Warum ein systematischer Ansatz beim Röntgenbild notwendig ist
Grobe Veränderungen im Übersichtsröntgenbild des Thorax — ein massiver Hydrothorax oder ein radiopaken Fremdkörper — lassen sich unschwer erkennen. Schwierigkeiten bereiten feine Veränderungen wie Sarkoidose, kleiner Pneumothorax, Rippenbrüche oder initiale Infiltrate. Um solche Befunde nicht zu übersehen, wird der standardisierte ABCDE-Algorithmus angewendet, mit dem das Bild in 5–10 Minuten systematisch und unter Erfassung aller anatomischen Zonen beurteilt werden kann.
A — Airway: Atemwege
Die Beurteilung beginnt nicht mit den Lungenfeldern, sondern mit den luftleitenden Strukturen. Drei Bereiche werden nacheinander analysiert:
- Trachea — ihre Lage in der Mittellinie. Eine Verlagerung kann durch Verdrängung (massiver Pleuraerguss, Spannungspneumothorax) oder durch Zug (Kollaps oder Atelektase eines Lungenlappens) erfolgen.
- Bifurcatio tracheae (Carina) und Hauptbronchien — häufige Lokalisation für Fremdkörper; bisweilen lassen sich die Umrisse eines verschluckten Gegenstands (z. B. einer Zahnkrone) und die damit verbundene Atelektase differenzieren.
- Lungenhilus (Hili) — rechts und links. Eine Verbreiterung und Verdichtung der Hili kann auf Sarkoidose, Lymphadenopathie oder einen malignen Prozess hindeuten.
B — Breathing: Lunge und Pleura
Erst nach Beurteilung der Atemwege werden die Lungenfelder analysiert. Verglichen werden die Lungenzeichnungen rechts und links. Dichte-Richtwert: Alles, dessen Intensität sich der von Knochen annähert, gehört zu Flüssigkeit, Infiltrat oder Weichteilraumforderung.
- Konsolidierung — Ein Schattenbezirk infolge von Flüssigkeit, Entzündungsexsudat oder Infiltrat (z. B. Oberlappenpneumonie).
- Eine Raumforderung mit unregelmäßigen Konturen ist ein Grund, den Verdacht auf ein zentrales Bronchialkarzinom zu äußern.
- Das Fehlen der Lungenzeichnung bis zum Rand des Thorax ist ein Zeichen für einen Pneumothorax; die Linie der Viszeralpleura und die kollabierte Lunge sind sichtbar. Wird ein Pneumothorax entdeckt, ist die gezielte Suche nach einer Rippenfraktur obligatorisch.
- Knotige Auflagerungen auf der Pleura („Knötchen“) sind verdächtig auf ein Mesotheliom.
- Freie Flüssigkeit in der Pleurahöhle bildet die charakteristische Damoiseau-Linie (Ellis-Damoiseau-Linie).
C — Cardiac: Herz und Mediastinum
Im Normalfall überschreitet der Querdurchmesser des Herzens in der p.a.-Aufnahme 50 % der Thoraxbreite nicht (kardiothorakaler Index). Eine Überschreitung dieses Wertes wird als Kardiomegalie bezeichnet. Danach werden die Konturen nacheinander analysiert: rechter Vorhof, linker Ventrikel, Aortenbogen, Pulmonalarterienstamm. Die Beurteilung der Konturen hilft beim Verdacht auf eine Dilatation spezifischer Herzhöhlen und großer Gefäße.
D — Diaphragm: Zwerchfell und subphrenischer Raum
Anatomische Norm: Die rechte Zwerchfellkuppel liegt höher als die linke, unter der linken Kuppel ist die Magenblase abgrenzbar. Der Zwerchfellrand liegt normalerweise der Leber dicht an und ist von ihr nicht getrennt.
- Sichelzeichen — Ein sichelförmiger Gasstreifen unter der Zwerchfellkuppel. Dies weist auf einen Pneumoperitoneum und in der Regel auf eine Hohlorganperforation hin — einen Zustand, der einen dringenden chirurgischen Eingriff erfordert.
- Pseudopneumoperitoneum beim Chilaiditi-Syndrom: Die Interposition des Kolons zwischen Leber und Zwerchfell imitiert freie Luft. Bei Zweifeln ist die Konsultation eines Radiologen zwingend erforderlich.
- Rippen-Zwerchfell-Winkel (Sinus phrenicocostales) sind normalerweise spitz. Eine Abflachung des Winkels wird bei Pleuraerguss oder bei Lungenüberblähung im Rahmen einer COPD beobachtet (Abflachung der Zwerchfellkuppeln, fassförmiger Thorax in der lateralen Aufnahme).
E — Everything else: Alle übrigen Strukturen
In der abschließenden Phase werden Strukturen beurteilt, die etwa 5 % der Diagnosen liefern, aber für die Vollständigkeit des Befundes von kritischer Bedeutung sind.
- Mediastinum: Aortenknopfe (Vorwölbung des Aortenbogens am linken Kontur) — ihre Vergrößerung ist typisch für ein Aortenaneurysma. Das aortopulmonale Fenster zwischen Aortenbogen und Pulmonalarterie; sein Verschwinden weist auf eine Lymphadenopathie oder einen mediastinalen Tumor hin.
- Knochenstrukturen: Integrität der Rippen, Schlüsselbeine, des Sternums und der Wirbelsäule; lytische Herde und Osteolyse als Zeichen von Metastasen.
- Weichteile: Asymmetrie, Schatten der Mamma, Hämatome, disseminierte Veränderungen (Miliartuberkulose, disseminiertes Karzinom).
- Fremdmaterial / Devices: Lage von Intubations- und Magensonde (letztere muss den Magen erreichen und nicht im Bronchus enden), zentralen Venenkathetern, künstlichen Herzklappen, Herzschrittmacherelektroden, Sternotomiedrähten.
Schlüsselpunkte
- Der ABCDE-Algorithmus gewährleistet eine systematische Untersuchung des Röntgenbildes und verringert das Risiko, Pathologien zu übersehen.
- Die Beurteilung beginnt mit den Atemwege statt mit den Lungenfeldern — dies ist der häufigste Studierendenfehler.
- Eine Tracheaverlagerung wird in „drückende“ (Erguss, Spannungspneumothorax) und „ziehende“ (Atelektase) Ursachen differenziert.
- Bei der Entdeckung eines Pneumothorax ist die Suche nach einer Rippenfraktur obligatorisch.
- Ein kardiothorakaler Index von über 50 % ist das Kriterium für eine Kardiomegalie.
- Das Sichelzeichen unter dem Zwerchfell ist ein Zeichen für Pneumoperitoneum und eine Indikation für die sofortige Beurteilung des Hohlorgans.
- Die Abflachung des Sinus phrenicocostalis tritt bei Erguss oder Lungenüberblähung bei COPD auf.
- In Phase E werden Aortenknopf, aortopulmonales Fenster, Knochen, Weichteile und Fremdmaterial beurteilt.