Lista de abreviaturas
IMC – índice de masa corporal
CC: coeficiente de conversión
CNV: capilaroscopia del lecho ungueal
TC – tomografía computarizada
LDF: flujometría láser Doppler vascular (una región anatómica)
IL: irradiación láser
SN: soporte nutricional
AINE: fármacos antiinflamatorios no esteroideos y antirreumáticos
CBMP: circunferencia del músculo del brazo
CB: circunferencia del brazo
VSG: velocidad de sedimentación globular
PCR: proteína C reactiva
PCT: procalcitonina
AMP: antimicrobianos sistémicos
PLCT: pliegue cutáneo tricipital1
TET: gasto energético total
TCO: terapia de onda corta
Ecografía: exploración ultrasonográfica
UVR: radiación ultravioleta
CCD: mapeo Doppler color
GER: gasto energético en reposo
NE: nutrición enteral
Nota:
1 - Según la orden del Ministerio de Salud de Rusia del 13.10.2017 n.º 804n "Sobre la aprobación de la nomenclatura de servicios médicos", el servicio se denomina "Medición del grosor del pliegue cutáneo (plicometría)"; debe tenerse en cuenta que la definición correcta es la del pliegue cutáneo-adiposo.
Términos y definiciones
Los cuidados paliativos representan un conjunto de medidas que incluyen intervenciones médicas, medidas psicológicas y de enfermería, llevadas a cabo con el fin de mejorar la calidad de vida de los ciudadanos con enfermedades incurables y dirigidas a aliviar el dolor y otras manifestaciones graves de la enfermedad.
Índice de masa corporal (IMC): índice que permite evaluar el grado de correspondencia entre el peso y la altura de una persona, y estimar indirectamente si el peso es insuficiente, normal o excesivo. IMC = peso/altura2 (kg/m2).
La circunferencia del brazo (CB) se mide con una cinta métrica flexible en el brazo no dominante, en el punto medio del brazo entre el acromion y el olécranon, con una precisión de 1 mm.
Circunferencia del músculo del brazo (CBMP): parámetro basado en la medición con cinta métrica flexible de la circunferencia del brazo (CB) a nivel del tercio medio del brazo no dominante y del grosor del pliegue cutáneo tricipital (PLCT). Puede utilizarse para determinar la composición corporal en niños con desnutrición. Se calcula mediante la fórmula: CBMP = CB (cm) - [PLCT (mm) × 0,314].
La nutrición enteral es un tipo de dietoterapia (soporte nutricional) que consiste en la administración de productos de nutrición enteral mediante su introducción en el tracto gastrointestinal con el fin de cubrir plenamente las necesidades nutricionales del organismo, incluso mediante la combinación con otros tipos de dietoterapia.
El soporte nutricional es el proceso de suministro de sustratos a pacientes que no pueden alimentarse de forma natural y adecuada, con todos los nutrientes esenciales para la vida mediante métodos especiales y fórmulas nutricionales (FN) de diseño específico.
Posición decúbito prono (boca abajo): método de posicionamiento de los pacientes para facilitar la ventilación mecánica en el ámbito hospitalario.
Dispositivos para la terapia de heridas por presión negativa / Dispositivo de terapia de heridas por presión negativa con accesorios / Kit de terapia de heridas por presión negativa / Aspiradores de terapia de heridas por presión negativa con accesorios / Aparato de tratamiento de heridas por presión negativa, etc.
Terapia de vacío: método que utiliza un sistema de drenaje cerrado que mantiene una presión negativa controlada en el área de la herida (dispositivos de terapia de heridas por presión negativa): esponja de poliuretano (PU) hidrófila (apósito de esponja para heridas) con un tamaño de poro de 400 a 2000 micrómetros, cubierta adhesiva transparente, tubo de drenaje flexible y una fuente de vacío con un recipiente colector de líquidos. Se aplica una presión negativa de –50 a –200 mmHg; el nivel óptimo de presión negativa en la herida se determina individualmente para cada paciente y depende del aparato utilizado, la superficie de la lesión y la profundidad de la lesión.
Z-SCORE: desviación estandarizada de una medición respecto a la mediana de referencia en unidades de desviación estándar. Se emplea para evaluar los indicadores antropométricos en niños (talla, peso, IMC, etc.).
La neurotrofia es la influencia reguladora del sistema nervioso sobre la nutrición y el metabolismo en los tejidos y órganos, garantizando su integridad estructural y funcional.
Los apósitos interactivos son aquellos capaces de mantener un entorno húmedo en la herida, regular la cantidad de exudado y proporcionar las condiciones para los procesos autolíticos y de reparación.
Los apósitos de hidrogel son un tipo de apósito moderno para heridas que consiste en polímeros hidrófilos con un alto contenido de agua.
Los apósitos de alginato son apósitos que poseen una gran capacidad de absorción y forman una capa gelatinosa que mantiene un ambiente húmedo y favorece la limpieza de la herida.
1. Información breve sobre la enfermedad o afección
1.1 Definición de la enfermedad o afección
Se denominan úlceras por presión (UPP) a los defectos inflamatorios y distróficos de los tejidos blandos que surgen como consecuencia de una presión constante y prolongada en combinación con otros factores externos (según [1, 2]).
1.2 Etiología y patogenia de la enfermedad o afección (grupo de enfermedades o afecciones)
Las úlceras por presión pueden aparecer en pacientes con diversos estados y enfermedades, pero son especialmente características de aquellos con alteraciones en la neurotrofia y la microcirculación.
Los factores más importantes que contribuyen a la formación de úlceras por presión son la presión continua, las fuerzas de cizallamiento, la fricción y la humedad.
Factores de riesgo para el desarrollo de úlceras por presión:
- permanencia prolongada en posición tumbada o sentada sin cambios regulares de postura / incapacidad para cambiar de postura sin ayuda externa;
- impacto del equipo médico sobre la piel (mascarillas, catéteres, manguitos de presión arterial, material de vendaje, sistemas de infusión intravenosa);
- manipulaciones y procedimientos médicos que provocan limitación de la movilidad del paciente (hipnóticos y sedantes, intubación prolongada, hipotensión, hipoxemia);
- características fisiológicas de la piel infantil que conducen a un traumatismo cutáneo rápido;
- contaminación de la piel con secreciones fisiológicas (heces, orina, sudor);
- desnutrición y/o pérdida de peso corporal;
- administración de ciertos medicamentos (glucocorticoides);
- alteración de la perfusión y disminución de la oxigenación tisular [1, 2, 3, 4, 5].
Entre los factores de riesgo en niños hospitalizados también se menciona la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) [5].
En posición decúbito supino, la mayor presión recae sobre los tejidos en la región del sacro, glúteos, talones y occipucio (40-60 mmHg); en decúbito prono (boca abajo), hasta 50 mmHg recaen sobre la zona de las rodillas y el tórax; en posición sentada con apoyo de los pies sobre una superficie dura, la mayor presión (aproximadamente 10 mmHg) la soportan los tejidos de la región de las tuberosidades isquiáticas. Las localizaciones más típicas para la formación de úlceras por presión (hasta el 60 % de frecuencia) son el sacro y las tuberosidades isquiáticas.
La mayor frecuencia de úlceras por presión se observa en pacientes con diversos tipos de patología de la médula espinal. Se ha demostrado que la presión local continua sobre los tejidos tegumentarios, equivalente a 40-70 mm Hg/cm2, provoca en este grupo de pacientes daños hipóxico-isquémicos irreversibles en las células de dicha zona en tan solo 1,5-2 horas. Sin embargo, si la fuerza de presión no es constante, sino que varía en forma de ondas durante este tiempo, los tejidos pueden soportar una presión de hasta 240 mm Hg/cm2 sin sufrir daños. Precisamente en este fenómeno se basa la acción terapéutica de los colchones antiescaras.
Un factor que potencia la acción de la presión directa es el deslizamiento de la piel en relación con los tejidos subyacentes, que se observa con frecuencia en la posición forzada del paciente. Por ejemplo, cuando el paciente se encuentra en la cama con la cabecera elevada y sin un soporte para los pies, su cuerpo se desliza hacia abajo por efecto de la gravedad. Esto provoca el desplazamiento de la piel en la región sacra y glútea, la alteración del flujo sanguíneo regional debido al estiramiento excesivo y la compresión, la trombosis vascular y, posteriormente, la necrosis tisular.
Asimismo, se le otorga una gran importancia a la fricción a la que se somete la piel del paciente en la formación de las úlceras por presión. Como resultado de este impacto, se produce la irritación y el desgaste de la capa superficial de la epidermis, por lo que la piel pierde sus plenas propiedades protectoras. En particular, se ha descubierto que si una presión local directa y breve de 160 mm Hg/cm2 no provoca una úlcera por presión, el mismo esfuerzo combinado con la fricción es capaz de causar la ulceración de la piel.
Otras causas que contribuyen a la aparición de úlceras por presión incluyen el déficit nutricional del paciente, el estado de la piel (su humedad o sequedad excesiva), el grado de alteración de la actividad motora del paciente, la presencia de deformidades en las extremidades y la capacidad para mantener la higiene personal (especialmente en pacientes con incontinencia urinaria y fecal).
El incumplimiento de las normas y técnicas de cuidado de los pacientes, que conduce ante todo a la compresión de los tejidos tegumentarios, es considerado por muchos especialistas como el principal factor desencadenante de la formación de úlceras por presión.
Sin duda, todos los factores mencionados desempeñan un papel importante en la aparición de focos de úlceras por presión, pero el fondo causal principal para el desarrollo de esta patología se considera la irritación o lesión del sistema nervioso vegetativo. Como resultado de los cambios patológicos en la médula espinal, especialmente en sus astas laterales a nivel de los segmentos C8-L1, responsables de la regulación trófica de los tejidos blandos, se produce la pérdida de los mecanismos adaptativos y protectores, y la alteración de la regulación humoral, lo que conduce a trastornos circulatorios y distrofia tisular. La pérdida del control vasomotor es la causa de la disminución del tono vascular en las partes paralizadas del cuerpo, por lo que la presión sobre los tejidos —que en condiciones normales no genera dificultades en la circulación sanguínea— provoca su isquemia. Esto afecta especialmente a los pacientes inmovilizados y debilitados, o a aquellos que, por una u otra razón, no reciben rehabilitación. La presión local excesiva para el paciente, en un contexto de alteración de la microcirculación vascular, crea las condiciones para la aparición de necrosis tisular y, tras la incorporación de una infección, para la formación de un cuadro clínico completo de úlcera por presión. Su localización preferida son diversas áreas anatómicas asociadas a prominencias óseas. Durante la actividad vital del paciente, estas zonas se someten a la presión más intensa y prolongada. Tales áreas son la región sacra, los trocantes mayores, las tuberosidades isquiáticas y los huesos calcáneos. En la literatura también existen informes sobre otras localizaciones más raras de las úlceras por presión: las superficies laterales de la caja torácica, la región de las escápulas, el occipucio, etc.
En los niños, las úlceras por presión se producen independientemente del nivel de la lesión medular, así como del grado y la naturaleza de los trastornos motores y sensitivos. La aparición de focos de úlceras por presión se ha observado en todos los grupos de edad, pero el tamaño y la profundidad de los defectos en los tejidos tegumentarios, y por ende la dinámica de su curación, son más favorables en los niños de menor edad en igualdad de condiciones. Esta última circunstancia se debe, con toda probabilidad, a una mayor capacidad reparadora de los tejidos del organismo infantil, su plasticidad, la mayor microvascularización de la piel y el tejido adiposo subcutáneo, una mayor adaptabilidad del niño a las nuevas condiciones de vida relacionadas con la inmovilidad, y un mejor cuidado de los niños enfermos por parte de quienes los rodean.
1.3 Epidemiología de la enfermedad o afección
Las úlceras por presión son uno de los principales problemas en el cuidado de los pacientes hospitalizados.
Según estudios internacionales, la frecuencia de aparición de úlceras por presión varía significativamente. En general, la prevalencia de úlceras por presión en la población pediátrica puede oscilar entre el 0,47 % y el 35 %. Se observa una mayor incidencia de úlceras por presión en las unidades de cuidados intensivos (7-27 % entre los niños mayores de 1 mes y 8-16 % en los recién nacidos).
La frecuencia de aparición de úlceras por presión en niños es de 14,3/1000 días de estancia hospitalaria.
La frecuencia de aparición de úlceras por presión en pacientes en contacto con equipos médicos oscila entre el 33 % y el 50 %. Por lo tanto, esta categoría de pacientes debe considerarse automáticamente como de riesgo para el desarrollo de úlceras por presión [1, 2].
La presencia de úlceras por presión en estadios 3-4 en los pacientes duplica con creces el riesgo de mortalidad [6, 7].
La tasa combinada de incidencia de úlceras por presión en niños hospitalizados es del 8 %; de úlceras por presión asociadas a dispositivos médicos, del 9 %; la tasa combinada de prevalencia de úlceras por presión en niños hospitalizados es del 8 %; y de úlceras por presión asociadas a dispositivos médicos, del 10 %. Según el análisis de los estudios dedicados a las úlceras por presión derivadas de la traqueostomía, la odds ratio combinada es de 0,35 [8].
1.4 Características de la codificación de la enfermedad o afección
L89.0 Úlcera por presión y zona de presión, estadio I
L89.1 Úlcera por presión, estadio II
L89.2 Úlcera por presión, estadio III
L89.3 Úlcera por presión, estadio IV
L89.9 Úlcera por presión y zona de presión no especificada
1.5 Clasificación de la enfermedad o afección
Tabla 1. Estadificación de las lesiones por compresión de la piel y los tejidos blandos [9].
Etapa | Descripción |
|---|---|
I | Formación en la piel intacta de una zona persistente de palidez o hiperemia que no desaparece tras el cese de la presión. |
II | Pérdida parcial del grosor de la piel, úlcera superficial en forma de excoriación, ampolla o cráter poco profundo. |
III | Destrucción total de la piel y el tejido subcutáneo hasta el músculo subyacente, pero sin rebasar la fascia. |
IV | Pérdida total del grosor de la piel con necrosis o destrucción de los tejidos musculares, óseos y otras estructuras de soporte (tendones, ligamentos, cápsulas articulares, etc.). En este grado se puede observar la aparición de fístulas y cavidades en los tejidos. |
1.6 Cuadro clínico de la enfermedad o estado
Evaluación de la gravedad de las úlceras por presión
Estadio I: aparición de una zona pálida en la piel o hiperemia cutánea persistente que no desaparece tras el cese de la presión; los tegumentos no están alterados. Estadio II: aparición de un color rojo violáceo en la piel, con bordes definidos; hiperemia cutánea persistente; desprendimiento de la epidermis; alteración superficial (poco profunda) de la integridad cutánea (úlcera superficial que se manifiesta clínicamente en forma de excoriación, ampolla o cráter plano) que se extiende al tejido subcutáneo.
Estadio III: destrucción total (necrosis) de los tegumentos hasta la capa muscular sin daño en la fascia.
