Klassifikation und Indikationen
Der chirurgische Zugang wird je nach Höhe der Inzision der Tracheuringe in Bezug auf den Isthmus glandulae thyroideae klassifiziert:
- Obere Tracheotomie: Eröffnung der Ringe oberhalb des Isthmus.
- Mittlere Tracheotomie: Inzision auf Höhe des Isthmus (erfordert dessen Durchtrennung).
- Untere Tracheotomie: Inzision unterhalb des Isthmus.
Das Hauptziel des Eingriffs ist es, Luft in die Atemwege zu leiten. Indikationen sind:
- Asphyxie (Erstickung): tritt auf bei Ödemen der Stimmfalten, Kehlkopftumoren, Verletzungen, Stenosen oder Fremdkörperaspiration.
- Künstliche Beatmung (機械換気): bei der Notwendigkeit einer langfristigen maschinellen Beatmung des Patienten.
- Toilette der Bronchien: zur Reinigung der Bronchien bei gestörter Drainagefunktion und erloschenem Hustenreflex.
Zugang und Präparation der Gewebe (obere Tracheotomie)
Der Patient wird in Rückenlage exakt in der Mittellinie gelagert (in einigen Fällen sitzend). Elektive Eingriffe werden am besten in Narkose (Intubation) durchgeführt, insbesondere bei Kindern, da dies einen ruhigen Operationsverlauf gewährleistet und eine Aspiration von Blut verhindert. Bei Lokalanästhesie wird eine 0,5%ige Novocainlösung mit Adrenalin verwendet.
Der Schnitt wird in der Mittellinie von der Mitte des Schildknorpels 6–7 cm nach unten geführt (oder es wird ein Querschnitt über dem Bogen des Ringknorpels angelegt).
- Haut, Subkutis und Fascia superficialis werden nacheinander durchtrennt.
- Die Linea alba colli (linea alba colli) wird freigelegt, mit Pinzetten gefasst und inzidiert.
- Die Muskeln (mm. sternohyoidei) und die medianen Venen werden zur Seite gedrängt.
Um zur Trachea zu gelangen, muss der Isthmus glandulae thyroideae nach unten verlagert werden. Dazu werden am Unterrand des Ringknorpels (cartilago cricoidea) die fixierenden Faszienbänder durchtrennt.
Eröffnung der Trachea und Einführung der Kanüle
Vor der Eröffnung des Lumens ist unbedingt eine sorgfältige Hämostase durchzuführen, damit kein Blut in die Atemwege gelangt.
- Die Trachea wird mit einzinkigen Haken fixiert und nach oben sowie vorne gezogen.
- Mit einem Skalpell (mit einer freiliegenden Klinge von maximal 1 cm) werden 1–2 Knorpelringe beginnend ab dem zweiten inzidiert. Die Schnittrichtung verläuft streng von unten nach oben (Einstich und Ausstich).
- Zur Prophylaxe einer Knorpelnekrose werden die Enden der durchtrennten Ringe reseziert, sodass ein ovales Fenster entsteht.
- Die Ränder werden mit einer Klemme auseinandergedrängt. Das Kanülenschild wird zunächst in der Sagittalebene angesetzt und beim Vorschieben des Tubus in die Frontalebene gedreht.
- Die Wunde wird schichtweise von den Winkeln zum Tubus hin vernadelt: Faszien und Zellgewebe mit Catgut, die Haut mit Seide.
Besonderheiten der unteren Tracheotomie
Der untere Zugang wird häufiger in der Pädiatrie angewendet. Der Chirurg befindet sich links vom Patienten, und es wird eine längere Kanüle benötigt. Der Schnitt wird von der Incisura jugularis bis zum Ringknorpel geführt. Die zweite und dritte Halsfaszie werden an einer groovten Sonde eröffnet.
Im Gegensatz zur oberen Tracheotomie wird der Isthmus glandulae thyroideae nach oben verlagert, nachdem zuvor die ihn fixierenden Faszienstränge durchtrennt wurden. Im prätrachealen Raum ist besondere Vorsicht geboten: Die Äste des venösen Schilddrüsen plexus müssen ligiert werden.
Häufige Fehler und Komplikationen
Der Eingriff erfordert höchste Präzision. Jede Abweichung oder Technikverletzung führt zu schwerwiegenden Folgen:
- Abweichung von der Mittellinie: Risiko einer Verletzung der Arteria carotis communis oder der Vena jugularis interna.
- Fehler bei der Schnittgröße: Ist der Schnitt kleiner als die Kanüle, führt der Druck zu einer Knorpelnekrose. Ist er größer, dringt Luft in das Gewebe ein und verursacht ein Subemphysem.
- Oberflächlicher Schnitt: Wird die Schleimhaut nicht durchtrennt, gerät die Kanüle in die Submukosa und verschließt das Lumen.
- Tiefer Stich: Verletzung der Hinterwand der Trachea und der Vorderwand der Speiseröhre.
- Spezifische Risiken der unteren Tracheotomie: Verletzung der Arteria thyroidea ima (a. thyroidea ima), des Truncus brachiocephalicus, der Arteria subclavia dextra (bei Anomalien) oder des Aortenbogens (bei Patienten mit schmalem Thorax).
