مخفضات ضغط الدم: التصنيف والتركيبات

1. أهداف العلاج

• ضغط الدم الانقباضي < 140 مم زئبق (في معظم الحالات 120–130 مم زئبق).
• ضغط الدم الانبساطي < 90 مم زئبق (70–80 مم زئبق).
• لدى المسنين > 65 عاماً — ضغط الدم الانقباضي 130–139 مم زئبق.
• الانخفاض بمقدار 20/10 مم زئبق يقلل خطر الإصابة بالسكتة الدماغية بنسبة 40%، واحتشاء عضلة القلب بنسبة 25%.

2. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEIs)

• تثبط الإنزيم المحول للأنجيوتензин ← ↓ الأنجيوتенزين II ← توسع الأوعية؛ ↑ البراديكينين.
• الأدوية: إналаприл (enalapril)، ليزينوبريل (lisinopril)، راميبريل (ramipril)، بيريندوبريل (perindopril)، فوسينوبريل (fosinopril).
• الاستطبابات: ارتفاع ضغط الدم، قصور القلب المزمن، ما بعد احت‌شاء عضلة القلب، اعتلال الكلية السكري وغير السكري مع بيلة الألبيومين.
• الآثار الجانبية: سعال جاف (5–20%، بسبب البراديكينين)، وذمة وعائية (0.1–0.5%، أكثر شيوعاً لدى الأمريكيين من أصل أفريقي)، فرط بوتاسيوم الدم، ارتفاع حاد في الكرياتينين (مسموح به حتى 30%)، تشوه الأجنة.
• موانع الاستعمال: الحمل، تضيق الشريان الكلوي الثنائي، فرط بوتاسيوم الدم، وذمة وعائية سابقة.

3. حاصرات مستقبلات الأنجيотенזין II (ARBs، السارتانات)

• حصار مباشر لمستقبلات AT1.
• الأدوية: لوسارتان (losartan)، فالسارتان (valsartan)، إيربيسارتان (irbesartan)، تلميسارتان (telmisartan)، كانديسارتان (candesartan)، أولميسارتان (olmesartan)، أزيلسارتان (azilsartan).
• الاستطبابات هي نفس استطبابات مثبطات الإنزيم المحول للأجيوتنسين.
• المزايا: لا يوجد سعال؛ الوذمة الوعائية نادرة للغاية.
• موانع الاستعمال: الحمل، تضيق الشريان الكلوي الثنائي، فرط بوتاسيوم الدم.
• الجمع بين مثبطات الإنزيم المحول للأنجيотензин وحاصرات مستقبلات الأنجيوتенزين — غير موصى به (ONTARGET: ↑ فرط بوتاسيوم الدم، قصور كلوي حاد، بدون فوائد).

4. حاصرات قنوات الكالسيوم (CCBs)

المشتقة من داي‌هيدروبيريدين

• أملوديبين (amlodipine)، فيلوديبين (felodipine)، نيفيديبين (متأكد الإطلاق)، ليركاديبين (lercanidipine).
• التأثير بشكل أساسي على الشرايين الصغيرة ← توسع الأوعية.
• الآثار الجانبية: وذمة الساقين (تعتمد على الجرعة)، احمرار الوجه، تسرع القلب، تضخم اللثة.
• الاستخدام: ارتفاع ضغط الدم، الذنبة الصدرية.
• نيفيديبين قصير المفعول — مضاد استطباب (↑ معدل الوفيات).

غير المشتقة من داي‌هيدروبيريدين

• فيراميل، ديلتيازيم.
• تأثير سلبي على التقلص وعمل القلب (انقباضي وكرونوتروبي سلبي).
• الاستخدام: ارتفاع ضغط الدم، الذبحة الصدرية، اضطرابات النظم فوق البطينية.
• موانع الاستعمال: قصور القلب المزمن مع انخفاض الكسر القذفي، حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية إلى الثالثة، بطء القلب جيبي.
• يُمنع الجمع بينها وبين حاصرات بيتا الوريدية (حدوث توقف بالقلب).

5. ومدرات البول الثيازيدية وما شابهها

• هيدروكلوروثيازيد، إنداباميد، كلورتاليدون.
• حصار الناقل المشترك للصوديوم والكلور في النبيب البعيد.
• الاستطبابات: ارتفاع ضغط الدم (خاصة لدى المسنين والسود)، ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول.
• الآثار الجانبية: نقص بوتاسيوم الدم، نقص صوديوم الدم، فرط حمض يوريك الدم، اضطرابات شحميات الدم والجلوكوز، فرط كالسيوم الدم.
• الكلورتاليدون والإنداباميد — ميزة على الهيدروكلوروثيازيد في تقليل الأحداث القلبية الوعائية.
• غير فعالة عندما يكون معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) < 30 (باستثناء الإنداباميد والكلورتاليدون).

