المدخل الجراحي وتحضير القلب
تُجرى العملية تحت التخدير العام الرغامي. وغالباً ما يُستخدم بضع الصصدر الأمامي أو الجانبي الأيسر عبر الورب الرابع.
بعد فتح الصدر، يحتاج الجراح إلى كشف القلب. ولتحقيق ذلك، يتم إجراء بضع التامور: حيث يُشق غلاف التامور بدقة خلف العصب الحجابي (n. phrenicus). ويمتد الشق من القطعة البداية للجذع الرئوي ويستمر حتى ذروة البطين الأيسر.
المرحلة بالغة الأهمية التالية هي تحضير أذينة البطين الأيسر، والتي سيتم من خلالها الوصول إلى الصمام:
- يتم وضع ملقط ساتينسكي الوعائي على قاعدة الأذينة.
- تُخيط جدار الأذينة بغرزة جيبية أعلى الملقط قليلاً.
- تُمرر نهايات خيوط هذه الغرزة عبر عاكس (تورنيكيت) روميل لضمان التثبيت المحكم.
- تُقطع ذروة الأذينة بعناية باستخدام المقص.
- توضع أربع غرز-حوامل على حواف الشق الناتج للتحكم في اللمعة.
- تُغسل التجويف بمحلول كلوريد الصوديوم مع إضافة الهيبارين لمنع تشكل التخثرات.
الطريقة الإصبعية (المرحلة الأساسية)
بضع الصمام الإصبعي المغلق هو الخيار الكلاسيكي للتدخل. يُدخل الجراح السبابة اليمنى مباشرة في تجويف الأذين الأيسر عبر الأذينة المُحضرة. وفي نفس اللحظة، يرفع المساعد ملقط ساتينسكي.
أثناء وجوده داخل الأذين، يقوم الجراح بإجراء مراجعة لمسية للفوهة التاجية، مقدراً درجة التضيق. بعد ذلك، يقوم بإجراء فصل حاد بالاصبع للكوميسورات (الملتقيات) الأمامية والخلفية الملتصقة.
إذا تم توسيع الفوهة بنجاح، يُسحب الإصبع. يقوم المساعد فوراً بشد الغرزة الجيبية بمساعدة التورنيكيت وربطها على قاعدة الأذينة. تُستأصل أنسجة الأذينة الزائدة، وتُدعّم الثؤلول الإضافي بغرز منفصلة.
بضع الصمام بالأدوات
في الحالات التي لا تسمح فيها كثافة الالتصاقات بفصل الكوميسورات بالإصبع، يتم الانتقال إلى التقنية الآلية (بالأدوات).
التحضير لإدخال الأداة: يُسحب الإصبع من الأذين، ويُوضع ملقط ساتينسكي مرة أخرى على قاعدة الأذينة. يُخلع القلب قليلاً نحو الجرح عن طريق وضع مسحة شاش تحت الذروة. وتوضع غرزة عميقة على شكل حرف U في المنطقة الخالية من الأوعية في البطين الأيسر. يثقب الجراح جدار البطين بمشرط مباشرة بين غرز هذه الغرزة. ويقوم الجراح مؤقتاً بتغطية الجرح الناتج بإصبعه لتجنب النزف.
خطوات التوسيع:
- يُرفع الملقط عن الأذينة، ويُعاد إدخال السبابة اليمنى في الأذين الأيسر - لتكون بمثابة "عيني" الجراح.
- يتم إدخال أداة خاصة عبر الثقب في البطين الأيسر - وهي موسّع دوبوست (أو موسّع ب. ف. بيتروفسكي).
- تحت السيطرة الصارمة للإصبع الموجود في الأذين، يتم فتح فكي الموسّع، مما يؤدي إلى تمزق ميكانيكي للكوميسورات.
- بعد الوصول إلى القطر المطلوب، يُسحب الموسّع، وتُربط غرزة حرف U على جدار البطين بإحكام.
بضع الصمام المفتوح والمداخل البديلة
إلى جانب المدخل الأيسر الكلاسيكي، يوجد المدخل الجانبي الأيمن. وفيه يتم تفريق الحاجز بين الأذينين بين مناطق صب الأوردة الجوفاء، ويُفتح الأذين الأيسر ومن خلاله يُدخل الإصبع أو الموسّع.
بضع الصمام التاجي المفتوح هو تدخل أوسع نطاقاً يُستخدم وفق استطبابات صارمة:
- مضاعفات التضيق المصحوبة بتخثر الأذين الأيسر.
- تكلس شديد في الصمام.
- نكس التضيق بعد جراحة مغلقة سابقة.
ميزات الطريقة المفتوحة: يتم الوصول عن طريق بضع الصدر الجانبي الأيمن (الورب الرابع) أو بضع القص الطولي. الاختلاف الرئيسي هو التوصيل الإلزامي بجهاز الدوران خارج الكوع (القلب والرئة). يُفتح الأذين الأيسر على وسعه، مما يتيح التحكم البصري في العملية. أولاً، تُزال جميع كتل الخثرات المكتشفة. بعد ذلك، تُباعد شرفات الصمام ويتم شق الكوميسورات الملتصقة بمشرط وصولاً إلى الحلقة الليفية.
باختصار: إجابات عن أسئلة حول الموضوع
في أي منطقة تشريحية من البطين الأيسر تُوضع الغرزة على شكل حرف U لإدخال الموسّع؟
تُوضع الغرزة على شكل حرف U لإدخال الموسّع في المنطقة الخالية من الأوعية الدموية في البطين الأيسر. تُنفذ هذه المرحلة أثناء عملية بضع الصمام بالأدوات إذا فشلت محاولة فصل الكوميسورات بالإصبع. قبل وضع الغرزة، يتم إخراج ذروة القلب إلى الجرح مع وضع مسحة شاش تحتها. يُثقب جدار البطين الأيسر بمشرط بين غرز الغرزة الموضوعة، وبعد ذلك يتم إدخال موسّع دوبوست عبر الجرح. عند اكتمال التلاعبات، تتم إزالة الأداة وربط غرزة حرف U بإحكام.