Estadio IV: afectación (necrosis) de todos los tejidos blandos tegumentarios; presencia de una cavidad en la que se visualizan tendones y/o estructuras óseas [10].
Estadio V: úlcera por presión de estadio no clasificable, en los casos en que el desprendimiento epitelial o la escara dificultan la evaluación de la profundidad de la lesión.
2. Diagnóstico, indicaciones médicas y contraindicaciones para el uso de métodos diagnóstico
El criterio para establecer el diagnóstico es la presencia de las manifestaciones clínicas descritas en el ap. 1.6 «Cuadro clínico». Se pueden requerir métodos adicionales para el diagnóstico de complicaciones, incluidas la infección o las afecciones concomitantes/de base, la determinación de indicaciones para la prescripción de nutrición complementaria, medidas terapéuticas, etc.
2.1 Anamnesis y síntomas
Las quejas y la anamnesis se describen en la sección «Cuadro clínico».
Para los pacientes con úlceras por presión, en caso de alteración de la microcirculación, son característicos los siguientes síntomas:
Cambio persistente en la coloración de los tegumentos.
El dolor en la extremidad afectada es, en la mayoría de los casos, el primer signo de isquemia aguda. Inicio brusco (más frecuente) o gradual (menos frecuente), intensidad del dolor, progresión o regresión del síndrome doloroso. Este síntoma está ausente en pacientes con lesiones de la médula espinal o de los nervios periféricos acompañadas de alteración sensitiva.
Sensación de entumecimiento, frialdad, parestesias. Estos síntomas también están ausentes en pacientes con lesiones de la médula espinal o de los nervios periféricos acompañadas de alteración sensitiva.
2.2 Exploración física
Los lugares más frecuentes de formación de úlceras por presión presentan características según la edad.
En niños menores de 3 años, una localización frecuente de las úlceras por presión es la región occipital, las orejas y la región parotídea.
A los 6-10 años, debido a los cambios en las proporciones corporales, las úlceras por presión comienzan a aparecer en los lugares típicos característicos de los adultos [11].
Se recomienda el uso regular de la escala de Braden en niños con factores de riesgo de desarrollo de úlceras por presión (evaluación del grado de riesgo de desarrollo de úlceras por presión) para valorar su aparición (Apéndice G1). La escala se puede utilizar en niños de cualquier edad [13, 14, 15, 16, 114].
NPR BNCE 3Nivel de certeza de las recomendaciones B (nivel de evidencia científica 3)
Comentarios: también se realiza la evaluación del grado de gravedad de las úlceras por presión (véase la sección 1.6).
Además de los síntomas locales, se debe evaluar el estado general del paciente y realizar una exploración física estándar.
Se recomienda realizar una inspección visual terapéutica, palpación terapéutica, auscultación terapéutica, exploración del pulso, medición de la presión arterial en arterias periféricas y evaluación del estado nutricional (véanse las guías clínicas «Desnutrición (desnutrición proteico-energética)») con fines diagnósticos [17, 133, 134].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentarios: es realizado por los especialistas correspondientes según el lugar de diagnóstico y tratamiento del paciente.
En niños con úlceras por presión durante la exploración física, se recomienda realizar antropometría regular con la evaluación de indicadores como la talla lineal, la masa corporal, la circunferencia del brazo (CB), el grosor de los pliegues cutáneos adiposos sobre el tríceps (GPCT) y bajo la escápula (GPCSE) (medición de la talla, medición de la masa corporal, determinación de la circunferencia del brazo, GPCT), así como el cálculo del índice de masa corporal (IMC), con el fin de evaluar el grado de correspondencia entre la masa corporal y la talla, y la circunferencia muscular del brazo (CMB) para caracterizar el fondo de proteína somática [17].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentarios: la medición y evaluación de la CB es preferible en presencia de edemas periféricos, ascitis, hidrocefalia o durante la terapia con esteroides, cuando la masa corporal no refleja el estado nutricional, incluido cuando, debido a la gravedad del estado, el pesaje es imposible.
A diferencia de los adultos, en los niños se suele evaluar no los indicadores antropométricos absolutos, sino el puntaje de desviación estándar (SDS, Standard Deviation Score o Z-score), que muestra cuántas desviaciones estándar (sigmas) constituye la diferencia entre el indicador medio para una edad y sexo determinados y el valor medido. El grado de desviación indicará indicadores normales del estado nutricional o sus alteraciones (tabla 2) [18].
Tabla 2. Parámetros antropométricos de la desnutrición moderada/grave en niños.
Criterios de desnutrición en niños mayores de un año | |
|---|---|
Z-score de masa corporal para la talla/masa corporal para la longitud/IMC para la edad < -2 SD | Disminución del Z-score de masa corporal para la edad/masa corporal para la talla/IMC para la edad en ≥ 1 SD |
Z-score de masa corporal para la edad < -2 SD | |
Z-score de la CB para la edad < -2 SD | |
Para evaluar los componentes de la composición corporal de forma dinámica, es posible utilizar la bioimpedanciometría (determinación del porcentaje de agua, masa muscular y grasa, masa celular activa y ángulo de fase) con el fin de resolver la cuestión de la necesidad de corregir la dietoterapia [19, 20].
2.3 Pruebas de laboratorio
A todos los niños con úlceras por presión, independientemente de la etapa, se recomienda: la realización de un análisis de sangre clínico (general) completo para evaluar el nivel de hemoglobina y leucocitos [21, 22].
NPR CNCE 4Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 4)
Comentarios: un aumento en el nivel de leucocitos por encima de 15 mil/µl en el análisis de sangre clínico (general) puede indicar el desarrollo de complicaciones infecciosas.
A menudo, los pacientes con úlceras por presión desarrollan anemia por enfermedad crónica, lo que requiere un control dinámico del nivel de hemoglobina. Asimismo, el empeoramiento de la oxigenación tisular en la anemia puede contribuir a la aparición/progresión de las úlceras por presión [21, 23].
Se recomienda a los pacientes pediátricos con úlceras por presión de estadios III-IV o con cualquier estadio en presencia de alteraciones en el análisis de sangre clínico (general) completo y/o probabilidad de infección, el estudio del nivel de proteína C reactiva en suero sanguíneo (PCR) con el fin de diagnosticar complicaciones infecciosas [21, 22, 23].
NPR CNCE 4Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 4)
Comentarios: el estudio del nivel de PCR en suero sanguíneo se realiza para excluir el posible desarrollo de complicaciones bacterianas (nivel de aumento diagnosticamente significativo de 30–40 mg/l).
Se recomienda de forma selectiva (si es necesario) la realización a los niños con riesgo de úlceras por presión de un estudio del nivel de ácido láctico en sangre con el fin de evaluar adicionalmente el riesgo de desarrollar úlceras por presión [131].
NPR CNCE 4Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 4)
Se recomienda a los niños con úlceras por presión de estadios III-IV o con cualquier estadio con el fin de realizar una evaluación clínica integral adicional del estado nutricional en caso de empeoramiento del grado de desnutrición, síndrome edematoso, durante el soporte nutricional con fórmulas enterales hiperproteicas y nutrición parenteral:
o estudio del nivel de albúmina en sangre [21, 22, 23, 119];
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
o estudio del nivel de glucosa en sangre [120];
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
si es posible, estudio del nivel de transferrina sérica [119];
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
y, durante la terapia de infusión, estudio del nivel de urea en sangre [22, 120].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentarios: los resultados del estudio del nivel de albúmina en sangre, el nivel de transferrina sérica y, si se realizaron, la urea y la creatinina en sangre se pueden tener en cuenta al decidir la corrección de la nutrición enteral/parenteral. Para más detalles, véanse las guías clínicas «Desnutrición en niños mayores de 1 año (desnutrición proteico-energética)».
Se recomienda de forma selectiva (si es necesario) la realización a los niños con riesgo de úlceras por presión/úlceras por presión de un estudio del nivel de prealbúmina en sangre (transtiretina) y de proteína fijadora de retinol con el fin de evaluar adicionalmente el estado nutricional y determinar las indicaciones/corrección del soporte nutricional [97, 119].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentarios: para más detalles, véanse las guías clínicas «Desnutrición en niños mayores de 1 año (desnutrición proteico-energética)».
Se recomienda a los niños hospitalizados con úlceras por presión de estadios III-IV, o que reciben terapia de infusión, la realización de un estudio del estado ácido-base y gases en sangre para monitorizar la terapia de infusión [22, 120].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentarios: a los niños hospitalizados se les indica un estudio del estado ácido-base y gases en sangre de forma inicial, así como de forma dinámica, si es necesario, según la gravedad del estado (durante el empeoramiento de la gravedad del estado, aparición de signos de infección/sepsis); la frecuencia del estudio está determinada por el estado clínico y el volumen de la terapia administrada, al menos 1 vez al día con mayor frecuencia en caso de desviaciones.
Se recomienda un estudio selectivo (si es necesario) del nivel de procalcitonina en sangre en niños con úlceras por presión con el fin de excluir/confirmar la generalización del proceso inflamatorio [121].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentarios: el estudio de la PCT no se realiza de forma rutinaria. A los pacientes hospitalizados se les puede indicar el estudio del nivel de procalcitonina en sangre de forma inicial, así como de forma dinámica, con el fin de excluir la generalización del proceso y/o el desarrollo de sepsis, para controlar la eficacia de la terapia antimicrobiana.
Se recomienda a los pacientes pediátricos con estadios II-IV de úlceras por presión la realización selectiva de un estudio microbiológico (obtención de material para estudio bacteriológico de aspirado (biopsia) de la úlcera por presión, estudio microbiológico (cultivo) de aspirado de la úlcera por presión para microorganismos aerobios y facultativos anaerobios, estudio microbiológico (cultivo) de aspirado de la úlcera por presión cutánea para hongos levaduriformes), estudio microbiológico (cultivo) de secreción de herida para hongos (levaduriformes, miceliales), determinación de la sensibilidad de los microorganismos a los fármacos quimioterápicos antimicrobianos con el fin de diagnosticar oportunamente la infección, determinar el patógeno etiológicamente significativo y prescribir/corregir la terapia antimicrobiana inicialmente y de forma dinámica [22, 26, 27, 28].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentarios: a los pacientes con estadios II-IV de úlceras por presión se les realiza un estudio microbiológico (cultivo) de la punción de la úlcera cutánea para hongos levaduriformes, estudio microbiológico (cultivo) del exudado de la herida para hongos (levaduriformes, miceliales), determinación de la sensibilidad de los microorganismos a los fármacos quimioterapéuticos antimicrobianos (en ausencia de exudado, un fragmento de tejido) con determinación de la sensibilidad a los fármacos antibacterianos y bacteriófagos, con el fin de verificar el agente causal y prescribir correctamente los medicamentos antimicrobianos de acción sistémica (AMP). Los microorganismos aislados con mayor frecuencia son: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Staphylococcus haemolyticus, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Klebsiella species, Citrobacter species, Candida albicans, Morganella morganii, etc. [29].
La interpretación de los resultados se realiza de acuerdo con las recomendaciones «Determinación de la sensibilidad de los microorganismos a los fármacos antimicrobianos», versión 2024 [30]. En caso de un cultivo positivo, con el fin de evaluar la eficacia del tratamiento, se realizan cultivos repetidos a todos los pacientes hasta obtener tres cultivos negativos consecutivos (obtención de material para estudio bacteriológico de la punción (biopsia) de la úlcera por presión, estudio microbiológico (cultivo) de la punción de la úlcera para microorganismos aerobios y anaerobios facultativos, estudio microbiológico (cultivo) de la punción de la úlcera cutánea para hongos levaduriformes, estudio microbiológico (cultivo) del exudado de la herida para hongos (levaduriformes, miceliales), determinación de la sensibilidad de los microorganismos a los fármacos quimioterapéuticos antimicrobianos (A26.30.004)) con un intervalo de 2 semanas.
2.4 Pruebas instrumentales
Se recomienda a los pacientes pediátricos con riesgo de desarrollar úlceras por presión y con estadios II-IV de las mismas la realización selectiva de una ecografía cutánea (una zona anatómica) / ecografía Doppler vascular (arterias y venas) de las extremidades superiores / ecografía Doppler vascular (arterias y venas) de las extremidades inferiores con el fin de evaluar el riesgo y la magnitud de la lesión, así como para valorar la microcirculación [24, 42, 43].
FCR CNCE 3Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de certidumbre de la evidencia 3)
Comentarios: a los pacientes hospitalizados se les indica la realización de una ecografía de la zona de las lesiones por úlceras por presión, incluido el mapeo Doppler color (CDCM). En condiciones ambulatorias, el estudio por lo general no se realiza.
En pacientes con estadios III-IV de úlceras por presión se recomienda de manera selectiva (según sea necesario, dependiendo de la situación clínica, por ejemplo: en presencia de sepsis o si se planea una intervención quirúrgica. En los casos en que el hueso sea visible en la herida, por lo general no es necesario realizar estos estudios) la realización de una radiografía del esqueleto óseo afectado y/o una resonancia magnética del tejido óseo (una región) con el fin de excluir/diagnosticar oportunamente la formación de trayectos fistulosos, así como la afectación ósea secundaria en caso de desarrollarse complicaciones [28].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentarios: los estudios se realizan en función de la situación clínica. Se debe seguir un enfoque pragmático, especialmente en pacientes con enfermedades/afecciones concomitantes graves. En los casos en que el hueso sea visible en la herida, por lo general no es necesario realizar los estudios. Los estudios, en la mayoría de los casos, pueden influir en la táctica de manejo del paciente si este presenta sepsis o si se planea una intervención quirúrgica. Si es necesario, se realiza una tomografía computarizada (TC).
El número de regiones de estudio está determinado por la situación clínica.
2.5 Otras pruebas
La microcirculación juega un papel decisivo en el transporte de oxígeno a los tejidos [44]. Su alteración imposibilita el suministro adecuado de oxígeno y nutrientes a los tejidos, así como la eliminación de los productos metabólicos de los mismos [43, 45].
El transporte de sustancias necesarias para la actividad vital normal del organismo desde la sangre hacia el espacio intersticial depende de la influencia superpuesta de cuatro grupos de factores:
1) el gradiente de concentración de la sustancia transportada (sangre-tejido);
2) la naturaleza de la sustancia (configuración molecular, peso molecular);
3) el estado del endotelio de los microvasos de intercambio;
4) el factor hemodinámico.
Por lo tanto, todos los pacientes con úlceras por presión en las extremidades necesitan una evaluación de la microcirculación. En caso de que se añada una infección local, tanto la liberación de toxinas bacterianas como las reacciones locales en respuesta al agente infeccioso contribuyen a exacerbar las alteraciones de la microcirculación y del metabolismo en los tejidos isquémicos. La presencia de alteraciones en la microcirculación debe tenerse en cuenta al seleccionar la táctica de tratamiento de los pacientes [27].
