Akkommodationsstörungen: Leitlinie

Abkürzungsverzeichnis

AA – Akkommodationsamplitude

AC/A – Akkommodationskonvergenz-Akkommodations-Verhältnis

BAO – binokuläre akkommodative Antwort

dpt – Dioptrie

ZOA – relative Akkommodationsreserve

MAO – monokuläre akkommodative Antwort

ICD – Internationale Klassifikation der Krankheiten

OAA – absolutes Akkommodationsvolumen

OAO – objektive akkommodative Antwort

OOA – relatives Akkommodationsvolumen

AL – Achsenlänge (anteroposteriore Achse)

PINA – habituell überschießende Akkommodationsspannung

pr.dpt – Prismendioptrie

PTA – habitueller Akkommodationstonus

TPA – Akkommodationsruhetonus

ZNS – zentrales Nervensystem

Begriffe und Definitionen

Akkommodation — Fähigkeit des Auges, Objekte in unterschiedlichen Entfernungen durch Änderung der Refraktion scharf zu sehen.

Klinische Refraktion des Auges — Lage des Brennpunkts seines optischen Systems relativ zur Netzhaut.

Statische Refraktion des Auges — klinische Refraktion des Auges bei ausgeschalteter Akkommodation.

Zykloplegische Refraktion des Auges — entspricht der statischen Refraktion.

Dynamische Refraktion des Auges — klinische Refraktion des Auges bei aktiver Akkommodation.

Manifeste (nicht-zykloplegische) Refraktion des Auges — entspricht der dynamischen Refraktion.

Umfang der absoluten Akkommodation: Differenz der Refraktion eines Auges bei Einstellung auf den Nah- und Fernpunkt des klaren Sehens, ausgedrückt in Dioptrien.

Umfang der relativen Akkommodation: Differenz der Refraktion unter Bedingungen maximaler Anspannung und Entspannung der Akkommodation bei binokularem Fixieren eines unbeweglichen Objekts in endlicher Entfernung vom Auge, ausgedrückt in Dioptrien.

Positiver (nicht verbrauchter) Teil des Umfangs der relativen Akkommodation (Reserve der relativen Akkommodation, ZAR): Jener Teil der Akkommodation, der potenziell genutzt werden kann.

Negativer Teil des Umfangs der relativen Akkommodation — der verbrauchte Teil der Akkommodation.

Akkommodationsantwort: Die in Dioptrien ausgedrückte dosierte Akkommodationsspannung, die als Reaktion auf die Darbietung eines visuellen Stimulus in endlicher Entfernung entsteht.

Akkommodationsstabilität: Die Fähigkeit des Auges, eine adäquate Akkommodationsantwort über längere Zeit aufrechtzuerhalten.

Akkommodationsinstabilität: Die Unfähigkeit des Auges, eine adäquate Akkommodationsantwort über längere Zeit aufrechtzuerhalten.

Akkommodationsinsuffizienz: Ein Zustand, der durch verminderten Umfang, verminderte Akkommodationsreserven und eine verminderte Akkommodationsantwort gekennzeichnet ist.

Akkommodationsüberschuss: Ein Zustand, bei dem die Akkommodationsantwort die Akkommodationsaufgabe übersteigt.

Akkommodationsschwäche: Ein länger bestehender Zustand unzureichender oder instabiler Akkommodation.

Akkommodationsruhetonus (TPA): Der Zustand der optischen Einstellung des Auges bei Fehlen eines visuellen Stimulus.

Gewohnheitsmäßiger Akkommodationstonus (PTA), tonische Akkommodation — Differenz zwischen manifester und zykloplegischer Refraktion.

Pseudomyopie: Ein Zustand, bei dem die manifeste Refraktion myop und die zykloplegische Refraktion emmetrop oder hyperop ist.

Habituell-exzessive Akkommodationsspannung (PINA): Ein länger bestehender exzessiver Akkommodationstonus, der eine Myopisierung der manifesten Refraktion verursacht und die bestkorrigierte Sehschärfe nicht herabsetzt.

Akkommodationsspasmus: Ein akuter pathologischer exzessiver Akkommodationstonus, der eine Myopisierung der manifesten Refraktion verursacht und die bestkorrigierte Sehschärfe herabsetzt.

Akkommodationsparese (-paralyse): Eine akute oder subakute Akkommodationsstörung, bei der die Änderung der optischen Einstellung des Auges auf beliebige Entfernungen durch Brechkraftänderung vorübergehend unmöglich wird.

1. Kurzinformationen zur Erkrankung oder zum Zustand

1.1 Definition der Erkrankung oder des Zustands

Bei Kindern werden 4 Arten typischer Akkommodationsstörungen unterschieden: Akkommodationsspasmus, habituell-exzessive Akkommodationsspannung (PINA), Akkommodationsparese (-paralyse), Akkommodationsschwäche [1].

Akkommodationsspasmus — ein akuter pathologischer exzessiver Akkommodationstonus, der eine Myopisierung der manifesten Refraktion verursacht und die bestkorrigierte Sehschärfe herabsetzt [1].

Habituell-exzessive Akkommodationsspannung (PINA) — ein länger bestehender exzessiver Akkommodationstonus, der eine Myopisierung der manifesten Refraktion verursacht und die bestkorrigierte Sehschärfe nicht herabsetzt (E.E. Somow, 1993) [1,2].

Akkommodationsparese (-paralyse) — eine akute oder subakute Akkommodationsstörung, bei der die Änderung der optischen Einstellung des Auges auf beliebige Entfernungen durch Brechkraftänderung vorübergehend unmöglich wird [1].

