Chronische Nierenerkrankung: Pathogenese, Komplikationen und Management

Definition und diagnostische Kriterien

Chronische Nierenerkrankung (CKD, chronic kidney disease) ist eine anhaltende Einschränkung der Nierenfunktion, die seit mindestens 3 Monaten besteht. Der Begriff CKD ist breiter als der Begriff „chronische Niereninsuffizienz“ und schließt diese als eines der Stadien ein.

Wichtigste diagnostische Kriterien:

• Verminderung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) auf unter 60 ml/min/1,73 m², anhaltend über ≥ 3 Monate;
• Albuminurie – erhöhte Ausscheidung von Albumin im Urin; beurteilt entweder anhand des 24-Stunden-Urins oder des Albumin-Kreatinin-Verhältnisses in einer Spot-Urinprobe;
• Strukturelle oder funktionelle Nierenveränderungen im Ultraschall;
• Veränderungen im Urinsediment: Hämaturie, Zylindrurie.

Zur Berechnung der GFR anhand des Serum-Kreatinins wird die CKD-EPI-Formel verwendet. Kreatinin entsteht in den Muskeln beim Abbau von Kreatin und Kreatinphosphat und wird fast vollständig über die Nieren ausgeschieden, wodurch sich die glomeruläre Filtration anhand seiner Konzentration abschätzen lässt.

Hauptursachen der CKD

Etwa 45% der CKD-Fälle sind auf diabetische Nephropathie zurückzuführen. Chronische Hyperglykämie führt zur nicht-enzymatischen Glykierung von Proteinen, Endothelschäden und einer vorwiegenden Verdickung der glomerulären Efferenzarteriole. Der hydrostatische Druck in den glomerulären Kapillaren und der effektive Filtrationsdruck steigen, was zu Hyperfiltration und allmählicher Nephronenvernichtung führt.

Die hypertensive Nephropathie ist durch eine Verdickung der afferenten Arteriole gekennzeichnet. Die Verminderung der renalen Durchblutung aktiviert den juxtaglomerulären Apparat und das RAAS: Angiotensin II verengt die Gefäße, Aldosteron verstärkt die Rückresorption von Natrium und Wasser. Es entwickelt sich eine Parenchymischokiemie und es entsteht ein Teufelskreis mit Progression der arteriellen Hypertonie.

Eine dritte große Gruppe ist die Glomerulonephritis, bei der Immunkomplexe die Basalmembran der Glomeruli schädigen. Bei allen Varianten spielen Mesangiozyten eine Schlüsselrolle bei der Progression: Sie steigern die Synthese der extrazellulären Matrix, was zu Glomerulosklerose und dem Untergang von Nephronen führt.

Komplikationen der CKD

Hypervolämie – Folge der Retention von Natrium und Wasser; äußert sich in Beinödemen, Lungenödem und unterhält eine sekundäre arterielle Hypertonie.

Metabolische Azidose entsteht durch eine Störung der Protonensekretion und der Bikarbonatresorption. Die pH-Senkung geht mit einem Austritt von Kalium aus den Zellen im Austausch gegen Protonen einher, wodurch eine Hyperkaliämie entsteht. Im EKG: hohe, spitze T-Wellen, Verlängerung des PR-Intervalls, Verschwinden der P-Welle, QRS-Komplex-Verbreiterung.

Mineral- und Knochenstoffwechselstörungen sowie sekundärer Hyperparathyreoidismus. Phosphatretention und verminderte Synthese von α-1-Hydroxylase reduzieren die Bildung von aktivem Vitamin D (Calcitriol), die Kalziumresorption im Darm sinkt. Hypokalzämie und Hyperphosphatämie stimulieren die Nebenschilddrüsen, die Sekretion von Parathormon steigt, Osteoklasten werden aktiviert — es entwickeln sich Osteoporose und Kalkifylaxie (Kalziumsalzablagerungen in der Gefäßintima mit Gewebsischämie und Trophusulzerationen). Bei langem Verlauf erlangen die Nebenschilddrüsen Autonomie — es bildet sich ein tertiärer Hyperparathyreoidismus mit Hyperkalzämie aus.

Anämie bei chronischen Erkrankungen ist bedingt durch drei Mechanismen: verminderte Synthese von Erythropoetin durch peritubuläre Zellen, erhöhten Hepcidinspiegel bei chronischer Entzündung (Blockade von Ferroportin und gestörte Eisenresorption) sowie verkürzte Lebensdauer der Erythrozyten im urämischen Milieu.

Urämie ruft bei Akkumulation von Harnstoff und stickstoffhaltigen Schlacken eine urämische Enzephalopathie mit Asterixis, eine urämische Perikarditis (im EKG – ST-Strecken-Elevation und PR-Senkung) sowie eine Thrombozytenfunktionsstörung mit hämorrhagischem Syndrom hervor.