A los niños con úlceras por presión o riesgo de desarrollarlas se les recomienda un estudio visual en caso de patología microcirculatoria para evaluar la respuesta capilar [46].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentarios: a todos los pacientes se les debe realizar la prueba de evaluación de la respuesta capilar, y la prueba de Allen en caso de que sea necesario evaluar la perfusión de las manos. Durante la prueba de Allen, se comprimen las arterias cubital y radial, y el paciente cierra activamente el puño mientras se libera la arteria cubital. Normalmente, en 7 segundos desaparecen el dolor, la palidez y la frialdad. Un aumento en la duración del dolor superior a 15 segundos indica alteraciones significativas de la microcirculación [47].
Para determinar la pulsación en los dedos también se utiliza la pulsioximetría diaria.
A los niños con úlceras por presión o riesgo de desarrollarlas se les recomienda la realización de pulsioximetría con el fin de evaluar adicionalmente la microcirculación en las extremidades [48].
FCR CNCE 3Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de certidumbre de la evidencia 3)
Comentarios: se debe tener precaución, ya que la presión o fricción excesiva del pulsioxímetro puede por sí misma ser la causa del desarrollo de una úlcera por presión.
Es posible el uso del monitoreo transcutáneo de la presión parcial de oxígeno [49].
A los niños con úlceras por presión se les recomienda, si es posible, una consulta (exploración, valoración) inicial y de seguimiento por un médico nutricionista, así como la participación de un logopeda médico (estudio médico-logopédico de la disfagia, procedimiento médico-logopédico para la disfagia) con el fin de evaluar el estado nutricional y la posibilidad de nutrición enteral [52].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentarios: todos los pacientes con úlceras por presión necesitan una nutrición hipercalórica con un alto contenido de proteínas (en ausencia de contraindicaciones). Uso obligatorio de micronutrientes (según las necesidades fisiológicas o el déficit detectado). El tipo y la cantidad de nutrición enteral deben revisarse constantemente para evitar el déficit de calorías y nutrientes.
Para una evaluación más detallada del estado nutricional, véanse las guías clínicas «Desnutrición (desnutrición proteico-energética).
Se recomienda una consulta (exploración, valoración) inicial y de seguimiento por un médico dermatólogo a los niños con riesgo de úlceras por presión o con úlceras establecidas con el fin de realizar el diagnóstico y diagnóstico diferencial [83].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Se recomienda a los niños con úlceras por presión realizar una evaluación del dolor con el fin de prescribir oportunamente una terapia analgésica [53, 134].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentarios: las úlceras por presión son dolorosas.
3. Tratamiento, incluyendo terapias farmacológicas y no farmacológicas, dietoterapia y analgesia
El objetivo del tratamiento de las úlceras por presión es la restauración de la piel normal en el área del defecto. Independientemente del método de tratamiento, se debe prestar gran atención a unos cuidados correctamente organizados: estricta observancia de la asepsia (la infección de la herida ralentiza significativamente la cicatrización de la úlcera por presión), cambios frecuentes de postura del paciente, uso de colchones antiescaras u otros dispositivos especiales o camas, prevención de los traumatismos en el tejido de granulación de la herida por presión, nutrición adecuada con suficientes proteínas y vitaminas, y un cuidado higiénico adecuado del paciente [10].
Principios básicos del tratamiento de las úlceras por presión:
1) el principio de correspondencia de la terapia prescrita con el estadio del proceso;
2) el principio de complejidad (combinación de varios métodos de impacto sobre el proceso de la herida) [22].
El tratamiento de las úlceras por presión depende del estadio de la enfermedad. El algoritmo de tratamiento de las úlceras por presión en niños se presenta en el Apéndice B1.
3.1 Dietoterapia y soporte nutricional
La dietoterapia debe ser una parte integral del enfoque de tratamiento combinado de las úlceras por presión, ya que su formación va acompañada de procesos de catabolismo, pérdida de proteínas debido a la destrucción de los propios tejidos, a menudo en combinación con una ingesta insuficiente de proteínas y otros macro y micronutrientes.
Ante la limitación de la actividad física, a los niños con úlceras por presión o con riesgo de desarrollarlas se les recomienda realizar un cálculo individual del valor energético de la dieta basado en los resultados de la calorimetría directa o indirecta, teniendo en cuenta los indicadores antropométricos actuales (peso y altura), el tono muscular, el grado de desnutrición, los trastornos metabólicos y el volumen de las medidas de rehabilitación con el fin de prescribir un soporte nutricional adecuado (Apéndice A3.3-A3.5) [55].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentarios: el método de calorimetría directa consiste en determinar el gasto energético en reposo según la tasa de consumo de oxígeno y la tasa de liberación de dióxido de carbono (a cada litro de oxígeno le corresponde una cantidad determinada de energía). Sobre la base de los indicadores obtenidos, se evalúan las tasas de oxidación endógena de proteínas, grasas y carbohidratos, y se calcula la necesidad energética basal (NEB).
Si no es posible determinar el metabolismo basal mediante calorimetría directa en niños con úlceras por presión / riesgo de desarrollarlas, se recomienda utilizar las fórmulas de Schofield, Harris-Benedict, etc., con el fin de determinar la NEB (Apéndice A3.3, A3.4, A3.5) [56, 57, 58].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentarios: el aumento de la ingesta calórica diaria se ve influenciado por la presencia de patologías concomitantes: elevación de la temperatura corporal, traumatismos, procesos infecciosos, malabsorción, dolor, hipertonía y convulsiones; al identificarse estas condiciones, se introducen factores de corrección para calcular las necesidades energéticas. Gasto energético (kcal/día) = NEB × factores de patología concomitante Apéndice A3.6 [56, 57, 58].
Se recomienda aumentar la ingesta calórica y proteica para niños con úlceras por presión, obtenida durante el cálculo, hasta un 20 % por encima de la norma individual con el fin de garantizar un suministro óptimo y lograr un balance nitrogenado positivo bajo el control del nivel de urea en sangre [55].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: la presencia de úlceras por presión pertenece a los estados con una mayor demanda energética. La ingesta insuficiente de proteínas y energía impide los procesos de cicatrización y la lucha contra la infección de la herida.
Un papel clave en el tratamiento de las úlceras por presión lo desempeña el aporte de proteínas y aminoácidos esenciales, ya que participan en los procesos reparadores en todas las etapas de la cicatrización de heridas: desde la proliferación celular hasta la síntesis de colágeno y la respuesta inmunitaria. El contenido de proteínas en la dieta debe aumentarse hasta 2.5-3.0 g/kg/día y 3.0-4.0 g/kg/día según la edad, el estadio de las úlceras por presión y la patología concomitante, bajo el control del nivel de urea en el suero sanguíneo. Es necesario recalcular el valor calórico de la dieta teniendo en cuenta la dinámica de los indicadores antropométricos y la patología concomitante al menos una vez al mes.
Se recomienda que los niños con úlceras por presión utilicen preferentemente la vía enteral (VE) de alimentación para satisfacer las necesidades corporales de proteínas y energía, con el fin de mantener la trófica intraluminal de la mucosa intestinal [59].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: la VE es la más fisiológica, ya que asegura la trófica intraluminal de la mucosa del tracto gastrointestinal, previniendo la translocación bacteriana y el desarrollo de sepsis.
Al organizar la alimentación oral, se debe asegurar el valor energético y la composición de macronutrientes de la dieta mediante alimentos naturales, así como mediante la prescripción de soporte nutricional utilizando productos alimentarios especializados en las comidas adicionales.
La elección del método de VE está determinada por la conservación de la función de deglución y el estado funcional del tracto gastrointestinal: la disminución del apetito, la falta de deseos de comer, la presencia de trastornos oromotores, la disfagia grave o las bronconeumonías por aspiración recurrentes son indicaciones para la colocación de una sonda nasogástrica. Si se requiere nutrición por sonda durante más de 6 semanas, está indicada la colocación de una gastrostomía [57].
Para pacientes con úlceras por presión en ausencia de intolerancia alimentaria, se recomienda el uso de fórmulas enterales especializadas, hiperproteicas e iso-/hipercalóricas mediante el método de *sipping*; de ser posible, en niños a partir de los 3 años, un producto especializado de nutrición clínica dietética, mezcla líquida para nutrición enteral (enriquecida con arginina, zinc, selenio y antioxidantes) bajo el control de la tolerancia. Si se presentan fenómenos de malabsorción e intolerancia a las fórmulas enterales poliméricas, se debe considerar la prescripción de una fórmula terapéutica a base de proteínas hidrolizadas (fórmulas semielementales u oligoméricas) con el fin de corregir y mantener el estado nutricional óptimo [60, 61, 62, 63, 64].
FCR CNCE 2Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 2)
Comentarios: en la práctica también se utiliza la administración suplementaria de complementos dietéticos que contienen arginina, glutamina, zinc y selenio para favorecer la proliferación celular y la reparación.
Se recomienda la colocación de una gastrostomía (gastrostomía / gastrostomía mediante tecnologías videoendoscópicas) en niños con úlceras por presión con el fin de corregir la desnutrición en las siguientes situaciones:
o Ingesta insuficiente de nutrientes por vía oral, rechazo de alimentos;
o Incapacidad para cubrir el 60-80 % de los requerimientos energéticos diarios durante 10 días o más;
o Tiempo total de alimentación superior a 4-6 horas al día, con una duración de cada toma superior a 30 minutos;
o Ausencia de ganancia o ganancia insuficiente de peso corporal y/o talla a pesar de una dieta adecuadamente estructurada y soporte nutricional:
- durante más de 1 mes en niños menores de 2 años;
- durante 3 meses en niños mayores de 2 años;
o Dinámica negativa del puntaje Z (Z-Score) del peso para la edad de 2 o más desviaciones estándar a pesar de una ingesta calórica adecuada, teniendo en cuenta la edad, el sexo, los indicadores antropométricos y el soporte nutricional adecuado [61, 65, 66, 67].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
A los niños con úlceras por presión que reciben alimentación por sonda o gastrostomía se les recomienda utilizar la fórmula enteral como fuente principal de alimentación, ya que este método de organización nutricional es más óptimo en comparación con la dieta triturada general, promueve un suministro completo de macro, micronutrientes y energía, y crea las condiciones para los procesos anabólicos y la reparación con el fin de corregir y mantener un estado nutricional óptimo [61, 65, 68].
FCR CNCE 2Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 2)
Comentario: la selección de la fórmula enteral se realiza de forma individualizada, teniendo en cuenta los indicadores del estado nutricional, la ausencia o presencia de síntomas gastrointestinales y la patología concomitante. Las fórmulas nutricionales poliméricas hiperproteicas iso- o hipercalóricas son el producto de elección en niños con úlceras por presión. El volumen diario de la fórmula enteral se determina en función de la norma de necesidades de proteínas y energía calculada individualmente.
La duración del soporte nutricional es determinada por el médico de forma individual, teniendo en cuenta la eficacia terapéutica [51, 58].
Se recomienda: a todos los niños con úlceras por presión en los que no sea posible asegurar la norma individual de consumo de proteínas y energía por vía enteral, se les debe prescribir nutrición parenteral con el fin de garantizar un aporte adecuado de nutrientes esenciales y energía para mantener una orientación anabólica del metabolismo [63].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: el aporte parenteral de grasas debe limitarse a un máximo de 3 g/kg/día en niños mayores. La administración de grasas debe comenzar con dosis más bajas, aumentando el volumen hasta los valores calculados en un plazo de 3-4 días, con una evaluación de control de los parámetros de laboratorio (triglicéridos) [57].
3.2 Tratamiento conservador
3.2.1 Apósitos
Los apósitos (coberturas para heridas) son materiales especiales que protegen la herida de los microorganismos y crean condiciones óptimas para la cicatrización de los tejidos, sin irritar ni traumatizar el área circundante a la herida.
3.2.1.1 Apósitos para úlceras por presión en estadio I
Se recomienda: en niños con úlceras por presión en estadio I con fines terapéuticos:
- apósito de película: se aplica hasta por 7 días (aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: si el apósito no se cambia a tiempo o se aplica sobre una herida con un alto nivel de exudación, puede causar maceración y dermatitis por fricción en la piel. En algunos casos, provoca dermatitis de contacto (debido a una reacción alérgica al adhesivo).
- Apósito de hidrogel: se aplica con intervalos de cambio de 1-3 días y de 5-7 días bajo un apósito de película (aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: los apósitos de hidrogel son semioclusivos y consisten en polímeros hidrófilos complejos con un alto contenido de agua (90 %). Si el apósito no se cambia a tiempo o se aplica sobre una herida con un alto nivel de exudación, puede causar maceración y dermatitis por fricción en la piel.
- Apóstos de malla atraumáticos: se aplican durante 1-2 días (aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: malla de algodón densa, impregnada con una sustancia medicinal o antisépticos y desinfectantes. Su función depende del principio activo con el que está impregnado el apósito. La estructura de malla rígida puede causar isquemia tisular; no se debe girar al paciente sobre la zona donde se ha aplicado un apósito de este tipo.
3.2.1.2 Apósitos para úlceras por presión en estadio II
Se recomiendan en niños con úlceras por presión en estadio II con fines terapéuticos:
Fase inflamatoria:
- Apósito hidrocoloide/hidrogel: se aplica con intervalos de cambio de 1 a 3 días y de 5 a 7 días bajo un apósito de película (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: los apósitos de hidrogel son semioclusivos y consisten en polímeros hidrófilos complejos con un alto contenido de agua (90 %). Si el apósito no se cambia a tiempo o se aplica en una herida con un alto nivel de exudación, puede causar maceración e intertrigo cutáneo.
- Apósito de película: se aplica hasta por 7 días (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: película autoadhesiva de poliuretano resistente. Si el apósito no se cambia a tiempo o se aplica en una herida con un alto nivel de exudación, puede causar maceración e intertrigo cutáneo. En algunos casos, provoca dermatitis de contacto (debido a una reacción alérgica al adhesivo).
- Apósito hidrocoloide: se aplica durante 3-5 días (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: apósitos absorbentes autofijadores con una capa de cobertura semipermeable que no permite el paso de bacterias ni agua. Si el apósito no se cambia a tiempo o se aplica en una herida con un alto nivel de exudación, puede causar maceración e intertrigo cutáneo. En algunos casos, provocan dermatitis de contacto (reacción al adhesivo).
- Apóstos de malla atraumáticos: se aplican durante 1-2 días (aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: la función depende del principio activo de la sustancia con la que está impregnado el apósito. La estructura rígida en malla puede causar isquemia tisular; no se debe girar al paciente sobre la zona donde se ha aplicado este tipo de apósito.
- Apósitos cicatrizantes: se aplican durante 1-3 días (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: impregnado con pomada/solución cicatrizante. La función depende del principio activo de la sustancia con la que está impregnado el apósito. La estructura rígida en malla puede causar isquemia tisular; no girar al paciente sobre la zona donde se ha aplicado este tipo de apósito.
Fase de granulación:
- Apósitos cicatrizantes: se aplican durante 1-3 días (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: impregnado con pomada/solución cicatrizante. La función depende del principio activo de la sustancia con la que está impregnado el apósito. La estructura rígida en malla puede causar isquemia tisular; no girar al paciente sobre la zona donde se ha aplicado este tipo de apósito.