Akkommodationsschwäche — ein länger bestehender Zustand unzureichender oder instabiler Akkommodation [1].

1.2 Ätiologie und Pathogenese der Erkrankung oder des Zustands (Gruppe von Erkrankungen oder Zuständen)

Akkommodationsspasmus. Tritt am häufigsten bei Jugendlichen im Alter von 12 bis 18 Jahren auf, kann jedoch auch injüngeren Jahren und selten bei Erwachsenen vorkommen. In der Regel sind emotional labile Patienten betroffen. Meist gehen starker Stress oder eine langanhaltende emotionale Belastung voraus, gelegentlich in Kombination mit übermäßiger visueller Anstrengung. Einem Akkommodationsspasmus kann ein Schädel-Hirn-Trauma vorausgehen [3–4]; Fälle von Akkommodationsspasmen nach refraktiven Operationen [5–6] sowie bei unkorrigierter Hyperopie [7] wurden beschrieben. Die Erkrankung ist meist beidseitig, wobei Fälle von einseitigem Akkommodationsspasmus nicht unüblich und für Erwachsene charakteristischer sind [8–10].

PINA entwickelt sich häufiger bei Kindern und kann der Entwicklung einer Achsenmyopie vorausgehen; Fälle von PINA bei Erwachsenen mit anstrengender visueller Arbeit sind keine Seltenheit. Häufig gehen Erkältungskrankheiten sowie emotionale und/oder visuelle Belastung voraus. Der Zustand entwickelt sich allmählich und verläuft anfangs undulierend — die Symptome sind am Ende des Tages, am Ende der Arbeitswoche und nach visueller Belastung stärker ausgeprägt [8–10].

Akkommodationsparese (-paralyse) — das Gegenteil des Akkommodationsspasmus. Sie kommt seltener vor als der Akkommodationsspasmus. Sie entwickelt sich überwiegend im Alter von 7 bis 15 Jahren, häufiger bei Mädchen, selten bei Erwachsenen. Oft sind emotional labile Jugendliche betroffen. Der Parese gehen gewöhnlich Stress, eine akute Allgemeinerkrankung, diagnostische Atropininstillation** oder eine Narkose voraus. Die Erkrankung kann auch durch pathologische Prozesse im zentralen Nervensystem induziert werden: Trauma, Tumor, Entzündung [11]. Die Erkrankung verläuft meist beidseitig, wobei die Symptome am Ende des Tages, am Ende der Arbeitswoche und nach visueller Belastung stärker ausgeprägt sind [8–10].

Akkommodationsschwäche wird häufig bei Schulkindern (gelegentlich bei Vorschulkindern) festgestellt, insbesondere bei geschwächten Kindern, die an chronischen oder häufigen Erkältungskrankheiten leiden [8–10].

1.3 Epidemiologie der Erkrankung oder des Zustands

Akkommodationsstörungen werden bei 21,1 % der Augenarztpatienten mit Hyperopie nachgewiesen, davon bei 5,8 %–11,5 % eine Akkommodationsinsuffizienz [12]. Die Prävalenz der Akkommodationsinsuffizienz schwankt zwischen < 1,00 % und 61,6 % und hängt von Ethnie, Alter, Untersuchungsmethodik, diagnostischen Kriterien und der Anzahl der zur Diagnosestellung durchgeführten Tests ab [13].

1.4 Kodierung der Erkrankung oder des Zustands nach ICD-10

H52.5 – Akkommodationsstörungen.

1.5 Klassifikation der Erkrankung oder des Zustands

In der modernen ausländischen Literatur erwähnen die meisten Autoren mit unterschiedlichen Varianten mindestens drei Arten von Akkommodationsstörungen: Akkommodationsinsuffizienz (accommodative insufficiency) [13], Akkommodationsüberschuss (accommodative excess) und Akkommodationsinfazilität (accommodative infacility) [14,15].

Der russische Ansatz zur Klassifikation von Akkommodationsstörungen unterscheidet sich in einigen Punkten.

Folgende pathologische Zustände der Akkommodation bei Kindern verdienen eine gesonderte Beschreibung [9]:

– Akkommodationsspasmus;

– habituell-übermäßige Akkommodationsbeanspruchung (HÜA);

– Akkommodationsparese (-paralyse);

– Akkommodationsschwäche.

