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En pocas palabras. El LCR es un líquido transparente e incoloro, con un volumen total en adultos de 120–150 ml y una producción de 500 ml/día. Valores normales: presión de 100–180 mm H₂O, recuento celular de hasta 5 × 10⁶/l (linfocitos), proteínas de 0,15–0,45 g/l, glucosa de 2,5–4,4 mmol/l (~60 % de la sérica), cloruros de 120–130 mmol/l. Meningitis bacteriana: pleocitosis neutrofílica, ↓↓ glucosa, ↑↑ proteínas. Viral: pleocitosis linfocítica, glucosa normal. TBC: linfocítica + ↓ glucosa + ↑ cloruros disminuidos. HSA: xantocromía, eritrocitos.
1. Fisiología del LCR
- Se produce en los plexos coroideos de los ventrículos.
- Volumen total de 120–150 ml en adultos, 50 ml en los ventrículos y el resto en el espacio subaracnoideo.
- Producción de 0,35 ml/min = 500 ml/día; se renueva 3–4 veces al día.
- Reabsorción a través de las granulaciones aracnoideas hacia los senos venosos.
- Funciones: protección mecánica del cerebro, transporte de nutrientes y metabolitos, y tampón para mantener la homeostasis del SNC.
2. Indicaciones de la punción lumbar
- Sospecha de meningitis, encefalitis.
- HSA (con TC negativa a las 6 h — estudio de LCR).
- Esclerosis múltiple (anticuerpos oligoclonales).
- Síndrome de Guillain-Barré (disociación albuminocitológica).
- Leucemia meníngea, metástasis leptomeníngeas.
- Medición de la presión (hipertensión intracraneal idiopática).
- Paracentesis diagnóstica/terapéutica (hidrocefalia normotensa — prueba de derivación).
3. Contraindicaciones
- Absolutas: signos focales neurológicos y proceso ocupante de espacio con efecto de masa (¡TC previa a la punción!), infección cutánea en el sitio de punción, deterioro progresivo del nivel de conciencia con signos de herniación.
- Relativas: coagulopatía (plaquetas < 50, INR > 1,5), terapia anticoagulante.
4. Valores normales
| Parámetro | Normal (adultos) |
|---|---|
| Color y aspecto | Transparente, incoloro |
| Presión | 100–180 mm H₂O en decúbito |
| Recuento celular | 0–5 × 10⁶/l (linfocitos 70 %, monocitos 30 %) |
| Proteínas | 0,15–0,45 g/l |
| Glucosa | 2,5–4,4 mmol/l (~60 % de la sérica) |
| Cloruros | 120–130 mmol/l |
| Lactato | < 2,1 mmol/l |
| pH | 7,31–7,34 |
| Índice de IgG | < 0,7 |
En lactantes: proteínas más altas (hasta 1 g/l en neonatos), recuento celular hasta 20 × 10⁶/l.
5. Diagnóstico diferencial según el LCR
| Parámetro | Normal | Meningitis bacteriana | Viral | Meningitis TBC | HSA |
|---|---|---|---|---|---|
| Color | Transparente | Turbio, amarilloverdosos | Transparente/opalescente | Opalescente, «película de fibrina» | Hemático, xantocrómico |
| Presión | 100–180 | ↑↑ | N o ↑ | ↑ | ↑↑ |
| Recuento celular | < 5 | 1000–10 000, neutrófilos > 80 % | 10–500, linfocitos | 100–500, linfocitos | Eritrocitos; leucocitos ~ sangre |
| Proteínas | 0,15–0,45 | ↑↑ (> 1 g/l) | N o ↑ | ↑↑ | ↑ |
| Glucosa | 2,5–4,4 | ↓↓ (< 2,0) | N | ↓ | N o ↓ |
| Lactato | < 2,1 | > 3,5 | N | ↑ | ↑ |
6. Interpretación clínica
Meningitis bacteriana
- Pleocitosis neutrofílica > 1000 × 10⁶/l, ↓↓ glucosa (< 40 % de la sérica), ↑↑ proteína, ↑↑ lactato.
- Ante sospecha — antes/durante la antibioterapia: tinción de Gram, urocultivo/cultivo, PCR, antígenos (S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae).
