تصنيف فون-ويليامز
تُقسم الأدوية المضادة لاضطراب النظم تقليدياً إلى أربع فئات رئيسية، ويُضاف إليها مجازاً فئة خامسة (عوامل متنوعة):
- الفئة I — حاصرات قنوات الصوديوم (الفئات الفرعية IA، IB، IC)؛
- الفئة II — حاصرات مستقبلات بيتا الأدرينالية؛
- الفئة III — حاصرات قنوات البوتاسيوم؛
- الفئة IV — حاصرات قنوات الكالسيوم؛
- الفئة V — الأدينوزين، الديجوكسين، الإيفابرادين، الرانولازين، الـڤيرناكالانت، كبريتات المغنيسيوم، ومستحضرات البوتاسيوم.
مفتاح فهم تأثير الأدوية هو معرفة مراحل جهد الفعل للأنسجة السريعة (عضلات البطينين) والأنسجة البطيئة (العقدة الجيبية الأذينية والعقدة الأذينية البطينية). النسيج البطيء معتمد على الكالسيوم، والنسيج السريع معتمد على الصوديوم.
الفئة II: حاصرات مستقبلات بيتا الأدرينالية
الأدوية التي تنتهي بـ «-ولول» (ميتوبرولول، بيسوبرولول، إسمولول، كارفيديلول) تؤثر بشكل أساسي على العقدة الأذينية البطينية. وهي تبطئ المرحلة 4 من مزيل الاستقطاب الانبساطي التلقائي وتطيل المرحلة 0، مما يقلل من معدل توليد النبضات.
الاستطباب الأساسي هو التحكم بمعدل ضربات القلب في الرجفان والرفرفة الأذينية: لا تعيد الأدوية النظم الجيبي، لكنها تقلل عدد النبضات المارة عبر العقدة الأذينية البطينية إلى البطينين. كما تستخدم في الانقباضات البطينية المبكرة وتسرعات القلب البطينية (تقليل التأثيرات الودية).
الآثار الجانبية: تقبض شعبي (بحذر في الربو والانسداد الرئوي المزمن)، بطء القلب والإحصار الأذيني البطيني، تفاقم قصور القلب، وإخفاء أعراض نقص السكر في الدم لدى مرضى السكري.
الفئة I: حاصرات قنوات الصوديوم
اختصار استذكاري لشدة الحصار: C > A > B (Double Quarter Pounder, Lettuce, Fries Please).
- IA — الكينيدين، البروكاييناميد، الديزوبيراميد: تبطئ المرحلة 0 بشكل معتدل وتُحصر قنوات البوتاسيوم إضافياً، مما يطيل جهد الفعل وفترة QT. خطر حدوث torsades de pointes. البروكاييناميد هو دواء الخيار عند ترافقه مع متلازمة وولف-باركنسون-وايت (WPW) مع الرجفان الأذيني. الكينيدين يسبب التسمم بالكينيدين، البروكاييناميد يسبب الذئبة الدوائية، والديزوبيراميد له تأثير مضاد للكولين واضح.
- IB — الليدوكائين، الميكسيليتين: ترتبط بالحالة غير النشطة لقناة الصوديوم، وتكون فعالة عند معدلات ضربات القلب العالية. لا تطيل فترة QT بل تقصرها. أدوية الخيار في تسرع القلب البطيني، وخاصة ما بعد احتشاء العضلة القلبية، وفي torsades de pointes.
- IC — الفليكاينيد، البروبافينون: تبطئ المرحلة 0 بقوة أكبر. تُستخدَم لاستعادة النظم في الرجفان الأذيني الانبساطي فقط في القلب السليم بنيوياً. مضادة للاستطباب في مرض الشريان التاجي، ضخامة البطين الأيسر، احشاء القلب السابق، وقصور القلب المزمن — تأثير محتمل لاضطراب النظم يصل إلى رجفان البطينين.
الفئة IV: حاصرات قنوات الكالسيوم
حاصرات قنوات الكالسيوم غير الديهيدروبيريدينية الـڤيراباميل والديلتيازيم تثبط قنوات الكالسيوم من نوع L في الأنسجة البطيئة للعقدة الأذينية البطينية والأذينين. تبطئ التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية، وتثبط زوال الاستقطاب اللاحق المبكر والمتأخر.
الاستطبابات: التحكم بمعدل ضربات القلب في الرجفان الأذيني/الرفرفة الأذينية، علاج تسرعات القلب فوق البطينية. مضادة للاستطباب قطعاً في تسرع القلب البطيني: لا يؤثر الدواء على البطينين، ولكنه يحصر العقدة الأذينية البطينية ويسبب توسع الأوعية الجهازية مع انخفاض ضغط الدم، مما قد يؤدي إلى نقص تروية عضلة القلب والتحول إلى رجفان بطيني.
الآثار الجانبية: بطء القلب، الإحصار الأذيني البطيني، تفاقم قصور القلب المزمن، الإمساك، الوذمات المحيطية. الترياق عند الجرعة الزائدة هو مستحضرات الكالسيوم.
الفئة III: حاصرات قنوات البوتاسيوم
الأدوية الرئيسية هي — الأميودارون، الدرونيدارون، السوتالول، الدوفيتيليد، الإيبوتيليد. حصار قنوات البوتاسيوم يطيل المرحلة 3 من إعادة الاستقطاب ويزيد من فترة QT.