- Apósitos antisépticos: se aplican durante 1-3 días (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Limpieza de la herida:
Se recomienda en niños con úlceras por presión de estadio II en fase de granulación, con el fin de limpiar la herida, el uso tópico de: #cloruro de sodio** 0,9 % o #solución compuesta de cloruro de sodio [cloruro de potasio + cloruro de calcio + cloruro de sodio]** (el volumen de las soluciones se determina de forma individual) o clorhexidina** 0,05 % o benzyldimethyl-myristoylamino-propylammonium 0,01 % [70]:
Fase de epitelización y cicatrización:
- Apósito de hidrogel (excepto el gel amorfo): se aplica con intervalos de cambio de 1 a 3 días y de 5 a 7 días bajo un apósito de película (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentario: los apósitos de hidrogel son semioclusivos y consisten en polímeros hidrófilos complejos con un alto contenido de agua (90 %). Si el apósito no se cambia a tiempo o se aplica en una herida con un alto nivel de exudación, puede causar maceración e intertrigo cutáneo.
- Apósito de película: se aplica hasta por 7 días (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentario: película autoadhesiva de poliuretano resistente. Si el apósito no se cambia a tiempo o se aplica en una herida con un alto nivel de exudación, puede causar maceración e intertrigo cutáneo. En algunos casos, provoca dermatitis de contacto (debido a una reacción alérgica al adhesivo).
- Apósito hidrocoloide (excepto el gel amorfo): se aplica durante 3-5 días (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentario: apósitos absorbentes autofijadores con una capa de cobertura semipermeable que no permite el paso de bacterias ni agua. Si el apósito no se cambia a tiempo o se aplica en una herida con un alto nivel de exudación, puede causar maceración e intertrigo cutáneo. En algunos casos, provocan dermatitis de contacto (reacción al adhesivo).
- Apósitos antisépticos: se aplican durante 1-3 días (impregnados con solución antiséptica con clorhexidina**; antiséptico de base acuosa y compresa estéril de gasa/no tejida y apósito adhesivo) (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentario:
- Apósitos inactivos: compresa estéril de gasa/no tejida y apósito adhesivo (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Limpieza de la herida:
Se recomienda en niños con úlceras por presión de estadio II en fase de epitelización y cicatrización, con el fin de limpiar la herida, el uso tópico de: #cloruro de sodio 0,9 %** o #solución compuesta de cloruro de sodio [cloruro de potasio + cloruro de calcio + cloruro de sodio]** (el volumen de las soluciones se determina de forma individual) o clorhexidina** 0,05 % o benzyldimethyl-myristoylamino-propylammonium 0,01 % con el propósito de limpiar la herida [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
3.2.1.3 Apósitos para úlceras por presión en estadio III
Estadio III
Se recomienda en niños con úlceras por presión de estadio III con fines terapéuticos:
Fase inflamatoria:
- Apósito de hidrogel (excepto el gel amorfo) - se aplica con intervalos de cambio de 1 a 3 días y de 5 a 7 días bajo un apósito de película (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentario: los apósitos de hidrogel son semioclusivos y consisten en polímeros hidrófilos complejos con un alto contenido de agua (90 %). Si el apósito no se cambia a tiempo o se aplica en una herida con un alto nivel de exudación, puede causar maceración e intertrigo cutáneo.
- Apósito de película: se aplica hasta por 7 días [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentario: película autoadhesiva de poliuretano resistente. Si el apósito no se cambia a tiempo o se aplica en una herida con un alto nivel de exudación, puede causar maceración e intertrigo cutáneo. En algunos casos, provoca dermatitis alérgica de contacto (debido a una reacción alérgica al adhesivo).
- Apósitos de alginato: se aplican durante 1-3 días (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentario: elaborados principalmente a partir de derivados de algas marinas, con fibras trenzadas en cordones o láminas. El alginato de calcio se disuelve al entrar en contacto con el exudado de la herida y normalmente forma un gel de color amarillo con un olor desagradable. Posee propiedades hemostáticas leves. No utilizar en heridas con escasa exudación y secas. Es necesario cambiar el apósito a tiempo debido a la adhesión a la superficie de la herida. Al retirar el apósito, puede producirse traumatismo tisular y hemorragia capilar.
- Apósitos hidroactivos: se aplican en la cavidad de la herida (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
- Apósitos de espuma: se aplican durante 3-5 días (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentario: capa superior elástica de poliuretano, capa interna de espuma de poliuretano blanda y absorbente.
- Apósitos absorbentes y superabsorbentes: se aplican durante 1-3 días (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentario: apósito multicapa con cubierta de polipropileno. Contiene un material no tejido de dos capas que no se adhiere, una almohadilla de sorción de celulosa desfibrada, una compresa de papel fina y un revestimiento de celulosa repelente al agua en la cara externa del apósito. Funciona como apósito secundario (se aplica sobre el apósito primario).
- Apósitos cicatrizantes: se aplican durante 1-3 días (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentario: impregnado con pomada/solución cicatrizante. La función depende del principio activo de la sustancia con la que está impregnado el apósito. La estructura rígida en malla puede causar isquemia tisular; no girar al paciente sobre la zona donde se ha aplicado este tipo de apósito.
- Aplicación de apósito al vacío (apósito de espuma para heridas) mediante un dispositivo de terapia de heridas por presión negativa (véase la sección «Términos y definiciones») en la zona afectada (terapia de vacío) (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [122, 123, 124].
NPR CNCA 4Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 4)
Comentarios: se utiliza de forma opcional.
Fase de granulación:
- Apósito hidrocoloide/hidrogel: se aplica con intervalos de cambio de 1 a 3 días y de 5 a 7 días bajo un apósito de película (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: los apósitos de hidrogel son semioclusivos y consisten en polímeros hidrófilos complejos con un alto contenido de agua (90 %). Si el apósito no se cambia a tiempo o se aplica sobre una herida con un alto nivel de exudación, puede causar maceración y dermatitis por fricción en la piel.
- Apósito de película: se aplica hasta por 7 días (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
NCA 5Nivel de certeza de las recomendaciones (nivel de evidencia C, 5)
Comentarios: película autoadhesiva de poliuretano resistente. Si el apósito no se cambia a tiempo o se aplica en una herida con un alto nivel de exudación, puede causar maceración e intertrigo cutáneo. En algunos casos, provoca dermatitis de contacto (debido a una reacción al adhesivo).
- Apósitos de alginato: se aplican durante 1-3 días (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentario: elaborados principalmente a partir de derivados de algas marinas, con fibras trenzadas en cordones o láminas. El alginato de calcio se disuelve al entrar en contacto con el exudado de la herida y normalmente forma un gel de color amarillo con un olor desagradable. Posee propiedades hemostáticas leves. No utilizar en heridas con escasa exudación y secas. Es necesario cambiar el apósito a tiempo debido a la adhesión a la superficie de la herida. Al retirar el apósito, puede producirse traumatismo tisular y hemorragia capilar.
- Apóstos de malla atraumáticos: se aplican durante 1-2 días (aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentario: la función depende del principio activo de la sustancia con la que está impregnado el apósito. La estructura rígida en malla puede causar isquemia tisular; no se debe girar al paciente sobre la zona donde se ha aplicado este tipo de apósito.
- Apósitos cicatrizantes: se aplican durante 1-3 días (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel). Dioxometiltetrahidropirimidina + cloranfenicol (ungüento de uso externo) (a partir de 1 año), dioxometiltetrahidropirimidina (ungüento de uso externo y local, con precaución en niños menores de 3 años), dexpantenol, povidona yodada ungüento para uso externo 10 %, cloranfenicol (solución para uso externo [alcohólica] (con precaución en niños de primera infancia), cloranfenicol [D,L] linimento (a partir de 4 semanas)) (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: impregnado con pomada/solución cicatrizante. La función depende del principio activo de la sustancia con la que está impregnado el apósito. La estructura rígida en malla puede causar isquemia tisular; no girar al paciente sobre la zona donde se ha aplicado este tipo de apósito.
- antisépticos: se aplican durante 1-3 días (impregnados con solución antiséptica con clorhexidina**; antiséptico de base acuosa + compresa estéril de gasa/tejido no tejido + apósito adhesivo) (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
- Aplicación de apósito de vacío (apósito de esponja para heridas) utilizando un dispositivo de terapia de presión negativa para heridas en la zona afectada (terapia de vacío) (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel) [122, 123, 124].
NPR CNCE 4Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 4)
Comentarios: se utiliza de forma opcional.
Fase de epitelización y cicatrización:
- Apósitos antisépticos: se aplican durante 1-3 días (impregnados con solución antiséptica con clorhexidina** (antiséptico de base acuosa y compresa estéril de gasa/tejido no tejido y apósito adhesivo)) (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
- Apósitos interactivos: compresa estéril de gasa/tejido no tejido + apósito adhesivo (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
- Apósito de hidrogel (excepto gel amorfo) se aplica con intervalos de cambio de 1-3 días y de 5-7 días bajo un apósito de película [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: los apósitos de hidrogel son semioclusivos y consisten en polímeros hidrófilos complejos con un alto contenido de agua (90 %). Si el apósito no se cambia a tiempo o se aplica en una herida con un alto nivel de exudación, puede causar maceración e intertrigo en la piel.
- Apósito de película: se aplica hasta por 7 días (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: película autoadhesiva de poliuretano resistente. Si el apósito no se cambia a tiempo o se aplica en una herida con un alto nivel de exudación, puede causar maceración e intertrigo cutáneo. En algunos casos, provoca dermatitis de contacto (debido a una reacción alérgica al adhesivo).
- Apósito hidrocoloide (excepto el gel amorfo): se aplica durante 3-5 días (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: apósitos absorbentes autofijadores con una capa de revestimiento semipermeable que no permite el paso de bacterias ni de agua. Si el apósito no se cambia a tiempo o se aplica en una herida con un alto nivel de exudación, puede causar maceración e intertrigo en la piel. En algunos casos, causan dermatitis de contacto (reacción al adhesivo).
- Apósitos interactivos: compresa estéril de gasa/tejido no tejido + apósito adhesivo (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
- Aplicación de apósito de vacío (apósito de esponja para heridas) utilizando un dispositivo de terapia de presión negativa para heridas en la zona afectada (terapia de vacío) (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel) [122, 123, 124].
NPR BNCE 3Nivel de certeza de las recomendaciones B (nivel de evidencia científica 3)
Comentarios: se utiliza de forma opcional.
3.2.1.4 Apósitos para úlceras por presión en estadio IV
Se recomienda a los niños con úlceras por presión de estadio IV con fines terapéuticos:
Fase inflamatoria:
- Apósito de hidrogel (excepto el gel amorfo): se aplica con intervalos de cambio de 1 a 3 días y de 5 a 7 días bajo un apósito de película (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: los apósitos de hidrogel son semioclusivos y consisten en polímeros hidrófilos complejos con un alto contenido de agua (90 %). Si el apósito no se cambia a tiempo o se aplica sobre una herida con un alto nivel de exudación, puede causar maceración y dermatitis por fricción en la piel.
- Apósito de película, se aplica hasta 7 días (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: película autoadhesiva de poliuretano resistente. Si el apósito no se cambia a tiempo o se aplica en una herida con un alto nivel de exudación, puede causar maceración e intertrigo cutáneo. En algunos casos, provoca dermatitis de contacto (debido a una reacción alérgica al adhesivo).
- Apósitos hidroactivos (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
- Apósitos de espuma: se aplican durante 3-5 días (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: capa superior elástica de poliuretano, la capa interna es una esponja de poliuretano blanda y absorbente.
- Apósitos absorbentes y superabsorbentes: se aplican durante 1-3 días (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: apósito multicapa con cubierta de polipropileno. Contiene un material no tejido de dos capas que no se adhiere, una almohadilla de sorción de celulosa desfibrada, una compresa de papel fina y un revestimiento de celulosa hidrófugo en la parte exterior del apósito. Funciona como apósito secundario (se aplica sobre el primario).
- Aplicación de apósito de vacío (apósito de esponja para heridas) utilizando un dispositivo de terapia de presión negativa para heridas en la zona afectada (terapia de vacío) (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel) [122, 123, 124].
NPR CNCE 4Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 4)
Comentarios: a todos los pacientes con úlceras por presión de estadio IV se les indica tratamiento quirúrgico. En el período postoperatorio, tras la extirpación de los tejidos necróticos, se puede realizar terapia de vacío, seguida de plastia cutánea (véase la sección 3.3).
Fase de granulación:
- Apósito hidrocoloide/hidrogel: se aplica con intervalos de cambio de 1 a 3 días y de 5 a 7 días bajo un apósito de película (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: los apósitos de hidrogel son semioclusivos y consisten en polímeros hidrófilos complejos con un alto contenido de agua (90 %). Si el apósito no se cambia a tiempo o se aplica sobre una herida con un alto nivel de exudación, puede causar maceración y dermatitis por fricción en la piel.
- Apósito de película: se aplica hasta por 7 días (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: película autoadhesiva de poliuretano resistente. Si el apósito no se cambia a tiempo o se aplica en una herida con un alto nivel de exudación, puede causar maceración e intertrigo cutáneo. En algunos casos, provoca dermatitis de contacto (debido a una reacción alérgica al adhesivo).
- Apósitos de alginato: se aplican durante 1-3 días (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: hechos principalmente de derivados de algas marinas, con fibras trenzadas en cuerdas o láminas. El alginato de calcio se disuelve al entrar en contacto con el exudado de la herida y normalmente forma un gel de color amarillo con olor desagradable. Posee propiedades hemostáticas leves. No utilizar en heridas con exudación escasa o seca. Es necesario cambiar el apósito a tiempo debido a la adhesión a la superficie de la herida. Al retirar el apósito, puede producirse traumatismo tisular y hemorragia capilar.
- Apósitos cicatrizantes: se aplican durante 1-3 días. Dioxometiltetrahidropirimidina + cloranfenicol (ungüento de uso externo) (a partir de 1 año), dioxometiltetrahidropirimidina (ungüento de uso externo y local, con precaución en niños menores de 3 años), dexpantenol, povidona yodada ungüento para uso externo 10 %, cloranfenicol (solución para uso externo [alcohólica] (con precaución en niños de primera infancia), cloranfenicol [D,L] linimento (a partir de 4 semanas) (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: impregnado con pomada/solución cicatrizante. La función depende del principio activo de la sustancia con la que está impregnado el apósito. La estructura rígida en malla puede causar isquemia tisular; no girar al paciente sobre la zona donde se ha aplicado este tipo de apósito.
- Aplicación de apósito de vacío (apósito de esponja para heridas) utilizando un dispositivo de terapia de presión negativa para heridas en la zona afectada (terapia de vacío) (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel) [122, 123, 124].
