Indikationen
Die Blockade des perirenalen Fettgewebes wird bei einem breiten Spektrum akuter chirurgischer und therapeutischer Zustände eingesetzt. Das Hauptziel des Eingriffs besteht darin, starke Schmerzen und Spasmen zu lindern.
Zu den Hauptindikationen gehören:
- Linderung von Nieren- und Gallenkoliken.
- Entzündliche Erkrankungen des hepatobiliären Systems: Cholezystitis, Dyskinesie der Gallenwege, Pankreatitis.
- Akute Prozesse in der Bauchhöhle: Peritonitis, Exazerbation eines Magenulkus, dynamischer Ileus.
- Vaskuläre Pathologien: Anfangsstadium der Thrombangiitis obliterans (Endangiitis obliterans).
- Schockbekämpfung bei schweren Verletzungen der unteren Extremitäten.
Topografische Leitstrukturen und Patientenlagerung
Der Erfolg jeder topografisch-anatomischen Intervention beginnt mit der korrekten Lagerung des Patienten. Zur Durchführung der paranephralen Blockade muss der Patient auf die gesunde Seite gelagert werden. Eine Grundvoraussetzung ist das Unterschieben einer festen Rolle unter die Lumbalregion. Diese Position ermöglicht einen maximalen Zugang zur Zielregion.
Das Auffinden der Punktionsstelle erfordert präzise Kenntnisse der Projektionsanatomie. Der Arzt bestimmt zwei Schlüsselstrukturen:
- Unterrand der XII. Rippe.
- Äußerer Rand des M. erector spinae (m. erector spinae).
Der Schnittpunkt dieser beiden Linien bildet einen Winkel. Die Spitze dieses Winkels dient als Einstichstelle für die lange Nadel. Die Nadel muss streng senkrecht zur Körperoberfläche des Patienten eingeführt werden.
Injektionstechnik und Erfolgskriterien
Der eigentliche Einstich der Nadel erfordert vom Chirurgen äußerste Konzentration. Die Nadel wird tief in das Gewebe vorgeschoben, wobei kontinuierlich eine 0,25%ige Procainlösung injiziert wird. Diese Technik ermöglicht ein sicheres Verdrängen des Gewebes vor der Nadelspitze.
Das anatomische Ziel des Eingriffs ist es, die Fascia retrorenalis zu durchdringen und in den freien paranephralen Fettgewebsraum vorzudringen.
Wie kann sich der Chirurg vergewissern, dass die Nadel die richtige Schicht erreicht hat? Das wichtigste und sicherste Kriterium für die korrekte Lage der Nadel ist das Ausbleiben des Rückflusses von Flüssigkeit aus dem Kanülenansatz. Solange die Nadel durch dichtes Gewebe vordringt, strebt die injizierte Lösung danach, zurückzufließen. Sobald jedoch der Nadelschliff in das perirenale Fettgewebe eintaucht, kommt der Rückfluss vollständig zum Erliegen.
Nachdem die korrekte Lage bestätigt wurde, verabreicht der Arzt die therapeutische Dosis des Anästhetikums – 60 bis 80 ml. Es ist äußerst wichtig, daran zu erinnern, dass die Blockade zur Erzielung eines vollständigen Effekts immer beidseitig durchgeführt wird.
Komplikationen und Vorsichtsmaßnahmen
Trotz ihrer hohen klinischen Wirksamkeit gilt die paranephrale Blockade als Eingriff mit erhöhtem Risiko. Aufgrund der Häufigkeit möglicher Komplikationen gelten sehr strenge Indikationen für den Eingriff.
Beim Vorschieben der Nadel sollten folgende Fehler unbedingt vermieden werden:
- Verletzung des Nierenparenchyms. Ein zu tiefes oder von der Senkrechten abweichendes Einführen der Nadel kann zu einer Verletzung des Orgengewebes führen.
- Injektion von Procain unter die Organkapsel der Niehe. Gelangt die Lösung nicht in das freie Fettgewebe, sondern unter die Kapsel, führt dies zu deren abrupten Dehnung.
- Verletzung der Nierengefäße. Die Verwundung von Blutgefäßen birgt das Risiko von Blutungen.
