الطرق المتخصصة لتشخيص تخطيط القلب الكهربائي
بالإضافة إلى تخطيط القلب القياسي، حيث من المهم مراعاة سرعة التسجيل (25 أو 50 مم/ثانية) لحساب معدل ضربات القلب بشكل صحيح، تُستخدم في الممارسة السريرية مجموعة من الطرق التوضيحية:
- مراقبة هولتر: تسجيل طويل الأجل للنظم. يتيح تقييم اضطرابات النظم كمياً ومقارنة تغيرات تخطيط القلب (خاصة القطعة ST-T في حال نقص التروية) مع الشكاوى والنشاط البدني.
- تخطيط القلب عبر المريء: يتم إنزال القطب الكهربائي في المريء إلى عمق 35-40 سم من الأسنان الأمامية. هذا يضمن أقصى اقتراب من الأذينة اليسرى دراسة مفصلة للموجة P وإجراء التحفيز الكهربائي العلاجي.
- تخطيط القلب المسجَّل متوسطياً: يكشف عن «الجهود المتأخرة» منخفضة السعة مباشرة بعد مركب QRS. إن إطالتها يعد مؤشراً على تأخر التوصيل وارتفاع خطر اضطرابات النظم البطينية.
- دراسة الفيزيولوجيا الكهربائية داخل القلب: تُدخل قسطرة متعددة القنوات مباشرة في تجاويف القلب. تجد الطريقة حزم التوصيل المخفية وبؤر دائرة إعادة الدخول (re-entry). وغالباً ما تنتهي بعلاج جذري - الاستئصال بالترددات الراديوية أو بالليزر.
تقييم نشاط قلب الجنين
لمراقبة حالة الجنين، تُستخدم التسمع، وتخطيط القلب الكهربائي، وتخطيط ضربات قلب الجنين (الرصد قلبي الرحمي).
يتم إجراء التسمع باستخدام السماعة الطبية التوليدية. وتعتمد طوبوغرافيا الاستماع على وضع الجنين: في المجيء الرأسي، تُسمع الأصوات تحت السرة، وفي المجيء المقعدي - على مستوى السرة أو فوقها. والاستثناء الوحيد هو المجيء الوجهي، عندما يكون ضربات القلب أصح وأوضح من جهة صدر الجنين وليس الظهر بسبب البسط الأقصى للرأس. ومن المهم التمييز بين أصوات الجنين والضوضاء الأموية (نبض الأوعية الرحمية، أصوات الأمعاء).
تخطيط قلب الجنين نوعان:
- غير المباشر (الخارجي): تُثبت الأقطاب الكهربائية على بطن الأم (بعد الأسبوع 32). يظهر مركب بطيني QRS للجنين بوضوح على الشريط.
- المباشر (الداخلي): يُستخدم بصرامة أثناء الولادة (عند اتساع عنق الرحم من 3 سم ونزول السماء). يُثبت القطب الحلزوني مباشرة على جلد رأس الجنين. ويتم تقييم النظم، ومعدل ضربات القلب (الطبيعي 120-160 في الدقيقة)، والجهد (9-65 ميكروفولت) وعرض QRS (0.03-0.07 ثانية).
تخطيط ضربات قلب الجنين (الرصد قلبي الرحمي) يقيّم النظم الأساسي (متوسط معدل ضربات القلب خلال 10 دقائق دون أخذ التسارعات والتباطؤات في الاعتبار) وتغيراته (تكرار وسعة التذبذبات اللحظية). يُسجل الرصد الخارجي لمدة 40-60 دقيقة في وضع المرأة على جانبها الأيسر.
معايير تخطيط القلب للرجفان والرفرفة الأذينية
الاختفاء التام لموجة الجيوب الأنفية الطبيعية P هو علامة مميزة لاضطرابات النظم الأذينية.
الرجفان الأذيني (AF) يتم تأكيده بثلاث علامات:
- غياب الموجة P.
- وجود موجات الرجفان f (صغيرة، مختلفة الشكل والسعة، وتكون مرئية بشكل أفضل في الاتجاهات V1, V2, II, III, aVF).
- فترات R-R غير منتظمة إطلاقاً مع مورفولوجيا طبيعية وغير متغيرة لمراكب QRS.
هام: لتشخيص الحالة على جهاز تخطيط القلب القياسي، يجب أن تستمر النوبة لمدة ≥ 10 ثوانٍ، وأثناء المراقبة طويلة الأجل - لمدة ≥ 30 ثانية.