ما هي طبقات جدار الصدر التي يتم شقها طبقة طبقة أثناء بضع الصدر الأيسر عبر الورب الرابع؟
يُظهر المصدر البنية الطبقية لجدار الصدر من الخارج إلى الداخل:
- الجلد؛
- النسيج الدهني تحت الجلد؛
- اللفافة السطحية؛
- اللفافة الخاصة للصدر؛
- العضلة الصدرية الكبرى؛
- اللفافة الترقوية الصدرية؛
- العضلة الصدرية الصغرى؛
- العضلات الوربية والأضلاع؛
- اللفافة داخل الصدر؛
- جنبة الجدار.
ما هي العناصر التي تشكل نقير الرئة اليسرى، والذي يمر العصب الحجابي الأيسر بالقرب منه؟
لا يشير المصدر إلى العلاقة المتبادلة بين العصب الحجابي الأيسر ونقير الرئة اليسرى. يتكون نقير الرئة اليسرى من: الشريان الرئوي، القصبة الرئيسية، الوريدين الرئويين العلوي والسفلين، الأوعية اللمفاوية والأعصاب. من الأعلى إلى الأسفل: الشريان الرئوي، القصبة الرئيسية، الأوردة الرئوية.
ما هي الفروع التي يعطيها الشريان التاجي الأيسر، والتي يجب تجنب إصابتها أثناء التلاعبات على البطين الأيسر؟
ينقسم الشريان التاجي الأيسر إلى فرعين رئيسيين:
- الفرع بين البطينين الأمامي، والذي يتجه نزولاً نحو ذروة القلب؛
- الفرع المنعطف، والذي يتجه نحو الجدارين الجانبي والخلفي للقلب.
ما الفرق بين المدخل الجانبي الأيمن للصمام التاجي والمدخل الأيسر؟
يختلف المدخلان الأيمن والأيسر للصمام التاجي في موقع الدخول إلى الأذين الأيسر.
| الخصائص | المدخل الأيسر | المدخل الجانبي الأيمن |
|---|---|---|
| موقع الدخول | عبر الأذن اليسرى | عبر الحاجز بين الأذينين |
| ميزات التقنية | يوضع غرزة كيس التبغ (كيسية) على قاعدة الأذن، ويُقص الجزء العلوي، ويُدخل الإصبع في تجويف الأذين الأيسر | يُفصل الحاجز بين الأذينين بين مواضع انصباب الوريدين الأجوفين ويُفتح الأذين الأيسر |
من السهل تذكر أنواع قطع الـ commissurotomy من خلال الاختصار: باليد (نحاول بالإصبع أولاً)، بالأدوات (إذا لم ينجح الأمر - ندخل الموسع عبر البطين)، المفتوحة (في حال التخثر والنكس، باستخدام جهاز الدوران الاصطناعي).
أسئلة من المحاضرات والامتحانات
أين يُشَق التأمور في المدخل الأيسر؟
يُشَق التأمور خلف العصب الحجابي، من القسم الأولي للجذع الرئوي حتى ذروة البطين الأيسر.
عبر أي بنية يُدخل الإصبع في التقنية المغلقة؟
يُدخل السبابة عبر الأذن المُعدة مسبقاً للأذين الأيسر (التي وُضعت عليها غرزة كيسية وعاصبة).
ما الغرض من الغرزة على شكل حرف P في البطين الأيسر؟
توضع في المنطقة الخالية من الأوعية الدموية من أجل إدخال موسع Dubost بأمان عبر الوزة، وبعد إخلائه، إغلاق الجرح بسرعة وبشكل محكم.
متى يُستطب قطع الصمام التاجي المفتوح؟
تُستطب في التقات تضيق الصمام المعقدة بالخثار أو التكلس، وكذلك في نكس التضيق بعد جراحة مغلقة سابقة.
مواضيع أخرى للمراجعة في نفس السياق
- تقنية وضع الغرز الكيسية وحرفية الشكل (P) على القلب
- بنية ومبدأ عمل موسع Dubost وموسع Petrovsky
- تشريح التوضع (الطبوغرافي) للعصب الحجابي والتأمور
- مبدأ عمل جهاز الدوران الاصطناعي (CPB)
- طبوغرافيا الحاجز بين الأذينين ومصب الوريدين الأجوفين
راجع الموضوع بالكامل في كورس «التشريح الجراحي»
إليك ملخص موجز. الكورس يغطي كل ما يُسأل عنه في المحاضرات والامتحانات.
- الدليل المنهجي الكامل حول موضوع "قطع الصمام التاجي (Mitral commissurotomy)" و2,777 صفحة أخرى للمادة
- تمارين واختبارات بعد كل موضوع — تماماً كما في الاختبار الشفوي (الكولوكيوم)
- المعلم الذكي (AI-tutor) سيجيب عن أي سؤال يخص الموضوع في أي وقت
- 91 درساً فيديو للمادة
موضوعات أخرى من قسم «جراحات جدار الصدر وأعضاء التجويف الصدري»
دروس فيديو مجانية: التشريح الطبوغرافيدروس قصيرة مع ملخصات — بدون تسجيل.
تم إعداد المادة بواسطة أعضاء هيئة التدريس في WhiteCoat Pro وفقاً للمنهج الدراسي لكليات الطب. وهي ذات طابع تعليمي.