tópico, se utilizan medicamentos combinados para el tratamiento de las hemorroides y las fisuras anales (ATC C05AX03) que contienen anestésicos, paracetamol** (ATC N02BE01); si su eficacia es insuficiente, medicamentos del grupo de los derivados del ácido propiónico (ATC M01AE) o de las pirazolonas (ATC N02BB) [1].
NEN CNCE 5Nivel de evidencia de las recomendaciones: C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
A los pacientes con fisura anal, con el fin de influir en la evolución del proceso de cicatrización de heridas, se recomienda utilizar medicamentos combinados complejos del grupo de medicamentos para el tratamiento de hemorroides y fisuras anales (ATC C05AX03) [1,26].
NPR CNNE 2Nivel de certeza de las recomendaciones – C (nivel de evidencia – 2)
3.2.3 Relajación farmacológica del esfínter anal interno
A los pacientes con fisura anal no complicada se les recomienda el uso de medicamentos tópicos para lograr la relajación del esfínter anal interno: lidocaína + nifedipina [4, 46, 47], lo que permite conseguir la cicatrización de las fisuras agudas en el 83 % de los pacientes a las 4 semanas de iniciar el tratamiento, sin complicaciones y con una tasa de recurrencia de la enfermedad del 2,6 % [101]. En el tratamiento de las fisuras anales crónicas, el uso del gel de aplicación rectal y externa de lidocaína + nifedipina permite lograr la cicatrización y eliminar eficazmente el espasmo en el 77,5 % de los pacientes al día 21 de tratamiento, con un tiempo medio de epitelización de 17 ± 3 días y ausencia de complicaciones [102].
NPR CNNE 2Nivel de certeza de las recomendaciones – C (nivel de evidencia – 2)
A los pacientes con fisura anal se les recomienda realizar una única inyección de #toxina botulínica tipo A en el esfínter anal interno [2-5, 48-63]. El fármaco se administra una sola vez bajo control con un espejo rectal quirúrgico bivalvo en el esfínter anal interno bajo anestesia tópica o local a una dosis total de 80 UI (el fármaco se inyecta en 4 puntos según la esfera horaria convencional: a la 1, 5, 7 y 11 horas).
NPR BNCE 1Nivel de confianza de las recomendaciones: B (nivel de certeza de la evidencia: 1)
Comentario: en caso de eliminación del espasmo del esfínter anal interno tras una única administración del fármaco, se observa la epitelización de la fisura anal en el 78 % de los pacientes. Al utilizar este fármaco como monoterapia, la tasa de recurrencia puede alcanzar el 42 % [4, 49, 52, 57]. Sin embargo, el alto perfil de seguridad de la #toxina botulínica A en monoterapia permite su readministración [54, 55, 58].
A todos los pacientes con fisura anal, con el fin de lograr la cicatrización del defecto de la anoderma, se les recomienda realizar terapia conservadora durante un período no mayor a 8 semanas [61].
NPR BNCE 2Nivel de confianza de las recomendaciones: B (nivel de certeza de la evidencia: 2)
3.3 Tratamiento de la fisura anal crónica
3.3.1 Terapia conservadora de la fisura anal crónica
A todos los pacientes con fisura anal crónica, para el tratamiento sintomático y en caso de rechazo del tratamiento quirúrgico, se les recomienda la terapia conservadora de acuerdo con las recomendaciones para el tratamiento de la fisura anal aguda (véase la sección 3.2 «Tratamiento de la fisura anal aguda») [2-5, 12, 51-66].
NPR BNCE 1Nivel de confianza de las recomendaciones: B (nivel de certeza de la evidencia: 1)
3.3.2 Tratamiento quirúrgico de la fisura anal crónica
A los pacientes, con el fin de tratar la fisura anal crónica, se recomienda limitar el alcance de la intervención quirúrgica a la relajación del esfínter anal interno [1, 4, 47, 58, 61, 63, 65-71, 73].
NPR BNCE 2Nivel de confianza de las recomendaciones: B (nivel de certeza de la evidencia: 2)
Comentario: evitar la escisión de la fisura anal permite prevenir la formación de una herida extensa y de larga cicatrización en el canal anal, contribuyendo a reducir la intensidad del síndrome doloroso y la gravedad de la incontinencia anal, mejorando la calidad de vida y acortando los plazos de incapacidad laboral temporal, sin empeorar los resultados a largo plazo del tratamiento [61, 63, 65, 66, 71, 73]. La escisión de la fisura está indicada en pacientes con pólipos fibrosos del canal anal de más de 1 cm, que prolapsan durante la defecación y dificultan la higiene anal, así como en aquellos que se acompañan de un pliegue centinela. En este caso, es necesario extirparlos en un solo bloque junto con la fisura anal; en el resto de los casos, la intervención quirúrgica puede limitarse exclusivamente a la eliminación del espasmo del esfínter interno [61, 65, 66, 71, 72].
Técnica de escisión de la fisura: la operación consiste en la escisión a lo largo del plano de la fisura con tejidos fibróticos alterados dentro de los límites sanos, exteriorizando los bordes de la herida hacia la piel perianal a 1,5 - 2,0 cm del margen del ano [1]. En los casos en que se forma una fístula interna incompleta posterior sobre el fondo de una fisura anal crónica, la operación se realiza según la técnica mencionada anteriormente y se complementa con el sondaje del trayecto fistuloso y su escisión sobre una sonda rectal. En presencia de un trayecto fistuloso que comprometa las fibras del esfínter interno y/o externo, no se realiza la relajación del esfínter anal interno.
A los pacientes con fisura anal crónica se les recomienda la escisión de la fisura anal (A16.19.003.001) en combinación con la relajación farmacológica del esfínter interno con #toxina botulínica tipo A [62, 72, 74-79]; tras la escisión de la fisura, se realiza una inyección única de #toxina botulínica tipo A en el esfínter anal interno. El fármaco se administra a una dosis de 40 UI (se inyectan 10 UI en 4 puntos según la esfera horaria convencional: a la 1, 5, 7 y 11 horas).
NPR BNCE 2Nivel de confianza de las recomendaciones: B (nivel de certeza de la evidencia: 2)
Comentario: la relajación farmacológica del esfínter interno con #toxina botulínica tipo A a una dosis de 40 UI en combinación con la escisión de la fisura permite lograr un resultado positivo del tratamiento en el 86 % de las observaciones, con una tasa de incidencia de incontinencia anal transitoria de alrededor del 7 % [62]. Asimismo, el uso de este fármaco es aconsejable en pacientes con alto riesgo de desarrollar insuficiencia del esfínter anal postoperatoria [79]. La eliminación del espasmo del esfínter anal interno tras la administración del fármaco conduce a la epitelización de la fisura anal en el 33-96 % de los pacientes [4, 52-56]. La tasa de recurrencia puede alcanzar el 42 % [4, 49, 52, 57], aunque es posible una nueva administración del fármaco [54, 55, 59].
