Mediastino: anatomía de los compartimentos — anterior, medio, posterior

1. Límites del mediastino

• Por delante: esternón y cartílagos costales.
• Por detrás: cuerpos de las vértebras torácicas (Th1–Th12).
• A los lados: pleura mediastínica.
• Superiormente: plano de la abertura torácica superior (escotadura yugular + Th1).
• Inferiormente: diafragma.

2. División clásica

Mediastino superior

• Desde la abertura torácica superior hasta el plano Th4-ángulo esternal (línea de L. Lewis).
• Contiene: timo (en niños, resto fibroso en adultos), cayado aórtico con sus ramas, venas braquiocefálicas, vena cava superior (proximal), tráquea, esófago (proximal), conducto torácico, nervios frénicos y vago, nervio laríngeo recurrente (el derecho rodea la subclavia, el izquierdo rodea el cayado aórtico).

Mediastino inferior

• Anterior: entre el esternón y el pericardio; contiene: restos del timo, ganglios linfáticos, tejido adiposo, ramas de las arterias torácicas internas.
• Medio: contiene el corazón con el pericardio, aorta ascendente, arterias y venas pulmonares, bronquios principales, bifurcación traqueal, nervios frénicos.
• Posterior: entre el pericardio y la columna vertebral; contiene: aorta torácica descendente, esófago, conducto torácico, venas ácigos y hemiácigos, troncos simpáticos, nervios vagos (ramas distales), ganglios linfáticos.

3. Clasificación moderna de la ITMIG

• Adoptada por el Grupo Internacional de Tumores Torácicos (ITMIG) — 3 compartimentos:
• — Compartimento prevascular (antiguamente anterior + gran parte del superior).
• — Compartimento visceral (medio).
• — Compartimento paravertebral (posterior).
• Límites determinados por TC, sin referencia a la línea de Lewis.

4. Contenido del mediastino medio

• Corazón con el pericardio.
• Aorta ascendente.
• Tronco pulmonar y arterias pulmonares principales.
• Venas pulmonares (4: dos derechas, dos izquierdas).
• Venas cavas superior e inferior en su porción pericárdica.
• Bifurcación traqueal, bronquios principales.
• Nervios frénicos + vasos pericardiofrénicos.
• Ganglios linfáticos de los grupos 2–10 (paraesofágicos, paratraqueales, bifurcacionales).

5. Contenido del mediastino posterior

• Aorta torácica descendente (Th4–Th12).
• Esófago: cruza la aorta de derecha a izquierda.
• Conducto torácico: desemboca en el ángulo venoso izquierdo.
• Vena ácigos (v. azygos) a la derecha, hemiácigos (v. hemiazygos) a la izquierda.
• Troncos simpáticos y nervio esplácnico mayor.
• Nervios vagos (ramas posteriores) y ramas esofágicas.
• Arterias intercostales posteriores.
• Vasos y ganglios linfáticos.

6. Procesos ocupantes de espacio por regiones («regla de las 4 T», etc.)

7. Síndromes clínicos

Síndrome de la vena cava superior

• Obstrucción de la VCS por un proceso ocupante de espacio en el mediastino anterior (más frecuentemente: carcinoma microcítico de pulmón, linfoma, trombosis asociada a catéter).
• Clínica: edema facial, de cuello y de extremidades superiores, ingurgitación yugular, aumento de la presión venosa, cefalea.
• Diagnóstico: angio-TC.
• Tratamiento: colocación de stent, quimiorradioterapia, anticoagulantes en caso de trombo.

Mediastinitis

• Aguda: posquirúrgica cardíaca, perforación esofágica (Boerhaave), odontógena (descendente desde los espacios cervicales profundos).
• Clínica: fiebre, dolor torácico, síntomas de sepsis, enfisema subcutáneo.
• Diagnóstico: TC, esofagografía con contraste hidrosoluble.
• Tratamiento: antibioterapia de amplio espectro, drenaje, sutura esofágica, esternotomía en casos posquirúrgicos.
• Crónica: tuberculosis, histoplasmosis, sarcoidosis.