Dyslipidämie entwickelt sich infolge einer kompensatorischen Synthese von Low-Density- und Very-Low-Density-Lipoproteinen durch die Leber als Reaktion auf den Albuminverlust im Urin.

Stadieneinteilung und Diagnosegrundsätze

Die CKD-Stadien werden anhand der GFR-Kategorie (G1–G5) und der Albuminuriekategorie (A1–A3) gemäß der KDIGO-Klassifikation eingeteilt. Das Endstadium (G5) entspricht der chronischen Niereninsuffizienz.

Der Mindestumfang der Diagnostik umfasst:

• Serumkreatinin mit GFR-Berechnung;
• Urinstatus, Albuminurie (24-Stunden-Urin oder Albumin-Kreatinin-Verhältnis);
• Blutelektrolyte – Kalium, Natrium, Kalzium, Phosphor;
• Säure-Basen-Status-Werte, Bikarbonatspiegel;
• Hämoglobin, Ferritin, Transferrinsättigung;
• Parathormon, 25(OH)-Vitamin D;
• Lipidstatus;
• Nierensonographie, EKG.

Behandlung von Komplikationen

• Metabolische Azidose: Gabe von Natriumbikarbonat, insbesondere bei pH < 7,2.
• Hyperkaliämie: kaliumarme Diät, Schleifendiuretika (Furosemid), kaliumbindende Harze; in Notfallsituationen – Insulin mit Glukose, Kalziumglukonat, EKG-Überwachung.
• Hypervolämie: Kochsalzrestriktion, Schleifendiuretika, tägliches Wiegen.
• Arterielle Hypertonie: ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker – RAAS-Blockade mit nephroprotektiver Wirkung.
• Anämie: Auffüllung der Eisenspeicher (vorzugsweise intravenös wegen gestörter Resorption), bei Fortbestehen der Anämie – Erythropoetinpräparate; Ziel-Hämoglobin 100–120 g/l.
• Mineralstoff- und Knochenstoffwechselstörungen: phosphorarme Diät, Phosphatbinder, Calcitriol, Calcimimetika; bei Unwirksamkeit – Parathyreoidektomie.
• Dyslipidämie: Statine.

Nierenersatzverfahren

Die Indikationen für eine Dialyse lassen sich mit der Eselsbrücke „AEIOU“ merken: Azidose, Elektrolytstörungen, Intoxikation, Volumenüberlastung, Urämie (Enzephalopathie, Perikarditis, Blutungsneigung).

Hämodialyse erfolgt über einen Gefäßzugang – arteriovenöse Fistel (reift in 1,5–2 Monaten), synthetischen Shunt-Graft oder zentralen Venenkatheter bei akutem Bedarf. Die Behandlung wird 3-mal wöchentlich für 3–4 Stunden in einem Dialysezentrum durchgeführt und basiert auf den Prinzipien der Diffusion und Konvektion.

Peritonealdialyse nutzt das Peritoneum als natürliche halbdurchlässige Membran: Das Dialysat wird über einen Katheter in die Bauchhöhle eingeleitet und nach Plan gewechselt. Die Methode ist zu Hause durchführbar, wobei die wichtigste Komplikation die Peritonitis ist.

Nierentransplantation ist die optimale Ersatztherapie bei Fehlen von Kontraindikationen. Sie erfordert eine immunologische Kompatibilitätsprüfung und lebenslange Immunsuppression. Nach der Transplantation sind die Überwachung von GFR, Blutdruck, Hämoglobin, Ferritin, Kalzium, Vitamin D, EKG und Transplantatsonographie obligat.

Schlüsselpunkte

• Eine CKD wird bei einer GFR < 60 ml/min/1,73 m² und/oder Zeichen einer Nierenschädigung über eine Dauer von ≥ 3 Monaten diagnostiziert.
• Die drei Hauptursachen sind: diabetische Nephropathie, hypertensive Nephropathie, Glomerulonephritis.
• Der universelle Progressionsmechanismus ist die mesangiale Glomerulosklerose und der Untergang von Nephronen.
• Hauptkomplikationen: Hypervolämie, Azidose, Hyperkaliämie, sekundärer und tertiärer Hyperparathyreoidismus, Anämie, Urämie, Dyslipidämie.
• Hyperkaliämie im EKG: hohe T-Wellen, verlängertes PR-Intervall, breiter QRS-Komplex, Verschwinden der P-Welle.
• Die Nephroprotektion basiert auf der RAAS-Blockade durch ACE-Hemmer oder ARB sowie der Blutzuckereinstellung.
• Die Anämie wird mit Eisen- und Erythropoetinpräparaten bei einem Ziel-Hb von 100–120 g/l korrigiert.
• Dialyseindikationen: Azidose, Elektrolytstörungen, Intoxikation, Volumenüberlastung, urämische Komplikationen.