NPR CNCE 4Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 4)
Comentarios: a todos los pacientes con úlceras por presión de estadio IV se les indica tratamiento quirúrgico. En el período postoperatorio, tras la extirpación de los tejidos necróticos, se puede realizar terapia de vacío, seguida de plastia cutánea (véase la sección 3.3).
Fase de epitelización:
- Apósito hidrocoloide/hidrogel: se aplica con intervalos de cambio de 1 a 3 días y de 5 a 7 días bajo un apósito de película (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: los apósitos de hidrogel son semioclusivos y consisten en polímeros hidrófilos complejos con un alto contenido de agua (90 %). Si el apósito no se cambia a tiempo o se aplica en una herida con un alto nivel de exudación, puede causar maceración e intertrigo en la piel.
- Apósito de película: se aplica hasta por 7 días (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad cutánea) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: película autoadhesiva de poliuretano resistente. Si el apósito no se cambia a tiempo o se aplica en una herida con un alto nivel de exudación, puede causar maceración e intertrigo en la piel. En algunos casos, provoca dermatitis alérgica de contacto (en caso de reacción alérgica al adhesivo).
- Apósito hidrocoloide (excepto gel amorfo) se aplica durante 3-5 días (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios: apósitos absorbentes autofijadores con una capa de revestimiento semipermeable que no permite el paso de bacterias ni de agua. Si el apósito no se cambia a tiempo o se aplica en una herida con un alto nivel de exudación, puede causar maceración e intertrigo en la piel. En algunos casos, causan dermatitis de contacto (reacción al adhesivo).
- Apósitos interactivos: compresa estéril de gasa/tejido no tejido + apósito adhesivo (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
- Apósitos antisépticos: se aplican durante 1-3 días (impregnados con solución antiséptica con clorhexidina**; antiséptico de base acuosa + compresa estéril de gasa/tejido no tejido + apósito adhesivo) (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel) [70].
FCR CNCE 5Fuerza de recomendación C (nivel de certeza de la evidencia 5)
Comentarios:. [70].
- Aplicación de apósito de vacío (apósito de esponja para heridas) utilizando un dispositivo de terapia de presión negativa para heridas en la zona afectada (terapia de vacío) (Aplicación de apósito en caso de alteración de la integridad de la piel) [122, 123, 124].
NPR CNCE 4Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 4)
Comentarios: a todos los pacientes con úlceras por presión de estadio IV se les indica tratamiento quirúrgico. En el período postoperatorio, tras la extirpación de los tejidos necróticos, se puede realizar terapia de vacío, seguida de plastia cutánea (véase la sección 3.3).
3.2.2 Tratamiento de las complicaciones infecciosas de las úlceras por presión (úlceras decubitales)
Terapia antibacteriana:
No se recomienda prescribir terapia antibacteriana sistémica a niños con úlceras por presión localmente limitadas debido a la falta de necesidad [97, 121].
NPR BNCE 1Nivel de certeza de las recomendaciones B (nivel de evidencia científica 1)
Comentarios: se debe controlar la carga bacteriana local para prevenir la transición de la colonización a la infección.
En presencia de alteraciones en el análisis de sangre general (clínico) completo, en forma de leucocitosis, neutrofilia, niveles elevados de PCR o procalcitonina y/o signos clínicos de alta probabilidad de infección, se recomienda prescribir a los niños con úlceras por presión fármacos antimicrobianos de acción sistémica con el fin de detener la inflamación infecciosa [97, 121].
NPR BNCE 1Nivel de certeza de las recomendaciones B (nivel de evidencia científica 1)
Comentarios: el tratamiento se prescribe de forma empírica, con la subsiguiente corrección según los resultados de los cultivos. En régimen ambulatorio es más frecuente la administración oral de antibacterianos sistémicos; en el hospital, si no es posible la administración oral o existen indicaciones, se prefiere la administración parenteral.
No se recomienda utilizar en pacientes neonatos antisépticos y desinfectantes que contengan preparados de yodo, etanol** y alcohol metílico, ni clorhexidina**, debido a la posibilidad de alteración de la barrera cutánea y al aumento del riesgo de desarrollo de úlceras por presión [76, 77, 78, 79, 80, 81].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentario: se debe dar preferencia a los antisépticos y desinfectantes de base acuosa.
3.2.3 Fluidoterapia
Se recomienda el uso de soluciones intravenosas en niños con úlceras por presión y neurorregulación central alterada: solución de #dextrosa** al 1-2,5 % en solución compuesta de lactato de sodio [cloruro de potasio + cloruro de calcio + cloruro de sodio + lactato de sodio]**, administrada a una velocidad (calculada como dextrosa**) de 1,6-4 mg/kg por minuto, o cloruro de potasio + cloruro de calcio + cloruro de magnesio + acetato de sodio + cloruro de sodio (con o sin infusión de dextrosa**) con adición de preparados de potasio a una dosis diaria de 2-3 mmol/kg con el fin de restablecer el equilibrio electrolítico [22].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentarios: la terapia de infusión debe realizarse con un control diario de los electrolitos sanguíneos (determinación de los niveles de potasio en sangre, determinación de los niveles de sodio en sangre), parámetros bioquímicos (determinación del nivel de glucosa en sangre, determinación del nivel de proteínas totales en sangre, determinación del nivel de albúmina en sangre, determinación del nivel de urea en sangre, determinación del nivel de creatinina en sangre), análisis del estado ácido-base y gases en sangre (estado ácido-base) y parámetros hemodinámicos (frecuencia cardíaca (medición de la frecuencia cardíaca), presión arterial (medición de la presión arterial en arterias periféricas), presión venosa central (medición de la presión venosa central), $ ext{SatO}_2$ 2 (pulsoximetría); es obligatorio registrar la diuresis (determinación del volumen urinario) y las pérdidas patológicas de líquidos (perspiración, hipertermia). Para más detalles, consulte las guías clínicas «Insuficiencia nutricional (insuficiencia proteico-energética)».
3.2.4 Control del dolor
La analgesia se realiza según la situación clínica, teniendo en cuenta también las guías clínicas sobre el manejo del dolor en niños.
3.3 Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
Fracaso del tratamiento conservador complejo.
Úlceras por presión de larga evolución con un área superior a $60\text{ cm}2.
Formación de úlcera trófica.
Contraindicaciones:
Intoxicación grave del paciente, hipoproteinemia, anemia.
Estadio necrótico-inflamatorio de la úlcera por presión [22].
Para el tratamiento quirúrgico se utilizan las siguientes técnicas operativas:
1) injerto cutáneo libre;
2) escisión de la úlcera por presión seguida de plastia con tejidos locales;
3) escisión de la úlcera por presión seguida de plastia con colgajos cutáneos, cutáneo-fasciales y cutáneo-musculares desplazados;
4) escisión de la úlcera por presión seguida de plastia con un colgajo cutáneo o cutáneo-muscular pediculado [82].
No se recomienda el tratamiento quirúrgico en pacientes pediátricos con úlceras por presión en estadio I-II debido a la viabilidad y eficacia del tratamiento conservador en este grupo de pacientes (consulte la sección de tratamiento conservador) con el fin de realizar el volumen de intervenciones necesario y suficiente [83, 90, 125, 126].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Se recomienda en niños con úlceras por presión en estadio III-IV, según las indicaciones (fracaso del tratamiento conservador complejo, úlceras por presión de larga evolución con un área superior a $60\text{ cm}2, formación de úlcera trófica), realizar una escisión radical de la úlcera por presión dentro de los límites de los tejidos sanos, incluyendo la resección marginal del hueso subyacente alterado, seguida del cierre hermético de la herida mediante la aproximación de sus bordes sin tensión con suturas provisionales en U con almohadillas tubulares de goma (tubos médicos de drenaje de goma (goma, látex)) y la colocación de nudos de sutura adicionales en la piel (necrectomía). Realizar una hemostasia minuciosa en la herida con fines terapéuticos [84, 87, 90, 127].
NPR CNCE 4Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 4)
Comentarios: drenaje tubular (drenaje de aspiración desechable estéril) conectado a un sistema de aspiración activa durante 2-3 días. En defectos extensos con déficit de material plástico de partes blandas y probabilidad de desarrollo de inflamación local, se instala un sistema de drenaje de lavado continuo (dispositivo para drenaje activo de heridas de un solo uso estéril) durante 4-6 días.
Tras la eliminación de los tejidos necróticos alterados (necrectomía) y al obtener un cultivo positivo (servicios véase el apdo. 2.3: obtención de material para estudio bacteriológico de aspirado (biopsia) de úlcera por presión, estudio microbiológico (cultivo) de aspirado de úlcera por presión para microorganismos aerobios y anaerobios facultativos, estudio microbiológico (cultivo) de aspirado de úlcera por presión cutánea para hongos levaduriformes, estudio microbiológico (cultivo) de exudado de herida para hongos (levaduriformes, miceliales), determinación de la sensibilidad de los microorganismos a los fármacos antimicrobianos quimioterápicos), a todos los niños con úlceras por presión se les recomienda la antibioterapia (consulte la sección de tratamiento conservador), con un cultivo de control (servicios véase el apdo. 2.3) a las 2 semanas con el fin de resolver el proceso infeccioso [85, 90, 128, 129].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentarios: la antibioterapia se lleva a cabo junto con el tratamiento local. Para realizar la siguiente etapa —el injerto cutáneo—, es necesario obtener tres cultivos negativos, así como la presencia de granulaciones «vivas». Si la fase aguda del proceso ulceroso está controlada, es necesario realizar el tratamiento quirúrgico.
Tras la eliminación de los tejidos necróticos alterados (necrectomía), a todos los pacientes pediátricos con úlceras por presión se les recomienda la realización de un injerto cutáneo libre / escisión de la úlcera por presión seguida de plastia con tejidos locales / escisión de la úlcera por presión seguida de plastia con colgajos cutáneos, cutáneo-fasciales y cutáneo-musculares desplazados / escisión de la úlcera por presión seguida de plastia con colgajo cutáneo o cutáneo-muscular pediculado para garantizar un suministro sanguíneo adecuado a las zonas con defectos [86, 87].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentarios: se aplican las técnicas de Reverden, Thiersch, Davis, Humby. Si el tamaño de una úlcera por presión profunda no se reduce en un 30 % durante el tratamiento conservador realizado en el plazo de 2 semanas, es necesario considerar la reevaluación del estado del paciente y un cambio en la táctica de tratamiento.
No se recomienda realizar un injerto cutáneo en niños con úlceras por presión si los riesgos de la intervención superan sus beneficios; por ejemplo, en presencia de intoxicación grave del paciente, exacerbación de cistitis o pielonefritis, posición forzada del paciente debido a un síndrome espástico pronunciado en las extremidades inferiores o deformidades graves de estas; o en estadios necróticos-inflamatorios de la úlcera por presión, con el fin de evitar un procedimiento doloroso e ineficaz que empeore el estado del paciente [22, 97].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentario: la decisión se toma en función de la situación clínica.
Se recomienda a todos los pacientes pediátricos con úlceras por presión que se sometan a una intervención quirúrgica la resección obligatoria de los huesos subyacentes con sospecha de osteomielitis dentro de los límites del tejido sano, su modelado y el posterior cierre con un colgajo cutáneo-fascial-muscular de espesor total, con el fin de erradicar de forma radical la infección en el hueso subyacente (osteomielitis) y crear posteriormente una cubierta tisular viable y bien vascularizada que garantice una cicatrización fiable y la prevención de la recurrencia de la úlcera por presión [22].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentarios: los tejidos blandos alterados se extirpan de forma radical, teniendo en cuenta que el tejido celular subcutáneo y los músculos afectados por las úlceras por presión se extienden más allá del área de la piel afectada. La subestimación de este factor puede provocar el fracaso de la plastia. Las suturas en U con almohadillas tubulares de goma se colocan abarcando todas las capas de tejidos blandos con puntos amplios, a una distancia de 1,5-2 cm del borde de la herida en toda su longitud. Esta táctica tiene como objetivo distribuir uniformemente la tensión en las suturas a lo largo de toda la herida al adaptar sus bordes y mantener una circulación sanguínea normal en ellos.
3.4 Otro tratamiento
Se recomienda a los pacientes pediátricos, siempre que sea posible, el uso de un colchón antiescaras para mejorar el estado del paciente con úlceras por presión [88, 89].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentario: los colchones antiescaras se pueden utilizar independientemente del estadio de las úlceras por presión, tanto de forma ambulatoria como en el hospital.
Las contraindicaciones pueden ser situaciones en las que esta intervención resulte peligrosa:
- recién nacidos sometidos a ventilación mecánica,
- niños con lesión medular,
- niños con traumatismo craneoencefálico [90].
Se recomienda a los pacientes pediátricos (de forma selectiva, según el criterio del médico tratante) el uso local de enzimoterapia (código ATC D03BA «Enzimas proteolíticas») con el fin de eliminar los tejidos necróticos alterados [97], por ejemplo:
Tripsina + Quimotripsina (según las instrucciones) [22].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Se recomienda la consulta (exploración, valoración) por un cirujano pediátrico, tanto inicial como de seguimiento, en niños con úlceras por presión para determinar las indicaciones de tratamiento quirúrgico, definir la táctica quirúrgica y llevarla a cabo [87].
NPR CNCE 4Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 4)
Métodos de tratamiento fisioterapéutico.
La aplicación de métodos fisioterapéuticos debe ser un componente del tratamiento complejo de las úlceras por presión en pacientes con grados II-IV. La acción fisioterapéutica reduce la carga microbiana patógena en la herida. Asimismo, mejora la circulación sanguínea y la trófica en los tejidos circundantes, favoreciendo el cierre precoz de la úlcera por presión.
Se recomienda a los pacientes pediátricos con úlceras por presión de grado II-IV la aplicación selectiva de fisioterapia con el fin de reducir la carga microbiana patógena en la herida, mejorar la circulación sanguínea y la trófica en los tejidos circundantes, y lograr un cierre más rápido de la úlcera por presión en:
Fase inflamatoria:
- aplicación de corrientes de ultra alta frecuencia (UHF) en la piel [22, 91, 132].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentario: la UHF se aplica a una dosis de 15-20 W alrededor de la úlcera por presión durante 10 minutos al día durante 5-10 días [91]: provoca una hiperemia profunda, aumenta la actividad del sistema reticuloendotelial y potencia la fagocitosis.
o
- radiación ultravioleta de la piel (RUV). Terapia ultravioleta local de onda larga lejana [22, 132].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentario: directamente sobre la superficie de la herida y la piel alrededor de la úlcera por presión, comenzando con tres biodosis y añadiendo media biodosis diariamente, en un curso de 8 a 12 procedimientos [92]. Se utiliza predominantemente RUV de espectro de onda larga, ya que tiene la mayor orientación biológica.
o
- irradiación láser de baja intensidad (ILI) de la piel [92].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentario: para el tratamiento se utiliza un aparato láser fisioterapéutico de helio-neón con una potencia de salida de 0,015 W (= 630 nm), o un aparato láser que opera en el rango infrarrojo del espectro (= 830 nm) (Aparato láser oftálmico de helio-neón).