A los pacientes, con el fin de tratar la fisura anal crónica, se recomienda realizar la sección del esfínter anal (A16.19.014) mediante el método de esfinterotomía lateral subcutánea con o sin escisión adicional de la fisura anal (A16.19.003.001) [71, 80].
NCA ANND 1Nivel de certeza de las recomendaciones: A (nivel de evidencia científica: 1)
Comentario: contraindicaciones: pacientes con alto riesgo de desarrollar incontinencia anal persistente en el período postoperatorio (edad avanzada, antecedentes de partos múltiples y complicados, signos clínicos de prolapso perineal) [81-85].
Complicaciones [11, 86]:
1) hematomas en la zona de la esfinterotomía;
2) abscesos en la zona de la esfinterotomía;
3) formación de fístulas en la zona de la esfinterotomía;
4) insuficiencia del esfínter anal en el período postoperatorio.
La tasa de cicatrización de las fisuras tras la realización de la esfinterotomía oscila entre el 88 % y el 100 %, con una tasa de aparición de incontinencia anal transitoria del 8 % al 30 % con un período de seguimiento de los pacientes de hasta 6 años [53, 81, 87-95]. Las técnicas abierta y cerrada de la esfinterotomía lateral son comparables en cuanto a la tasa de epitelización de la fisura y la aparición de recidiva de la enfermedad [53, 57, 80, 86, 96]. Paralelamente, la realización de una esfinterotomía subcutánea lateral abierta duplica el riesgo de desarrollar incontinencia anal en el período postoperatorio [97].
3.3.3 Terapia biológica de la fisura anal (uso de plasma rico en plaquetas autólogo, terapia PRP)
A los pacientes con fisura anal crónica, con el fin de estimular los procesos reparativos y acelerar la cicatrización del defecto tisular como complemento a la relajación del esfínter anal interno, se les recomienda la administración de plasma autólogo rico en plaquetas. La administración de plasma autólogo rico en plaquetas (terapia PRP) acelera la cicatrización del defecto de la anoderma, disminuye la intensidad de las manifestaciones clínicas de la enfermedad y reduce la necesidad de analgésicos en los pacientes [99, 100]. Para la obtención de sangre, se establece un acceso venoso en los pacientes y se extraen 15 ml de sangre en un tubo de ensayo. A continuación, el tubo estéril para la preparación de plasma autólogo rico en plaquetas se coloca en una centrífuga médica de laboratorio durante 5 minutos a 1500 rpm. Posteriormente, el plasma autólogo obtenido, en un volumen de 3 ml, se administra por vía intraoperatoria mediante inyección en el fondo de la herida postoperatoria hasta la elevación de sus bordes.
NPR BNCE 2Nivel de confianza de las recomendaciones: B (nivel de certeza de la evidencia: 2)
4. Rehabilitación médica y tratamiento de balneoterapia
A todos los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico por fisura anal, en el período postoperatorio hasta la cicatrización de las heridas, se les recomienda la realización de curaciones diarias que consisten en la limpieza de las heridas con soluciones antisépticas y desinfectantes (ATC D08A) y la aplicación sobre la superficie de la herida de bases de pomada con acción antiinflamatoria y cicatrizante para disminuir los riesgos de complicaciones inflamatorias [1, 27].
NEN CNCE 5Nivel de evidencia de las recomendaciones: C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
A todos los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico por fisura anal, en el período postoperatorio hasta la cicatrización de las heridas, es conveniente la corrección de la dieta para lograr deposiciones regulares y blandas [1, 27].
NEN CNCE 5Nivel de evidencia de las recomendaciones: C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
A todos los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico por fisura anal, con el fin de prevenir complicaciones y la recidiva de la enfermedad, se les recomienda una consulta (examen, valoración) de seguimiento por un médico coloproctólogo (B01.018.002) [1, 27].
NEN CNCE 5Nivel de evidencia de las recomendaciones: C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
5. Prevención y seguimiento dispensarizado
5.1 Prevención
A todos los pacientes que presenten los primeros síntomas característicos de la fisura anal se les recomienda una consulta preventiva (examen, valoración) por un médico coloproctólogo (B04.018.002) para determinar la táctica de las medidas preventivas, cuyo objetivo es prevenir el desarrollo y la progresión de la enfermedad [1, 27].
NEN CNCE 5Nivel de evidencia de las recomendaciones: C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
Comentario: el aspecto fundamental en la prevención del desarrollo de la fisura anal es la normalización de la actividad del tracto gastrointestinal, la eliminación del estreñimiento y el cumplimiento del régimen higiénico. El diagnóstico y tratamiento oportunos de la enfermedad pueden mejorar significativamente el pronóstico y reducir la probabilidad de complicaciones.
5.2 Prevención de complicaciones infecciosas de la herida tras el tratamiento quirúrgico
A los pacientes tras el tratamiento quirúrgico de la fisura anal en caso de heridas extensas o alteraciones del estado inmunitario con el fin de prevenir la infección de la herida, se recomienda la prescripción de antibacterianos de acción sistémica (ATC J01), que pueden utilizarse por vía parenteral o enteral [1,27].
NEN CNCE 5Nivel de evidencia de las recomendaciones: C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
5.3 Seguimiento clínico (dispensarización)
A todos los pacientes que se han sometido a tratamiento quirúrgico por fisura anal, se recomienda una consulta de seguimiento (examen, asesoramiento) por un coloproctólogo (B04.018.001) a las 2 semanas, al mes y al año durante el primer año tras la operación para mejorar el control de la enfermedad y prevenir el desarrollo de recidivas [1,27].
NEN CNCE 5Nivel de evidencia de las recomendaciones: C (nivel de certeza de la evidencia: 5)
6. Organización de la asistencia médica
La asistencia médica, a excepción de la asistencia médica en el marco de la aprobación clínica, se organiza y presta de conformidad con:
El artículo 76 de la Ley Federal de la Federación Rusa N.º 323-FZ de 21 de noviembre de 2011 (ed. de 29 de diciembre de 2025) "Sobre los fundamentos de la protección de la salud de los ciudadanos en la Federación Rusa" (con mod. y adic., entr. en vigor el 1 de abril de 2026), en lo relativo al desarrollo y aprobación por organizaciones profesionales médicas sin fines de lucro de guías clínicas (protocolos de tratamiento) sobre cuestiones de prestación de asistencia médica;
La Orden del Ministerio de Salud de Rusia N.º 642n de 27 de octubre de 2025 "Sobre la aprobación del procedimiento de aplicación de las guías clínicas";
La Orden del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de Rusia N.º 206n de 2 de abril de 2010 (ed. de 21 de febrero de 2020) "Sobre la aprobación del procedimiento para la prestación de asistencia médica a la población con enfermedades del colon, canal anal y perineo de perfil coloproctológico";
La Orden del Ministerio de Salud de Rusia N.º 203n de 14 de abril de 2025 "Sobre la aprobación de los criterios para evaluar la calidad de la asistencia médica".
