Vaughan-Williams-Klassifikation
Antiarrhythmika werden traditionell in vier Hauptklassen unterteilt, zu denen man übergangsweise eine fünfte (heterogene Substanzen) hinzuzieht:
- Klasse I – Natriumkanalblocker (Unterklassen IA, IB, IC);
- Klasse II – Betarezeptorenblocker;
- Klasse III – Kaliumkanalblocker;
- Klasse IV – Calciumkanalblocker;
- Klasse V – Adenosin, Digoxin, Ivabradin, Ranolazin, Vernakalant, Magnesiumsulfat, Kaliumpräparate.
Der Schlüssel zum Verständnis der Medikamentenwirkung ist die Kenntnis der Phasen des Aktionspotentials von schnellem Gewebe (Ventrikelmyokard) und langsamem Gewebe (Sinus- und AV-Knoten). Das langsame Gewebe ist calciumabhängig, das schnelle Gewebe ist natriumabhängig.
Klasse II: Betarezeptorenblocker
W Wirkstoffe mit der Endung „-olol“ (Metoprolol, Bisoprolol, Esmolol, Carvedilol) wirken vor allem auf den AV-Knoten. Sie verlangsamen Phase 4 der spontanen diastolischen Depolarisation und verlängern Phase 0, wodurch sie die Frequenz der Impulsgenerierung senken.
Hauptindikation ist die Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern und Vorhofflattern: Die Medikamente stellen keinen Sinusrhythmus wieder her, verringern aber die Anzahl der Impulse, die durch den AV-Knoten zu den Ventrikeln geleitet werden. Sie werden auch bei atrialen Extrasystolen und ventrikulären Tachykardien eingesetzt (Reduktion sympathischer Einflüsse).
Nebenwirkungen: Bronchospasmus (Vorsicht bei Asthma und COPD), Bradykardie und AV-Blockierungen, Dekompensation einer Herzinsuffizienz, Maskierung von Hypoglykämiesymptomen bei Diabetikern.
Klasse I: Natriumkanalblocker
Merkregel für die Blockadestärke: C > A > B (je stärker die Blockade, desto stärker die Verlangsamung der Phase 0).
- IA – Chinidin, Procainamid, Disopyramid: Verlangsamen mäßig die Phase 0 und blockieren zusätzlich Kaliumkanäle, wodurch sie das Aktionspotenzial und das QT-Intervall verlängern. Risiko von Torsades de pointes. Procainamid ist das Medikament der Wahl bei einer Kombination aus WPW-Syndrom und Vorhofflimmern. Chinidin verursacht Cinchonismus, Procainamid einen arzneimittelinduzierten Lupus, Disopyramid hat einen ausgeprägten anticholinergen Effekt.
- IB – Lidocain, Mexiletin: Binden an den inaktivierten Zustand des Natriumkanals, sind bei hoher Herzfrequenz wirksam. Verlängern das QT-Intervall nicht, sondern verkürzen es. Medikamente der Wahl bei ventrikulärer Tachykardie, insbesondere nach Myokardinfarkt, und bei Torsades de pointes.
- IC — Flecainid, Propafenon: Sie verlangsamen Phase 0 am stärksten. Sie werden zur Rhythmuswiederherstellung bei paroxysmalem Vorhofflimmern nur bei strukturell gesundem Herzen eingesetzt. Kontraindiziert bei KHK, LVH, durchgemachtem Infarkt, CHF – hohes proarrhythmisches Risiko bis hin zu Kammerflimmern.
Klasse IV: Calciumkanalblocker
Nicht-dihydropyridinartige Calciumkanalblocker Verapamil und Diltiazem hemmen L-Typ-Calciumkanäle des langsamen Gewebes im AV-Knoten und in den Vorhöfen. Sie verlangsamen die Erregungsleitung durch den AV-Knoten und unterdrücken frühe sowie späte Nachdepolarisationen.
Indikationen: Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern/-flattern, Kupierung von supraventrikulären Tachykardien. Kategorisch kontraindiziert bei ventrikulärer Tachykardie: Das Medikament wirkt nicht auf die Ventrikel, blockiert aber den AV-Knoten und verursacht eine systemische Vasodilatation mit Hypotonie, was zu Myokardischämie und dem Umschlagen in Kammerflimmern führen kann.
Nebenwirkungen: Bradykardie, AV-Blockierungen, Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz, Verstopfung, periphere Ödeme. Antidot bei Überdosierung sind Calciumpräparate.
Klasse III: Kaliumkanalblocker
Hauptmedikamente sind Amiodaron, Dronedaron, Sotalol, Dofetilid, Ibutilid. Die Blockade von Kaliumkanälen verlängert Phase 3 der Repolarisation und erhöht das QT-Intervall.