1.6 Klinisches Bild der Erkrankung oder des Zustands

Akkommodationsspasmus. Die Beschwerden äußern sich in einer drastischen Verschlechterung der Fernsicht; die Fähigkeit zu lesen bleibt in der Regel erhalten, allerdings nur in sehr geringem Abstand. Unter natürlichen Bedingungen wird eine myope Refraktion ermittelt, die gewöhnlich über 5,0 dpt, oft bei etwa 10,0 dpt liegt. Dabei ist die Sehschärfe ohne Korrektur auf 0,2–0,3 reduziert – es besteht eine Diskrepanz zwischen der ermittelten manifesten Refraktion und der Sehschärfe. Das Vorhalten von Minusgläsern mit ansteigender Stärke erhöht die Sehschärfe nur sehr langsam, und die maximal korrigierte Sehschärfe bleibt unter 1,0 und beträgt meist 0,6–0,8. Ein charakteristisches Merkmal des persistierenden Akkommodationsspasmus ist die Diskrepanz zwischen der unter natürlichen Bedingungen ermittelten Refraktion und den Werten der anteroposterioren Achsenlänge (APL) des Auges. Das Ausmaß der absoluten Akkommodation lässt sich nicht bestimmen – der Fernpunkt des deutlichen Sehens verschmilzt mit dem Nahpunkt. Das Ausmaß der relativen Akkommodation ist nicht bestimmbar. Nach Instillation von kurz wirksamen Anticholinergika (Tropicamid** 0,5 %–1 % und sogar Cyclopentolat 1 %) zeigt sich eine geringe residuale Myopie von bis zu 2,0–3,0 dpt, die zuvor nicht diagnostiziert wurde. Nach Instillation von Atropin** 1 % wird eine Emmetropie oder schwache Hypermetropie festgestellt. Nach Abklingen der Zykloplegie kehrt die Pseudomyopie vollständig zurück. Der Neurologe stellt funktionelle Störungen des Zentralnervensystems (ZNS) fest und diagnostiziert eine neurotische Störung (F48). Beim Akkommodationsspasmus sind die binokularen Funktionen in den meisten Fällen erhalten, selten zeigt sich ein konvergentes Schielen, das von Diplopie begleitet wird. Veränderungen am vorderen Augenabschnitt sind nicht nachzuweisen [8-10].

HÜA. Die Beschwerden der Patienten äußern sich in einer periodischen, später in einer persistierenden bilateralen Abnahme der Fernsehschärfe, seltener ist die Sehschärfe eines Auges vermindert. Häufig treten Schwierigkeiten bei der Arbeit im Nahbereich auf. Unter natürlichen Bedingungen wird eine myope Refraktion ermittelt, deren Ausmaß möglicherweise nicht mit der Verminderung der unkorrigierten Sehschärfe übereinstimmt. Das Vorhalten von Minusgläsern erhöht die Sehschärfe auf 1,0 und mehr, jedoch ist hierfür häufig eine Abblendung (Verschwommensehen) erforderlich. Das Ausmaß der absoluten Akkommodation ist gewöhnlich durch die Annäherung des Fernpunkts des deutlichen Sehens an das Auge vermindert, der Nahpunkt kann vom Auge entfernt, ihm angenähert sein oder Normalwerte aufweisen. Die Akkommodationsbreite (relative Akkommodationsreserve, AR) ist fast immer vermindert, oft bis auf Null. Nach Instillation von Anticholinergika (Cyclopentolat 1 %, Atropin** 1 %) werden eine schwache Hypermetropie, Emmetropie oder eine schwächere Myopie als unter natürlichen Bedingungen festgestellt, und die unkorrigierte Sehschärfe steigt im Vergleich zum Ausgangswert an. Nach Abklingen der Zykloplegie kehrt die Refraktion vollständig oder fast vollständig zum Ausgangswert zurück. Häufig geht die HÜA in eine echte axiale Myopie über. Bei der HÜA sind die binokularen Funktionen in den meisten Fällen erhalten. Veränderungen am vorderen Augenabschnitt sind nicht nachzuweisen [8-10].

Akkommodationsparese (-paralyse). Die Beschwerden des Patienten bestehen in der Unfähigkeit zu lesen. Die Refraktion ist in der Regel eine schwache Hypermetropie. Die Fernsehschärfe kann normal sein. Die Nahsehschärfe ist stets deutlich herabgesetzt – der Patient liest mit Mühe eine Zeile der Nahlesetafel, die einer Sehschärfe von 0,1 entspricht. Die Nahsehschärfe lässt sich durch Plusgläser gut korrigieren. Das Vorhalten von Plusgläsern, die die Parese vollständig kompensieren, ermöglicht es solchen Patienten, einen Text fließend zu lesen, der der Nahsehschärfe von 0,6–0,7 entspricht. Das Ausmaß der absoluten Akkommodation lässt sich nicht bestimmen – der Nahpunkt des deutlichen Sehens verschmilzt mit dem Fernpunkt. Das Ausmaß der relativen Akkommodation ist gleich Null – selbst der negative (verbrauchte) Teil der relativen Akkommodation ist nicht bestimmbar. Nicht selten werden eine konzentrische Gesichtsfeld Einengung, Mydriasis und Konvergenzstörungen beobachtet. Der Neurologe stellt funktionelle ZNS-Störungen fest und diagnostiziert häufig eine neurotische Störung (F48). Bei der Akkommodationsparese (-paralyse) sind die binokularen Funktionen in den meisten Fällen erhalten. Veränderungen am vorderen Augenabschnitt werden nicht festgestellt [8-10].