6.1 Indicaciones de ingreso en una organización médica
El tratamiento quirúrgico de la fisura anal crónica se lleva a cabo en condiciones de departamentos coloproctológicos especializados en un hospital de estancia hospitalaria completa o de día. Es posible realizar intervenciones quirúrgicas en condiciones ambulatorias, en hospitales de día, incluyendo unidades de corta estancia.
6.2 Criterios de alta del paciente de la organización médica
Las indicaciones para el alta del paciente del hospital son:
curso sin complicaciones del período postoperatorio temprano (ausencia de disuria, aumento de la tendencia al sangrado, etc.);
ausencia de complicaciones sépticas purulentas postoperatorias;
síndrome de dolor controlado con la posibilidad de su alivio mediante la administración de analgésicos (ATC N02B Otros analgésicos y antipiréticos) por vía oral.
7. Información adicional
Influyen negativamente en el resultado del tratamiento:
aparición de complicaciones infecciosas;
trastornos de la defecación (diarrea o estreñimiento);
incumplimiento por parte del paciente del régimen restrictivo y de las recomendaciones dietéticas.
Criterios de calidad de la asistencia médica
Criterios para evaluar la calidad de la atención médica primaria ambulatoria en adultos con fisura anal (códigos CIE-10: K60.0, K60.1, K60.2)
№ | Criterios de calidad de la asistencia médica | Código del servicio del nomenclátor de servicios médicos (si procede) | Código del medicamento según la clasificación ATC (si procede) | Evaluación del cumplimiento (Sí/No) |
|---|---|---|---|---|
1 | Se ha realizado la consulta inicial por un coloproctólogo | B01.018.001 | No aplicable | Sí/No |
2 | Se ha prescrito el tratamiento con derivados del ácido propiónico y/o medicamentos para el tratamiento local de hemorroides y fisuras anales en caso de exacerbación de la fisura anal | No aplicable | C05AX03 M01AE | Sí/No |
3 | Se ha prescrito el consumo de una cantidad adecuada de líquidos y fibra dietética y/o laxantes (en los casos en que no se logró normalizar la defecación mediante la dieta) | No aplicable | A06AC A06AD | Sí/No |
Criterios de evaluación de la calidad de la atención médica especializada para adultos con fisura anal (códigos CIE-10: K60.0, K60.1, K60.2)
№ | Criterios de calidad de la asistencia médica | Código del servicio del nomenclátor de servicios médicos (si procede) | Código del medicamento según la clasificación ATC (si procede) | Evaluación del cumplimiento (Sí/No) |
|---|---|---|---|---|
1 | Se ha realizado la consulta de seguimiento por un médico coloproctólogo | B01.018.002 | No aplicable | Sí/No |
2 | Se ha realizado el estudio de la función del aparato esfinteriano anal (AEA) mediante perfilometría en pacientes con fisura anal sin signos clínicos claros de espasmo del esfínter interno según los datos de la exploración física | A05.19.003 | No aplicable | Sí/No |
3 | Se han realizado una ecografía transrectal de recto y/o una colonoscopia (en pacientes con fisura anal sin signos de espasmo del esfínter anal interno y con sospecha de lesiones erosivas y ulcerosas del canal anal de etiología específica, así como de desarrollo de complicaciones) | No aplicable | A06AC A06AD | Sí/No |
4 | Se ha realizado tratamiento quirúrgico en caso de ineficacia del tratamiento conservador de la función del aparato esfinteriano anal, presencia de espasmo del esfínter interno y/o cambios fibróticos del canal anal | No aplicable | No aplicable | Sí/No |
5 | Se ha realizado tratamiento con relajación médica y/o quirúrgica del esfínter anal interno | No aplicable | No aplicable | Sí/No |
Criterios de resultado para la evaluación de la calidad de la atención médica en adultos con fisura anal (códigos CIE-10: K60.0, K60.1, K60.2)
№ | Criterios de calidad de la asistencia médica | Código del servicio del nomenclátor de servicios médicos (si procede) | Código del medicamento según la clasificación ATC (si procede) | Evaluación del cumplimiento (Sí/No) |
|---|---|---|---|---|
1 | Se ha logrado la remisión y/o reducción del síndrome doloroso en la región anal durante y después de la defecación hasta un nivel que no requiere terapia analgésica sistémica | No aplicable | No aplicable | Sí/No |
2 | Se ha logrado la eliminación de los signos clínicos y/o instrumentales de espasmo del esfínter anal interno tras la relajación médica o quirúrgica | No aplicable | No aplicable | Sí/No |
3 | Se ha logrado la epitelización completa de la herida quirúrgica a más tardar el día 60 después del tratamiento quirúrgico | No aplicable | No aplicable | Sí/No |
4 | Se ha logrado la ausencia de recidiva de la fisura anal durante los 12 meses posteriores al tratamiento quirúrgico, según los datos de las revisiones de control del coloproctólogo cada 6 meses | No aplicable | No aplicable | Sí/No |
Bibliografía
Mostrar bibliografía
1. Shelygin Yu.A., Blagodarny L.A. Spravochnik po koloproktologii. Littera, 2014, 608 p.
2. Wienert V, Raulf F, Mlitz H. Anal fissure: Symptoms, diagnosis and therapies. Springer, 2017, p. 63.
3. Bobkiewicz A, Francuzik W, Krokowicz L, et al. Botulinum Toxin Injection for Treatment of Chronic Anal Fissure: Is There Any Dose-Dependent Efficiency? A Meta-Analysis. World J Surg, 2016;40(12):3064-3072.
4. Nelson RL, Thomas K, Morgan J, et al. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst. Rev. 2012 (2): CD003431.
5. Stewart DBSr, Gaertner W, Glasgow S, et al. Clinical practice guideline for the management of anal fissures. Dis. Colon. Rectum. 2017;60(1):7–14.
6. Sajid MS, Hunte S, Hippolyte S, et al. Comparison of surgical vs chemical sphincterotomy using botulinum toxin for the treatment of chronic anal fissure: a meta-analysis. Colorectal Dis. 2008;10:547–552.
7. Felt-Bersma RJ, Han-Geurts IJ. Anal Fissure, in Anorectal Disorders. 2019, Elsevier. p. 65-80.
8. Higuero T. Update on the management of anal fissure. Journal of visceral surgery. 2015; 152(2):37-43.
9. Beaty JS, Shashidharan M. Anal Fissure. Clin Colon Rectal Surg. 2016;29(1):30-37.
10. Bailey HR, Beck DE, Billingham RP, et al. A study to determine the nitroglycerin ointment dose and dosing interval that best promote the healing of chronic anal fissures. Dis Colon Rectum.2002;45(9):1192-1199.
11. Zharkov E.E. Kompleksnoe lechenie khronicheskoy anal'noy treshchiny avtoreferat diss. kand. med. nauk. M., 2009: 113 p.