الأميودارون فريد من نوعه: يحصر قنوات البوتاسيوم السريعة (IKr) والبطيئة (IKs) كذالك، وكذلك قنوات الصوديوم، والكالسيوم، ومستقبلات بيتا الأدرينالية. لا يسبب تقريباً torsades de pointes، وفعال في الرجفان الأذيني، وتسرع القلب البطيني، بما في ذلك على خلفية الآفات البنيوية للقلب. الآثار الجانبية ناتجة عن محتوى اليود (~40%): خلل وظائف الغدة الدرقية، التليف الرئوي، السمية الكبدية، ترسبات القرنية، والتصبغ الجلدي الرمادي والأزرق. يتطلب مراقبة الهرمون المحفز للدرقية (TSH)، T3، T4، وظائف التنفس الخارجي، اختبارات وظائف الكبد، وتخطيط القلب الكهربائي.
السوتالول، الدوفيتيليد والإيبوتيليد غالباً ما تسبب torsades de pointes (السوتالول — بنسبة تصل إلى 60% من الحالات). السوتالول يمتلك نشاطاً إضافياً حاصراً لمستقبلات بيتا.
الفئة V: الأدينوزين، الديجوكسين وأخرى
- الأدينوزين — ينشط مستقبلات A1، ويفتح قنوات البوتاسيوم ويحصر الكالسيوم. يسبب إحصاراً أذينياً بطينياً عابراً لمدة 6-10 ثوانٍ. دواء الخيار في تسرع القلب الانبساطي فوق البطيني بآلية عودة الدخول (re-entry). الآثار الجانبية: الشعور بالموت الوشيك، التقبض الشعبي، الهبات的热، متلازمة السرقة التاجية. مضاد للاستطباب في متلازمة WPW مع الرجفان الأذيني.
- الديجوكسين — يحصر صوديوم/بوتاسيوم-ATPase، ويزيد الكالسيوم داخل الخلايا، وله تأثير مقوٍ لعضلة القلب إيجابي وينشط العصب المبهم. يُستخدَم في الرجفان الأذيني على خلفية قصور القلب المزمن مع انخفاض الكسر القذفي. نافذة علاجية ضيقة، خطر فرط بوتاسيوم الدم، اضطرابات نظم البطين، والآثار الكولينية. خطير بشكل خاص في حالة نقص بوتاسيوم الدم. الترياق هو Digibind.
- الإيفابرادين يحصر قنوات If في العقدة الجيبية؛ الرانولازين — تيارات الصوديوم المتأخرة؛ الـڤيرناكالانت — حاصر متعدد القنوات لعلاج الرجفان الأذيني.
- كبريتات المغنيسيوم — دواء الخيار في torsades de pointes؛ مستحضرات البوتاسيوم تُستخدَم في اضطرابات النظم الناجمة عن نقص بوتاسيوم الدم.
السيناريوهات السريرية ومراقبة العلاج
الرجفان والرفرفة الأذينية:
- التحكم بمعدل ضربات القلب — حاصرات بيتا، الـڤيراباميل/الديلتيازيم، الديجوكسين (في قصور القلب المزمن مع انخفاض الكسر القذفي).
- استعادة النظم (تقويم نظم القلب) — البروكاييناميد (IA)، الفليكاينيد والبروبافينون (IC، فقط في القلب السليم)، الأميودارون، الإيبوتيليد.
- قبل تقويم نظم القلب الدوائي أو الكهربائي، يجب بالضرورة إعطاء مضادات التخثر للوقاية من الانصمام الثشريجي من الزائدة الأذينية اليسرى.
تسرع القلب فوق البطيني (AVNRT، AVRT): الأدينوزين؛ في متلازمة WPW مع الرجفان الأذيني — البروكاييناميد فقط، حارص العقدة الأذينية البطينية مضاد للاستطباب.
Torsades de pointes: إيقاف الأدوية التي تطيل فترة QT؛ كبريتات المغنيسيوم؛ الليدوكائين؛ تسريع ضربات القلب. تطيل فترة QT مضادات الاضطراب النظمي من الفئة IA والفئة III (باستثناء الأميودارون)، الماكروليدات، الفلوروكوينولون، مضادات الذهان، مضادات الاكتئاب، ومضادات القيء؛ وتفاقمها حالات نقص بوتاسيوم ومغنيسيوم الدم.
تسرعات القلب البطينية: حاصرات بيتا دائماً؛ في تسرع القلب البطيني ما بعد الاحتشاء — الليدوكائين، في غياب الاحتشاء — الأميودارون.
النقاط الرئيسية
- النسيج البطيء (العقدة الجيبية، العقدة الأذينية البطينية) معتمد على الكالسيوم؛ والنسيج السريع (عضلات البطينين) معتمد على الصوديوم — يعتمد اختيار الفئة على ذلك.
- حاصرات بيتا وحاصرات قنوات الكالسيوم غير الديهيدروبيريدينية تتحكم بمعدل ضربات القلب في الرجفان الأذيني، لكنها لا تعيد النظم.
- أدوية الفئة IC مضادة للاستطباب في أي آفة قلبية بنيوية بسبب تأثيرها المحدث لاضطراب النظم.
- الليدوكائين هو دواء الخيار في تسرع القلب البطيني ما بعد الاحتشاء ومساعد في torsades de pointes.
- الأميودارون هو مضاد اضطراب النظم الأكثر فعالية وشمولية، لكنه يتطلب مراقبة الغدة الدرقية، الرئتين، الكبد وتخطيط القلب الكهربائي.
- في حالات torsades de pointes، دواء الخيار هو كبريتات المغنيسيوم؛ ويجب إيقاف العوامل التي تطيل فترة QT.
- في متلازمة WPW المترافقة مع الرجفان الأذيني، يمنع استخدام الأدينوزين، حاصرات بيتا، حاصرات قنوات الكالسيوم والديجوكسين؛ ويُستخدَم البروكاييناميد.
- الديجوكسين له نافذة علاجية ضيقة، وخطير في حالة نقص بوتاسيوم الدم؛ والترياق هو Digibind.