Akkommodationsschwäche. Kinder klagen über raschende Ermüdung beim Lesen, lesen und schreiben, indem sie Buch und Heft sehr nah an die Augen heranführen, und reiben sich die Augen. Die unkorrigierte Fernsehschärfe kann vermindert sein, lässt sich jedoch durch Korrekturgläser ausgleichen. Die Nahsehschärfe kann geringfügig herabgesetzt sein – der Patient kann einen Text lesen, der einer Sehschärfe von 0,5–0,6 entspricht. Das Vorhalten schwacher Plusgläser, die die Akkommodationsinsuffizienz kompensieren, erhöht die Nahsehschärfe auf Normalwerte. Unter natürlichen Bedingungen werden eine schwache Hypermetropie, Emmetropie, am häufigsten jedoch eine schwache Myopie festgestellt. Das Ausmaß der absoluten Akkommodation ist mäßig reduziert, hauptsächlich aufgrund der Entfernung des Nahpunkts des deutlichen Sehens vom Auge. Nicht selten ist der Fernpunkt des deutlichen Sehens dem Auge angenähert. Die relative Akkommodationsreserve ist stark vermindert, gewöhnlich auf Null. Die Konvergenz kann abgeschwächt sein. Bei der Untersuchung der Akkommodation mittels Akkommodographie wird eine Akkommodationsinstabilität ermittelt. Die akkommodative Antwort ist im Vergleich zu den Normalwerten vermindert. Nach Instillation von Anticholinergika kann die Refraktion stabil bleiben, häufiger wird jedoch eine Verschiebung der Refraktion in Richtung ihrer Abschwächung festgestellt – die Myopie geht in eine Emmetropie, schwache Hypermetropie oder eine Myopie geringeren Ausmaßes über, was auf eine begleitende HÜA hinweist. Eine langfristige Beobachtung solcher Kinder zeigt, dass sich bei den meisten von ihnen eine echte (axiale) Myopie entwickelt. Die Behandlung dieser Pathologie sollte in erster Linie auf die Entwicklung der Akkommodationsfähigkeit gerichtet sein. Bei Akkommodationsschwäche sind die binokularen Funktionen in den meisten Fällen erhalten. Veränderungen am vorderen Augenabschnitt sind nicht nachzuweisen [8-10,13].

2. Diagnostik, medizinische Indikationen und Kontraindikationen für die Anwendungdiagnostischer Methoden

Diagnostische Kriterien für den Akkommodationsspasmus: unter natürlichen Bedingungen wird eine myope Refraktion ermittelt, die gewöhnlich über 5,0 dpt, oft bei etwa 10,0 dpt liegt. Die Sehschärfe ohne Korrektur ist auf 0,2–0,3 reduziert – Diskrepanz zwischen ermittelter Refraktion und Sehschärfe. Die maximal korrigierte Sehschärfe liegt unter 1,0. Nach Instillation von Atropin** 1 % werden eine Emmetropie oder eine leichte Hypermetropie nachgewiesen [8-10].

Diagnostische Kriterien für die HÜA: unter natürlichen Bedingungen wird eine myope Refraktion ermittelt, die nicht mit der Verminderung der unkorrigierten Sehschärfe übereinstimmt. Das Vorhalten von Minusgläsern erhöht die Sehschärfe auf 1,0 und mehr. Unter Zykloplegie werden eine schwache Hypermetropie, Emmetropie oder eine Myopie geringeren Ausmaßes festgestellt [2,8,9].

Diagnostische Kriterien für die Akkommodationsparese (-paralyse): die Nahsehschärfe ist signifikant vermindert – der Patient liest mit Mühe einen Text, der einer Sehschärfe von 0,1 entspricht. Das Vorhalten von Plusgläsern, die die Parese vollständig kompensieren, ermöglicht es dem Patienten, einen Text zu lesen, der der Nahsehschärfe von 0,6–0,7 entspricht [8,9,15].

Diagnostische Kriterien für die Akkommodationsschwäche: die Fernsehschärfe ohne Korrektur kann vermindert sein, wird jedoch durch Korrekturgläser korrigiert. Die Nahsehschärfe ist auf 0,5–0,6 reduziert. Das Vorhalten schwacher zusätzlicher Plusgläser, die die Akkommodationsinsuffizienz ausgleichen, erhöht die Nahsehschärfe auf Normalwerte. Unter natürlichen Bedingungen werden eine schwache Hypermetropie, Emmetropie, am häufigsten jedoch eine schwache Myopie festgestellt [8-10,13].

2.1 Anamnese und Beschwerden

Kommentare: bei einem Akkommodationsspasmus klagen Kinder über eine plötzliche Verschlechterung des Fernvisus; die Fähigkeit zu lesen, jedoch nur aus sehr geringer Entfernung, bleibt erhalten. Bei der PINA (akute Insuffizienz der Akkommodation) klagen Kinder über eine periodische, spätere und persistierende bilaterale Minderung des Fernvisus sowie über Schwierigkeiten bei der Naharbeit. Bei einer Akkommodationsparese (einem -paralyse) klagen Kinder über die Unfähigkeit zu lesen. Bei einer Akkommodationsschwäche klagen sie über rasche Ermüdung beim Lesen. Die Kinder lesen und schreiben, indem sie Bücher und Hefte sehr nah an die Augen heranziehen, und reiben sich die Augen.

Anamnese der Erkrankung: Zeitpunkt des Auftretens, Zeitpunkt der Verordnung der ersten Brille, Zeitpunkt der Verordnung der letzten Brille. Refraktionsdynamik (gemäß vorherigen Untersuchungen, nach früher ausgestellten Brillenrezepten, nach Angaben des Patienten). Art der zuvor erhaltenen Behandlung.

Eigenanamnese, Familienanamnese: Besonderheiten der visuellen Belastung, des Sport- und Turnunterrichts sowie sonstiger Aktivitäten. Besonderheiten der Wohngegend. Im Freien verbrachte Zeit [8-10,22].

2.2 Körperliche Untersuchung

Wird nicht verwendet.

2.3 Laboruntersuchungen

Wird nicht durchgeführt.

2.4 Apparative und instrumentelle Untersuchungen

Kommentare: Das Volumen der absoluten Akkommodation (VAA) – ist die Differenz der Refraktion eines Auges bei Einstellung auf den Nahpunkt (punctum proximum, p.p., PP) und den Fernpunkt (punctum remotum, p.r., PR) des deutlichen Sehens, ausgedrückt in Dioptrien. Das VAA wird monokular gemessen.