Fase de granulación:
- irradiación láser de baja intensidad (ILI) de la piel [92].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Fase de epitelización:
- tratamiento ultrasónico de la piel (la intensidad de la sonificación se establece dentro de los límites de 1,5 W/cm2. En el estadio de epitelización, la intensidad se reduce a 0,8-1 W/cm2. La duración de la sonificación es en promedio de 1,2 a 3 min. La duración del tratamiento se aumenta gradualmente. Se prescriben de 6 a 10 procedimientos por curso) [22, 94, 97, 133].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentarios: el ultrasonido tiene un grado diferente de propagación acústica en tejidos vivos y necrosados, lo que contribuye al rápido rechazo de las áreas de necrosis en la úlcera. Las oscilaciones de la presión sonora producen un micromasaje de los tejidos, alterando las condiciones de la circulación sanguínea y linfática, lo que hace que el tejido sea más elástico [94].
o
- irradiación láser de baja intensidad (ILI) de la piel [22, 92].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentarios: para su aplicación, ver la sección «Fase de inflamación».
- aplicación de radiación infrarroja [92].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
o
- darsonvalización para trastornos de la microcirculación (potencia de 60-80 W, separación de 1 cm, transversal, 15 min diarios) [98].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentarios: [98].
o
- radiación ultravioleta de la piel (RUV). Terapia ultravioleta local de onda larga lejana [98].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentario: para su aplicación, ver la sección «Fase de inflamación».
o
- electroforesis de medicamentos para los trastornos de la microcirculación en niños con úlceras por presión de grado I-II, electroforesis de zinc (solución al 0,1-0,25 % de sulfato de zinc (medicamento preparado por una organización farmacéutica)): el electrodo activo se desplaza directamente sobre la úlcera por presión, el electrodo indiferente se coloca directamente sobre la úlcera por presión, el indiferente de forma transversal, la intensidad de la corriente se determina en función del tamaño del defecto trófico a razón de 0,05 mA por 1 cm2 durante 15-20 min, diariamente, con un curso de 7-10 procedimientos [98].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
4. Rehabilitación médica y tratamiento de balneoterapia
No aplicable.
5. Prevención y seguimiento dispensarizado
5.1 Medidas preventivas
Las medidas de prevención deben dirigirse a:
- reducir la presión sobre los tejidos óseos;
- prevenir la fricción y el cizallamiento de los tejidos durante el movimiento del paciente o su colocación incorrecta («deslizamiento» de las almohadas, posición de «sentado» en la cama o silla);
- vigilar la piel sobre las prominencias óseas;
- mantener la limpieza de la piel y su humedad moderada (ni demasiado seca ni demasiado húmeda);
- proporcionar al paciente una nutrición e hidratación adecuadas;
- enseñar al paciente técnicas de autoayuda para los desplazamientos;
- capacitar a los familiares.
Se recomienda a los pacientes pediátricos con riesgo de desarrollar úlceras por presión realizar cambios regulares de postura corporal (en ausencia de contraindicaciones) y un cuidado adecuado del estado de la piel con el fin de prevenir las úlceras por presión [1, 99].
FCR BNVE 2Nivel de certeza de las recomendaciones B (nivel de validez de la evidencia 2)
Comentarios: es necesario evitar el exceso de humedad en la piel de los pacientes, así como evitar el contacto de fluidos biológicos (heces, orina, vómitos) con la piel y su permanencia en ella.
Se recomienda utilizar para los niños con riesgo de desarrollar úlceras por presión productos sanitarios adaptados a la edad del paciente (por ejemplo, órtesis) con el fin de prevenir las úlceras por presión [100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentarios: el uso de equipos médicos en un paciente que no correspondan en edad, tamaño y propósito puede representar un riesgo de aparición de úlceras por presión. No está permitido el uso de equipos médicos adaptados.
Se recomienda realizar el cambio de posición (rotación) de los dispositivos médicos, si procede, al menos dos días al día (o al menos dos veces al día), para minimizar el riesgo de úlceras por presión relacionadas con dispositivos médicos en niños hospitalizados [99, 109, 110].
FCR BNVE 2Nivel de certeza de las recomendaciones B (nivel de validez de la evidencia 2)
Comentarios: la posibilidad de realizar la rotación está determinada por el tipo de producto sanitario y la situación clínica.
Se recomienda, cuando sea posible, limitar el uso de apósitos médicos adhesivos y parches en recién nacidos con el fin de prevenir las úlceras por presión [100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentario: debido a que en los niños de este grupo de edad el uso de estos productos sanitarios aumenta el riesgo de daño al epitelio cutáneo y, en consecuencia, el desarrollo de úlceras por presión.
Se recomienda en niños con riesgo de desarrollar úlceras por presión, siempre que sea posible, el uso de un colchón antiescaras con el fin de prevenir las úlceras por presión [88, 89, 111].
NPR CNCE 5Nivel de certeza de las recomendaciones C (nivel de evidencia científica 5)
Comentario: se pueden utilizar independientemente del estadio de las úlceras por presión, en régimen ambulatorio o en el hospital.
Las contraindicaciones pueden ser situaciones en las que esta intervención resulte peligrosa:
- recién nacidos sometidos a ventilación mecánica,
- niños con lesión medular,
- niños con traumatismo craneoencefálico [90].
6. Organización de la asistencia médica
La asistencia médica a niños con úlceras por presión / riesgo de desarrollar úlceras por presión puede prestarse en cualquier condición prevista por la legislación de la Federación de Rusia, por ejemplo:
- de forma hospitalaria (en condiciones que garanticen la observación y el tratamiento médico continuo las 24 horas);
- de forma ambulatoria (en condiciones que no prevean la observación y el tratamiento médico continuo las 24 horas);
- en hospital de día (en condiciones que prevean la observación y el tratamiento médico durante el día, sin requerir observación y tratamiento médico continuo las 24 horas).
La atención médica especializada a niños con úlceras por presión / riesgo de desarrollar úlceras por presión se puede prestar en cualquier departamento hospitalario, siendo más frecuente su requerimiento en las unidades de cuidados intensivos y reanimación (por médicos anestesiólogos-reanimadores, médicos neonatólogos, médicos pediatras, médicos neurólogos, médicos cirujanos pediatras, entre otros).
La atención médica primaria de salud a los niños se presta en condiciones ambulatorias y en hospitales de día.
La atención médica primaria de salud no especializada a los niños es proporcionada por personal médico con educación médica media.
La atención médica primaria de salud por parte de médicos a los niños es proporcionada por el pediatra de atención primaria / médico general (médico de familia).
La atención médica especializada primaria es proporcionada por un dermatólogovenerólogo, si es posible por un dietista, y si es necesario por un cirujano pediatra (ante la sospecha o detección de úlceras por presión en niños a partir del estadio 3, los pediatras, médicos generales, médicos de cuidados paliativos, entre otros, remiten a los niños a una consulta con el cirujano pediatra).
La atención médica paliativa a los niños se puede prestar en condiciones ambulatorias, incluso a domicilio, en condiciones de hospital de día y en condiciones de hospitalización.
La atención médica de urgencia, incluida la atención médica especializada de urgencia, a los niños que requieren intervención médica inmediata, es prestada por brigadas móviles de paramédicos de urgencias y brigadas médicas móviles de urgencias.
Si existen indicaciones médicas, el tratamiento de los niños se lleva a cabo con la participación de los especialistas médicos necesarios.
La atención médica de forma programada se presta en el caso de úlceras por presión que no supongan una amenaza para la vida de los niños y que no requieran la prestación de asistencia médica en formas de emergencia y urgencia.
Indicaciones para el ingreso hospitalario en una organización médica:
Presencia de úlceras por presión en estadio III-IV.
Aparición de un síndrome infeccioso, tanto por indicadores de laboratorio como sintomáticos, incluidos los niños con riesgo de desarrollar sepsis, si existe la necesidad de recibir atención médica en un entorno hospitalario.
Imposibilidad de prestar la atención médica necesaria en condiciones ambulatorias.
Criterios de alta del paciente de la organización médica:
Estabilización del estado o finalización del curso del tratamiento de la manera establecida.
Resolución del proceso infeccioso, ausencia de datos que indiquen el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Aspectos adicionales de la organización de la atención a niños con úlceras por presión
El manejo de los niños con úlceras por presión tiene un carácter multidisciplinario y requiere una estrecha interacción entre especialistas de diversos perfiles.
Una tarea importante de las organizaciones médicas es el acompañamiento continuo del niño, desde el diagnóstico inicial hasta la atención especializada y paliativa, así como el seguimiento posterior al alta.
Por lo tanto, el sistema de atención médica para niños con úlceras por presión en Rusia se basa en un enfoque multinivel: desde la atención ambulatoria (incluidos los departamentos de asistencia médica paliativa pediátrica a domicilio) hasta el tratamiento hospitalario (incluso en unidades de cuidados paliativos pediátricos y hospicios infantiles). La hospitalización se realiza según las indicaciones clínicas, la duración de la estancia es individual, y son posibles las hospitalizaciones repetidas y programadas. El tratamiento requiere la participación de médicos pediatras / pediatras de atención primaria / neonatólogos / médicos generales (de familia), cirujanos pediatras, anestesiólogos-reanimatólogos, especialistas en cuidados paliativos y personal de enfermería, así como la participación activa de la familia.
7. Información adicional
Factores de riesgo de un resultado desfavorable del tratamiento quirúrgico en pacientes con úlceras por presión:
aparición de complicaciones infecciosas;
enfermedades sistémicas concomitantes;
estados de inmunodeficiencia;
caquexia;
enfermedad oncológica;
incumplimiento de otras recomendaciones del médico tratante.
Criterios de calidad de la asistencia médica
N.º p/p | Criterios de evaluación de la calidad | Evaluación de cumplimiento |
|---|---|---|
1. | Se utilizó la escala de Braden en un niño con factores de riesgo de desarrollo de úlceras por presión para evaluar su aparición | Sí/No |
2. | En un niño con una úlcera por presión en el contexto de limitación de la movilidad independiente, se realizó un cálculo individual de la ingesta calórica de la dieta teniendo en cuenta los indicadores antropométricos actuales (peso y altura), la actividad física, el tono muscular, las alteraciones metabólicas y el volumen de las medidas de rehabilitación | Sí/No |
4. | En la dieta de un niño con úlceras por presión, alimentado mediante sipping, por sonda o gastrostomía, se utilizó una fórmula enteral como fuente principal de nutrición | Sí/No |
5. | Se aplicó un colchón antiescaras con el fin de mejorar el estado del paciente pediátrico con úlceras por presión | Sí/No |
6. | En un niño con riesgo de desarrollar úlceras por presión, se aplicó un colchón antiescaras con el fin de prevenirlas | Sí/No |
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Anexo A1. Composición del grupo de trabajo
Ambarchyan E.T.: candidato a ciencias médicas, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.
Anikina D.D.: dermatóloga del Instituto de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional n.º 2 del Centro Científico y Práctico de Cirugía R.N. Petrovski del Ministerio de Ciencia y Educación Superior de Rusia, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.
Artemieva S.I.: miembro de la Unión «Alianza Nacional de Dermatólogos y Cosmetólogos», investigadora del Departamento de Dermatología Clínica y Cosmetología, dermatóloga del Departamento de Asistencia Médica Especializada del Centro Científico y Práctico de Dermatología y Cosmetología de Moscú del Departamento de Salud de Moscú, profesora asistente del Departamento de Dermatología, Alergología con Curso de Inmunología del Instituto de Medicina de la Universidad de la Amistad de los Pueblos de Rusia (RUDN).
Baranov A.A. : académico de la Academia Rusa de Ciencias (RAN), profesor, doctor en ciencias médicas; presidente honorario de la Unión de Pediatras de Rusia, asesor del director del Instituto de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional n.º 2 del Centro Científico y Práctico de Cirugía R.N. Petrovski del Ministerio de Ciencia y Educación Superior de Rusia, profesor del Departamento de Pediatría y Reumatología Pediátrica del Instituto Infantil de Salud N.F. Filatov de la Primera Universidad Estatal de Medicina I.M. Séchenov del Ministerio de Salud de Rusia (Universidad Séchenov), pediatra jefe especialista no perteneciente al personal del Ministerio de Salud de Rusia.
Batysheva T.T.: profesora, doctora en ciencias médicas, presidenta de la Asociación de Rehabilitadores Pediátricos de Rusia, directora del Centro Científico y Práctico de Psiconeurología Pediátrica del Departamento de Salud de Moscú, jefa del Departamento de Neurología y Medicina Física y de Rehabilitación Pediátrica de la Facultad de Educación Médica Continua de la RUDN, rehabilitóloga pediátrica jefe especialista no perteneciente al personal del Ministerio de Salud de Rusia, médica emérita de Rusia.
Belyaeva I.A.: doctora en ciencias médicas, jefa del Departamento de Medicina Preconcepcional, Antenatal y Neonatal del Instituto de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional n.º 2 del Centro Científico y Práctico de Cirugía R.N. Petrovski del Ministerio de Ciencia y Educación Superior de Rusia, profesora del Departamento de Pediatría de Facultad del Instituto de Salud Maternoinfantil de la Universidad Nacional de Investigación Médica N.I. Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia (Universidad Pirogov), miembro de la Unión de Pediatras de Rusia, profesora honoraria de la Asociación Rusa de Especialistas en Medicina Perinatal.
Bombardirova E.P.: doctora en ciencias médicas, profesora, investigadora principal del Departamento de Medicina Preconcepcional, Antenatal y Neonatal del Instituto de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional n.º 2 del Centro Científico y Práctico de Cirugía R.N. Petrovski del Ministerio de Ciencia y Educación Superior de Rusia, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.
Bukreeva E.A.: fisioterapeuta, jefa del Departamento de Fisioterapia y Kinesioterapia del Centro Científico y Práctico de Atención Médica Especializada Infantil V.F. Voyno-Yasenetsky del Departamento de Salud de Moscú.
Bykova O.V.: doctora en ciencias médicas, jefa del Departamento de Investigación Científica del Centro Científico y Práctico de Psiconeurología Pediátrica del Departamento de Salud de Moscú, profesora del Departamento de Neurología y Medicina Física y de Rehabilitación Pediátrica de la Facultad de Educación Médica Continua de la RUDN, Moscú.
Vinogradov A.V.: doctor en ciencias médicas, traumatólogo-ortopedista del Centro Científico y Práctico de Psiconeurología Pediátrica del Departamento de Salud de Moscú.
Eremeeva S.V. : dermatóloga del Centro Científico y Práctico de Dermatología y Cosmetología de Moscú del Departamento de Salud de Moscú.
Zhukova O.V.: doctora en ciencias médicas, profesora, directora ejecutiva de la organización pública de toda Rusia «Alianza Nacional de Dermatólogos y Cosmetólogos», especialista principal no perteneciente al personal en dermatología y cosmetología del Distrito Federal Central del Ministerio de Salud de Rusia, médica jefa del Centro Científico y Práctico de Dermatología y Cosmetología de Moscú del Departamento de Salud de Moscú, jefa del Departamento de Dermatología, Alergología y Cosmetología del Instituto de Medicina de la Universidad de la Amistad de los Pueblos de Rusia (RUDN).