Amiodaron ist einzigartig: Es blockiert sowohl schnelle (IKr) als auch langsame (IKs) Kaliumkanäle sowie Natrium-, Calciumkanäle und Betarezeptoren. Verursacht praktisch keine Torsades de pointes, ist wirksam bei Vorhofflimmern und ventrikulären Tachykardien, auch bei struktureller Herzerkrankung. Nebenwirkungen beruhen auf dem Jodgehalt (~40%): Schilddrüsenfunktionsstörung, Lungenfibrose, Hepatotoxizität, Hornhautablagerungen, graublaue Hautpigmentierung. Kontrolle von TSH, T3, T4, Lungenfunktion, Leberwerten und EKG ist erforderlich.
Sotalol, Dofetilid und Ibutilid verursachen häufig Torsades de pointes (Sotalol in bis zu 60% der Fälle). Sotalol besitzt zusätzlich betablockierende Aktivität.
Klasse V: Adenosin, Digoxin und andere
- Adenosin – aktiviert A1-Rezeptoren, öffnet Kaliumkanäle und blockiert Calciumkanäle. Verursacht einen transienten AV-Block für 6–10 Sekunden. Medikament der Wahl bei paroxysmaler supraventrikulärer Reentry-Tachykardie. Nebenwirkungen: Gefühl des bevorstehenden Todes, Bronchospasmus, Flush, Koronarlaesionssyndrom (Coronary Steal). Kontraindiziert bei WPW mit Vorhofflimmern.
- Digoxin – blockiert die Na⁺/K⁺-ATPase, erhöht das intrazelluläre Calcium, hat eine positiv inotrope Wirkung und aktiviert den Vagusnerv. Wird bei Vorhofflimmern bei chronischer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) eingesetzt. Enges therapeutisches Fenster, Risiko für Hyperkaliämie, ventrikuläre Arrhythmien, cholinerge Effekte. Besonders gefährlich bei Hypokaliämie. Antidot ist Digibind.
- Ivabradin blockiert If-Kanäle des Sinusknotens; Ranolazin blockiert späte Natriumströme; Vernakalant ist ein Mehrkanalblocker zur Konversion von Vorhofflimmern.
- Magnesiumsulfat ist das Medikament der Wahl bei Torsades de pointes; Kaliumpräparate werden bei hypokaliämischen Arrhythmien eingesetzt.
Klinische Szenarien und Therapiekontrolle
Vorhofflimmern und Vorhofflattern:
- Frequenzkontrolle – Betablockierer, Verapamil/Diltiazem, Digoxin (bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion).
- Rhythmuskontrolle (Kardioversion) – Procainamid (IA), Flecainid und Propafenon (IC, nur bei gesundem Herzen), Amiodaron, Ibutilid.
- Vor einer medikamentösen oder elektrischen Kardioversion ist eine Antikoagulation zur Prophylaxe von Thromboembolien aus dem linken Vorhofohr obligatorisch.
Supraventrikuläre Tachykardie (AVNRT, AVRT): Adenosin; bei WPW mit Vorhofflimmern – nur Procainamid, AV-Knoten-Blockade ist kontraindiziert.
Torsades de pointes: Absetzen QT-verlängernder Medikamente; Magnesiumsulfat; Lidocain; Frequenzsteigerung. Das QT-Intervall wird verlängert durch Antiarrhythmika der Klassen IA und III (außer Amiodaron), Makrolide, Fluorchinolone, Antipsychotika, Antidepressiva, Antiemetika; verschlimmert durch Hypokaliämie und Hypomagnesiämie.
Ventrikuläre Tachykardien: Betablockierer immer; bei postinfarktbedingter ventrikulärer Tachykardie – Lidocain, ohne Infarkt – Amiodaron.
Schlüsselpunkte
- Langsames Gewebe (Sinus- und AV-Knoten) ist calciumabhängig; schnelles Gewebe (Ventrikelmyokard) ist natriumabhängig – davon hängt die Klassenauswahl ab.
- Betablockierer und nicht-dihydropyridinartige Calciumkanalblocker kontrollieren die Herzfrequenz bei Vorhofflimmern, stellen aber den Rhythmus nicht wieder her.
- Medikamente der Klasse IC sind bei jeglicher struktureller Herzerkrankung aufgrund proarrhythmischer Effekte kontraindiziert.
- Lidocain ist das Medikament der Wahl bei postinfarktbedingter ventrikulärer Tachykardie und ein Hilfsmittel bei Torsades de pointes.
- Amiodaron ist das wirksamste und vielseitigste Antiarrhythmikum, erfordert jedoch eine Überwachung von Schilddrüse, Lunge, Leber und EKG.
- Bei Torsades de pointes ist das Medikament der Wahl Magnesiumsulfat; QT-verlängernde Substanzen müssen abgesetzt werden.
- Beim WPW-Syndrom in Kombination mit Vorhofflimmern sind Adenosin, Betablockierer, Calciumkanalblocker und Digoxin verboten; stattdessen wird Procainamid verwendet.
- Digoxin hat ein enges therapeutisches Fenster, ist bei Hypokaliämie gefährlich; Antidot ist Digibind.