Das Volumen der relativen Akkommodation (VRA) – ist die Differenz der Refraktion unter Bedingungen maximaler Anspannung und Entspannung der Akkommodation bei binokularem Fixieren eines unbeweglichen Objekts in einem bestimmten Abstand vom Auge, ausgedrückt in Dioptrien. Das VRA wird binokular gemessen, wobei der Text in einem Abstand von 33 cm bei vollständiger Fernkorrektur und vorhandenem binokularem Sehen platziert wird. Eine Verminderung des VRA weist auf eine Akkommodationsschwäche und ein hohes Myopierisiko hin. Werte des negativen Teils der relativen Akkommodation von weniger als 3,0 dpt deuten auf eine Myopie-Unterkorrektur oder einen Akkommodationsspasmus hin, Werte von mehr als 3,0 dpt auf eine Myopie-Überkorrektur oder PINA. In beiden Fällen ist eine Präzisierung der objektiven zykloplegischen Refraktion erforderlich [28]. Die altersgemäßen Normwerte von VRA und VAA sind in der Tabelle von Anhang A3 dargestellt. Ein VRA von mehr als 5,0 dpt erweist sich stets als zu hoch und zeugt von einer Dissoziation zwischen Akkommodation und Konvergenz, wobei ein Auge vom Leseprozess ausgeschlossen und folglich die absolute statt der relativen Akkommodation registriert wird [29].

Kommentare: Die Methoden basieren auf der Registrierung von Veränderungen der dynamischen Refraktion als Reaktion auf eine Änderung der Akkommodationsaufgabe – der objektiven Akkommodationsantwort (OAA). Bei Patienten mit Akkommodationsstörungen ist die OAA gewöhnlich vermindert. Ein Anstieg der OAA ist ein günstiges Kriterium bei der Beurteilung der Behandlungswirksamkeit und der Prognose von Akkommodationsstörungen [30].

Es werden Methoden der objektiven Akkommodometrie, der computergestützten Akkommodographie und der dynamischen Retinoskopie (Skiaskopie) angewendet [30,31].

Kommentare: der gewohnte Akkommodationstonus (GAT), oder die tonische Akkommodation, ist die Differenz zwischen manifester und zykloplegischer Refraktion. Hohe GAT-Werte weisen auf einen Akkommodationsspasmus sowie PINA hin und sind mit einer potenziell hohen Myonieprogredienzrate assoziiert.

Der Ruhetonus der Akkommodation (RTA) – ist der Zustand der optischen Einstellung des Auge in Abwesenheit eines visuellen Stimulus; seine Bestimmung wird als zusätzliche Untersuchungsmethode eingesetzt. Hohe RTA-Werte sind mit PINA und einem hohen Risiko für die Entstehung und Progression einer Myopie assoziiert. Eine Verringerung von GAT und RTA infolge der Behandlung – ist ein günstiges Kriterium für die Prognose des weiteren Verlaufs von Akkommodationsstörungen oder deren Behebung [30].

Kommentare: die Bestimmung der axialen Augenlänge hat diagnostische Bedeutung für die Differenzialdiagnostik zwischen Myopie und Akkommodationsspasmus [8,9].

2.5 Sonstige Untersuchungen

Werden nicht verwendet.

3. Behandlung, einschließlich medikamentöser und nicht-medikamentöser Therapien, Diättherapie und Schmerztherapie

3.1 Optische Korrektur

Kommentare: bei der Verordnung einer optischen Korrektur werden berücksichtigt: Akkommodationsstörung, Akkommodationszustand, Konvergenz und binokulares Sehen, Alter.

Die Addition kann in Form einer Lesebrille, Gleitsichtbrille oder Bifokallinse realisiert werden.

Im Rezept für Gleitsicht- und Bifokallinsen werden die Fernkorrektur und die Additionsstärke angegeben. Der Augenabstand wird für die Ferne angegeben [37].

Kommentare: die kontinuierliche schwach-myopische Defokussierung des Bildes im binokularen Brillenformat trägt zur Beseitigung der Pseudomyopie bei und hemmt das Längenwachstum des Auges sowie die Refraktionsverschiebung in Richtung einer Verstärkung bei Kindern mit Emmetropie und leichter Hypermetropie [40].

3.2 Funktionelle Behandlung

Kommentare: die systematische Einwirkung auf den Akkommodationsapparat bei Kindern mit Akkommodationsstörungen ermöglicht es, den Akkommodationstonus zu normalisieren, die Leistungsfähigkeit des Ziliarmuskels zu steigern, die metabolische Aktivität der Ziliarkörperzellen zu erhöhen, die Hämodynamik des Auges zu verbessern und Akkommodationsstörungen vollständig oder teilweise zu kupieren [41].

Kommentare: 1). Die Übung „Fixpunkt am Glas“ wird mit Brille, täglich, einmalig, über einen Zeitraum von 1 Monat durchgeführt. In den ersten drei Tagen beträgt die Dauer jeder Übung – 3 Minuten, in den folgenden drei Tagen – 5 Minuten und an den übrigen Tagen – 7 Minuten.

2). Die Übung mit dem „Stab“ (Racket) oder dem medizinischen Apparat zum Training der Augenakkommodation wird für 7–10 Minuten für jedes Auge mit einem Intervall von 10 Minuten über einen Zeitraum von 4 Wochen durchgeführt [26].

