Clasificación de Vaughan Williams
Los fármacos antiarrítmicos se dividen tradicionalmente en cuatro clases principales, a las que se añade de forma convencional una quinta clase (fármacos diversos):
- Clase I: bloqueadores de los canales de sodio (subclases IA, IB, IC);
- Clase II: betabloqueantes;
- Clase III: bloqueadores de los canales de potasio;
- Clase IV: bloqueadores de los canales de calcio;
- Clase V: adenosina, digoxina, ivabradina, ranolazina, vernakalant, sulfato de magnesio, preparados de potasio.
La clave para comprender la acción de los fármacos es conocer las fases del potencial de acción en los tejidos de respuesta rápida (miocardio ventricular) y de respuesta lenta (nodos sinusal y auriculoventricular). El tejido lento es dependiente de calcio y el tejido rápido es dependiente de sodio.
Clase II: betabloqueantes
Los fármacos con la terminación «-olol» (metoprolol, bisoprolol, esmolol, carvedilol) actúan principalmente sobre el nodo AV. Retardan la fase 4 de la despolarización diastólica espontánea y prolongan la fase 0, reduciendo la frecuencia de generación de impulsos.
La indicación principal es el control de la frecuencia cardíaca en la fibrilación y el flúter auricular: estos fármacos no restauran el ritmo sinusal, pero disminuyen el número de impulsos que pasan a través del nodo AV hacia los ventrículos. También se utilizan en las extrasístoles auriculares y las taquicardias ventriculares (reducción de las influencias simpáticas).
Efectos secundarios: broncoespasmo (precaución en asma y EPOC), bradicardia y bloqueos AV, descompensación de la insuficiencia cardíaca y enmascaramiento de los síntomas de hipoglucemia en pacientes diabéticos.
Clase I: bloqueadores de los canales de sodio
Mnemotecnia para la potencia del bloqueo: C > A > B («Double Quarter Pounder, Lettuce, Fries Please»).
- IA — quinidina, procainamida, disopiramida: ralentizan moderadamente la fase 0 y bloquean adicionalmente los canales de potasio, prolongando el potencial de acción y el intervalo QT. Riesgo de torsades de pointes. La procainamida es el fármaco de elección cuando se combina el síndrome de WPW con fibrilación auricular. La quinidina causa cinonismo, la procainamida lupus inducido por fármacos y la disopiramida tiene un marcado efecto anticolinérgico.
- IB — lidocaína, mexiletina: se unen al estado inactivado del canal de sodio, siendo eficaces a frecuencias cardíacas elevadas. No prolongan el QT, sino que lo acortan. Son los fármacos de elección en la taquicardia ventricular, especialmente la posinfarto, y en las torsades de pointes.
- IC — flecainida, propafenona: retrasan al máximo la fase 0. Se emplean para la restauración del ritmo en la FAc paroxística solo en ausencia de cardiopatía estructural. Están contraindicados en cardiopatía isquémica, HVI, infarto previo e ICcr: alto efecto proarrítmico que puede llegar a la fibrilación ventricular.
Clase IV: bloqueadores de los canales de calcio
Los bloqueadores no dihidropiridínicos verapamilo y diltiazem inhiben los canales de calcio tipo L en el tejido lento del nodo AV y de las aurículas. Retardan la conducción a través del nodo AV y suprimen la posdespolarización temprana y tardía.
Indicaciones: control de la frecuencia cardíaca en la FA/flúter auricular, y reversión de taquicardias supraventriculares. Están categóricamente contraindicados en la taquicardia ventricular: el fármaco no actúa sobre los ventrículos, pero bloquea el nodo AV y provoca vasodilatación sistémica con hipotensión, lo que puede causar isquemia miocárdica y desencadenar una fibrilación ventricular.
Efectos secundarios: bradicardia, bloqueos AV, descompensación de la insuficiencia cardíaca crónica, estreñimiento y edema periférico. El antídoto en caso de sobredosis son las sales de calcio.
Clase III: bloqueadores de los canales de potasio
Los principales fármacos son amiodarona, dronedarona, sotalol, dofetilida e ibutilida. El bloqueo de los canales de potasio prolonga la fase 3 de repolarización y aumenta el intervalo QT.
