Ursachen und Mechanismen der Cholestase
Der Entwicklung der Syndrome liegt ein mechanisches Hindernis zugrunde, das den Gallenabfluss blockiert. Ist das Problem auf Ebene der Gallenkapillaren lokalisiert, entsteht eine intrahepatische Cholestase; sind die Gallengänge oder die Gallenblase betroffen, handelt es sich um eine extrahepatische (subhepatische) Cholestase.
Man unterscheidet drei Hauptmechanismen der Obstruktion der Gallengänge:
- Blockade von innen: Das Lumen kann durch Konkremente, Tumorassen, Parasiten (z. B. Ascaris) oder Wucherungen von Granulationsgewebe bei biliärer Zirrhose verschlossen sein.
- Kompression von außen: Der Abfluss wird durch Tumoren des Pankreaskopfs oder der Papilla duodeni major sowie durch vergrößerte Lymphknoten und Narbengewebe gestört.
- Motivitätsstörung: Verminderung des Tonus und der motorischen Aktivität der Gangwände (Dyskinesie).
Pathogenese: Das Hindernis führt zu einem abrupten Druckanstieg in den Gallenkapillaren. Diese überdehnen sich, und es kommt zu Mikrorrissen. Die Wandpermeabilität erhöht sich, und Gallenbestandteile beginnen, in das Gefäßbett einzudringen. So startet das Cholämiesyndrom. Parallel dazu kann sich eine biliäre Hepatitis entwickeln, die das Lebergewebe zusätzlich schädigt.
Cholämiesyndrom: Galle im Blut
Das klinische Bild der Cholämie ist vollständig auf den toxischen Einfluss von Gallensäuren und Bilirubin auf verschiedene Organe und Systeme zurückzuführen.
In den Laborwerten zeigen sich eine ausgeprägte Hypercholesterinämie und ein hoher Spiegel an konjugiertem (direktem) Bilirubin. Die Ansammlung von Gallensäuren im Blut führt zu deren Ablagerung im Gewebe, was Folgendes verursacht:
- Hautsymptome: quälender Juckreiz infolge der Reizung sensibler Nervenendigungen.
- Neurologische Veränderungen: Patienten werden reizbar und übermäßig erregbar.
- Kardiovaskuläre Störungen: Gallensäuren wirken auf den Sinusknoten des Herzens und den Nervus vagus ein, was die Entwicklung einer Bradykardie und eines Blutdruckabfalls (Hypotonie) provoziert.
Acholiesyndrom: Gallendefekt im Darm
Acholie ist ein Zustand, bei dem der Zufluss von Galle in das Duodenum kritisch abnimmt oder komplett aufhört. Dadurch fallen die wichtigsten Funktionen der Galle aus: Emulgierung von Fetten und bakterizide Wirkung.
Hauptmanifestationen des Acholiesyndroms:
- Stuhlveränderungen: Der Stuhl wird infolge des vollständigen Fehlens von Sterkobilin entfärbt. Es entsteht eine Steatorrhö — die Ausscheidung fetthaltigen Stuhls, da unverdaute Lipide nicht resorbiert werden können.
- Darmstörungen: Das Fehlen der antibakteriellen Kontrolle durch die Galle führt zu Dysbiose, Autoinfektion und zunehmender Intoxikation.
- Metabolische Störungen: Es entwickelt sich eine Polyhypovitaminose. Der Körper verliert die Fähigkeit, fettlösliche Vitamine (A, D, E, K) aufzunehmen.
- Hämorrhagisches Syndrom: Ein Vitamin-K-Mangel stört die Synthese von Gerinnungsfaktoren und erhöht das Blutungsrisiko.
- Knochenerkrankungen: Mangel an Vitamin D und Calcium verringert die Knochenfestigkeit und erhöht die Frakturwahrscheinlichkeit. Zudem sinkt die Effizienz des antioxidativen Gewebeschutzes.
Rolle von Hämolyse und Bilirubinüberschuss
Neben mechanischen Hindernissen kann Ikterus die Folge einer Hyperproduktion von Bilirubin sein, wenn die Leber es einfach nicht rechtzeitig aufnehmen und konjugieren kann.
