Ovarialvenenembolisation bei Frauen
Die Embolisation wird zur Behandlung chronischer Beckenschmerzen im Rahmen einer Beckenveneninsuffizienz eingesetzt. Systematische Übersichtsarbeiten bestätigen die Wirksamkeit und Sicherheit der Methode (Symptomlinderung bei der Mehrheit der Patientinnen), wobei die Gesamtevidenzbasis durch randomisierte kontrollierte Studien gestützt werden muss.
- Besonderheiten: Sehr häufig ist ein beidseitiger Eingriff erforderlich, das heißt die Embolisation beider Ovarialvenen.
- Ursachen für Misserfolge: Tritt keine klinische Besserung ein (in 25 % der Fälle), liegt dies meist an zusätzlichen, während des Eingriffs nicht verschlossenen insuffizienten Kollateralen aus dem System der Vena iliaca interna (v. iliaca interna).
- Zusammenhang mit Vulvaskarisizen: Diese Pathologie kann zu einer ein- oder beidseitigen Hypertrophie der Schamlippen führen. Die Hauptbehandlungsmethode der Vulvaskarisizen selbst ist die direkte Injektionssklerosierung (unter Verwendung von Natriumtetradecylsulfat). Es gilt jedoch die strikte Regel: Vor der Sklerosierung muss ein Reflux über die Ovarialvenen zwingend ausgeschlossen und behoben werden.
- Diagnostik: Es wird eine Kontrastmittel-MR-Venographie (MIP-Modus, Ruhezustand) durchgeführt. Diese ermöglicht eine klare Visualisierung eines frühen Refluxes über die linke Ovarialvenen sowie die Verfolgung, wie ipsilaterale Oberschenkelvarizen in die pelvinen Varizen drainieren.
Varikozele: das männliche Pendant der Beckenvenenstauung
Eine Varikozele ist eine pathologische Erweiterung des Plexus pampiniformis (plexus pampiniformis), der das Blut des Hodens drainiert. Sie entsteht infolge einer Klappeninsuffizienz der Hodenvene (v. testicularis). Die Pathologie ist häufig und betrifft bis zu 10 % der männlichen Bevölkerung.
In den meisten Fällen verläuft die Erkrankung asymptomatisch und erfordert lediglich Beobachtung. Klinisch kann sie sich durch ein Ziehen im Skrotum (meist links) äußern, das bei körperlicher Belastung zunimmt. Bei der Palpation bietet der erweiterte Plexus das klassische Bild eines „Sack von Würmern“. In 10–15 % der Fälle liegt ein beidseitiger Befund vor.
- Diagnostik: Der Goldstandard der Bildgebung ist der Ultraschall (sehr hohe Sensitivität und Spezifität). Als Diagnosekriterium gelten tortuöse Venen mit einem Durchmesser von über 3 mm.
- Vorsicht: Handelt es sich um eine isolierte Varikozele auf der rechten Seite, ist dies als Red Flag zu werten. Es müssen retroperitoneale Lymphadenopathien, anatomische Anomalien (z. B. situs inversus) oder Nierentumoren ausgeschlossen werden.
- Infertilität: Eine Varikozele wird häufig im Rahmen einer Sterilitätsabklärung entdeckt. Trotz Daten zur Verbesserung des Spermiogramms nach der Behandlung verbieten die aktuellen NICE-Leitlinien, eine chirurgische oder endovaskuläre Varikozelenkorrektur als Behandlung der Infertilität anzubieten, da dies die Schwangerschaftsrate nicht erhöht.
- Wichtiger Hinweis: Das Vorliegen einer Varikozele kann ein Zufallsbefund sein, der nicht mit den Skrotalschmerzen zusammenhängt; daher sollten andere Ursachen des Schmerzsyndroms stets ausgeschlossen werden.
Verfahrenstechnik
Als Zugangsweg wird am häufigsten die rechte Vena femoralis communis (v. femoralis communis dextra) oder – zunehmend populärer – die rechte Vena jugularis interna (v. jugularis interna dextra) genutzt.