La amiodarona es única: bloquea tanto los canales de potasio rápidos ($I_{Kr}$) como los lentos ($I_{Ks}$), así como los canales de sodio, de calcio y los betarreceptores. Prácticamente no causa torsades de pointes y es eficaz en la FA y la taquicardia ventricular, incluso en presencia de cardiopatía estructural. Sus efectos secundarios se deben a su contenido de yodo (~40%): disfunción tiroidea, fibrosis pulmonar, hepatotoxicidad, depósitos corneales y pigmentación azul-grisácea de la piel. Requiere control de TSH, T3, T4, pruebas de función pulmonar, pruebas de función hepática y ECG.
El sotalol, la dofetilida y la ibutilida provocan con frecuencia torsades de pointes (el sotalol hasta en el 60% de los casos). El sotalol posee además actividad betabloqueante.
Clase V: adenosina, digoxina y otros
- Adenosina: activa los receptores A1, abre los canales de potasio y bloquea los de calcio. Produce un bloqueo AV transitorio de 6 a 10 segundos. Es el fármaco de elección en la taquicardia supraventricular paroxística por mecanismo de reentrada. Efectos secundarios: sensación de muerte inminente, broncoespasmo, sofocos y síndrome de robo coronario. Está contraindicada en el WPW con FA.
- Digoxina: inhibe la Na⁺/K⁺-ATPasa, aumenta el calcio intracelular, ejerce un efecto inotrópico positivo y estimula el nervio vago. Se utiliza en la FA en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y fracción de eyección reducida. Ventana terapéutica estrecha, riesgo de hiperpotasemia, arritmias ventriculares y efectos colinérgicos. Particularmente peligrosa en presencia de hipopotasemia. El antídoto es Digibind.
- La ivabradina bloquea los canales $I_f$ del nodo sinusal; la ranolazina bloquea las corrientes tardías de sodio; el vernakalant es un bloqueador multicanal para la cardioversión de la FA.
- El sulfato de magnesio es el fármaco de elección en las torsades de pointes; los preparados de potasio se utilizan en las arritmias asociadas a hipopotasemia.
Escenarios clínicos y control terapéutico
Fibrilación y flúter auricular:
- Control de la frecuencia cardíaca: betabloqueantes, verapamilo/diltiazem, digoxina (en ICC con FE reduz.).
- Reversión del ritmo (cardioversión): procainamida (IA), flecainida y propafenona (IC, solo en corazones sanos), amiodarona, ibutilida.
- Antes de la cardioversión farmacológica o eléctrica es obligatoria la anticoagulación para la prevención de la tromboembolia procedente de la orejuela de la aurícula izquierda.
Taquicardia supraventricular (AVNRT, AVRT): adenosina; en el WPW con FA — solo procainamida, el bloqueo del nodo AV está contraindicado.
Torsades de pointes: suspensión de los fármacos que prolongan el QT; sulfato de magnesio; lidocaína; estimulación cardíaca para acelerar el ritmo. Prolongan el QT los antiarrítmicos de clase IA y III (excepto la amiodarona), los macrólidos, las fluoroquinolonas, los antipsicóticos, los antidepresivos y los antieméticos; la hipopotasemia y la hipomagnesemia agravan el cuadro.
Taquicardias ventriculares: betabloqueantes siempre; en la TV posinfarto — lidocaína; si no hay infarto — amiodarona.
Puntos clave
- El tejido lento (nodos sinusal y AV) es dependiente de calcio; el tejido rápido (miocardio ventricular) es dependiente de sodio; de esto depende la elección de la clase farmacológica.
- Los betabloqueantes y los BCC no dihidropiridínicos controlan la frecuencia cardíaca en la FA, pero no restauran el ritmo.
- Los fármacos IC están contraindicados ante cualquier patología cardíaca estructural debido a su efecto proarrítmico.
- La lidocaína es el fármaco de elección en la taquicardia ventricular posinfarto y un tratamiento coadyuvante en las torsades de pointes.
- La amiodarona es el antiarrítmico más eficaz y versátil, pero requiere monitorización de la tiroides, los pulmones, el hígado y el ECG.
- En las torsades de pointes el fármaco de elección es el sulfato de magnesio; es necesario suspender los agentes que prolongan el intervalo QT.
- En el síndrome de WPW combinado con FA están prohibidos la adenosina, los betabloqueantes, los BCC y la digoxina; se utiliza la procainamida.
- La digoxina tiene una ventana terapéutica estrecha y es peligrosa en la hipopotasemia; su antídoto es Digibind.