التشخيص الموضعي لإصابات جذع الدماغ

خوارزمية التشخيص الموضعي: من الجهاز العصبي المركزي إلى جذع الدماغ

في الفحص العصبي، تتمثل الخطوة الأولى في التمييز بين آفات الجهاز العصبي المركزي والجهاز العصبي المحيطي. تشير الإصابة المركزية إلى وجود فالج مركزي (زيادة التوتر العضلي، فرط الانعكاسات وترية، اتساع المناطق المنعكسة، علامات مرضية مثل علامة بابينسكي)، واضطرابات الوعي، واضطرابات حسية من النمط الموصل. تتميز الإصابة المحيطية بانخفاض التوتر والانعكاسات، والضمور العضلي السريع، والنفضان العضلي، والتوزيع القطاعي أو التهاب الأعصاب («القفازات»، «الجوارب») للاضطرابات الحسية.

بعد تحديد المستوى المركزي، يجب الإجابة على السؤال: الدماغ أم الحبل الشوكي. تعتبر آفات الدماغ أكثر شيوعاً بكثير. ويتم داخل الدماغ التفريق لاحقاً بين الجسر (النخاع المستطيل، الجسر، الدماغ المتوسط) ونصفي الكرة الدماغية.

خصائص آفات جذع الدماغ

يحتوي جذع الدماغ على أنوية الأعصاب القحفية والسبل الناقلة المارة من خلاله. تتوافق النواة وظيفياً مع القرن الأمامي أو الخلفي للحبل الشوكي: تؤدي إصابتها إلى ظهور أعراض من النمط المحيطي على جانب الآفة. بينما تترابط المسارات الناقلة مع النصف الآخر من الجسم، ولذلك تظهر الاضطرابات الهرمية والحسية بصورة مغايرة للجانب (contralateral).

تعتبر الظاهرتان التاليتان ممرضتين لجذع الدماغ:

• المتلازمة البصلية — دوار، غثيان، قيء، عسر البلع، عسر النطق، عسر التلفظ، إصابة الأعصاب القحفية (وغالباً اضطرابات حركية العين)، انخفاض المنعكسات البلعومية والحنكية. إن تثبيط هذه المنعكسات بالذات هو ما يميز المتلازمة البصلية الحقيقية عن الكاذبة.
• المتلازمات المتبادلة (Alternating syndromes) — مزيج من آفة محيطية لعصب قحفي في جانب الآفة واضطرابات ناقلة (فالج نصفي أو نقص حس نصفي) في الجانب المقابل.

متلازمات النخاع المستطيل: جاكسون وديجيرين

متلازمة جاكسون تحدث عند إصابة نواة العصب تحت اللساني (XII). في جانب الآفة - شلل محيطي لنصف اللسان مع ضمور ورجفان عضلي، عسر التلفظ؛ عند إخراج اللسان ينحرف نحو جانب الإصابة. في الجانب المقابل يتطور شلل نصفي مركزي للذراع والساق.

تُبنى متلازمة ديجيرين وفقاً لنفس المخطط، ولكن بدلاً من الفالج الهرمي على الجانب المقابل، يتم الكشف عن نقص حس نصفي (hemianesthesia) - وهو انخفاض الإحساس في نصف الجسم. وتظل إصابة نواة العصب XII كما هي.

متلازمات الجسر: ميار-غوبلر وفوفيل

متلازمة مييار-غوبلر تتطور نتيجة إصابة نواة العصب الوجهي (VII) في منطقة الجسر. ونظراً لإصابة النواة، يحدث شلل محيطي لعضلات التعبير الوجهي في جهة الإصابة: يتأثر نصف الوجه بأكمله بما في ذلك الجبهة، ويُلاحظ هبوط الجفن (البتوز)، وعدم اكتمال انغلاق الجفن، وعين أرنبية، وتدلى زاوية الفم. وعكسياً في الجهة المقابلة — شلل نصفي مركزي للأطراف.

تتميز متلازمة فوفيل بانخفاض إضافي لنواة العصب المبعد (VI). ينضم إلى الفالج المحيطي لعضلات التعبير الوجهي في جانب الآفة حول إنسي (strabismus convergans): حيث لا يتحرك العين المصابة نحو الخارج. ويستمر الفالج النصفي في الجانب المقابل.

متلازمات الدماغ المتوسط: فيبر وبенеديكت

تنتج متلازمة فيبر عن إصابة نواة أو جذر العصب المحرك للعين (III). في جانب الآفة - تدلي الجفن، توسع حدقة العين، حول وحشي، ازدواج الرؤية، واضطراب حركات العين لأعلى، لأسفل، وللداخل. وعلى الجانب المقابل - فالج نصفي مركزي.

تكرر متلازمة بенеدikt صورة فيبر، ولكنها تُستكمل بـ رنح مخيخي ورعاش قَصدي على الجانب المقابل للآفة (نتيجة لتورط النواة الحمراء وارتتباطاتها مع المخخي). ويميل المريض للميلان أثناء المشي. وتظل إصابة العصب الثالث في نفس الجهة (ipsilateral).

النقاط الرئيسية

• إصابة نواة العصب القحفي تعطي أعراضاً محيطية على جانب الآفة، والسبل الناقلة تعطي أعراضاً مغايرة للجانب.
• تتضمن المتلازمة البصلية عسر البلع، عسر النطق، عسر التلفظ، وانخفاض المنعكسات البلعومية والحنكية - وهو الفارق الرئيسي عن المتلازمة الكاذبة.
• المتلازمة المتبادلة هي «تقاطع»: يتأثر العصب القحفي على جانب والاضطرابات الناقلة على الجانب الآخر.
• النخاع المستطيل: متلازمة جاكسون (XII + فالج نصفي)، متلازمة ديجيرين (XII + نقص حس نصفي).
• الجسر: متلازمة ميار-غوبلر (VII + فالج نصفي)، متلازمة فوفيل (VII + VI + فالج نصفي).
• الدماغ المتوسط: متلازمة فيبر (III + فالج نصفي)، متلازمة بенеدikt (III + رنح مخيخي).
• في متلازمة جاكسون، ينحرف اللسان نحو جانب نواة العصب XII المصابة.
• يتم بناء التوطين الدقيق للآفة في الجسر على أساس أزواج «عصب قحفي متوافق الجانب + اضطرابات ناقلة مغايرة الجانب».