- Es wird eine selektive Katheterisierung der linken Nierenvene (v. renalis sinistra) und der Hodenvene durchgeführt.
- Es erfolgt eine diagnostische Venographie zur Beurteilung der Anatomie und zum Nachweis eines venösen Refluxes.
- Coils (die erste Wahl der Untersucher, obwohl das Arsenal auch Partikel und Flüssigkeiten umfasst) werden distal platziert – auf Höhe des Leistenbandes (ligamentum inguinale). Die Embolisation wird von kaudal nach kranial durchgeführt (von distal nach proximal).
Technische Schwierigkeiten ergeben sich häufig bei der rechten Hodenvene: Im Gegensatz zur linken entspringt sie in der Regel direkt aus der Vena cava inferior (VCI) unmittelbar unterhalb der Nierenvene, was ihre selektive Katheterisierung erschwert. Während des Eingriffs muss ein Gonadenschutz verwendet werden, um die Strahlenbelastung der Hoden zu minimieren.
Anatomische Klassifikation der Gonadvenen
Der Katheterisierungserfolg und das Ausbleiben von Rezidiven hängen direkt vom Aufbau des Venensystems ab. Man unterscheidet mehrere anatomische Typen:
- Typ 0: Normalbefund ohne Abweichungen.
- Typ I: Solitäre Hodenvene ohne Klappen.
- Typ II: Vorhandensein afferenter medialer retroperitonealer Kollateralen, die in die Vena lumbalis ascendens oder retroperitoneale Venen münden. Subtyp IIa ist klappenlos, während Subtyp IIb eine Klappe an der Mündungsstelle in die Nierenvene aufweist.
- Typ III: Verdoppelte Hodenvene (Vena spermatica interna).
- Typ IV: Kollateralkreislauf von perirenalen und lateralen Nierenvenen vorhanden. Subtyp IVa — klappenlos, IVb — Klappe vorhanden, aber durch insuffiziente Kollateralen umgangen.
- Typ V: Geteilte Nierenvene mit retroaortaler Komponente.
Kurz gefasst: Antworten auf Fragen zum Thema
Welche Ultraschallkriterien und Manöver werden zum Nachweis einer Varikozele eingesetzt?
Zum Nachweis einer Varikozele werden Kriterien der Venenerweiterung sowie spezielle Provokationsmanöver herangezogen.
- Ultraschallbefund — multiple erweiterte, geschlängelte tubuläre Strukturen dorsal des Hodens, die sich bis zu dessen unterem Pol erstrecken können.
- Venendurchmesser — als diagnostisches Kriterium gelten tortuöse Venen mit einem Durchmesser von mehr als 3 mm. Alternative Schwellenwerte: > 2 mm bzw. 2,7 mm für subklinische und 3,6 mm für klinische Varikozelen.
- Provokationsmanöver — Husten, schnelles Einatmen und Valsalva-Manöver (Valsalva manoeuvre), welche sich zum Nachweis des Blutflusses eignen.
Zur Verstärkung der Gefäßdarstellung wird der Patient in die stehende Position gebracht.
Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen
Welche Komplikationen können bei einer Gonadvenembolisation auftreten?
Der Eingriff gilt als sicher, jedoch sind in seltenen Fällen Gefäßperforationen, Venenspasmen, Fehlembolisationen und postinterventionelle Thrombophlebitiden möglich.
Wie wird eine Varikozele bei Patienten mit Kinderwunsch behandelt?
Gemäß den strengen NICE-Empfehlungen sollte eine endovaskuläre oder chirurgische Varikozentherapie nicht als Behandlung der männlichen Infertilität angeboten werden, da sie die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft nicht erhöht.
Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt
- Prostatarterienembolisation bei benigner Prostatahyperplasie (NICE-Leitlinien 2018)
- Uterusarterienembolisation bei Uterusmyomen und postpartalen Blutungen
- Endovaskuläre Behandlung von Nierentumoren (Angiomyolipome und Nierenzellkarzinome)
- Prinzipien von Diagnostik und Therapie arteriovenöser Malformationen und Fisteln der Niere
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