12. Nelson R. A systematic review of medical therapy for anal fissure. Dis Colon Rectum. 2004; 47(4):422-431. doi: 10.1007/s10350-003-0079-5.
13. Van Outryve M. Physiopathology of the anal fissure. Acta Chir Belg. 2006;106(5):517-518. doi: 10.1080/00015458.2006.11679942.
14.Lund JN. Nitric oxide deficiency in the internal anal sphincter of patients with chronic anal fissure. Int J Colorectal Dis. 2006;21(7):673-675. doi: 10.1007/s00384-005-0757-y.
15. Opazo A, Aguirre E, Saldana E, et al. Patterns of impaired internal anal sphincter activity in patients with anal fissure. Colorectal Dis. 2013;15(4):492-499. doi: 10.1111/codi.12095.
16. Van Meegdenburg, MM, Trzpis M, Heineman E, et al. Increased anal basal pressure in chronic anal fissures may be caused by overreaction of the anal-external sphincter continence reflex. Med Hypotheses. 2016;94:25-29. doi: 10.1016/j.mehy.2016.06.005.
17. Klosterhalfen B, Vogel P, Rixen H, et al. Topography of the inferior rectal artery: a possible cause of chronic, primary anal fissure. Dis Colon Rectum. 1989;32(1):43-52. doi: 10.1007/BF02554725.
18. Lund JN, Binch C, McGrath J, et al. Topographical distribution of blood supply to the anal canal. Br J Surg. 1999;86(4):496-498. doi: 10.1046/j.1365-2168.1999.01026.x
19. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ. Relationship between anal pressure and anodermal blood flow. The vascular pathogenesis of anal fissures. Dis Colon Rectum. 1994;37(7):664-669. doi: 10.1007/BF02054409.
20. Grekova N.M., Telesheva L.F., Maleva E.A., Gritsenko V.A., Bakhareva L.I., Kandalova E.N. Analiz antibiotikochuvstvitel'nosti mikroflory khronicheskoy anal'noy treshchiny v optimizatsii terapii dannoy patologii. Kurskiy nauchno-prakticheskiy vestnik "Chelovek i ego zdorov'e", 2012, no. 1, pp. 76-81.
21. Grekova N. M. et al. The effects of topical application of metronidazole for treatment of chronic anal fissure: A randomized, controlled pilot study // Indian Journal of Gastroenterology. 2015. Vol. 34. No. 2. pp. 152-157.
22. Grekova N.M., Maleva E.A., Bordunovskiy V.N., Lebedeva Yu.V. Rol' selektivnoy dekontaminatsii v kombinirovannom lechenii khronicheskoy anal'noy treshchiny. Vestnik khirurgii, 2011, vol. 170, no. 5, pp. 67-71.
23. Ignatenko M.A., Ponomarenko A.A., Zhurina M.V., Kostrikina N.A., Zharkov E.E., Nikolaev Yu.A., Melkumyan A.R. Poisk bakterial'nykh bioplenok v khronicheskoy anal'noy treshchine (opisatel'noe issledovanie s uglublennoy vizualizatsiey). Koloproktologiya, 2025, vol. 24, no. 3 (93), pp. 95-105.
24. Tarasconi A, Perrone G, Davies J, et al. Anorectal emergencies: WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg. 2021;16(1):48 p. doi: 10.1186/s13017-021-00384-x.
25. Davids JS, Hawkins AT, Bhama AR, et al. Clinical Practice Guidelines Committee of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. ;. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anal Fissures. Dis Colon Rectum. 2023 Feb 1;66(2):190–199. doi: 10.1097/DCR.0000000000002664.
26. Nekhrikova S.V., Titov A.Yu., Kashnikov V.N. et al. Ambulatornoe lechenie patsientov s zabolevaniyami anal'nogo kanala i perianal'noy oblasti. Dokazatel'naya gastroenterologiya, 2019, vol. 8, no. 3, pp. 27-37.
27. Vorobyov G.I. Osnovy koloproktologii. Rostov-on-Don, 2001, 413 p.
28. Vorobyov G.I., Shelygin Yu.A., Podmarenkova L.F. et al. Rol' profilometrii v vybore metoda lecheniya anal'noy treshchiny. Koloproktologiya, 2008, vol. 3, no. 25, pp. 14-17.
29. Scott R, Steele TL, Hull N, et al. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. Fourth Edition. Springer, 2022.
30. Kuehn HG, Gebbensleben O, Hilger Y, et al. Relationship between anal symptoms and anal findings. Int J Med Sci. 2009;6(2):77-84. doi: 10.7150/ijms.6.77.
31. Titov A.Yu., Zharkov E.E., Vardanyan A.V. et al. Differentsial'no-diagnosticheskie kriterii erozivno-yazvennykh porazheniy anal'nogo kanala i perianal'noy kozhi. Koloproktologiya, 2012, vol. 3, no. 41, pp. 3-10.
32. Erel S, Adahan D, Kismet K, et al. Risk factors special to eastern culture for the development of anal fissure. Bratisl Lek Listy. 2009;110(11):710-712.
33. Jensen SL. Diet and other risk factors for fissure-in-ano. Prospective case control study. Dis Colon Rectum.1988;31(10):770-773. doi: 10.1007/BF02560104.
34. Gupta PJ. Consumption of red-hot chili pepper increases symptoms in patients with acute anal fissures. Ann Ital Chir.2008;79(5):347-351.
35. Shelygin Yu.A., Fomenko O.Yu., Titov A.Yu. et al. Sfinkterometricheskie pokazateli v anal'nom kanale v norme. Koloproktologiya, 2016, vol. 56, no. 2, pp. 32-36.
36. Santander C, Gisbert JP, Moreno-Otero R, et al. Usefulness of manometry to select patients with anal fissure for controlled anal dilatation. Rev Esp Enferm Dig. 2010;102(12):691-697. doi: 10.4321/s1130-01082010001200003.
37. Simkovic D, Smejkal K, Siroky M, et al. Importance of the anorectal manometry in chronic anal fissure. Acta Medica (Hradec Kralove). 2001;44(3):105-107.
38. Opazo A, Aguirre E, Saldaña E et al. Patterns of impaired Internal anal sphincter activity in patients with anal fissure. Colorectal Dis. 2013;15(4):492-499. doi: 10.1111/codi.12095.
39. Pietroletti R, Ciarrocchi A, Lely L, et al. Results of surgical treatment in chronic anal fissure complicated by abscess or fistula in a retrospective cohort of patients. Updates Surg. 2022;74(1):179–183. doi: 10.1007/s13304-021-01205-1.
40. Arroyo A, Montes E, Calderon T, et al. Treatment algorithm for anal fissure. Consensus document of the Spanish Association of Coloproctology and the Coloproctology Division of the Spanish Association of Surgeons. Cir Esp. 2018;96(5):260-267. doi: 10.1016/j.ciresp.2018.02.007.
