تقييم الشدة والتحضير قبل الجراحة
على الرغم من أن التهاب البريتون القيحي يتطلب جراحة إسعافية، إلا أن التدخل يُمَهَّد دائماً بتحضير مكثف قبل الجراحة. يجب ألا تتجاوز مدته ساعتين. الأهداف الرئيسية لهذه المرحلة هي استعادة حجم الدم الدائر، وتصحيح توازن السوائل والكهارل، ودعم الدورة الدموية. ويُولى اهتمام خاص للمرضى المسنين والطارئين: فبسبب التسمم الشديد، يكون خطر إلغاء التعويض القلبي الوعائي السريع مرتفعاً بشكل حرج لديهم.
يُستخدم مؤشر مانهايم للبريتون (MPI) لتقييم شدة حالة المريض والتنبؤ بالنتيجة. وتحدد مجموع النقاط درجة الخطر.
| عامل الخطر | التقييم (النقاط) |
|---|---|
| العمر أكبر من 50 عاماً | 5 |
| الجنس الأنثوي | 5 |
| وجود قصور عضوي | 7 |
| الورم الخبيث | 4 |
| استمرار التهاب البريتون لأكثر من 24 ساعة | 4 |
| مصدر التهاب البريتون هو الأمعاء الغليظة | 4 |
| الطابع المنتشر للتهاب البريتون | 6 |
يتم أيضاً تقييم طبيعة النتحة (يتم اختيار خيار واحد فقط): النتحة الشفافة تمنح 0 نقطة، والقيحية العكرة 6 نقاط، والبرازية التعفنية 12 نقطة.
المدخل الجراحي وإزالة المصدر
في حالة التهاب البريتون المنتشر، يُعتبر الشق المتوسط الناصف هو المدخل الجراحي الأمثل. فهو يمنح الجراح رؤية كاملة لفحص جميع أقسام البطن.
المهمة ذات الأولوية في الجرح هي القضاء على مصدر الالتهاب. اعتماداً على سبب المرض، قد تتضمن التكتيكات ما يلي:
- استئصال العضو: إجراء استئصال الزائدة الدودية، أو استئصال المرارة، أو استئصال قناة فالوب، أو استئصال الجزء المصاب من الأمعاء.
- جراحة مُبقية للأعضاء: خياطة ثقب الانثقاب (على سبيل المثال، في حالة قرحة المعدة أو الاثني عشر النافبة).
تطهير وتصريف تجويف البطن
بعد إزالة المصدر، يجب تنظيف تجويف البطن من المحتوى المرضي. ويعني التطهير إزالة النتحة المتسربة، والقيح، ومحتويات أعضاء الجهاز الهضمي. تتم إزالة السوائل بالشفط الكهربائي (الشفط)، وتجفيف تجويف البطن بالضمادات الشاشية. وإذا تعذر تحقيق تطهير كامل أثناء الجراحة، فيمكن استخدام طرق خاصة، مثل غسيل البريتون المستمر.
المرحلة الأخيرة هي التصريف. ولتحقيق ذلك، تُستخدم أنابيب السيليكون البولיוينيل كلوريد بقطر 0.2-0.8 سم. ولا يتم إخراجها للخارج عبر الشق الرئيسي، بل عبر ثقوب منفصلة في جدار البطن تُعرف باسم فتحات التصريف المساعدة (الكونتراأبرتورا). وعادةً ما يتم إغلاق الجراح الجراحي بإحكام. في حالات التهاب البريتون المنتشر، تسمح المصارف بإجراء غسيل مجزأ لتجويف البطن بالمطهرات خلال فترة ما بعد الجراحة.