Ivánov A.A. – pediatra, alergólogo e inmunólogo, Hospital Clínico Pediátrico Ruso, sucursal de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia.
Ivánova E.A. – oncóloga pediatra del departamento de oncología n.º 1, investigadora junior del departamento científico del Centro Científico y Práctico de Atención Médica Especializada para Niños V.F. Voyno-Yasenetsky del Departamento de Salud de la Ciudad de Moscú, miembro de la Sociedad Rusa de Oncología y Hematología Pediátrica (RODOG).
Ivánova N.M. – doctora en ciencias médicas, profesora, investigadora principal del Centro Científico y Práctico de Atención Médica Especializada para Niños V.F. Voyno-Yasenetsky del Departamento de Salud de la Ciudad de Moscú, profesora del departamento de oncología pediátrica L.A. Durnov de la Academia Médica de Posgrado Rusa del Ministerio de Salud de Rusia, profesora del departamento de oncología pediátrica del Instituto de Investigación Clínica Regional de Moscú M.F. Vladimirsky (MONIKI); miembro de la Sociedad Rusa de Oncología y Hematología Pediátrica (RODOG).
Karguin V.S. – candidato a ciencias médicas, investigador del Instituto de Investigación de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional n.º 2 del Centro Científico y Quirúrgico Petrovsky.
Klimov Yu.A. – candidato a ciencias médicas, director adjunto de labor médica del Centro Científico y Práctico de Atención Psiconeurológica del Departamento de Salud de Moscú; jefe del departamento de neurología y neurocirugía de la Universidad Social Estatal de Rusia.
Komarova O.N. – candidata a ciencias médicas, gastroenteróloga, nutricionista del Instituto Clínico de Investigación en Pediatría y Cirugía Infantil Académico Yu.E. Veltíshchev de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia.
Kulichenko T.V. – doctora en ciencias médicas, profesora de la Academia de Ciencias de Rusia, directora del Centro Médico de Investigación Nacional de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia, experta de la Organización Mundial de la Salud, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.
Materikin A.I. – candidato a ciencias médicas, jefe del departamento de dermatología del hospital infantil del Instituto de Investigación de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional n.º 2 del Centro Científico y Quirúrgico Petrovsky del Ministerio de Ciencia y Educación Superior de Rusia, miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.
Namazova-Baranova L.S. – académica de la Academia de Ciencias de Rusia, profesora, doctora en ciencias médicas, presidenta de la Unión de Pediatras de Rusia; expresidenta de la EPA/UNEPSA; directora del Instituto de Investigación de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional n.º 2 del Centro Científico y Quirúrgico Petrovsky, jefa del departamento de pediatría de facultad del Instituto de Maternidad e Infancia de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia (Universidad Pirogov), pediatra especialista jefe en medicina preventiva del Ministerio de Salud de Rusia.
Petrichenko A.V. – doctor en ciencias médicas, oncólogo pediatra, profesor del departamento de oncología pediátrica L.A. Durnov de la Academia Médica de Posgrado Rusa del Ministerio de Salud de Rusia, profesor del departamento de propedéutica de enfermedades infantiles de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia; miembro de la Sociedad Rusa de Oncología y Hematología Pediátrica (RODOG), miembro de la Asociación de Traumatólogos y Ortopedistas de Rusia (ATOR).
Platónova M.M. – candidata a ciencias médicas, investigadora del Instituto de Investigación de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional n.º 2 del Centro Científico y Quirúrgico Petrovsky, neumóloga.
Polevichenko E.V. – profesora del departamento de oncología, hematología y radioterapia del Instituto de Maternidad e Infancia de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia, doctora en ciencias médicas, profesora, especialista pediátrica jefe en cuidados paliativos del Ministerio de Salud de Rusia.
Potekayev N.N. – doctor en ciencias médicas, profesor, presidente de la Alianza Nacional de Dermatovenereólogos y Cosmetólogos, especialista jefe en dermatovenereología y cosmetología del Ministerio de Salud de Rusia, especialista jefe en dermatovenereología y cosmetología del Departamento de Salud de la Ciudad de Moscú, director del Centro Científico y Práctico de Dermatovenereología y Cosmetología de Moscú del Departamento de Salud de Moscú, jefe del departamento de enfermedades de la piel y cosmetología de la Facultad de Educación Profesional Adicional de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia.
Pórshina O.V. – candidata a ciencias médicas, profesora asociada, dermatóloga y venereóloga, subdirectora médica de trabajo clínico y pericial del Centro Científico y Práctico de Dermatovenereología y Cosmetología de Moscú del Departamento de Salud de Moscú.
Pytal A.V. – anestesiólogo-reanimador del Hospital Clínico Pediátrico Ruso, sucursal de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia.
Savláyev K.F. – candidato a ciencias médicas, cirujano pediatra del departamento de oncología n.º 1, investigador senior del departamento científico del Centro Científico y Práctico de Atención Médica Especializada para Niños V.F. Voyno-Yasenetsky del Departamento de Salud de la Ciudad de Moscú.
Selimziánova L.R. – candidata a ciencias médicas, jefa del departamento de estandarización y estudio de los fundamentos de la medicina basada en la evidencia del Instituto de Investigación de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional n.º 2 del Centro Científico y Quirúrgico Petrovsky, profesora asociada del departamento de pediatría y reumatología pediátrica de la Primera Universidad Médica Estatal Sechenov del Ministerio de Salud de Rusia (Universidad Sechenov), profesora asociada del departamento de pediatría de facultad del Instituto de Maternidad e Infancia de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia (Universidad Pirogov), miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.
Strákova T.V. – doctora en ciencias médicas, profesora de la Academia de Ciencias de Rusia, jefa del departamento de gastroenterología, hepatología y dietoterapia pediátrica del Centro Federal de Investigación de Nutrición y Biotecnología, jefa del departamento de gastroenterología y dietología del Instituto de Educación Profesional Continua de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov.
Sujánov Yu.V. – candidato a ciencias médicas, especialista infantil jefe en cuidados paliativos del Departamento de Salud de Moscú, director de la sucursal «Primer Hospicio Infantil de Moscú» del Centro de Cuidados Paliativos del Departamento de Salud de Moscú, miembro de la asociación de profesionales de cuidados paliativos.
Tarán N.N. – candidato a ciencias médicas, investigador senior del departamento de gastroenterología, hepatología y dietoterapia pediátrica del Centro Federal de Investigación de Nutrición y Biotecnología, profesor asociado del departamento de gastroenterología y dietología del Instituto de Educación Profesional Continua de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov.
Tepayev R.F. – doctor en ciencias médicas, jefe del servicio de anestesia y reanimación del Hospital Clínico Pediátrico Z.A. Bashlyáyeva, profesor del departamento de pediatría y reumatología pediátrica de la Primera Universidad Médica Estatal Sechenov del Ministerio de Salud de Rusia (Universidad Sechenov).
Titova O.N. – candidata a ciencias médicas, pediatra, nutricionista del departamento de consulta del Centro Federal de Investigación de Nutrición y Biotecnología, asistente del departamento de gastroenterología y dietología del Instituto de Educación Profesional Continua de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov.
Tíjonov S.V. – candidato a ciencias biológicas, secretario científico del Centro Científico y Práctico de Psiconeurología Infantil del Departamento de Salud de la Ciudad de Moscú, profesor asociado del departamento de neurología, medicina física y de rehabilitación de la Facultad de Educación Médica Continua de la Universidad RUDN, Moscú.
Turti T.V. – doctora en ciencias médicas, investigadora principal del departamento de medicina preconcepcional, antenatal y neonatal del Instituto de Investigación de Pediatría y Salud Infantil del Centro Clínico Nacional n.º 2 del Centro Científico y Quirúrgico Petrovsky, profesora del departamento de pediatría de facultad del Instituto de Maternidad e Infancia de la Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov del Ministerio de Salud de Rusia (Universidad Pirogov), miembro de la Unión de Pediatras de Rusia.
Shavyrin I.A. – candidato a ciencias médicas, traumatólogo y ortopedista del departamento quirúrgico n.º 1, investigador principal del departamento científico del Centro Científico y Práctico de Atención Médica Especializada para Niños V.F. Voyno-Yasenetsky del Departamento de Salud de la Ciudad de Moscú, miembro de la Asociación de Traumatólogos y Ortopedistas de Rusia (ATOR).
Conflict of interest: none declared.
Anexo A2. Metodología de elaboración de las guías clínicas
Público objetivo de estas guías clínicas:
Médicos pediatras
Pediatras de atención primaria
Médicos nutricionistas
Dermatólogos y venereólogos
Anestesiólogos-reanimadores
Neurólogos
Médicos generales (médicos de familia)
Médicos cirujanos pediatras
Especialistas en cuidados paliativos
Especialistas en diagnóstico funcional
Especialistas en medicina física y de rehabilitación
Fisioterapeutas
Residentes o estudiantes de postgrado
Profesores de departamentos de pediatría de universidades médicas
Tabla 1. Escala de evaluación de los niveles de certeza de la evidencia (NCE) para los métodos de diagnóstico (intervenciones diagnósticas)
NCE | Descripción |
|---|---|
1 | Systematic reviews of studies with reference standard control or systematic reviews of randomized clinical trials with meta-analysis |
2 | Individual studies with reference standard control, or individual randomized clinical trials and systematic reviews of studies of any design (except randomized clinical trials) with meta-analysis |
3 | Studies without sequential reference standard control, studies with a reference standard not independent of the studied method, or non-randomized comparative studies, including cohort studies |
4 | Estudios no comparativos, descripción de casos clínicos |
5 | Solo existe justificación del mecanismo de acción u opinión de expertos |
Tabla 2. Escala para evaluar los niveles de certeza de la evidencia (NCE) para métodos de prevención, tratamiento y rehabilitación, incluidos aquellos basados en el uso de factores terapéuticos naturales (intervenciones preventivas, terapéuticas y de rehabilitación)
NCE | Descripción |
|---|---|
1 | Systematic review of randomized controlled trials (RCTs) with meta-analysis |
2 | Individual RCTs and systematic reviews of studies of any design except RCTs with meta-analysis |
3 | Non-randomized comparative studies, including cohort studies |
4 | Non-comparative studies, case reports or case series, case-control studies |
5 | Solo existe la justificación del mecanismo de acción de la intervención (estudios preclínicos) o la opinión de expertos |
Tabla 3. Escala para evaluar los niveles de fuerza de las recomendaciones (NFR) para métodos de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, incluidos aquellos basados en el uso de factores terapéuticos naturales (intervenciones preventivas, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación)
GR | Descripción |
|---|---|
A | Strong recommendation (all considered efficacy criteria (outcomes) are important, all studies have high or satisfactory methodological quality, and their conclusions regarding the outcomes of interest are consistent) |
B | Conditional recommendation (not all considered efficacy criteria (outcomes) are important, not all studies have high or satisfactory methodological quality, and/or their conclusions regarding the outcomes of interest are inconsistent) |
C | Weak recommendation (lack of adequate quality evidence: all considered efficacy criteria (outcomes) are unimportant, all studies have low methodological quality, and their conclusions regarding the outcomes of interest are inconsistent) |
Procedure for updating clinical guidelines.
El mecanismo de actualización de las guías clínicas prevé su revisión sistemática, al menos una vez cada tres años, así como ante la aparición de nuevos datos desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia sobre el diagnóstico, tratamiento, prevención y rehabilitación de enfermedades específicas, o la existencia de adiciones u observaciones fundamentadas a las guías clínicas previamente aprobadas, pero no más de una vez cada 6 meses.
Anexo A3. Materiales de referencia
Orden del Ministerio de Salud de Rusia del 20.02.2026 n.º 120n «Sobre la aprobación del Procedimiento para la prestación de asistencia médica en el perfil «pediatría»».
Orden del Ministerio de Salud de Rusia (Ministerio de Salud de la Federación Rusa) del 24 de noviembre de 2021 n.º 1094n «Sobre la aprobación del Procedimiento para la prescripción de medicamentos, los formularios de recetas médicas para medicamentos, el Procedimiento para la emisión de dichos formularios, su registro y almacenamiento, los formularios de recetas que contienen la prescripción de estupefacientes o sustancias psicotrópicas, el Procedimiento para su fabricación, distribución, registro, almacenamiento y control, así como las Reglas para la emisión de formularios de recetas, incluso en forma de documentos electrónicos».
Disposición del Gobierno de la Federación Rusa del 31 de diciembre de 2018 n.º 3053-r «Sobre la aprobación de las listas de productos sanitarios implantados en el cuerpo humano al prestar asistencia médica en el marco del programa de garantías estatales de asistencia médica gratuita a los ciudadanos y dispensados con receta médica para productos sanitarios al proporcionar el conjunto de servicios sociales».
Clasificación Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Trastornos que Afectan la Salud (CIE-10).
Orden del Ministerio de Salud de la Federación Rusa del 14.05.2026 n.º 434n «Sobre la aprobación de la nomenclatura de cargos del personal médico y farmacéutico».
Ley Federal del 25.12.2018 n.º 489-FZ «Sobre la modificación del artículo 40 de la Ley Federal "Sobre el seguro médico obligatorio en la Federación Rusa" y de la Ley Federal "Sobre los fundamentos de la protección de la salud de los ciudadanos en la Federación Rusa" en relación con las guías clínicas».
Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 103n dated February 28, 2019, "On Approval of the Procedure and Timeframes for the Development of Clinical Guidelines, Their Revision, the Standard Form of Clinical Guidelines, and Requirements for Their Structure, Composition, and Scientific Validity of Information Included in Clinical Guidelines".
Orden del Ministerio de Salud de Rusia del 13.10.2017 n.º 804n «Sobre la aprobación de la nomenclatura de servicios médicos».
Orden del Ministerio de Trabajo y Protección Social de la Federación Rusa del 27 de agosto de 2019 n.º 585n «Sobre las clasificaciones y criterios utilizados en la realización de la pericia médico-social de los ciudadanos por las instituciones estatales federales de pericia médico-social».
Orden del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación Rusa «Sobre el procedimiento de uso de medicamentos en pacientes por razones vitales» del 9 de agosto de 2005 n.º 494.
Carta informativa del Ministerio de Salud de Rusia sobre la posibilidad de adquirir un medicamento por su nombre comercial (https://www.rosminzdrav.ru/news/2019/12/18/13043-minzdrav-podgotovil-informatsionnoe-pismo-po-vozmozhnosti-zakupki-lekarstvennogo-preparata-po-torgovomu-naimenovaniyu).