الرفرفة الأذينية تتميز بوجود موجات منتظمة ذات شكل منشور F (Flutter) بتردد 250-350 في الدقيقة (دون خط متساوي الكهربية بينها). قد يكون نظم البطينات صحيحاً، مما يخفي سريرياً عدم النظم تحت نظم الجيوب الأنفية. للحصول على تصور أفضل للموجات F، تُستخدم اختبار التشخيص - تدليك الجيب السباتي، والذي يبطئ مؤقتاً معدل انقباض البطينات.
التشخيص التفريقي للنشاط الأذيني
للكشف عن علم الأمراض دون خطأ، يجب تذكر معايير الموجة P الطبيعية: فهي تعكس التحفيز المتسلسل الفسيولوجي للأذينة اليمنى ثم اليسرى. وعادة ما يكون عرضها أقل من 0.12 ثانية، وارتفاعها أقل من 3 مم؛ وتكون دائماً سالبة في الاتجاه aVR.
الحالات التي يُجري معها التشخيص التفريقي للرجفان الأذيني:
- الخوارج الأذينية: دورة مبكرة، وتكون الموجة P موجودة ولكنها مشوهة، يتبعها QRS غير متغير ويتشكل توقف تعويضي غير كامل.
- التوصيل الراجع: النبض ينتقل من الوصلة الأذينية البطينية أو البطينات إلى الأذينات، لذا تصبح الموجة P سالبة.
- تسرع القلب الجيبي: يرتفع معدل ضربات القلب إلى 90-180 في الدقيقة، ولكن ارتباط كل موجة P بمركب QRS اللاحق يظل محفوظاً بصرامة. وعند التردد العالي، قد تمتزج الموجة T مع الموجة P للدورة التالية، محاكاةً لاضطراب النظم، لكن الموجة P نفسها لا تختفي.
لكل لا تختلط الموجات على تخطيط القلب: في حالة الرجفان تسجل موجات f (صغيرة)، وفي حالة الرفرفة - موجات F (كبيرة، منشارية الشكل، مأخوذة من الكلمة الإنجليزية Flutter).
أسئلة من المحاضرات والامتحانات
كيفية التمييز بين الرجفان الأذيني والرفرفة على تخطيط القلب؟
في الرجفان، تظهر موجات f صغيرة عشوائية وفترات R-R مختلفة تماماً. وفي الرفرفة، تُسجل موجات F كبيرة منشارية الشكل بدون خط متساوي الكهربية، وغالباً ما يظل نظم البطينات صحيحاً.
لماذا هناك حاجة لتخطيط القلب عبر المريء إذا كان هناك تخطيط قياسي؟
يسمح تخطيط القلب عبر المريء بتقريب القطب الكهربائي قدر الإمكان إلى الأذينة اليسرى. وهذا ضروري عندما تكون الموجة P غير مرئية جيداً على تخطيط القلب المعتاد، وكذلك لوقف تسرع القلب باستخدام التحفيز الكهربائي.
أين تُسمع ضربات قلب الجنين في المجيء الرأسي؟
في المجيء الرأسي، تُسمع أصوات قلب الجنين بشكل أفضل تحت سرة الأم (يميناً أو يساراً، اعتماداً على الموضع).
ما هو النظم الأساسي في تخطيط ضربات قلب الجنين؟
هذا هو متوسط معدل ضربات القلب للجنين، والذي يظل دون تغيير لمدة 10 دقائق أو أكثر. عند حسابه، لا تؤخذ في الاعتبار الزيادات قصيرة الأجل (التسارع) والانخفاضات (التباطؤ) في النظم.
مواضيع أخرى للمراجعة في نفس السياق
- طوبوغرافيا استماع ضربات قلب الجنين في مختلف المجيء والمواضع.
- طريقة إجراء دراسة الفيزيولوجيا الكهربائية داخل القلب.
- تحليل تقلب النظم الأساسي أثناء تخطيط ضربات قلب الجنين.
- نهج متعددالاصختصاصات للبحث عن الأسباب خارج القلب لاضطرابات النظم.
- الاستئصال بالترددات الراديوية كطريقة للعلاج الجذري لاضطرابات النظم.
دروس فيديو مجانية: الفيسيولوجيادروس قصيرة مع ملخصات - بدون تسجيل.
تم إعداد المادة بواسطة أعضاء هيئة التدريس في WhiteCoat Pro وفقاً للمنهج الدراسي لكليات الطب. وهي ذات طابع تعليمي.