Kommentare: 1). Die Trainingsbrillen enthalten optische Elemente in Form asphärischer Linsen mit Null-Refraktion (oder einer anderen erforderlichen Refraktion) im geometrischen Zentrum, einer schrittweisen Verstärkung der Refraktion auf der einen Seite des Zentrums und einer Schwächung auf der anderen. Beim Lesen zwingen synkinetische Augenbewegungen dazu, entlang des horizontalen Meridians der Linsen zu blicken, wobei die Refraktion abwechselnd fließend verstärkt und abgeschwächt wird, was eine abwechselnde Entspannung und Anspannung der Akkommodation bewirkt [44–46].

2). Es werden optische Desakkommodations-Trainingsbrillen verwendet, die sphäroprismatische Elemente enthalten und einen Trainingseffekt gewährleisten, der auf den Prinzipien der divergenten Desakkommodation und der Mikronebelung beruht [43, 45].

Kommentare: es werden Akkommodationstrainings nach E. S. Awetisow – K. A. Maz, Methoden der optischen Mikronebelung und divergenten Desakkommodation nach A. I. Daschewski oder eine Kombination davon sowie die „Schaukel“-Methode nach W. W. Wolkow – L. N. Kolesnikowa angewendet. Das Training kann im Automatikmodus an speziellen Geräten durchgeführt werden.

Kommentare: es ist ratsam, diese Methode bestimmungsgemäß zu verwenden – zur Behandlung der Amblyopie. Bei Akkommodationsstörungen kann es nach einer Trainingsserie zu einer Erhöhung des Akkommodationstonus und sogar zur Entstehung eines Akkommodationsspasmus kommen.

Kommentare: solche Trainings verstärken die dynamische Refraktion des Auges, erhöhen die absolute und relative Akkommodationsreserve, was einen Akkommodationsspasmus, HINA sowie die Entwicklung und das Fortschreiten der Myopie induziert und verstärkt.

3.3 Medikamentöse Behandlung

Kommentare: die medikamentöse Behandlung mit Phenylephrin wird in der komplexen Behandlung der Akkommodationsschwäche und HINA zusammen mit der optischen Korrektur und der funktionellen Behandlung eingesetzt und in der Regel in Zyklen und zu Hause durchgeführt [41, 45, 47–50].

Kommentare: die medikamentöse Behandlung mit Tropicamid in Kombination mit anderen Wirkstoffen wird in der komplexen Behandlung der HINA zusammen mit der optischen Korrektur und der funktionellen Behandlung eingesetzt und in Zyklen sowie zu Hause durchgeführt.

Kommentare: für die Dauer der Zykloplegie wird dem Patienten eine Lese-, Gleitsicht- oder Bifokallinse verordnet.

4. Medizinische Rehabilitation und Kurortbehandlung

5. Prophylaxe und Dispensairebetreuung

Kommentare: Ein Abfall der Akkommodationsamplituden unter die minimalen Altersnormen ist ein ungünstiger prognostischer Marker. Ein Anstieg der Akkommodationsamplituden nach der Behandlung ist ein Kriterium für die Behandlungswirksamkeit und eine günstige Prognose für den weiteren Verlauf von Akkommodationsstörungen.

Der Nachweis einer positiven akkommodativen insuffizienten Retinoskopie (PAR) von mehr als 0,5 dpt bei spasmogener Akkommodationsinsuffizienz (PINA) ist mit einem Myokard- / Myopierisiko verbunden. Eine Reduktion der PAR nach der Behandlung – Kriterium für die Behandlungswirksamkeit und eine günstige Prognose für den weiteren Verlauf der Myopie [41].

6. Organisation der medizinischen Versorgung

Bei Akkommodationsstörungen wird eine planmäßige medizinische Versorgung geleistet.

Die primäre ärztliche medizinische Versorgung von Kindern mit Akkommodationsstörungen wird von Augenärzten durchgeführt. Der Augenarzt der augenärztlichen Sprechstunde führt folgende Aufgaben aus: Erbringung beratender, diagnostischer und therapeutischer Hilfe; Verlaufskontrolle; bei medizinischen Indikationen – Überweisung von Kindern in das Kabinett für Seherhaltung bei Kindern sowie in spezialisierte augenärztliche medizinische Einrichtungen.

Bei Verdacht auf oder Nachweis von Sehschärfeminderungen bei Kindern überweisen Kinderärzte, Kinderärzte für den kinderärztlichen Bereich sowie Ärzte für Kinder- und Jugendhygiene die Patienten zu einer ersten augenärztlichen Untersuchung (Konsultation).

Gemäß der Verordnung des Russischen Ministeriums vom 14.04.2025 Nr. 211n „Über die Bestimmung des Verfahrens zur Durchführung von prophylaktischen ärztlichen Untersuchungen bei Minderjährigen, der Dokumentationsform Nr. 030-PO/u „Karte der prophylaktischen ärztlichen Untersuchung eines Minderjährigen“, des Verfahrens zu deren Führung sowie der Form der Branchenstatistikbeobachtung Nr. 030-PO/o „Angaben über prophylaktische ärztliche Untersuchungen von Minderjährigen“, des Verfahrens zu deren Ausfüllen“ (registriert im Justizministerium der Russischen Föderation am 22.05.2025 unter Nr. 82300) untersucht der Augenarzt Minderjährige im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen, einschließlich bei Eintritt in Bildungseinrichtungen und während des Aufenthalts an diesen, im Alter von 1 Monat, 12 Monaten, 3 Jahren, 6 Jahren, 7 Jahren, 10 Jahren, 13 Jahren, 15 Jahren, 16 Jahren und 17 Jahren.