Información sobre medicamentos: https://grls.rosminzdrav.ru/, https://pharma.eaeunion.org/pharma/registers/26/ru/register
Registro unificado de medicamentos registrados de la Unión Económica Euroasiática [Recurso electrónico]. URL: https://pharma.eaeunion.org/pharma/registers/26/ru/register (fecha de consulta: 22.03.2026).
Principales actos normativos y legales que regulan la prestación de asistencia médica paliativa
Ley Federal «Sobre la modificación de la Ley Federal "Sobre los fundamentos de la protección de la salud de los ciudadanos en la Federación Rusa" en relación con la prestación de asistencia médica paliativa» del 06.03.2019 n.º 18-FZ.
Orden del Ministerio de Salud de Rusia n.º 208n, del Ministerio de Trabajo de Rusia n.º 243n del 14.04.2025 «Sobre la aprobación del reglamento para la organización de la prestación de asistencia médica paliativa, incluido el procedimiento de interacción entre organizaciones médicas, organizaciones de asistencia social y asociaciones públicas u otras organizaciones sin fines de lucro que operan en el ámbito de la protección de la salud».
Orden del Ministerio de Salud de Rusia n.º 398n del 9 de julio de 2025 «Sobre la aprobación de la lista de productos sanitarios destinados al soporte de órganos y sistemas del cuerpo humano, proporcionados al paciente durante la prestación de asistencia médica paliativa para su uso en el hogar».
Orden del Ministerio de Salud de Rusia n.º 505н del 10 de julio de 2019 «Sobre la aprobación del Procedimiento de transferencia de una organización médica al paciente (su representante legal) de productos sanitarios destinados a mantener las funciones de los órganos y sistemas del cuerpo humano, para su uso en el hogar durante la prestación de asistencia médica paliativa».
Apéndice A3.1 Mecanismo de formación de las úlceras por presión [70]
Apéndice A3.2 Signos y síntomas de la infección crónica de heridas
Todos los síntomas enumerados a continuación son una indicación para el ingreso hospitalario del paciente si se encuentra bajo tratamiento ambulatorio, con el fin de realizar estudios diagnósticos y ajustar la terapia farmacológica. Si el paciente ya se encuentra hospitalizado, el tratamiento prescrito previamente requiere corrección o nuevas prescripciones.
Cicatrización retardada, definida como la ausencia de progreso en el cierre de la herida y la falta de reducción en su tamaño. Si se proporciona atención estándar y no hay signos de mejoría en el plazo de 2 semanas, debe sospecharse infección.
Cambio en el color del tejido de granulación (tejido de granulación edematoso, pálido u oscuro), en contraste con el color rojo carnoso del tejido de granulación sano.
Tejido de granulación friable que sangra espontáneamente o ante una provocación menor.
Formación de trayectos fistulosos en la base de la herida o cavidades con ausencia de tejido de granulación.
Olor desagradable, provocado habitualmente por microorganismos gramnegativos y comúnmente asociado a bacterias anaerobias.
Dehiscencia de la herida, caracterizada por un aumento de tamaño, pérdida de epitelio, exposición ósea y tejido de granulación laxa, resultado de una formación anormal de colágeno causada por una alta carga biológica.
Aumento del nivel de dolor, incluso en ausencia de signos visibles de inflamación, puede ser un signo de infección de la herida [113].
Apéndice A3.3 Ecuaciones de la FAO/OMS/UNU para las necesidades energéticas basales en niños
Sexo | Edad (años) | Cálculo, kcal/día |
|---|---|---|
Masculino | 0-3 3-10 10-18 | 60,9 × peso, kg – 54 22,7 × peso, kg + 495 17,5 × peso, kg + 651 |
Femenino | 0-3 3-10 10-18 | 61 × peso, kg – 51 22,5 × peso, kg + 499 12,2 × peso, kg + 746 |
Método basado en parámetros de talla | 15 kcal/cm – en niños sin trastornos motores 14 kcal/cm – en niños ambulatorios con trastornos motores 11 kcal/cm – en pacientes no ambulatorios |
Anexo A3.4 Cálculo de las necesidades energéticas en niños de diferentes grupos de edad según la fórmula de Harris-Benedict
Método | Fórmula | |
|---|---|---|
Ecuación de Harris-Benedict | Necesidades energéticas (kcal/día) = REB × 1.1, donde TMB: | |
Varones 0-14 a | 66.47 + (13.75 × Peso (kg)) + (5.0 × Talla (cm)) – (6.76 × Edad) | |
Niñas 0-14 a | 655.10 + (9.56 × Peso (kg)) + (1.85 × Talla (cm)) – (4.68 × Edad) | |
Varones >14 a | 66.5 + (13.75 × Peso (kg)) + (5.003 × Talla (cm)) – (6.775 × Edad) | |
Niñas >14 a | 65.1 + (9.56 × Peso (kg)) + (1.850 × Talla (cm)) – (4.676 × Edad) | |
Aclaraciones: REB – requerimiento energético basal; TMB – tasa metabólica basal (gasto energético en reposo).
Apéndice A3.5 Cálculo de las necesidades energéticas basales según la fórmula de Schofield
Sexo | Edad (años) | Fórmula |
|---|---|---|
masculino | 0-3 (W) | (59.48 × Peso (kg)) - 30.33 |
0-3 (WH) | (0.167 × Peso (kg)) + (1517.4 × Talla (m)) - 617.6 | |
3-10 (W) | (22,7 × Peso (kg)) + 505 | |
3-10 (WH) | (19,6 × Peso (kg)) + (130,3 × Talla (m)) + 414,9 | |
10-18 (W) | (13,4 × Peso (kg)) + 693 ([0.074 × Peso] + 2.754) × 1000 | |
10-18 (WH) | (16,25 × Peso (kg)) + (137,2 × Talla (m)) + 515,5 | |
18-30 | ([0.063 x Peso] + 2.896) x 1000 | |
30-60 | ([0.048 x Peso] + 3.653) x 1000 | |
˃ 60 | ([0.049 x Peso] + 2.459) x 1000 | |
femenino | 0-3 (W) | (58.29 x Peso (kg)) - 31.05 |
0-3 (WH) | (16.25 x Peso (kg)) + (1023.2 x Talla (m)) - 413.5 | |
3-10 (W) | (20.3 x Peso (kg)) + 486 | |
3-10 (WH) | (16.97 x Peso (kg)) + (161.8 x Talla (m)) + 371.2 | |
10-18 (W) | (17.7 x Peso (kg)) + 659 ([0.056 x Peso] + 2.898) x 1000 | |
10-18 (WH) | (8.365 x Peso (kg)) + (465 x Talla (m)) + 200 | |
18-30 | ([0.062 x Peso] + 2.036) x 1000 | |
30-60 | ([0.034 x Peso] + 3.538) x 1000 | |
˃ 60 | ([0.038 x Peso] + 2.755) x 1000 |
Notas: Cit. Schofield WN, donde W es la masa corporal; H es la talla.
Apéndice A3.6. Coeficientes para el cálculo de las necesidades energéticas en niños enfermos de distintos perfiles
Patología concomitante | Grado de afectación | Coeficientes |
|---|---|---|
Factor de actividad | Reposo en cama Reposo en habitación Movambulatorio / Actividad libre | 1,1 1,2 1,3 |
Factor térmico | Tª corporal 38 °C Tª corporal 39 °C Tª corporal 40 °C Tª corporal 41 °C | 1,1 1,2 1,3 1,4 |
Factor de lesión | Cirugía menor Fracturas óseas Cirugía mayor Peritonitis Sepsis Traumatismos múltiples | 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 |
Déficit de peso corporal | 10-20 % 20-30 % > 30 % | 1,1 1,2 1,3 |
Anexo B. Algoritmos de actuación médica
Anexo C. Información para el paciente
Las úlceras por presión son una lesión localizada en la piel y/o en el tejido subyacente, que suele aparecer sobre una prominencia ósea como resultado, por lo general, de una presión prolongada o de la presión combinada con cizallamiento o fricción. Los sitios más comunes de desarrollo de las úlceras por presión son la piel que recubre el sacro, el cóccix, los talones y las caderas, aunque también pueden verse afectadas otras zonas: rodillas, tobillos, la parte posterior de los hombros o el occipucio, y en los recién nacidos, las zonas en contacto con mascarillas, cánulas nasales, etc.
El método más eficaz para combatir las úlceras por presión son las medidas preventivas. La prevención moderna de las úlceras por presión abarca toda una serie de líneas de actuación y debe tener en cuenta el estado del paciente, así como los recursos y la cualificación del personal médico.
El tratamiento integral de las úlceras por presión depende de su estadio e incluye tanto tratamiento farmacológico (tópico y sistémico) como intervención quirúrgica, soporte nutricional (alimentación), tratamiento fisioterapéutico y medidas preventivas. El tipo de tratamiento lo determina el médico.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de úlceras por presión son: presión continua, fuerzas de cizallamiento, fricción, contacto de la piel con orina, heces u otras sustancias húmedas, desnutrición, incapacidad para cambiar periódicamente de posición corporal y presencia de equipos médicos sujetos al cuerpo del paciente (por ejemplo, mascarillas, pulsoxímetros, etc.), sobrepeso u obesidad o bajo peso, y enfermedades concomitantes (diabetes mellitus, trastornos neurológicos, etc.).
Se recomienda la supervisión del paciente por parte del personal médico o de los familiares en forma de cuidados higiénicos regulares, mantenimiento de la limpieza y humedad moderada; control de la ingesta de líquidos y de una nutrición adecuada; prevención de posturas incorrectas y del deslizamiento en la cama; eliminación de factores asociados (prurito, irritaciones, malestar psicológico, insomnio, etc.).
Educación de los pacientes capaces de autocuidarse o de sus representantes legales.
Apéndice G. Escalas de valoración, cuestionarios y otras herramientas de evaluación
Apéndice G1. Escala Braden QD
Nombre en ruso: Escala de Braden.
Nombre original: Braden QD scale.
Fuente (sitio web oficial de los desarrolladores): 15, 16, 114, 115, 116, 117, 118.
Tipo (subrayar): escala de valoración.
Propósito: la escala está diseñada para evaluar el riesgo de desarrollo de úlceras por presión en niños y recién nacidos, teniendo en cuenta las características anatómicas y fisiológicas de la edad pediátrica.
Contenido:
Escala de Braden QD | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Intensidad y duración de la compresión de los tejidos blandos | |||||||
Movilidad capacidad para modificar y controlar de forma independiente la posición del cuerpo. | 0 ptos. Sin limitaciones. Cambia de forma independiente la posición del cuerpo o de las extremidades. | 1 pto. Limitada. Se conserva una actividad motora parcial o insignificante y capacidad para cambiar de posición corporal (incluidos los lactantes incapaces de cambiar de postura por sí mismos debido a características de su edad) | 2 ptos. Inmovilidad total. la actividad motora está completamente ausente. | ||||
Percepción sensorial capacidad del niño para responder de forma adecuada y acorde a su nivel de desarrollo ante el malestar y/o dolor causado por la compresión de los tejidos blandos | 0 ptos. Sin alteraciones. Responde adecuadamente a los estímulos dolorosos, sin déficit de percepción. | 1 pto. Limitada. No siempre expresa malestar o presenta alteraciones sensitivas. | 2 p.: Totalmente alterada. No responde debido a un nivel de conciencia disminuido (obnubilación, sopor, coma o sedación farmacológica) o presenta alteraciones sensitivas significativas. | ||||
Exposición de la piel a diversos estímulos (presión, fricción, cizallamiento) | |||||||
Fricción de la piel contra las superficies adyacentes y capacidad para cambiar la posición corporal Fricción: se produce cuando la piel entra en contacto y se desliza sobre una superficie de apoyo. Cizallamiento: se produce cuando la piel y la superficie adyacente se desplazan una respecto a la otra. | 0 p.: Sin problemas Durante el movimiento, el paciente es capaz de cambiar la posición de cualquier parte del cuerpo o es posible levantar cualquier parte del cuerpo del paciente, manteniendo una posición correcta en la cama (sillón). | 1 p.: Riesgo moderado Se requiere ayuda para los desplazamientos; a veces se desliza involuntariamente hacia abajo en la cama o el sillón, lo que requiere un cambio de postura; al cambiar de postura, una parte del cuerpo no se puede levantar, lo que puede provocar la fricción de la piel contra la superficie. | 2 p.: Riesgo alto El cambio de postura solo puede ser realizado por el personal de cuidados; el paciente se desliza frecuentemente hacia abajo en la cama o el sillón; durante el traslado, la mayor parte del cuerpo se desliza sobre la superficie adyacente; el paciente presenta: espasticidad, contracturas, prurito, hipermovilidad. | ||||
Nutrición Dieta adecuada para la edad: evaluación de la adecuación del régimen nutricional en los últimos tres días | 0 p.: Adecuada La nutrición corresponde a la edad y a los requerimientos energéticos (cantidad suficiente de calorías y proteínas). | 1 p.: Limitada Consumo disminuido (insuficiente) de proteínas o calorías (para mantener el metabolismo basal y el crecimiento) o presencia de soporte nutricional enteral o parenteral adicional. | 2 p.: Insatisfactoria Nutrición insuficiente para la edad, necesaria para mantener el metabolismo basal y el crecimiento (consumo reducido de proteínas y de calorías totales). | ||||
Perfusión tisular y oxigenación (evaluación de los signos vitales) | 0 p.: Adecuada La presión arterial y el nivel de hemoglobina son normales, la saturación es ≥ a la normalidad. | 1 p.: Moderadamente disminuida Saturación < 95 %, hemoglobina < 100 g/l, signo del llene capilar («del blanqueamiento>) > 2 segundos. | 2 p.: Significativamente disminuida Hipotensión arterial o inestabilidad hemodinámica. | ||||
Equipamiento médico* | |||||||
Cantidad de equipamiento médico en contacto con la piel del paciente | Puntuación: 1 p. por cada dispositivo (máximo 8 p.) | ||||||
Protección de la piel frente a dispositivos periféricos / posibilidad de reubicar los dispositivos | 0 p.: Sin dispositivos | 1 p.: Riesgo bajo Posibilidad de cambiar la posición de cualquier dispositivo periférico o la piel bajo este está protegida | 2 p.: Riesgo alto Al menos un dispositivo no se puede mover o la piel debajo de él no está protegida | ||||
*Cualquier equipo diagnóstico o terapéutico fijado a la piel o que atraviese la piel o la membrana mucosa del paciente debe ser tenido en cuenta al evaluar el riesgo.
Clave:
Los pacientes se evalúan en cada uno de los 7 ítems de la escala, y luego se suman los puntos. Una puntuación total ≥ 13 identifica a los pacientes en riesgo de úlceras por presión hospitalarias.
Aclaraciones:
El riesgo del paciente se evalúa dentro de las 24 horas posteriores al ingreso hospitalario y se reevalúa ante cualquier cambio en su estado clínico. Las medidas preventivas y terapéuticas deben dirigirse a aquellos ítems en los que el paciente obtuvo ≥ 1, ya que indican la presencia de un riesgo clínicamente significativo de desarrollar úlceras por presión.