Importancia clínica del ácido fólico durante el embarazo
Según las guías clínicas, a la paciente embarazada se le indica la administración de ácido fólico durante las primeras 12 semanas de gestación. El nivel de certeza de las recomendaciones es 1a, lo que corresponde al grado más alto de evidencia. El fundamento bioquímico de esta prescripción se relaciona con el papel clave de la vitamina B9 en la síntesis de ácidos nucleicos, sin los cuales es imposible la división de las células embrionarias de rápida proliferación.
Estructura y fuentes de la vitamina B9
El ácido fólico, o vitamina B9, ingresa al organismo con los alimentos: carne, hígado, riñones, levadura, verduras de hoja verde. Parte de la vitamina es sintetizada por la microflora intestinal, sin embargo, esta cantidad suele ser insuficiente, por lo que durante el embarazo es necesaria la administración oral suplementaria.
La estructura del ácido fólico incluye tres componentes:
- anillo de pteridina;
- ácido para-aminobenzoico (PABA);
- residuo de ácido glutámico.
El conocimiento de estas partes constitutivas es necesario para comprender el mecanismo de acción de las sulfonamidas y para reconocer la estructura en las preguntas de examen.
Forma coenzimática y transferencia de fragmentos de un solo carbono
Como la mayoría de las vitaminas, en el hígado el ácido fólico se convierte en su forma coenzimática: el ácido tetrahidrofólico (H₄-folato, THFA). La conversión consiste en la adición de cuatro átomos de hidrógeno a la molécula de vitamina.
Principales funciones del THFA:
- transferencia de fragmentos monocarbonados (—CH₃, —CH₂—, —CHO, etc.);
- participación en la síntesis de bases púricas y pirimidínicas;
- síntesis de glicina a partir de serina;
- regeneración de metionina (a través de metil-THFA).
Los fragmentos monocarbonados se unen a dos átomos de nitrógeno de la parte de pteridina de la molécula. Dependiendo del tipo de grupo transferido, se forman derivados: metilen-THFA, metil-THFA, formil-THFA y otros. Estos derivados transfieren el fragmento de carbono a las moléculas aceptoras durante el ensamblaje de las bases nitrogenadas.
Patogenesia de la deficiencia: anemia macrocítica
Con la deficiencia de ácido fólico se altera la síntesis de los anillos de purina y pirimidina, lo que resulta en una disminución de la formación de nucleótidos, los precursores estructurales del ADN y ARN. Esto afecta críticamente a las células de división rápida:
- precursores de eritrocitos en la médula ósea;
- epitelio de las membranas mucosas;
- células del feto en desarrollo durante las primeras 12 semanas.
Las células eritroides no pueden completar la mitosis debido a la escasez de ADN, pero continúan creciendo en volumen. Se desarrolla anemia megaloblástica (macrocítica): los eritrocitos se vuelven grandes pero escasos. Paralelamente, surgen lesiones en las mucosas, alteración en la cicatrización de heridas y retraso en el crecimiento fetal, de ahí la prescripción obligatoria de vitamina B9 a las embarazadas.
Fármacos sulfonamídicos: mecanismo de acción selectiva
Las sulfonamidas son agentes antibacterianos cuya estructura general es similar a la estructura del ácido para-aminobenzoico. Este es un ejemplo típico de inhibición competitiva según el principio de análogo estructural del sustrato.
Las bacterias no son capaces de asimilar ácido fólico preformado del exterior y lo sintetizan por sí mismas a partir de pteridina, PABA y glutamato utilizando sus propias enzimas (dihidropteroato sintasa). La sulfonamida se incorpora al centro activo de dicha enzima en lugar del PABA, bloqueando el ensamblaje de la molécula de folato. Como resultado, la célula bacteriana se priva de THFA, no puede sintetizar nucleótidos y detiene su división.
Las células humanas obtienen el ácido fólico ya formado con los alimentos y no poseen enzimas para su ensamblaje. Por lo tanto, las sulfonamidas no ejercen un efecto citostático sobre los tejidos del organismo huésped; en esto consiste la selectividad del efecto antibacteriano.
Puntos clave
- El ácido fólico (vitamina B9) consta de pteridina, PABA y glutamato; su forma coenzimática es el THFA.
- El ATFH transporta fragmentos de un solo carbono y asegura la síntesis de purinas y pirimidinas.
- La deficiencia de B9 conduce a la alteración de la síntesis de ADN y ARN en células de división rápida.
- Manifestaciones clínicas de la deficiencia: anemia macrocítica, daño a las mucosas, retraso en el crecimiento fetal.
- La prescripción de ácido fólico en las primeras 12 semanas de embarazo tiene un nivel de certeza de 1a.
- Las sulfonamidas son análogos estructurales del PABA y DӀinhibidores competitivos de la síntesis de folato en las bacterias.
- La selectividad de las sulfonamidas se debe a que el ser humano obtiene el ácido fólico ya formado a través de los alimentos.
- El THFA también participa en la síntesis de glicina a partir de serina y en la regeneración de metionina.