41. Ramkumar D, Rao SS. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol. 2005;100(4):936-971. doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.40925.x
42. Bahrami, HR, Hamedi S, Salari R, et al. Herbal Medicines for the Management of Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review. Electron Physician. 2016;8(8):2719-2725. doi: 10.19082/2719.
43. Gupta P. Randomized, controlled study comparing sitz-bath and no-sitz-bath treatments in patients with acute anal fissures. ANZ J Surg. 2006;76:718–721. doi: 10.1111/j.1445-2197.2006.03838.x
44. Gough MJ, Lewis A. The conservative treatment of fissure-in- ano. Br J Surg. 1983;70:175–176. doi: 10.1002/bjs.1800700312.
45. Jensen SL. Treatment of first episodes of acute anal fissure: prospective randomised study of lignocaine ointment versus hydrocortisone ointment or warm sitz baths plus bran. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;292:1167–1169. doi: 10.1136/bmj.292.6529.1167.
46. Perrotti P, Bove A, Antropoli C, et al. Topical nifedipine with lidocaine ointment vs. active control for treatment of chronic anal fissure: results of a prospective, randomized, double-blind study. Dis Colon Rectum. 2002;45(11):1468-1475.
47. Zharkov E.E., Goloktionov N.A., Sagidova K.I., Lebedeva E.Yu., Kostarev I.V. Effektivnost' gelya 0,3 % nifedipina v sochetanii s 2,0 % lidokaina i BTA 80 ed. pri lechenii khronicheskoy anal'noy treshchiny. Pilotnoe getRandomizirovannoe issledovanie. Predvaritel'nye rezul'taty. Koloproktologiya, 2024, vol. 23, no. 3 (89), pp. 33-40.
48. Tkalich O.V., Zharkov E.E., Ponomarenko A.A. et al. Sovremennye metody medikamentoznoy relaksatsii vnutrennego sfinktera u bol'nykh khronicheskoy anal'noy treshchinoy. Khirurg, 2019, vol. 8, no. 3, pp. 26-42.
49. Sahebally SM, Meshkat B, Walsh SR, et al. Botulinum toxin injection vs topical nitrates for chronic anal fissure: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Colorectal Dis. 2018;20(1):6-15. doi: 10.1111/codi.13969
50. Dat A, Chin M, Skinner S, et al. Botulinum toxin therapy for chronic anal fissures: where are we at currently? ANZ J Surg. 2017;87(9):70-73. doi: 10.1111/ans.13329.
51. Lin JX, Krishna S, Sua B, et al. Optimal Dosing of Botulinum Toxin for Treatment of Chronic Anal Fissure: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dis Colon Rectum. 2016;59(9):886-894. doi: 10.1097/DCR.0000000000000612.
52. Berkel AE, Rosman C, Koop R, et al. Isosorbide dinitrate ointment vs botulinum toxin A (Dysport) as the primary treatment for chronic anal fissure: a randomized multicentre study. Colorectal Dis.2014;16(10):360-366. doi: 10.1111/codi.12615.
53. Arroyo A, Perez F, Serrano P, et al. Surgical versus chemical (botulinum toxin) sphincterotomy for chronic anal fissure: long-term results of a prospective randomized clinical and manometric study. Am J Surg. 2005;189(4): 429-434. doi: 10.1016/j.amjsurg.2004.06.045.
54. Colak T, Ipek T, Kanik A, et al. A randomized trial of botulinum toxin vs lidocain pomade for chronic anal fissure. Acta Gastroenterol Belg. 2002;65(4):187-190.
55. Brisinda G, Cadeddu F, Brandara F, et al. Randomized clinical trial comparing botulinum toxin injections with 0.2 per cent nitroglycerin ointment for chronic anal fissure. Br J Surg. 2007; 94(2):162-167. doi: 10.1002/bjs.5514.
56. Khan MI. Comparing the efficacy of botulinum toxin injection and lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure. KJMS. 2016;9(1):6.
57. Khryukin R.Yu., Kostarev I.V., Arslanbekova K.I. et al. Botulinicheskiy toksin tipa A i bokovaya podkozhnaya sfinkterotomiya v lechenii khronicheskoy anal'noy treshchiny so spazmom sfinktera. Chto vybrat'? (sistematicheskiy obzor literatury i metaanaliz). Koloproktologiya, 2020, vol. 72, no. 2, pp. 113-128. doi: 10.33878/2073-7556-2020-19-2-113-128.
58. Minguez M, Herreros B, Espi A, et al. Long-term follow-up (42 months) of chronic anal fissure after healing with botulinum toxin. Gastroenterology. 2002;123(1):112-117. doi: 10.1053/gast.2002.34219.
59. Adamova Z, Slovacek V, Bar T et al. Anal fissure. Cas Lek Cesk. 2015;154(1):11-13.
60. Jahnny B, Ashurst JV. Anal fissures. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. 2020 Dec 5.
61. Shelygin Yu.A., Podmarenkova L.F., Zharkov E.E. Vozmozhnosti medikamentoznoy relaksatsii vnutrennego sfinktera u bol'nykh s khronicheskoy anal'noy treshchinoy. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii, 2005, vol. 15, no. 1, pp. 105-110. doi: 10.21518/1995-1477-2021-18-2-105-110.
62. Khryukin R.Yu., Zharkov E.E., Goloktionov N.A. et al. Lechenie khronicheskoy anal'noy treshchiny s ispol'zovaniem botulinicheskogo toksina tipa A v dozirovke 40 ED v sravnenii s bokovoy podkozhnoy sfinkterotomiey (NCT03855046). Koloproktologiya, 2022, vol. 79, no. 1, pp. 60-70. doi: 10.33878/2073-7556-2022-21-1-60-70.
63. Sagidova K.I., Ignatenko M.A., Zharkov E.E., Ponomarenko A.A., Lebedeva E.Yu., Kostarev I.V., Mudrov A.A. Results of treatment of chronic anal fissure with type A botulinum toxin at a dose of 80 units without excision (single-center prospective randomized study NCT05598164). Koloproktologiya. 2025;24(3):35-47. (In Russ.)
64. Gagliardi G, Pascariello A, Altomare DF, et al. Optimal treatment duration of glyceryl trinitrate for chronic anal fissure: results of a prospective randomized multicenter trial. Tech Coloproctol. 2010 Sep;14(3):241-248. doi: 10.1007/s10151-010-0604-1.
65. Gupta PJ. Hypertrophied anal papillae and fibrous anal polyps, should they be removed during anal fissure surgery? World J Gastroenterol. 2004;10(16):2412-2414. doi: 10.3748/wjg.v10.i16.2412.
66. Gupta PJ. A study of the symptomatology of hypertrophied anal papillae and fibrous anal polyps. Bratisl Lek Listy. 2005;106(1):30-33.
67. Brisinda G, Maria G, Sganga G, et al. Effectiveness of higher doses of botulinum toxin to induce healing in patients with chronic anal fissures. Surgery. 2002;131(2):179-184. doi: 10.1067/msy.2002.119314.