- Eindringen der Nadel in das Darmlumen. Bei grober Missachtung der Leitstrukturen besteht das Risiko einer Perforation des Colon ascendens oder descendens.
Kurz gefasst: Antworten auf Fragen zum Thema
Durch welche anatomischen Schichten dringt die Nadel bei der paranephralen Blockade nacheinander vor?
Bei der paranephralen Blockade verläuft die Nadel senkrecht zur Körperoberfläche durch die Faszien der Lumbalregion.
In den Quellen ist die Passage der folgenden Schichten beschrieben:
- Llumbalfaszie (Fascia thoracolumbalis) – ihr Durchstich wird vom Chirurgen als Überwindung eines Widerstands wahrgenommen.
- Fascia retrorenalis (Fascia retrorenalis) – nach dem Durchdringen dieser gelangt die Nadel in den anvisierten freien paranephralen Fettgewebsraum.
Welche Nervenplexus und -knoten werden bei der paranephralen Blockade anästhesiert?
Bei der lumbalen paranephralen Blockade umspült und blockiert die injizierte Anästhetikumslösung eine Reihe wichtiger vegetativer Nervenstrukturen des Retroperitonealraums.
Folgende Strukturen werden anästhesiert:
- Nierenplexus (Plexus renalis).
- Nebennierenplexus.
- Zöliakusplexus (Plexus celiacus).
- Splanchnikusnerven (Nn. splanchnici).
Der Wirkungsmechanismus beruht auf der Verteilung von Procain im Retroperitonealzellgewebe, in dem diese Plexus verlaufen.
Über welche faszialen Räume breitet sich das Anästhetikum nach der Injektion in das paranephrale Fettgewebe aus?
Nach der Injektion in das paranephrale Fettgewebe breitet sich die Anästhetikumslösung im Retroperitonealraum aus.
Das Präparat verteilt sich direkt im retroperitonealen Fettgewebe und umspült die dort befindlichen Nervenstrukturen. Dabei ist der perirenale Fettgewebsraum (Paranephron) im Normalfall durch die Verwachsung von Vor- und HinterNierenfaszie (Fascia prerenalis und Fascia retrorenalis) von den benachbarten Räumen isoliert.
Zur schnellen Auffindung der Punktionsstelle gilt die Regel der „Zwölfer-Strecker“: Wir suchen die XII. Rippe und den Rückenstrecker (M. erector spinae). Die Spitze des Winkels zwischen ihnen ist unser Ziel.
Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen
In welcher Position muss sich der Patient während des Eingriffs befinden?
Der Patient wird auf die gesunde Seite gelagert, wobei unbedingt eine Rolle untergelegt werden muss. Dies gewährleistet einen optimalen Zugang zur Punktionsstelle.
Woran erkennt man, dass die Nadel tatsächlich das paranephrale Fettgewebe erreicht hat?
Das Hauptkriterium ist das vollständige Ausbleiben des Flüssigkeitsrückflusses aus der Nadel. Dies tritt ein, wenn der Nadelschliff die Fascia retrorenalis in den freien Fettgewebsraum durchbringt.
Welches Volumen und welche Konzentration des Anästhetikums werden verwendet?
In das perirenale Fettgewebe werden 60–80 ml einer 0,25%igen Procainlösung injiziert. Der Eingriff wird obligatorisch beidseitig durchgeführt.
Warum wird die paranephrale Blockade nur bei strengen Indikationen durchgeführt?
Wegen der hohen Häufigkeit schwerwiegender Komplikationen. Eine inkorrekte Technik kann zur Verletzung des Parenchyms oder der Nierengefäße, zur Injektion der Lösung unter die Organkapsel oder zur Perforation des Kolons führen.
Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt
- Topografische Anatomie des Retroperitonealraums und der Nierenfaszien.
- Wirkungsmechanismus von Procain bei der Linderung von Nieren- und Gallenkoliken.
- Pathogenese des Schocks bei schweren Verletzungen der unteren Extremitäten und die Rolle von Regionalblockaden.
- Differenzialdiagnostik von Zuständen, die eine paranephrale Blockade erfordern (Peritonitis, Pankreatitis, Darmverschluss).
- Chirurgische Taktik bei akzidenteller Verletzung von Nieren- oder Kolongefäßen.
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