المسكنات: الأفيونية وغير الأفيونية - الآليات، التصنيف وسلم منظمة الصحة العالمية

1. التصنيف

2. سلم منظمة الصحة العالمية لتسكين الألم (1986، مُحدّث في 2020)

1. الخطوة 1 (ألم خفيف): باراسيتامول ± مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ± الأدوية المساعدة.
2. الخطوة 2 (ألم متوسط): أفيونيات ضعيفة (ترامادول، كودايين) + الخطوة 1.
3. الخطوة 3 (ألم شديد): أفيونيات قوية (مورفين، فنتانيل، أوكسيكودون) + الخطوة 1 والأدوية المساعدة.

تحديث 2020: في حال الألم الشديد يمكن الانتقال مباشرة إلى الخطوة 3، وفي حال كان الألم مضبوطاً بعد الجراحة يمكن تخفيض التدريج (النزول تدريجياً). الخطوة 4 (الأساليب التداخلية: قطع الأعصاب، التسريب) لا تُعد جزءاً من السلم الكلاسيكي.

3. باراسيتامول

• مسكن وخافض للحرارة؛ ذو تأثير مضاد للالتهاب ضعيف.
• الجرعة: 0.5–1 غم كل 4–6 ساعات (الحد الأقصى 4 غم/يوم، وفي مرضى قصور الكلى المزمن/اعتلال الكبد — 2 غم/يوم).
• الآثار الجانبية: سمية كبدية (المضاد النوعي هو N-أسيتل سيستئين في حالات الجرعة الزائدة).
• آمن على الجهاز الهضمي والقلب — الخيار المفضل والبدء الأول لدى كبار السن والحوامل.

4. مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)

الآلية

تثبيط إنزيم الأكسدة الحلقية (COX) → ↓ البروستاجلاندين → تسكين الألم، ومضاد للالتهاب وخافض للحرارة.

الأثار الجانبية

• الجهاز الهضمي: تقرحات، تآكل، انثقاب، نزيف (يزداد الخطر عند كبار السن، وجود جرثومة المعدة H. pylori، ومضادات التخثر).
• الكلى: اعتلال الكلى الناتج عن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، قصور الكلى الحاد.
• القلب والأوعية الدموية: زيادة خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب/السكتة الدماغية (خاصة ديكلوفيناك ومضادات COX-2 ما عدا سيليكوكسيب).
• «ربو الأسبرين»: ثالوث سامتر (ربو + سلائل أنفية + عدم تحمل مضادات الالتهاب غير الستيرويدية).

التكتيكات العلاجية

• أقل جرعة فعالة، لأقصر فترة ممكنة.
• حماية المعدة بمثبطات مضخة البروتون (PPI) في وجود عوامل خطر معدية معوية.
• تجنب استخدامها في قصور القلب المزمن، أمراض الكلى المزمنة (معدل الترشيح الكبيري eGFR < 30)، فرط بوتاسيوم الدم.

5. الأفيونيات

الضعيفة

• ترامادول — ناهض لمستقبلات مو (μ) + مثبط لاسترداد السيروتونين/النورادرينالين. خطر متلازمة السيروتونين عند المشاركة مع مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRI).
• كودايين — دواء طلائع، يُستقلب بواسطة CYP2D6 إلى مورفين. 10% من الأوروبيين «مستقلبون بطيئون» (لا يوجد تأثير)، والبعض «مستقلبون فائقو السرعة» — خطر حدوث السمية. يُمنع استخدامه في الأطفال دون سن 12 عاماً وبعد استئصال اللوزتين.

القوية

• مورفين — الناهض المعياري التام لمستقبلات مو (μ). التوافر الحيوي عن طريق الفم 30%. الجرعات: 5–10 ملغ وريدياً، 10–30 ملغ عن طريق الفم. أقراص مديدة المفعول (MST Continus).
• فنتانيل — أقوى بـ 100 مرة من المورفين. لصقات عبر الجلد (TTS)، أشكال عبر المخاطية، وريدياً أثناء التهوية الاصطناعية.
• أوكسيكودون — عن طريق الفم، طويل المدى، ذو توافر حيوي جيد.
• هيدرومورفون، ميثادون، تابينتادول — خيارات بديلة عند التبديل بين الأفيونيات (Rotation).
• بوبرينورفين — ناهض جزئي، له تأثير «سقفي» (حد أقصى للتأثير)؛ لصقات عبر الجلد مريحة لكبار السن.

الآثار الجانبية للأفيونيات

• النعاس، الغثيان، القيء.
• الإمساك (لا تحدث تحمُّل تجاهه — يجب وصف ملينات بشكل روتيني).
• التباطؤ التنفسي — يُعكس بالنالوكسون.
• حكة، احتباس البول.
• فرط التحسُّس للألم (زيادة تناقضية في الألم عند الجرعات العالية).
• التحمُّل والاعتماد الجسدي؛ خطر سوء الاستخدام عند الوصف غير المتحكم فيه.

