Chirurgischer Zugang und Vorbereitung des Herzens
Die Operation wird in endotrachealer Narkose durchgeführt. Am häufigsten wird eine linkssitige anteriore oder laterale Thorakotomie im vierten Interkostalraum angewandt.
Nach der Eröffnung des Brustkorbs muss der Chirurg das Herz freilegen. Dazu wird eine Perikardotomie durchgeführt: Das Perikard wird streng dorsal des N. phrenicus (N. phrenicus) eröffnet. Der Schnitt wird vom Anfangssegment des Truncus pulmonalis bis zur Herzspitze des linken Ventrikels geführt.
Der nächste entscheidende Schritt ist die Vorbereitung des linken Vorhofohrs, über das der Zugang zur Klappe erfolgt:
- Auf die Basis des Vorhofohrs wird eine Satinsky-Klemme angelegt.
- Etwas oberhalb der Klemme wird die Wand mit einer Tabaksbeutelnaht vernäht.
- Die Fadenenden dieser Naht werden zur sicheren Fixierung durch einen Rumel-Tourniquet geführt.
- Die Spitze des Vorhofohrs wird vorsichtig mit einer Schere abgesetzt.
- An die Ränder des entstandenen Schnitts werden vier Haltelähte angelegt, um das Lumen zu kontrollieren.
- Die Höhle wird mit Kochsalzlösung unter Zusatz von Heparin gespült, um einer Thrombenbildung vorzubeugen.
Digitale Methode (Hauptschritt)
Die geschlossene digitale Kommissurotomie ist die klassische Variante des Eingriffs. Der Chirurg führt den Zeigefinger der rechten Hand direkt durch das vorbereitete Vorhofohr in die Höhle des linken Vorhofs ein. Im selben Moment entfernt der Assistent die Satinsky-Klemme.
Im Vorhof angekommen, führt der Chirurg eine palpatorische Revision der Mitralöffnung durch und beurteilt den Grad der Stenose. Anschließend wird mit dem Finger eine stumpfe Trennung der verbackenen vorderen und hinteren Kommissur vorgenommen.
Wenn die Öffnung erfolgreich erweitert ist, wird der Finger herausgezogen. Der Assistent zieht die Tabaksbeutelnaht mithilfe des Tourniquets sofort fest und verknotet sie an der Basis des Vorhofohrs. Überschüssiges Gewebe des Vorhofohrs wird abgetrennt, und der Stumpf wird zusätzlich mit Knopfnähten versorgt.
Instrumentelle Kommissurotomie
In Situationen, in denen die Dichte der Verwachsungen eine digitale Trennung der Kommissuren nicht erlaubt, wird zur instrumentellen Methode übergegangen.
Vorbereitung zur Instrumenteneinführung: Der Finger wird aus dem Vorhof zurückgezogen, und auf die Basis des Vorhofohrs wird erneut die Satinsky-Klemme angelegt. Das Herz wird durch Unterlegen einer Gaze unter die Spitze leicht in das Operationsfeld luxiert. In einem gefäßfreien Bezirk des linken Ventrikels wird eine tiefe U-Naht (Matratzennaht) gelegt. Direkt zwischen den Stichen dieser Naht wird die Ventrikelwand mit einem Skalpell punktiert. Die entstandene Wunde wird vom Chirurgen vorübergehend mit dem Finger bedeckt, um Blutungen zu vermeiden.
Ablauf der Erweiterung:
- Die Klemme wird vom Vorhofohr entfernt, und der rechte Zeigefinger wird erneut in den linken Vorhof eingeführt – er dient als „Augen“ des Chirurgen.
- Durch die Punktion im linken Ventrikel wird ein Spezialinstrument eingeführt – der Dubost-Dilatator (oder B. W. Petrowsky-Dilatator).
- Unter strenger Kontrolle des im Vorhof befindlichen Fingers werden die Branchen des Dilatators auseinandergespreizt, wodurch die Kommissuren mechanisch zerrissen werden.
- Nach Erreichen des gewünschten Durchmessers wird der Dilatator entfernt und die U-Naht an der Ventrikelwand sicher verknotet.
Offene Kommissurotomie und alternative Zugänge
Neben dem klassischen linksseitigen Zugang existiert ein rechtsseitiger lateraler Zugang. Dabei wird das Vorhofseptum zwischen den Einmündungszonen der Hohlvenen präpariert, der linke Vorhof eröffnet und durch diesen der Finger oder Dilatator eingeführt.
Offene Mitralkommissurotomie ist ein größerer Eingriff, der bei strengen Indikationen eingesetzt wird:
- Komplikation der Stenose durch Thrombose des linken Vorhofs.
- Ausgeprägte Klappenverkalkung.
- Rezidiv der Verengung nach zuvor durchgeführter geschlossener Operation.
Besonderheiten der offenen Methode: Der Zugang erfolgt über eine rechtsseitige laterale Thorakotomie (4. Interkostalraum) oder eine longitudinale Sternotomie. Der Hauptunterschied ist der obligatorische Einsatz der Herz-Lungen-Maschine (HLM). Der linke Vorhof wird weit eröffnet, was eine visuelle Kontrolle des Prozesses ermöglicht. Zuerst werden alle vorgefundenen Thrombenmassen entfernt. Dann werden die Klappensegel auseinandergezogen und die verwachsenen Kommissuren mit dem Skalpell bis zum Fibrinring gespalten.
