Wirkungsmechanismus von Herzglykosiden
Herzglykoside (Digoxin, Digitoxin u. a.) entfalten ihre positiv inotrope Wirkung über die Hemmung von zwei wesentlichen Membrantransportsystemen der Kardiomyozyten.
- In erster Linie wird die Na⁺/K⁺-ATPase blockiert, die normalerweise 3 Natriumionen aus der Zelle im Austausch gegen 2 in das Innere gelangende Kaliumionen transportiert.
- Infolgedessen steigt die intrazelluläre Natriumkonzentration, was sekundär den Na⁺/Ca²⁺-Exchanger hemmt, der physiologischerweise 1 Calciumion aus der Zelle befördert und im Gegenzug 3 Natriumionen einströmen lässt.
- Die Ansammlung von intrazellulärem Calcium erleichtert die Interaktion von Aktin- und Myosinfilamenten, wodurch die Myokardkontraktilität verstärkt wird.
Bei einer Überdosierung verschiebt sich das Elektrolytgleichgewicht in den pathologischen Bereich: Die intrazelluläre Kaliumkonzentration sinkt, während der Calciumspiegel stark ansteigt, was die elektrische Stabilität der Kardiomyozyten beeinträchtigt.
Typische Veränderungen der ST-Strecke und der T-Welle
Das Haupt- und charakteristischste EKG-Merkmal der Glykosidsättigung und -überdosierung ist die schüsselförmige ST-Strecken-Depression unterhalb der Isolinie. Die Form der Versenkung erinnert an eine Mulde oder ein Boot: sanft abfallender Übergang von der R-Welle, konkave Unterseite und Anstieg zur T-Welle.
- Die schüsselförmige ST-Depression ist ein pathognomonisches Muster des „Digitalistopfs“.
- Biphasische oder negative asymmetrische T-Welle in Ableitungen mit hoher R-Zacke (meist V5–V6, I, II).
- Eine mäßige Verkürzung des QT-Intervalls ist aufgrund einer beschleunigten Repolarisation infolge intrazellulären Calciumüberschusses möglich.
Diese Veränderungen spiegeln das Phänomen der Glykosidsättigung wider und bedeuten für sich genommen nicht zwingend Toxizität – erst ihre Kombination mit Arrhythmien weist auf eine Überdosierung hin.
Rhythmus- und Überleitungsstörungen
Die Kombination aus hypokaliämischer Verschiebung innerhalb der Zelle und Calciumüberlastung erhöht die ventrikuläre Myokarderregbarkeit und hemmt gleichzeitig den Automatie des Sinusknotens sowie die Überleitung im AV-Knoten. Dies erklärt das charakteristische „Doppelgesicht“ der Digitalisintoxikation in Bezug auf Arrhythmien: ventrikuläre ektopische Aktivität bei gleichzeitiger Bradykardie und AV-Blockierung.
Hinsichtlich der Häufigkeit bei Überdosierung lassen sich folgende Störungen unterscheiden:
- Ventrikuläre Extrasystolen – die häufigste Arrhythmie, die in etwa 70% der Fälle registriert wird, nicht selten als Bigeminie oder polytope Extrasystolie.
- Atriale Extrasystolen und Vorhofflimmern mit verlangsamter ventrikulärer Anwort – ca. 10–15%.
- Sinusbradykardie und AV-Blöcke verschiedenen Grades infolge der Unterdrückung der SA-Knoten-Automatie und der AV-Knoten-Überleitung.
- Schenkelblöcke treten vergleichsweise selten auf (ca. 2%).
- In den schwersten Fällen kommt es zu Asystolie und Kammerflimmern.
EKG-Analyse bei Digitalisintoxikation
Bei der Auswertung des EKG-Streifens eines Patienten unter Glykosidtherapie sollten nacheinander folgende Merkmale gesucht werden:
- Beurteilung der ST-Strecke in Ableitungen mit dominanter R-Zacke – Vorhandensein einer schüsselförmigen Depression.
- Analyse der Form der T-Welle – Biphasie oder Negativität mit asymmetrischem Verlauf.
- Messung der PQ- und QT-Intervalle – eine PQ-Verlängerung weist auf einen AV-Block hin, die QT-Verkürzung ist typisch für die Glykosidwirkung.
- Identifikation ektopischer Komplexe, Beurteilung ihrer Morphologie und Frequenz.
- Beurteilung des Grundrhythmus – Sinusrhythmus, Bradykardie, Vorhofflimmern mit langsamer Kammerfrequenz.
Differentialdiagnose
Die schüsselförmige ST-Depression und T-Wellen-Inversion erfordern eine Differentialdiagnose gegenüber Myokardischämie und Nicht-ST-Strecken-Myokardinfarkt (NSTEMI). Im Gegensatz zu ischämischen Veränderungen weist die Digitalisdepression eine charakteristische konkave Form auf, ist gewöhnlich in vielen Ableitungen mit hohem R nachweisbar und geht mit einer QT-Verkürzung einher. Ischämische Depressionen sind häufig horizontal oder absteigend, begleitet von einer symmetrisch negativen T-Welle und einer QT-Verlängerung.
Zudem werden klinische Daten berücksichtigt: Medikamenteneinnahme, Digoxin-Plasmakonzentration, Kalium- und Magnesiumspiegel, begleitende Niereninsuffizienz sowie dyspeptische und neurologische Intoxikationszeichen.
Schlüsselpunkte
- Herzglykoside hemmen die Na⁺/K⁺-ATPase und sekundär den Na⁺/Ca²⁺-Exchanger, wodurch der intrazelluläre Calciumspiegel steigt.
- Das Haupt-EKG-Zeichen der Sättigung ist die schüsselförmige ST-Strecken-Depression.
- Charakteristisch sind eine biphasische oder negative asymmetrische T-Welle sowie eine Verkürzung des QT-Intervalls.
- Die häufigste Arrhythmie bei Überdosierung sind ventrikuläre Extrasystolen (ca. 70%).
- Ebenfalls typisch sind Vorhofflimmern mit langsamer Überleitung, Sinusbradykardie und AV-Blöcke.
- Schwere Intoxikationen können zu Kammerflimmern und Asystolie führen.
- Die Differentialdiagnose erfolgt gegenüber einer Myokardischämie: Berücksichtigung von Depressionsform, QT-Dauer und Klinik.
- Die EKG-Auswertung wird durch die Bestimmung der Digoxin-, Kalium- und Magnesiumspiegel im Plasma ergänzt.