Die Hauptquelle ist die Hämolyse von Erythrozyten (intravaskulär oder extravaskulär) sowie der Zerfall von Erythrozytenvorstufen im Knochenmark bei ineffektiver Erythropoese. Unkonjugiertes Bilirubin kann sich auch außerhalb des Gefäßbetts massenhaft bilden: bei Organinfarkten (im Nekrosebereich), ausgedehnten Hämatomen. Zudem existiert „Shunt-Bilirubin“, das aus Cytochromen und Myoglobin synthetisiert wird.
Bei intensiver Hämolyse steht die Anämie im Vordergrund (die zu hämischer Hypoxie führt). Im Blut steigt der Spiegel an unkonjugiertem (indirektem) Bilirubin und es tritt Urobilinogen auf. Im Urin ist bei intravaskulärem Zellzerfall freies Hämoglobin nachweisbar, und der Stuhl wird hypercholisch (sehr dunkel) aufgrund von überschüssigem Sterkobilin.
Kurz gefasst: Antworten auf Fragen zum Thema
Welche Serumenzyme sind erhöht und dienen als Marker des Cholästasesyndroms?
Als Marker des Cholästasesyndroms dienen Serumenzyme, die auf einen Gallenstau hinweisen:
- Gamma-Glutamyltransferase (GGT) — steigt bei Schädigungen der Leber, der Gallengänge und der Bauchspeicheldrüse an, die zu Cholestase führen.
- Alkalische Phosphatase (AP) — ein hoher Blutspiegel ist ein Marker für Cholestase; ein maximaler Anstieg ist für Cholestase bei Schädigung der Gallengänge charakteristisch.
Welche neurologischen Störungen sind für das schwere Stadium der Cholämie charakteristisch?
Für die Cholämie nennen die Quellen folgende neurologische Störungen:
- Erhöhte Reizbarkeit und Erregbarkeit — das Resultat einer verminderten Aktivität der Hemmneurone der Großhirnrinde unter dem Einfluss von Gallenbestandteilen.
- Bei chronischer Cholämie: Depression, Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen, erhöhte Ermüdbarkeit — als Folge einer Enzephalopathie.
- Bei kompliziertem und schwerem Verlauf im Rahmen der hepatozellulären Insuffizienz wird eine leberbedingte Enzephalopathie (hepatische Enzephalopathie) angegeben.
Die Begriffe lassen sich leicht über die Übersetzung merken: „Acholie“ — Vorsilbe „a-“ (Verneinung, Fehlen) + „chole“ (Galle) = keine Galle im Darm. „Cholämie“ — „chole“ (Galle) + „ämie“ (Blut) = Gallenbestandteile schwimmen im Blut.
Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen
Warum tritt bei Cholämie ein ausgeprägter Juckreiz auf?
Der Juckreiz wird durch Gallensäuren provoziert, die nicht in den Darm ausgeschieden werden können, sich im Blut anreichern und die Nervenendigungen in der Haut reizen.
Welches Bilirubin ist im Blut beim Cholämie-Syndrom genau erhöht?
Bei mechanischem Hindernis und Cholämie erhöht sich im Blut der Spiegel an konjugiertem (direktem) Bilirubin.
Wie beeinflusst das Acholُن-Syndrom (Acholiesyndrom) die Blutgerinnung?
Wegen des Fehlens von Galle im Darm werden Fette und das fettlösliche Vitamin K nicht mehr resorbiert. Dessen Mangel stört die Bildung von Blutgerinnungsfaktoren, was zum hämorrhagischen Syndrom führt.
Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt
- Pathogenese der intra- und extravaskulären Erythrozytenhämolyse
- Mechanismen der Entwicklung einer hämischen Hypoxie bei schwerer Anämie
- Symptome und Marker der Leberinsuffizienz
- Unterschiede zwischen parenchymatösem und mechanischem Ikterus
- Stoffwechsel des Shunt-Bilirubins in Knochenmark und Leber
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