68. Lysy J, Israelit-Yatzkan Y, Sestiery-Ittah M, et al. Topical nitrates potentiate the effect of botulinum toxin in the treatment of patients with refractory anal fissure. Gut. 2001;48:221–224.
69. Blagodarny L.A., Poletov N.N., Zharkov E.E. Surgical methods for internal sphincter relaxation in patients with anal fissure. Koloproktologiya. 2007;22(4):43-47. (In Russ.)
70. Shelygin Yu.A., Frolov S.A., Orlova L.P. et al. Immediate results of complex treatment of chronic anal fissure. Koloproktologiya. 2010;31(1):4-9. (In Russ.)
71. Goloktionov N.A., Titov A.Yu., Ponomarenko A.A. et al. Immediate results of treatment of chronic anal fissure by lateral subcutaneous sphincterotomy without excision (NCT05117697). Koloproktologiya. 2023;3(22):50-61. doi: 10.33878/2073-7556-2023-22-3-50-61.
72. Baraza W, Boereboom C, Shorthouse A, et al. The long-term efficacy of fissurectomy and botulinum toxin injection for chronic anal fissure in females. DisColonRectum. 2008;51:236– 243.
73. Zharkov E.E., Achkasov S.I., Shelygin Yu.A., Kostarev I.V., Ponomarenko A.A., Mudrov A.A. Treatment of chronic anal fissure by lateral subcutaneous sphincterotomy without excision: results of a prospective randomized study (NCT05117697). Koloproktologiya. 2025;24(3):22-34. (In Russ.)
74. Scholz T, Hetzer FH, Dindo D, et al. Long-term follow-up after combined fissurectomy and Botox injection for chronic anal fissures. Int J Colorectal Dis. 2007;22(9):1077-1081. doi: 10.1007/s00384-006-0261-z.
75. Lindsey I, Cunningham C, Jones OM, et al. Fissurectomy-botulinum toxin: a novel sphincter-sparing procedure for medically resistant chronic anal fissure. Dis Colon Rectum. 2004;47:1947–1952.
76. Arthur JD, Makin CA, El-Sayed TY, et al. A pilot comparative study of fissurectomy/diltiazem and fissurectomy/botulinum toxin in the treatment of chronic anal fissure. TechColoproctol. 2008;12(4):331-336.
77. Ebinger SM, Hardt J, Warschkow R, et al. Operative and medical treatment of chronic anal fissures-a review and network meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol. 2017;52(6):663-676. doi: 10.1007/s00535-017-1335-0.
78. Tkalich O.V., Ponomarenko A.A., Fomenko O.Yu. et al. Immediate results of complex treatment of chronic anal fissure using botulinum toxin type A (ISRCTN97413456). Koloproktologiya. 2020;19(1):80-99. doi: 10.33878/2073-7556-2020-19-1-80-99.
79. Shelygin YA, Tkalich OV, Ponomarenko AA, et al. Follow-up results of combination treatment of chronic anal fissure. International Journal of Pharmaceutical Research. 2020;12(2):244-249. doi: 10.31838/ijpr/2020.SP2.040.
80. Nelson RL, Chattopadhyay A, Brooks W, et al. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev. 2011;11:CD002199.
81. Brown CJ, Dubreuil D, Santoro L, et al. Lateral internal sphincterotomy is superior to topical nitroglycerin for healing chronic anal fissure and does not compromise long-term fecal continence: six-year follow-up of a multicenter, randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum. 2007;50:442–448.
82. Hyman N. Incontinence after lateral internal sphincterotomy: a prospective study and quality of life assessment. Dis Colon Rectum. 2004;47:35–38. doi: 10.1007/s10350-003-0002-0.
83. Ortiz H, Marzo J, Armendariz P, et al. Quality of life assessment in patients with chronic anal fissure after lateral internal sphincterotomy. Br J Surg. 2005;92:881–885.
84. Menteş BB, Tezcaner T, Yilmaz U, et al. Results of lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure with particular reference to quality of life. Dis Colon Rectum. 2006;49:1045–1051.
85. Shelygin Yu.A., Frolov S.A., Orlova L.P. et al. Anal incontinence in patients after anal fissure excision combined with lateral subcutaneous sphincterotomy. Koloproktologiya. 2008;25(3):18-24. (In Russ.)
86. Wiley M, Day P, Rieger N, et al. Open vs. closed lateral internal sphincterotomy for idiopathic fissure-in-ano: a prospective, randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum. 2004;47:847–852.
87. Iswariah H, Stephens J, Rieger N, et al. Randomized prospective controlled trial of lateral internal sphincterotomy versus injection of botulinum toxin for the treatment of idiopathic fissure in ano. ANZ J Surg. 2005;75:553–555.
88. Katsinelos P, Papaziogas B, Koutelidakis I, et al. Topical 0.5 % nifedipine vs. lateral internal sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure: long-term follow-up. Int J Colorectal Dis. 2006;21:179–183.
89. Davies I, Dafydd L, Davies L, et al. Long-term outcomes after lateral anal sphincterotomy for anal fissure: a retrospective cohort study. Surg Today. 2014;44:1032–1039.
90. De Rosa M, Cestaro G, Vitiello C, et al.Conservative versus surgical treatment for chronic anal idiopathic fissure: a prospective randomized trial. Updates Surg. 2013;65:197–200.
91. Sileri P, Stolfi VM, Franceschilli L, et al. Conservative and surgical treatment of chronic anal fissure: prospective longer-term results. J Gastrointest Surg. 2010;14:773–780.
92. Valizadeh N, Jalaly NY, Hassanzadeh M, et al. Botulinum toxin injection versus lateral internal sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure: randomized prospective controlled trial. Langenbecks Arch Surg. 2012;397:1093–1098.
93. Menteş BB, Irkörücü O, Akin M, et al. Comparison of botulinum toxin injection and lateral internal sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure. Dis Colon Rectum. 2003;46:232–237.
94. Nasr M, Ezzat H, Elsebae M. Botulinum toxin injection versus lateral internal sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure: a randomized controlled trial. World J Surg. 2010;34:2730–2734.
95. Gandomkar H, Zeinoddini A, Heidari R et al. Partial lateral internal sphincterotomy versus combined botulinum toxin a injection and topical diltiazem in the treatment of chronic anal fissure: a randomized clinical trial. Dis Colon Rectum. 2015;58:228–234.
97. Murad-Regadas SM, Fernandes GO, Regadas FS, et al. How much of the internal sphincter may be divided during lateral sphincterotomy for chronic anal fissure in women? Morphologic and functional evaluation after sphincterotomy. Dis Colon Rectum. 2013;56:645–651.
98. Goloktionov N.A., Ponomarenko A.A., Sagidova K.I. et al. Open or closed sphincterotomy technique in the treatment of chronic anal fissure? (Systematic literature review and meta-analysis). Koloproktologiya. 2023;3(22):149-157. doi: 10.33878/2073-7556-2023-22-3-149-157.