Meningitis/encefalitis viral
- Pleocitosis linfocítica 50–500, glucosa normal, proteína normal o ligeramente ↑.
- PCR: enterovirus, HSV, VZV, VEB, CMV.
Meningitis tuberculosa
- Evolución subaguda (semanas), pleocitosis linfocítica 100–500, ↓ glucosa, ↑↑ proteína, «película de fibrina».
- GeneXpert MTB/RIF, cultivo, ADA > 10 UI/l.
Meningitis fúngica (criptocócica)
- Pacientes inmunodeprimidos (VIH, trasplante).
- Pleocitosis linfocítica, ↓ glucosa, ↑ proteína.
- Tinción con tinta china, antígeno criptocócico en LCR.
Hemorragia subaracnoidea
- HSA con TC negativa a las 6–12 h: punción lumbar con evaluación de xantocromía.
- Prueba de los 3 tubos para diferenciar de la sangre traumática (HSA verdadera: el color no cambia).
Esclerosis múltiple
- Pleocitosis linfocítica leve (hasta 50), proteína normal o ligeramente ↑.
- IgG oligoclonales (isoenfoque eléctrico) — > 95 % de sensibilidad.
- ↑ índice de IgG (> 0,7).
Síndrome de Guillain-Barré
- Disociación albumino-citológica: ↑ proteína (a menudo > 1 g/l), recuento celular normal o < 10.
- Aparece a partir de la 2.ª semana de la enfermedad.
7. Aspectos de la punción y seguimiento
- Técnica: entre L3–L4 o L4–L5; aguja de Sprotte/Pencan (atraumática) reduce la cefalea pospunción.
- Recogida de 3–4 tubos de 2–3 ml: bioquímica, citología, microbiología, reserva.
- Cefalea pospunción 10–30 %: reposo en cama, hidratación, cafeína, en casos prolongados — parche hemático epidural (blood patch).
- Otras complicaciones: infección, hemorragia, lesión nerviosa, herniación (en caso de hipertensión intracraneal no tratada).
8. Pruebas adicionales
- Citología: en tumores meningiolocales, linfomas, leucemia.
- Inmunológicas: Ac frente a antígenos neuronales (anti-NMDAR, anti-LGI1).
- Proteína 14-3-3: enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
- Tau, β-amiloide 1–42: diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer.
- Cromogranina A, lactato, oxipurina — de investigación.
9. Características en pediatría
- Recién nacidos: recuento celular hasta 20, proteína hasta 1 g/l, glucosa más alta (2/3 de la sérica).
- Indicador clásico de meningitis bacteriana en niños: recuento celular > 1000 con desviación neutrofílica, glucosa < 2,0.
- Miedo a la punción — utilizar aguja atraumática + anestesia local; en estado grave y sospecha de meningitis — ¡no retrasar la antibioterapia por esperar la punción!
10. FAQ
¿Cuándo realizar una TC antes de la punción?
En presencia de síntomas neurológicos focales, alteración de la consciencia, TCC reciente, convulsiones, inmunosupresión. En el resto de los pacientes con sospecha de meningitis — punción sin demora.
¿Se puede realizar una punción en caso de trombocitopenia?
Con plaquetas < 50 × 10⁹/l — mayor riesgo de hematoma espinal. Si es posible, transfusión previa. Con un INR > 1,5 — corrección con plasma fresco congelado.
¿En qué se diferencia la xantocromía de la sangre traumática?
La xantocromía es el color amarillento del sobrenadante tras la centrifugación, aparece 6 h después de la HSA; la punción traumática presenta un sobrenadante claro y los eritrocitos disminuyen de un tubo a otro.
¿Para qué se mide la presión del LCR?
Una elevación > 250 mm H₂O indica hipertensión intracraneal (tumores, IIH, meningitis). La disminución es rara — fístula de LCR, hipotensión intracraneal espontánea.
¿Qué aporta la relación glucosa en LCR / glucosa sérica?
Un indicador más preciso. Normal > 0,6; meningitis bacteriana < 0,4; TBC y fúngicas — disminuidas; viral — normal.
Véase también: Meningitis · Ictus (y HSA) · Esclerosis múltiple · Tuberculosis · Catálogo de neurología