مكافحة علوص الأمعاء: إزالة الضغط المعوي
يُرافق تطور التهاب البريتون دائماً شلل الأمعاء، لذا فإن إزالة الضغط عن الجهاز الهضمي أمر إلزامي وصارم. يعتمد اختيار الطريقة على طبيعة التدخل المُنفَّذ:
- عند استئصال الأمعاء: يتم إجراء تخفيف الضغط عبر الأطراف المفتوحة للأمعاء قبل إنشاء الثغرة (المفاغرة). يتم إخراج الأطراف خارج جراحياً خارج جرح العملية، وتتم إزالة المشابك، وتفريغ الغازات والمحتويات السائلة بحركات العصر. إذا تم تكوين ناسور معوي (فغرة الأمعاء الدقيقة أو فغرة القولون)، فيستمر تخفيف الضغط من خلالها.
- بدون فتح تجويف الأمعاء (استئصال الزائدة الدودية، خياطة القرحة): تُستخدم أنابيب دقيقة وطويلة للأمعاء الدقيقة ذات فتحات جانبية متعددة. يتم إدخال الأنبوب بطريقة أنفية معوية (عبر الأنف والمريء والمعدة) أو بالطريقة الراجعة (عبر المستقيم). يتم إمرار الأداة أثناء بضع البطن وتركها لتفريغ الأمعاء على المدى الطويل.
إجراء إضافي: بعد تخفيف الضغط، يتم حقن 150 مل من محلول البروكائين بنسبة 0.25% في مساريق الأمعاء الدقيقة.
أهداف إزالة الضغط بعد الجراحة
يؤدي الأنبوب المتروك ثلاث وظائف بالغة الأهمية في فترة ما بعد الجراحة:
- إزالة السموم: إزالة المحتويات تمنع امتصاص السموم المعوية في الدم.
- تحسين التغذية الدموية: القضاء على تمدد جدار الأمعاء بالغازات يعيد الدورة الدموية والتغذية الطبيعية إليها.
- تطبيع وظيفة الجهاز القلبي الوعائي: القضاء على انتفاخ البطن يعيد الحركة الطبيعية للحجاب الحاجز ويزيل إزاحة القلب والرئتين.
> هام: حتى الإزالة المثالية للمصدر، والتطهير الشامل، وتنبيب الأمعاء لا يمكنها إيقاف عملية الالتهاب في البريتون بشكل فوري.
أسئلة من المحاضرات والامتحانات
ما الغرض من إجراء إزالة الضغط المعوي طويل الأمد بعد الجراحة؟
إنه ضروري لإزالة السموم من الجسم (يمنع امتصاص السموم)، وتحسين الدورة الدموية في جدار الأمعاء المتمدد، واستعادة الحركة الطبيعية للحجاب الحاجز عن طريق القضاء على انتفاخ البطن.
ما هي ميزة التحضير للجراحة للمرضى المسنين المصابين بالتهاب البريتون؟
في المرضى من الفئات العمرية المتقدمة، ونتيجة للتسمم الشديد، يكون خطر إلغاء التعويض القلبي السريع مرتفعاً. لذلك، فإنهم يحتاجون إلى تحضير دقيق للغاية وسريع (حتى ساعتين) لنظام القلب والأوعية الدموية.
ما الذي يُستخدم لتصريف تجويف البطن في حالة التهاب البريتون؟
تُستخدم أنابيب السيليكون البولي فينيل كلوريد بقطر يتراوح من 0.2 إلى 0.8 سم. ويجب إخراجها عبر ثقوب منفصلة (فتحات تصريف مساعدة) وليس عبر الجرح الرئيسي.
مواضيع أخرى للمراجعة في نفس السياق
- أمثلة سريرية لحساب مؤشر مانهايم للبريتون
- تقنية التنبيب المعوي الأنفي المعوي والراجع
- استطبابات وطريقة إجراء غسيل البريتون المستمر
- إدارة المرضى الذين يعانون من ناسور معوي (فغر القولون وفغر الأمعاء الدقيقة) في فترة ما بعد الجراحة
مواضيع أخرى من قسم «الفصل 11. العدوى الجراحية (الأمراض القيحية الالتهابية)»
تم إعداد المادة بواسطة أعضاء هيئة التدريس في WhiteCoat Pro وفقاً للمنهج الدراسي لكليات الطب. وهي ذات طابع تعليمي.