Kurz gefasst: Antworten auf Fragen zum Thema
Auf Höhe welcher Knorpelringe wird das Lumen der Trachea bei der oberen, mittleren und unteren Tracheotomie eröffnet?
Bei der oberen Tracheotomie werden 1–2 Tracheuringe ab dem 2. Ring inzidiert. Bei der mittleren Tracheotomie wird der vom Isthmus glandulae thyroideae bedeckte Abschnitt eröffnet. Bei der unteren Tracheotomie werden die Tracheuringe unterhalb des Isthmus durchtrennt. Die genauen Ringnummern für die mittlere und untere Tracheotomie sind in den Quellen nicht angegeben.
Welche unter dem Zungenbein gelegenen Halsmuskeln müssen zur Freilegung der Schilddrüse und Trachea zur Seite gezogen werden?
Für den Zugang zur Trachea werden in den Quellen folgende infrahyoidale Muskeln genannt, zwischen deren Rändern die Gewebedurchtrennung bzw. das Auseinanderdrängen erfolgt:
- bei der oberen Tracheotomie wird das Gewebe streng in der Mitte zwischen den Rändern der Musculi sternohyoidei (mm. sternohyoidei) durchtrennt;
- bei der unteren Tracheotomie werden die 2. und 3. Faszie streng zwischen den Rändern der Musculi sternothyroidei (mm. sternothyroidei) eröffnet.
Bei der Schilddrüsenresektion werden die 2. und 3. Halsfaszie in der Medianlinie longitudinal zwischen den Musculi sternohyoidei und sternothyroidei inzidiert.
Welche speziellen chirurgischen Instrumente gehören zum Tracheotomiebesteck?
Zum spezialisierten Tracheotomiebesteck gehören folgende Instrumente:
- Trachealkanüle – wird zur Sicherung der Atmung in das Tracheallumen eingeführt.
- Scharfer einzinkiger Haken – wird zur Fixation von Trachea und Kehlkopf verwendet.
- Trachealsperrer – wird zur Erweiterung der Inzision vor dem Einführen der Kanüle genutzt.
- Hilfsinstrumente.
Welche spezifische Lagerung muss dem Patienten auf dem Operationstisch gegeben werden, um die Trachea maximal nach vorne zu bringen?
Bei der Durchführung einer Tracheotomie wird der Patient in eine exakte Rücken-Mittellagen-Position gebracht. Je nach Zustand des Kranken kann der Eingriff auch in sitzender Position erfolgen. Informationen über eine spezifische Körperlagerung speziell zur maximalen Ventralverlagerung der Trachea sind in den Quellen nicht vorhanden (es wird lediglich angegeben, dass die Trachea selbst mithilfe scharfer einzinkiger Haken nach oben und vorne gezogen wird).
Welche Halsfaszien nach der Klassifikation von Schewkunenko werden bei der unteren Tracheotomie nacheinander in der Medianlinie durchtrennt?
Bei der unteren Tracheotomie werden in der Medianlinie nacheinander folgende Halsfaszien durchtrennt:
- Fascia superficialis colli (I. Faszie) – wird beim ersten Schnitt zusammen mit Haut und Unterhautzellgewebe durchtrennt.
- Blatt superficialis fasciae colli propriae (II. Faszie) und Blatt profundum fasciae propriae (III. Faszie) – werden an einer groovten Sonde streng zwischen den Rändern der Musculi sternothyroidei eröffnet.
Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen
Warum wird bei tiefem Asphyxie-Zustand keine Anästhesie durchgeführt?
In Notfallsituationen zählt jede Sekunde. Zeitverlust durch das Verabreichen und Warten auf die Wirkung von Anästhetika kann das Leben des Patienten kosten.
Wozu muss das Skalpell mit Gaze umwickelt werden?
Dies ist ein selbstgebauter Begrenzer. Nur 1 cm der Klinge wird freigelassen, um bei einer plötzlichen Bewegung oder beim Husten des Patienten die Hinterwand der Trachea und der Speiseröhre nicht zu durchbohren.
Wie führt man die Tracheotomiekanüle richtig ein?
Zunächst wird ihr Schild in der Sagittalebene (entlang des Schnitts) positioniert. Beim Vorschieben wird die Kanüle um 90 Grad in die Frontalebene gedreht, damit das Rohr dem Verlauf der Atemwege folgt.
Wie verläuft die Entwöhnung von der Kanüle (Dekanülierung)?
Der Patient wird vor der endgültigen Entfernung des Tubus trainiert. Die Kanülenöffnung wird periodisch verschlossen, damit sich der Mensch schrittweise an die Atmung über die natürlichen Atemwege gewöhnt.
Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt
- Technik der mittleren Tracheotomie und Regeln für die Durchtrennung des Isthmus glandulae thyroideae.
- Schichtweise Topographie der Halsfaszien bei Durchführung des inferioren Zugangs.
- Regeln für die regelmäßige Pflege der inneren Kanüle (Reinigung, Auskochen).
- Varianten von Gefäßanomalien am Hals, die bei einer Tracheotomie eine Gefahr darstellen.
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