Chirurgische Zugänge
Zur Freilegung der Hernienpforte werden zwei Hauptvarianten von Hautschnitzen verwendet, deren Wahl durch die Konstitution des Patienten diktiert wird.
- Standardzugang. Es wird ein Längsschnitt in der Medianlinie des Abdomens durchgeführt. Dieser sollte einige Zentimeter oberhalb des Nabelniveaus begonnen werden. Ein wichtiger topographischer Nuance: Der Nabel wird immer links umgangen. Die Schnittlinie endet etwa 3–4 Zentimeter unterhalb des Nabelrings.
- Zugang bei adipösen Patienten. Wegen des ausgeprägten subkutanen Fettgewebes ist ein standardmäßiger Längsschnitt unpraktisch. In solchen Fällen wird ein mond- oder ovalförmiger Schnitt angewendet, der die Hernienvorwölbung von unten bogenförmig umgibt.
Präparation und Versorgung des Herniensacks
Nach der Hautinzision wird das Gewebe in die Tiefe bis zu den dichten Strukturen — der Aponeurose der Linea alba (linea alba abdominis) — durchdrungen. Der Haut-Subkutan-Lappen wird von links nach rechts abpräpariert. Dies verschafft dem Chirurgen eine klare Visualisierung der Hernienpforte, die durch den dichten fibrotischen Rand des Nabelrings gebildet wird.
Um die Pforte sicher zu eröffnen und die Organe nicht zu beschädigen, wird eine Rinne sonde zwischen den Hals des Herniensacks und den Nabelring eingeführt. Der Ring wird streng an der Sonde entlang inzidiert: Die Schnittrichtung kann transversal oder longitudinal (nach oben und unten entlang der Linea alba) verlaufen.
Anschließend wird der Herniensack allseitig vollständig präpariert und eröffnet. Die vorgewölbten inneren Organe werden vorsichtig in die Bauchhöhle zurückverlagert, und der überschüssige Sack wird abgetragen. Das Peritoneum wird obligat mit einer fortlaufenden Naht aus resorbierbarem Material (Catgut) vernäht. Bei Vorliegen einer Gleitherne kann zur Pfortenversorgung eine innere Tabaksbeutelnaht angelegt werden.
Hernienpfortenplastik nach Mayo
Dieses Verfahren ist der Standard, wenn der Nabelring während der Operation in transversaler Richtung inzidiert wurde. Das Wesen der Operation besteht in der Bildung einer stabilen transversalen Duplikatur (Überlappung des einen Aponeurosenrandes über den anderen).
- Erste Nahtreihe. Es werden feste Seidenfäden zur Bildung von U-förmigen Nähten verwendet (gewöhnlich drei: eine in der Mitte, zwei an den Seiten). Der obere Aponeurosenlappen wird von außen nach innen durchstochen, wobei ein Abstand von 1,5 cm zum Rand eingehalten wird. Danach wird mit demselben Faden der untere Lappen gefasst, jedoch dichter am Rand — mit nur 0,5 cm Abstand (von außen nach innen und wieder nach außen durchstochen). Der Faden wird am oberen Rand auf dem ursprünglichen Niveau ausgeleitet.
- Bildung der Duplikatur. Beim Anziehen dieser Knoten wird der untere Aponeurosenrand verschoben und gleitet unter den oberen Lappen, wodurch eine stabile Überlappung entsteht.
- Zweite Nahtreihe. Zur definitiven Fixation wird der freie Rand des oberen Lappens an die äußere Oberfläche des unteren mit gewöhnlichen Einzelknopfnähten angenäht.
Hernienpfortenplastik nach Sapeshko
Das Verfahren wird in jenen Fällen angewendet, in denen der Nabelring longitudinal (vertikal) inzidiert wurde. Das Ziel der Operation ist die Schaffung einer longitudinalen Duplikatur der Bauchwand, deren Prinzip oft mit dem Schließen eines zweireihigen Mantels verglichen wird.
Die Durchführungstechnik umfasst folgende Schritte:
- Der Assistent fasst den linken Rand der inzidierten Aponeurose sicher mit Kocher-Klemmen, zieht ihn weg und biegt ihn so um, dass die Innenseite maximal nach außen gestülpt ist.
- Der Chirurg legt den linken Aponeurosenlappen tief unter den rechten und führt ihn so weit wie möglich hinein.
- Der Rand des rechten Aponeurosenlappens wird mit einzelnen Knopf- (oder U-förmigen Seiden-) Nähten an die hintere Wand der Rektusscheidenhülle des linken Musculus rectus abdominis angenäht.