99. Ma, L., Yang, F., Ling, Y. (2025). Platelet-rich plasma therapy for anal fissure: A systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Surgery, 48(6), 3809–3811. https://doi.org/10.1016/j.asjsur.2025.02.070
100. Lebedeva, E. Yu., Ignatenko, M. A., Zharkov, E. E., Ponomarenko, A. A., Mudrov, A. A., & Kostarev, V. V. (2026). Does PRP therapy affect wound epithelialization time after excision of chronic anal fissure? Results of a randomized trial (NCT07268261). Koloproktologia, 25(2), 65–78. https://doi.org/10.33878/2073-7556-2026-25-2-65-78
101. Seliverstov D.V., Getman M.A., Manuilov D.M. et al. Efficacy and safety of clinical application of the new drug Fissario for the topical treatment of acute anal fissure against the background of chronic hemorrhoidal disease. Koloproktologiya. 2017;61(3):45-51. (In Russ.)
102. Abritsova M.V., Torchua N.R., Bogdanova E.M. et al. Non-surgical treatment of chronic anal fissure. Ambulatornaya khirurgiya. 2022;1(19):90-96. doi: 10.21518/1995-1477-2022-19-1-90-96.
Anexo A1. Composición del grupo de trabajo
№ | Apellidos y nombre | Grado científico | Título académico | Asociación profesional |
|---|---|---|---|---|
1. | Sergey I. Achkasov | Dr. en Ciencias Médicas | Miembro correspondiente de la RAS | Asociación de Coloproctólogos de Rusia |
2. | Mikhail A. Agapov | Dr. en Ciencias Médicas | Profesor | Asociación de Coloproctólogos de Rusia |
3. | Fuad Sh. Aliev | Dr. en Ciencias Médicas | Profesor | Asociación de Coloproctólogos de Rusia |
4. | Oleg M. Biryukov | Dr. en Ciencias Médicas | Asociación de Coloproctólogos de Rusia | |
5. | Aleksandr V. Borota | Dr. en Ciencias Médicas | Profesor | Asociación de Coloproctólogos de Rusia |
6. | Leonid A. Blagodarny | Dr. en Ciencias Médicas | Profesor | Asociación de Coloproctólogos de Rusia |
7. | Evgeny G. Grigoriev | Dr. en Ciencias Médicas | Miembro correspondiente de la RAS | Asociación de Coloproctólogos de Rusia |
8. | Vitaly S. Groshilin | Dr. en Ciencias Médicas | Profesor | Asociación de Coloproctólogos de Rusia |
9. | Evgeny E. Zharkov | Candidato en Ciencias Médicas | Asociación de Coloproctólogos de Rusia | |
10. | Oleg Yu. Karpukhin | Dr. en Ciencias Médicas | Profesor | Asociación de Coloproctólogos de Rusia |
11. | Ivan V. Kostarev | Dr. en Ciencias Médicas | Profesor adjunto | Asociación de Coloproctólogos de Rusia |
12. | Nikolay V. Kostenko | Dr. en Ciencias Médicas | Profesor adjunto | Asociación de Coloproctólogos de Rusia |
13. | Aleksandr M. Kuzminov | Dr. en Ciencias Médicas | Profesor | Asociación de Coloproctólogos de Rusia |
14. | Daniil R. Markaryan | Candidato en Ciencias Médicas | Asociación de Coloproctólogos de Rusia | |
15. | Aleksey I. Moskalev | Candidato en Ciencias Médicas | Asociación de Coloproctólogos de Rusia | |
16. | Andrey A. Mudrov | Dr. en Ciencias Médicas | Profesor adjunto | Asociación de Coloproctólogos de Rusia |
17. | Aleksandr V. Muravyev | Dr. en Ciencias Médicas | Profesor | Asociación de Coloproctólogos de Rusia |
18. | Igor A. Nechay | Dr. en Ciencias Médicas | Profesor | Asociación de Coloproctólogos de Rusia |
19. | Vadim V. Polovinkin | Dr. en Ciencias Médicas | Profesor adjunto | Asociación de Coloproctólogos de Rusia |
20. | Dmitry E. Popov | Candidato en Ciencias Médicas | Asociación de Coloproctólogos de Rusia | |
21. | Grigory V. Rodoman | Dr. en Ciencias Médicas | Profesor | Asociación de Coloproctólogos de Rusia |
22. | Lyubov N. Startseva | Candidato en Ciencias Médicas | Asociación de Coloproctólogos de Rusia | |
23. | Vil M. Timerbulatov | Dr. en Ciencias Médicas | Miembro correspondiente de la RAS | Asociación de Coloproctólogos de Rusia |
24. | Aleksandr Yu. Titov | Dr. en Ciencias Médicas | Asociación de Coloproctólogos de Rusia | |
25. | Sergey A. Frolov | Dr. en Ciencias Médicas | Profesor | Asociación de Coloproctólogos de Rusia |
26. | Roman Yu. Khryukin | Candidato en Ciencias Médicas | Asociación de Coloproctólogos de Rusia | |
27. | Yury A. Shelygin | Dr. en Ciencias Médicas | Académico de la RAS | Asociación de Coloproctólogos de Rusia |
Todos los miembros del grupo de trabajo son miembros de la Asociación de Coloproctólogos de Rusia.
No existe conflicto de intereses.
Anexo A2. Metodología de elaboración de las guías clínicas
Público objetivo de las guías clínicas:
Médicos coloproctólogos.
Médicos cirujanos.
Médicos gastroenterólogos.
Médicos internistas.
Médicos de familia (médicos generales).
Médicos endoscopistas.
Personal de enfermería.
Estudiantes de medicina, médicos residentes y de posgrado.
Tabla 1. Escala de valoración de los NDE (niveles de evidencia) para los métodos de diagnóstico (intervenciones diagnósticas).
NCE | Descripción |
|---|---|
1 | Systematic reviews of studies with reference standard control or systematic reviews of randomized clinical trials with meta-analysis |
2 | Individual studies with reference standard control, or individual randomized clinical trials and systematic reviews of studies of any design (except randomized clinical trials) with meta-analysis |
3 | Studies without sequential reference standard control, studies with a reference standard not independent of the studied method, or non-randomized comparative studies, including cohort studies |
4 | Estudios no comparativos, descripción de casos clínicos |
5 | Solo existe justificación del mecanismo de acción u opinión de expertos |
Tabla 2. Escala de valoración de los NDE para los métodos de prevención, tratamiento y rehabilitación (intervenciones preventivas, terapéuticas y de rehabilitación).
NCE | Decodificación |
|---|---|
1 | Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con metaanálisis |
2 | Individual RCTs and systematic reviews of studies of any design except RCTs with meta-analysis |
3 | Non-randomized comparative studies, including cohort studies |
4 | Non-comparative studies, case reports or case series, case-control studies |
5 | Solo existe la justificación del mecanismo de acción de la intervención (estudios preclínicos) o la opinión de expertos |
Tabla 3. Escala de valoración de los NGR (niveles de gradación de las recomendaciones) para los métodos de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación (intervenciones preventivas, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación).