Kurz gefasst: Antworten auf Fragen zum Thema
In welcher anatomischen Zone des linken Ventrikels wird die U-Naht zur Einführung des Dilatators angelegt?
Die U-Naht zur Einführung des Dilatators wird in der gefäßfreien Zone des linken Ventrikels angelegt. Dieser Schritt wird bei der instrumentellen Kommissurotomie durchgeführt, wenn der Versuch der digitalen Kommissurendurchtrennung fehlgeschlagen ist. Vor dem Anlegen der Naht wird die Herzspitze unter Unterlegung einer Gaze in das Operationsfeld luxiert. Zwischen den Stichen der angelegten Naht wird die Wand des linken Ventrikels mit einem Skalpell punktiert, wonach der Dubost-Dilatator durch die Wunde eingeführt wird. Nach Abschluss der Manipulationen wird das Instrument entfernt und die U-Naht sicher verknotet.
Welche Schichten der Brustwand werden bei der linksseitigen Thorakotomie im vierten Interkostalraum schichtweise durchtrennt?
In der Quelle wird der schichtweise Aufbau der Brustwand von außen nach innen angegeben:
- Haut;
- subkutanes Fettgewebe;
- Fascia superficialis;
- Fascia pectoralis superficialis;
- M. pectoralis major;
- Fascia clavipectoralis;
- M. pectoralis minor;
- Interkostalmuskeln und Rippen;
- Fascia endothoracica;
- Parietale Pleura.
Welche Elemente bilden den Lungenhilus der linken Lung, in dessen Nähe der N. phrenicus sinister verläuft?
Die Quelle macht keine Angaben zum Verhältnis des linken N. phrenicus zum Hilus der linken Lunge. Zusammensetzung des linken Lungenhilus: A. pulmonalis, Hauptbronchus, obere und untere Lungenvene, Lymphgefäße und Nerven. Von oben nach unten: A. pulmonalis, Hauptbronchus, Lungenvenen.
Welche Äste gibt die A. coronaria sinistra ab, deren Verletzung bei Manipulationen am linken Ventrikel vermieden werden muss?
Die linke Koronararterie teilt sich in zwei Hauptäste:
- den R. interventricularis anterior, der nach unten zur Herzspitze verläuft;
- den R. circumflexus, der zur Seiten- und Hinterwand des Herzens zieht.
Worin unterscheidet sich der rechtsseitige laterale Zugang zur Mitralklappe vom linksseitigen?
Der rechtsseitige und der linksseitige Zugang zur Mitralklappe unterscheiden sich durch den Ort des Eintritts in den linken Vorhof.
| Merkmal | Linksseitiger Zugang | Rechtsseitiger lateraler Zugang |
|---|---|---|
| Eintrittsort | Durch das linke Herzohr | Durch das Vorhofseptum |
| Besonderheiten der Technik | Es wird eine Irisnaht an der Basis des Herzohrs angelegt, die Spitze abgeschnitten und der Finger in die Höhle des linken Vorhofs eingeführt | Das Vorhofseptum wird zwischen den Mündungsstellen der Venae cavae präpariert und der linke Vorhof eröffnet |
Die Arten der Commissurotomie lassen sich leicht anhand des Akzents merken: Digital (zuerst wird es mit dem Finger versucht), Instrumental (bei Misserfolg — Einführung des Dilatators durch den Ventrikel), Offen (bei Thrombosen und Rezidiven, mit HLM).
Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen
Wo wird das Perikard beim linksseitigen Zugang inzidiert?
Das Perikard wird hinter dem Nervus phrenicus, vom Anfangsteil des Truncus pulmonalis bis zur Herzspitze des linken Ventrikels, inzidiert.
Durch welche Struktur wird der Finger bei der geschlossenen Methode eingeführt?
Der Zeigefinger wird durch das vorbereitete linke Herzohr (an dem eine Irisnaht und ein Tourniquet angelegt wurden) eingeführt.
Wozu wird eine U-Naht am linken Ventrikel benötigt?
Er wird in die avaskuläre Zone angelegt, um den Dubost-Dilatator durch eine Punktion sicher einzuführen und die Wunde nach dessen Entfernung schnell und dicht zu verschließen.
Wann ist eine offene Mitralkommissurotomie indiziert?
Sie ist indiziert bei Stenosen, die mit einer Thrombose oder Verkalkung kompliziert sind, sowie bei Rezidiven der Stenose nach einer zuvor durchgeführten geschlossogenen Operation.
Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt
- Technik des Anlegens von Iris- und U-Nähten am Herzen
- Aufbau und Funktionsweise des Dubost-Dilatators und des Petrowski-Dilatators
- Topografische Anatomie des Nervus phrenicus und des Perikards
- Funktionsprinzip der Herz-Lungen-Maschine (HLM)
- Topografie des Vorhofseptums und der Mündungen der Venae cavae
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Das Material wurde von Dozenten von WhiteCoat Pro nach dem Lehrplan medizinischer Hochschulen erstellt. Es hat Bildungscharakter.