الجرعات متساوية المسكن (التحويل إلى مورفين عن طريق الفم)

6. الأدوية المساعدة في ألم اعتلال الأعصاب

• غابابنتين 900–3600 ملغ/يوم، بريجابالين 150–600 ملغ/يوم — الخط العلاجي الأول.
• أмитриптилин (أمريبتيلين) 25–75 ملغ — مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (TCA)، فعال في الألم العصبي التالي للحزام الناري واعتلال الأعصاب السكري.
• دولوكسيتين 60–120 ملغ — مثبط استرداد السيروتونين والنورإبिनेفرين (SNRI)، الخط العلاجي الأول في اعتلال الأعصاب السكري.
• لصقة ليدوكائين 5% — اعتلال الأعصاب الموضعي.
• لصقة كابسايسين 8% — الألم العصبي التالي للحزام الناري.

7. مبادئ علاج الألم المزمن

• بانتظام حسب الجدول الزمني وليس "عند الطلب".
• بشكل متعدد الوسائط — الجمع بين أدوية من فئات مختلفة يقلل الجرعات.
• تقييم الألم بمقياس التقييم الرقمي (NRS: 0–10)، ومقياس وانغ-باكر (Wong-Baker) للأطفال.
• الألم الاختراقي — 10–20% من الجرعة اليومية للمواد الأفيونية بشكل سريع المفعول.
• الوقاية من الإمساك والغثيان.
• تدوير المواد الأفيونية — في حالة التحمُّل أو الآثار الجانبية.

8. سيناريوهات سريرية خاصة

• الألم بعد الجراحة — متعدد الوسائط (باراسيتامول + مضادات الإפיلته غير الستيرويدية NSAIDs + التخدير الناحي + مسكن أفيوني عند الحاجة)؛ التخدير المتحكم فيه بالمريض (PCA).
• ألم السرطان — سلم منظمة الصحة العالمية التدريجي، المواد الأفيونية القوية دون تحديد الجرعة، التدوير، الأدوية المساعدة، التهدئة التلطيفية.
• كبار السن — «ابدأ بجرعة منخفضة وزد ببطء» (start low, go slow)؛ يفضل الباراسيتامول ولصقة البوبرينورфин عبر الجلد.
• الحمل — الباراسيتامول آمن؛ مضادات الإفلته غير الستيرويدية (NSAIDs) — فقط في الثلثين الأول والثاني حتى الأسبوع 32؛ المواد الأفيونية — لدواعٍ صارمة.
• قصور الكلى — تجنب المورفين (تراكم المستقلب M6G)، وتفضيل الفنتانيل والميثادون.

9. «الجديدات» غير الأفيونية

• ميتاميزول — متاح في روسيا؛ خطر ندرة المحببات (أجرانولوسيتوزيس) يحد من استخدامه.
• نيسوبام — مسكن مركزي غير أفيوني.
• القنب (نابليكسيمول) — للغثيان الناجم عن العلاج الكيميائي واعتلال الأعصاب.

10. الجرعة الزائدة الحادة من المواد الأفيونية

• الثلاثية: تققب المقلتين (الحدقة الدبوسية) + التباطؤ التنفسي + تثبيط الوعي.
• نالوكسون 0.04–0.4 ملغ وريدياً كل 2–3 دقائق حتى استعادة التنفس.
• نالوكسون عبر الأنف (ناركان) — للإسعافات الأولية.
• بحذر شديد لدى المدمنين على المواد الأفيونية: خطر متلازمة الانسحاب الحادة.

11. FAQ

لماذا يُعد المورفين اللوحي مقيداً في روسيا الاتحادية؟
محاسبة صارمة للمسكنات المخدرة؛ منذ عام 2015 تم تبسيط إجراءات وصفها لمرضى السرطان (روشتة لمدة 5 سنوات، ويمكن للطبيب المحلي وصفها).

مضادات الإفلته غير الستيرويدية (NSAIDs) — بالحقن العضلي أم على شكل أقراص؟
الحقن العضلي لا يقدم أي مزايا في سرعة بدء تسكين الألم، ولكنه يزيد من خطر حدوث المضاعفات. الأقراص أو التحاميل هي المفضلة.

كيف تختار الخط العلاجي الأول لاعتلال الأعصاب؟
السكري — دولوكسيتين/بريجابالين؛ التالي للحزام الناري — غابابنتين/مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (TCA)؛ العصب الثلاثي التوائم — كاربامازيبين؛ اعتلال الأعصاب المركزي — بريجابالين.

ما هو التسكين متعدد الوسائط؟
الجمع بين أدوية من فئات مختلفة (باراسيتامول + مضادات الإفلته غير الستيرويدية + مسكن أفيوني + الإحصار الناحي) — نهج «توفير المواد الأفيونية» (opioid-sparing)، والموصى به في بروتوكولات التعافي المعجل بعد الجراحة (ERAS).

متى تُستخدم لصقة الفنتانيل؟
الألم المزمن المستقر الذي يتطلب مسكناً أفيونياً من الدرجة الثالثة، مع حاجة موثقة للمورفين تتجاوز 60 ملغ/يوم. ليست للألم الحاد!

انظر أيضاً: المخدرات الموضعية · الجلوكورتيكويدات · مضادات الاكتئاب · الصرع · كتالوج علم الأدوية