GR | Descripción |
|---|---|
A | Strong recommendation (all considered efficacy criteria (outcomes) are important, all studies have high or satisfactory methodological quality, and their conclusions regarding the outcomes of interest are consistent) |
B | Conditional recommendation (not all considered efficacy criteria (outcomes) are important, not all studies have high or satisfactory methodological quality, and/or their conclusions regarding the outcomes of interest are inconsistent) |
C | Weak recommendation (lack of adequate quality evidence: all considered efficacy criteria (outcomes) are unimportant, all studies have low methodological quality, and their conclusions regarding the outcomes of interest are inconsistent) |
Procedure for updating clinical guidelines.
El mecanismo de actualización de las guías clínicas prevé su revisión sistemática —al menos una vez cada tres años, así como ante la aparición de nuevos datos desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia sobre cuestiones de diagnóstico, tratamiento, prevención y rehabilitación de enfermedades específicas, o en caso de existir adiciones u observaciones fundamentadas a las guías clínicas previamente aprobadas, pero no más de una vez cada 6 meses.
Anexo A3. Materiales de referencia
No.
Anexo B. Algoritmos de actuación médica
Apéndice B1. Algoritmo de diagnóstico del paciente
Apéndice B2. Algoritmo de tratamiento del paciente
Anexo C. Información para el paciente
Información sobre la enfermedad. La fisura anal es una enfermedad caracterizada por la presencia de un defecto en el epitelio de revestimiento del canal anal. La causa más frecuente de las fisuras anales agudas es el traumatismo del epitelio de revestimiento del canal anal que se produce al pasar heces duras (estreñimiento). Como consecuencia del defecto, se desarrolla un espasmo del esfínter anal, lo que provoca alteraciones en el suministro de sangre a la anodermis y un síndrome doloroso intenso. Debido al proceso inflamatorio, los bordes del defecto se vuelven densos y cicatrizan, formándose una fisura anal crónica.
Los pacientes con fisura se quejan principalmente de dolor en el ano tras la defecación; también puede observarse un leve sangrado en forma de manchas en las heces y en el papel higiénico. Si no se acude al médico a tiempo, pueden surgir complicaciones tales como: formación de fístula anal y estenosis anal cicatricial.
Cuando el paciente acude al coloproctólogo, tras la anamnesis y la recogida de antecedentes de la enfermedad, se realiza una inspección de la región anal, un tacto rectal y, si es necesario, se prescribe un estudio adicional. Si el paciente presenta una fisura anal aguda, se prescribe tratamiento conservador. A su vez, el método principal de tratamiento de la fisura anal crónica es la intervención quirúrgica. La operación consiste en la eliminación del espasmo del esfínter anal y, si es necesario, la escisión de la fisura. El espasmo del esfínter puede eliminarse mediante relajación farmacológica o mediante intervención quirúrgica.
El tratamiento quirúrgico adecuado de las fisuras anales crónicas permite lograr la curación en el 98-100 % de los pacientes tratados.
Información necesaria en el periodo postoperatorio. En el periodo postoperatorio, durante los primeros 1 a 3 meses después de la cirugía, son importantes las medidas higiénicas (lavado con agua fría, baños de asiento con infusión de manzanilla) y la regulación de la frecuencia y consistencia de las deposiciones. Es necesario lograr deposiciones diarias regulares de consistencia blanda que no lesionen las superficies de las heridas en el canal anal y la región perianal.
Se deben excluir de la dieta los alimentos ahumados, salados, marinados, el cacao, el chocolate, y se limitarán parcialmente los platos fritos, los embutidos y el pan de centeno. Se requiere una comida con alto contenido de fibra y sustancias de lastre (presentes en alimentos de origen vegetal, principalmente en cereales). Los alimentos que contribuyen a la normalización de las heces incluyen: kéfir fresco, leche agria, acidófilo. Las ciruelas pasas y los higos remojados en agua, su infusión, el zumo de ciruela, la remolacha cocida y el puré de frutas desecadas tienen un efecto positivo. Entre los primeros platos, son útiles las sopas y los borsch a base de un caldo vegetal concentrado.
Tienen un efecto laxante las zanahorias ralladas, una manzana cruda, la leche agria y de 5 a 7 unidades de ciruelas pasas lavadas y dejadas en remojo en agua hirviendo desde la víspera, tomadas en ayunas. Además, si el estado general es satisfactorio, se indican paseos y actividad física ligera. Son útiles la gimnasia matutina, los ejercicios físicos con énfasis en los músculos abdominales, y se recomienda la marcha rápida.
La terapia farmacológica del estreñimiento debe realizarse con mucha precaución, en cursos de corta duración y bajo supervisión médica.
Algunas recomendaciones adicionales para el estreñimiento:
consulte a su médico y averigüe cuáles de los consejos anteriores puede seguir;
beba de 4 a 8 vasos de líquido al día;
su dieta debe incluir alimentos que favorezcan el peristaltismo intestinal. Recomendamos pan integral, panecillos de salvado, gachas —de alforfón, avena, trigo, cebada perlada con leche o aceite vegetal— y platos de cereales. Incluya en su dieta alimentos ricos en fibra (por ejemplo, los nutricionistas recomiendan añadir verduras y frutas crudas, frutos secos y germen de trigo a los batidos de leche). Pruebe las galletas de avena y los copos de maíz;
a algunos pacientes les van muy bien las manzanas, los higos, los dátiles y el té con limón;
es útil una decocción de ciruelas pasas por la mañana y antes de acostarse;
asegúrese de añadir salvado a su alimentación, empezando por una cucharadita al día. A continuación, esta cantidad debe aumentarse de 4 a 6 cucharadas diarias. Un incremento demasiado rápido de la dosis puede provocar heces líquidas y distensión abdominal. Pruebe a añadir salvado a las gachas, los budines de arroz o patata, y a los productos lácteos.
Apéndice G. Escalas de valoración, cuestionarios y otras herramientas de evaluación
Apéndice G1. Escala de valoración numérica (EVN)
Nombre en ruso: Escala de valoración numérica (EVN).
Nombre original (si lo hay): The Numeric Pain Rating Scale (NPRS).
Fuente (sitio web oficial de los desarrolladores, publicación con validación): https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2647033/pdf/main.pdf, https://ascpt.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1038/clpt.1983.159?sid=nlm%3Apubmed
Tipo: escala de valoración.
Propósito: la escala está diseñada para determinar la intensidad del dolor y permite evaluar las sensaciones subjetivas de dolor que experimenta el paciente en el momento del estudio.
Contenido (plantilla):
Clave (interpretación): según las recomendaciones.
Aclaraciones: este método de evaluación subjetiva del dolor consiste en pedir al paciente que marque en una línea graduada de 10 cm un punto que corresponda al grado de intensidad del dolor. El límite izquierdo de la línea corresponde a la definición.