- Der übrig gebliebene freie linke Aponeurosenlappen wird darübergelegt und an die vordere Wand der Rektusscheidenhülle des rechten Musculus rectus abdominis angenäht.
Methode nach Lexer
Diese Methode gilt als am wenigsten traumatisch und wird daher vorwiegend in der Kinderchirurgie zur Behandlung kleiner Nabelhernien eingesetzt.
Das Wesen der Technik beschränkt sich auf zwei Schritte:
- Der Nabelring aus Aponeurose wird zirkulär mittels einer starken seidenen Tabaksbeutelnaht gestrafft.
- Zur zusätzlichen Verstärkung der Zone werden über der zugeknoteten Tabaksbeutelnaht mehrere Einzelknopfnähte angelegt, wobei die vordere Wand der Rektusscheidenhüllen erfasst wird.
Kurz gefasst: Antworten auf Fragen zum Thema
Welche Schichten der vorderen Bauchwand werden beim Zugang zur Nabelhernie nacheinander durchtrennt?
Beim Zugang zur Nabelhernie werden Haut und subkutanes Fettgewebe bis zur Aponeurose der Linea alba nacheinander durchtrennt. Im eigentlichen Nabelbereich fehlt die Muskelschicht, weshalb die Bauchwand hier durch folgende Schichten repräsentiert wird:
- Haut — wird zusammen mit dem Fettgewebe als Lappen abpräpariert.
- Narvengewebe — verschließt den Nabelring.
- Fascia transversalis (fascia transversalis).
- Peritoneum — sein parietales Blatt bildet den Herniensack.
Welches sind die Besonderheiten der chirurgischen Taktik und die Abfolge der Schritte bei inkarzerierter Nabelhernie?
Die chirurgische Taktik bei inkarzerierter Nabelhernie umfasst folgende Aktionsfolge:
- Isolierung des Operationsfeldes — Abdecken mit Gagetupfern.
- Eröffnung des Herniensacks — mit Fixation des inkarzerierten Organs durch die Finger.
- Dekompression — Spaltung des inkarzerierenden Rings.
- Revision — partielle Extraktion des Organs zur Beurteilung seiner Vitalität; bei retrograder Inkarzeration werden auch benachbarte Schlingen aus der Bauchhöhle inspiziert.
- Abschluss — nach Versenkung des vitalen Organs oder des Stumpfs nach Resektion wird die Hernienpfortenplastik durchgeführt.
Welche Methoden der spannungsfreien Hernioplastik (unter Verwendung von Netzimplantaten) existieren bei Nabelhernien?
Für die spannungsfreie Hernioplastik bei Bauchwandhernien wird die Alloplastik unter Verwendung von Netzprothesen eingesetzt.
- Lichtenstein-Operation (I. Lichtenstein) — der „Goldstandard“ der modernen Hernioplastik und spannungsfreie Methode.
- Der moderne Standard sind Netze aus Polypropylen.
- Die Methode wird aufgrund hervorragender Ergebnisse zunehmend häufiger durchgeführt.
Um Indikationen für die Plastik nicht zu verwechseln: Mayo — „Minus“ (transversale Inzision und Nahtlegung), Sapeshko — „Säule“ (longitudinale/vertikale Richtung).
Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen
Wie erfolgt der Zugang bei der klassischen Operation?
Die Haut wird durch einen Medianschnitt in der Mittellinie inzidiert. Dieser wird einige Zentimeter oberhalb des Nabels begonnen, der Nabel dann streng links umgangen und der Schnitt 3–4 cm unterhalb des Nabelrings beendet.
Worin unterscheiden sich die Indikationen für die Plastik nach Mayo und Sapežko?
Die Wahl der Methode hängt direkt davon ab, wie der Chirurg den Nabelring inzidiert hat. Ist die Inzision transversal, wird die Mayo-Plastik angewendet, ist sie longitudinal, die nach Sapeshko.
Welches Instrument wird für die sichere Inzision des Nabelrings verwendet?
Zum Schutz der Baucheingeweide wird zwischen den Hals des Herniensacks und den Rand des Nabelrings eine Rinnensonde eingeführt, entlang derer die Gewebe durchtrennt werden.
Wie wird eine Gleitnabelhernie versorgt?
Bei Vorliegen einer Gleitherne kann der Verschluss der Hernienpforte durch das Anlegen einer inneren Tabaksbeutelnaht erfolgen.
Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt
- Topographische Anatomie der Linea alba und des Nabelrings
- Besonderheiten des Baus der Rektusscheidenhülle
- Regeln für die Anwendung der Rinnensonde in der operativen Chirurgie
- Technik der U-förmigen Nahtlegung bei der Erstellung von Duplikaturen
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