7. Zusätzliche Informationen

Von besonderer Bedeutung ist die Prävention der Entstehung von Akkommodationsstörungen. Präventionsmaßnahmen: Einhaltung des Sehbelastungsregimes – ergonomische Stereotype bei der Durchführung von Naharbeit; Verordnung von Plusgläsern, die eine Myopie von 0,75–1,0 dpt induzieren, zum Daueretragen für Kinder mit Pseudomyopie [28]; Übungen für zu Hause zum Akkommodationstraining, einschließlich der Verwendung von Trainingsbrillen, Ausübung von Sport und Bewegung, Aufenthalt an der frischen Luft von mindestens 90 Minuten pro Tag während der hellen Tageszeit [19,26].

Kriterien zur Beurteilung der Qualität der medizinischen Versorgung

Die Qualitätskriterien der medizinischen Versorgung bei Akkommodationsstörungen bei Kindern sind in Tabelle 3 aufgeführt.

Tabelle 3. Qualitätskriterien der medizinischen Versorgung von Kindern mit Akkommodationsstörungen

Literaturverzeichnis

Anhang A1. Zusammensetzung der Arbeitsgruppe

1. Milash Sergej Viktorovich, Kandidat der medizinischen Wissenschaften, OOO „Assotsiatsija vrachej-oftalmologov“;

2. Proskurina Olga Vladimirovna, Doktor der medizinischen Wissenschaften, OOO „Assotsiatsija vrachej-oftalmologov“;

3. Tarasova Natalja Alekseevna, Kandidat der medizinischen Wissenschaften, OOO „Assotsiatsija vrachej-oftalmologov“;

4. Tarutta Elena Petrovna, Gruppenleiterin, Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professorin, OOO „Assotsiatsija vrachej-oftalmologov“.

Interessenkonflikte bestehen nicht.

Anhang A2. Methodik zur Entwicklung klinischer Leitlinien

Das nationale Protokoll zur Diagnostik und Behandlung von Akkommodationsstörungen bei Kindern wurde unter Berücksichtigung des Erlasses des russischen Ministeriums für Gesundheit vom 09.10.2025 Nr. 614n (in der Fassung vom 19.12.2025) „Über die Genehmigung des Verfahrens zur Erbringung medizinischer Versorgung für Kinder im Profil „Ophthalmologie““ (registriert im Justizministerium Russlands am 27.10.2025 unter Nr. 83962) entwickelt, in dem die grundlegenden Bestimmungen zur Organisation der augenärztlichen Versorgung von Kindern dargelegt sind. Im Gegensatz zu diesem „Verfahren“, in dem die Hauptetappen der ophthalmologischen Versorgung von Kindern dargelegt sind, handelt es sich bei den „klinischen Leitlinien“ um methodische Empfehlungen für Ärzte, in denen alle Etappen der augenärztlichen Versorgung sowie differenzierte Ansätze in verschiedenen Situationen unter Berücksichtigung der Prinzipien der evidenzbasierten Medizin detailliert beschrieben sind.

Methoden zur Datenerhebung/Evidenzselektion: Suche in elektronischen Datenbanken; Analyse aktueller wissenschaftlicher Entwicklungen zum Problem der Akkommodationsstörungen bei Kindern in Russland und im Ausland; Synthese der praktischen Erfahrung russischer und ausländischer Kollegen.

Bei der Auswahl von Publikationen als potenzielle Evidenzquellen wird die in den jeweiligen Studien verwendete Methodik untersucht, um deren Validität sicherzustellen. Das Ergebnis dieser Untersuchung beeinflusst das der Publikation zugewiesene Evidenzniveau, was sich wiederum auf die Stärke der daraus resultierenden Empfehlungen auswirkt.

Diese Leitlinien wurden in einem Vorentwurf von unabhängigen Experten begutachtet, die gebeten wurden, vor allem zu kommentieren, inwiefern die Interpretation der den Empfehlungen zugrundeliegenden Evidenz valide und für praktische Ärzte sowie Patienten verständlich ist.

Es wurden Kommentare von Ophthalmologen, die sich mit dem Problem von Akkommodationsstörungen befassen, sowie von Primärversorgungsärzten hinsichtlich der Anschaulichkeit der Darstellung und der Bedeutung der Leitlinien als Arbeitsinstrument im medizinischen Alltag eingeholt.

Die von den Experten erhaltenen Kommentare wurden sorgfältig systematisiert und von den Vorsitzenden und Mitgliedern der Arbeitsgruppe diskutiert. Jeder Punkt wurde besprochen. Die aufgrund der Diskussion empfohlenen Änderungen und Ergänzungen wurden in den Text der Leitlinien eingearbeitet.

Zielgruppe dieser Leitlinien:

1. Augenärzte;

2. Kinderärzte (Pädiater);

3. Bezirkspädiater;

4. Ärzte für Kinder- und Jugendhygiene;

5. Physiotherapeuten.

Tabelle 1. Skala zur Bewertung des Evidenzgrades (EG) für Diagnosemethoden (diagnostische Maßnahmen)

Tabelle 2. Skala zur Bewertung des Evidenzgrades (EG) für Präventions-, Behandlungs- und Rehabilitationsmethoden, einschließlich solcher auf Basis natürlicher Heilfaktoren (präventive, therapeutische und rehabilitative Maßnahmen)

Tabelle 3. Skala zur Bewertung der Evidenzgrade für Empfehlungen (Grading of Recommendations Assessment) für Methoden der Prävention, Diagnostik, Behandlung und medizinischen Rehabilitation, einschließlich solcher, die auf der Nutzung natürlicher Heilfaktoren beruhen (präventive, diagnostische, therapeutische und rehabilitative Maßnahmen)

Verfahren zur Aktualisierung der klinischen Leitlinien

Der Mechanismus zur Aktualisierung der klinischen Leitlinien sieht deren systematische Aktualisierung vor – mindestens einmal alle drei Jahre sowie bei Auftreten neuer Evidenz aus der evidenzbasierten Medizin zu Fragen der Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation spezifischer Erkrankungen, bei Vorliegen begründeter Ergänzungen/Anmerkungen zu den zuvor genehmigten klinischen Leitlinien, jedoch nicht öfter als einmal alle 6 Monate.