Síndrome de Horner

• Afectación de la cadena simpática (tumor de Pancoast del vértice pulmonar).
• Ptosis, miosis, anhidrosis, enoftalmos.

Ronquera

• Afectación del nervio laríngeo recurrente izquierdo (rodea el cayado aórtico): tumores del mediastino anterior, aneurisma aórtico, estenosis mitral (síndrome de Ortner).

Síndrome de Eisenmenger, taponamiento pericárdico

• Procesos del mediastino medio.

8. Neumomediastino

• Causas: rotura alveolar (tos, asma, barotrauma por ventilación mecánica), perforación esofágica, traumatismo.
• Clínica: dolor retroesternal, crepitación cervical, signo de Hamman («crujido» auscultatorio sincrónico con los latidos cardíacos).
• Diagnóstico: radiografía, TC.
• Tratamiento: corrección de la causa; resolución espontánea habitual, descompresión en caso de neumomediastino a tensión.

9. Métodos de imagen

• Radiografía: simple en 2 proyecciones; ancho mediastínico, siluetas.
• TC de tórax con contraste: prueba de elección.
• RMN: tumores neurógenos, estructuras vasculares.
• PET/TC: linfomas, estadificación.
• Ecografía endoscópica (EUS/EBUS) + biopsia: ganglios linfáticos, masas.
• Mediastinoscopia: biopsia de ganglios paratraqueales en la estadificación del cáncer de pulmón.
• Videotoracoscopia (VATS): diagnóstico y tratamiento de masas.

10. Ganglios linfáticos mediastínicos

• Clasificación de la IASLC: 14 estaciones (1-14).
• Uso en la estadificación del cáncer de pulmón (N1-N3).
• Principales: paratraqueales (2, 4), ventana aortopulmonar (5), subaórticos (6), subcarinales (7), paraesofágicos (8), ligamentos pulmonares (9).

11. Abordajes quirúrgicos

• Esternotomía media: corazón, mediastino anterior.
• Toracotomía lateral: medio y posterior.
• VATS (videotoracoscopia): intervenciones mínimamente invasivas.
• Abordaje cervical: parte superior del mediastino.
• Cirugía robótica (DaVinci): alternativa moderna.

12. FAQ

¿Por qué el nervio laríngeo recurrente rodea diferentes estructuras a la derecha y a la izquierda?
Embriológicamente, el nervio bordeaba el 6.° arco faríngeo. A la izquierda, persiste como el conducto arterioso (ligamentum arteriosum) → el nervio rodea el cayado aórtico. A la derecha, el 6.° arco desaparece, el nervio «asciende» y rodea la arteria subclavia derecha.

¿Qué es el signo de Hamman?
Un crujido/soplo sincrónico con el corazón en el neumomediastino; un signo clásico, especialmente en la posición de decúbito lateral izquierdo.

¿Cuándo está ancho el mediastino anterior en pacientes jóvenes?
A menudo debido a la persistencia del timo (normal hasta los 20 años), linfoma de Hodgkin, teratoma. En adultos > 40 años, timoma.

¿Cómo determinar el origen del neumomediastino?
TC con contraste hidrosoluble oral y esofagoscopia para la rotura esofágica; TC + broncoscopia para lesiones bronquiales; el neumomediastino espontáneo suele ser idiopático.

¿En qué se diferencia un tumor neurógeno del mediastino posterior de otros?
Localización típica: paravertebral, en el surco costovertebral. RM: en «reloj de arena» cuando crece a través del agujero intervertebral. Frecuentemente dopamina/HVA/VMA en feocromocitomas y paragangliomas productores de catecolaminas.

Véase también: Aorta · Timomas · Síndrome de Boerhaave · Cáncer de pulmón · Catálogo de anatomía