Anhang A3. Referenzmaterialien

Diese klinischen Leitlinien wurden unter Berücksichtigung der folgenden normativen Rechtsdokumente entwickelt:

1. Erlass des russischen Ministeriums für Gesundheit vom 09.10.2025 Nr. 614n (in der Fassung vom 19.12.2025) „Über die Genehmigung des Verfahrens zur Erbringung medizinischer Versorgung für Kinder im Profil „Ophthalmologie““ (registriert im Justizministerium Russlands am 27.10.2025 unter Nr. 83962).

2. Erlass des russischen Ministeriums für Gesundheit vom 14.04.2025 Nr. 203n „Über die Genehmigung von Kriterien zur Qualitätsbeurteilung der medizinischen Versorgung“ (registriert im Justizministerium Russlands am 28.05.2025 unter Nr. 82382).

3. Verfügung der Regierung der Russischen Föderation vom 18.12.2025 Nr. 3867-r „Über die Genehmigung der Liste lebensnotwendiger und wichtiger Arzneimittel sowie der Listen von Arzneimitteln für die medizinische Anwendung und des Mindestsortiments an Arzneimitteln, die für die Erbringung medizinischer Versorgung erforderlich sind“.

4. Staatliches Register der Arzneimittel (Stand: 30.08.2024).

5. Erlass des russischen Ministeriums für Gesundheit vom 14.04.2025 Nr. 211n „Über die Genehmigung des Verfahrens zur Durchführung präventiver medizinischer Untersuchungen bei Minderjährigen, der Meldeform Nr. 030-PO/u „Karte der präventiven medizinischen Untersuchung eines Minderjährigen“, des Verfahrens zu deren Führung sowie der Form der brancheninternen statistischen Beobachtung Nr. 030-PO/o „Angaben zu präventiven medizinischen Untersuchungen Minderjähriger“ und des Verfahrens zu deren Ausfüllung“ (registriert im Justizministerium Russlands am 22.05.2025 unter Nr. 82300).

6. GOST 30808-2002 Brillengläser. Allgemeine technische Bedingungen.

7. Föderales Gesetz der Russischen Föderation vom 21. November 2011 Nr. 323-FS „Über die Grundlagen des Gesundheitsschutzes der Bürger in der Russischen Föderation“.

Tabelle 1. Altersabhängige Normwerte der Akkommodationsparameter

Anhang B. Handlungsalgorithmen für den Arzt

Akkommodationsstörungen

Anhang C. Patienteninformationen

Bei Kindern werden 4 Arten typischer Akkommodationsstörungen unterschieden: Akkommodationsspasmus, gewohnheitsmäßig übermäßige Akkommodationsanspannung (PINA), Akkommodationspareze (-paralyse) und Akkommodationsschwäche. Akkommodationsstörungen werden bei 21,1 % der augenärztlich vorstelligen Patienten mit Hyperopie festgestellt, wobei bei 5,8 % bis 11,5 % eine Akkommodationsinsuffizienz vorliegt. Die Prävalenz der Akkommodationsinsuffizienz schwankt zwischen < 1,00 % und 61,6 % und hängt von der ethnischen Zugehörigkeit, dem Alter, der Untersuchungsmethodik, den diagnostischen Kriterien und der Anzahl der zur Diagnosestellung durchgeführten Tests ab.

Zur Behandlung verschiedener Arten von Akkommodationsstörungen wird eine Brillenkorrektur mit Addition oder eine Lesebrille mit positiven Gläsern verordnet. Es werden Akkommodationsübungen für zu Hause durchgeführt.

Neben optischen Verfahren werden zur Behandlung von Akkommodationsstörungen häufig apparative Behandlungsmethoden eingesetzt. Ein Komplex der apparativen Behandlung ist wirksam, der die Laserstimulation der Ziliarregion, optisch-reflektorische Übungen, Magnetophorese, Akupunktur und eine Nacken-Schulter-Massage umfasst. Nach der Behandlung normalisiert sich der Tonus und die Leistungsfähigkeit des Ziliarmuskels steigt, die Hämodynamik des Auges verbessert sich.

Zusätzlich wird bei Akkommodationsstörungen eine medikamentöse Behandlung durchgeführt. Üblicherweise werden die Augentropfen abends vor dem Schlafen eingetropft. Kinder mit Akkommodationsspasmus und -pareze (-paralyse) benötigen möglicherweise psychotherapeutische Unterstützung.

Üblicherweise bilden sich Akkommodationsstörungen infolge der verordneten Behandlung zurück, können jedoch bei ungünstigen Umständen rezidivieren.

Üblicherweise ist für Kinder mit Akkommodationsstörungen eine augenärztliche Kontrolluntersuchung mindestens einmal alle 6 Monate erforderlich.

Anhang G. Bewertungsskalen, Fragebögen und andere Beurteilungsinstrumente

Werden nicht verwendet.