6. حاصرات بيتا (β-blockers)

• نيبيفولول (nebivolol)، بيسوبرولول (bisoprolol)، ميتوبرولول سكسينات (metoprolol succinate)، كارفيديلول (carvedilol)، أتينولول (old).
• الاستطبابات كخط أول لارتفاع ضغط الدم: مرض الشريان التاجي (الذبحة الصدرية، ما بعد احتشاء عضلة القلب)، قصور القلب المزمن مع انخفاض الكسر القذفي، معدل ضربات القلب > 80، الحمل (لابيتالول، ميتوبرولول)، الزرق (الجلوكوما).
• الآثار الجانبية: بطء القلب، تضخم القصبات الهوائية، برودة الأطراف، نقص السكر في الدم (يخفي أعراضه)، إرهاق، اضطرابات النوم، ضعف الانتصاب، زيادة الوزن.
• موانع الاستعمال: الربو (نسبي لموسعات الأوعية القلبية الانتقائية)، الإحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية إلى الثالثة، لا تعويض قصور القلب المزمن، الحمل (أتينولول).

7. مضادات مستقبالات القشرانيات المعدنية (MRAs)

• سبيرونولاكتون، إپليرينون، فينيرينون.
• دواعي الاستعمال: فرط ضغط الدم المقاوم (الدواء الرابع)، فرط الألدوستيرونية الأساسي، قصور القلب المزمن.
• الآثار الجانبية: فرط بوتاسيوم الدم، التצהي (سبيرونولاكتون).
• فينيرينون - انتقائي، في داء السكري من النوع 2 + مرض الكلى المزمن (FIDELIO-DKD).

8. الفئات الأخرى

حاصرات مستقبلات ألفا-1

• دوكسازوسين، برازوسين.
• الاستخدام: فرط ضغط الدم + تضخم البروستاتا الحميد.
• الآثار الجانبية: انخفاض ضغط الدم الانتصابي، ظاهرة الجرعة الأولى.

المثبطات الودية المركزية

• ميثيل دوبا (الحوامل - دواء الاختيار الأول)، كلونيدين، موكسونيدين.
• الآثار الجانبية: التهدئة، جفاف الفم، الاكتئاب، فرط ضغط الدم الارتدادي عند إيقاف الكلونيدين.

موسعات الأوعية الدموية المباشرة

• هيدرالازين، مينوكسيديل.
• الاستخدام: فرط ضغط الدم المقاوم، الحمل (هيدرالازين وريدياً في حالات مقدمات الأرتام الشديدة).
• الآثار الجانبية: تسرع القلب الانعكاسي، الوذمة؛ مع المينوكسيديل - فرط الاشعار، انصباب التامور.

مخافضات ضغط الدم الأخرى

• مثبطات النقل المشترك صوديوم-جلوكوز 2 (إمپاغليفلوزين، داباغليفلوزين) - في فرط ضغط الدم + داء السكري من النوع 2، قصور القلب المزمن، مرض الكلى المزمن.
• مثبطات الرنين المباشرة (أليسكري렌) - استخدام محدود.
• ساكوبيتريل/فالسارتان (ARNI) - في قصور القلب المزمن مع انخفاض الكسر القذفي؛ يؤثر على ضغط الدم.
• مستضدات الإندوثيلين (بوزنتان) - فرط ضغط الدم الرئوي.

9. التوليفات العلاجية العقلانية (ESC 2018/2023)

10. الاختيار حسب الاستطبابات

• فرط ضغط الدم + مرض الشريان التاجي: حاصرات بيتا + مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ± حاصرات قناة الكالسيوم.
• فرط ضغط الدم + قصور القلب المزمن مع انخفاض الكسر القذفي: ARNI (أو مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين) + حاصرات بيتا + مضادات مستقبلات الألدوستيرون + مثبطات النقل المشترك صوديوم-جلوكوز 2.
• فرط ضغط الدم + داء السكري + مرض الكلى المزمن: مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين + مثبطات النقل المشترك صوديوم-جلوكوز 2؛ فينيرينون في حالة بيلة الألبومين.
• فرط ضغط الدم + الرجفان الأذيني: حاصرات بيتا، فيراباميل/ديلتيازيم.
• فرط ضغط الدم + تضخم البروستاتا الحميد: حاصرات مستقبلات ألفا-1.
• فرط ضغط الدم + الحمل: ميثيل دوبا، لابتالول، نيفيديبين SR.
• فرط ضغط الدم لدى السود: حاصرات قناة الكالسيوم والثيازيد أكثر فعالية؛ مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أقل فعالية، مع خطر أعلى للإصابة بالوذمة الوعائية.

11. أزمة ارتفاع ضغط الدم

• العاجل (بدون تضرر الأعضاء المستهدفة الحاد - POMO): خفض ضغط الدم في غضون ساعات؛ عن طريق الفم - كاب时候توبريل، كلونيدين، موكسونيدين.
• الطارئ (مع تضرر الأعضاء المستهدفة - POMO، مثل تسلخ الأبهر، المتلازمة الشريانية التاجية الحادة، الوذمة الرئوية، السكتة الدماغية، الارتام): وريدياً - إسمولول، نيتروجلسرين، نيتروبروسييد، لابتالول، أورابيديل.
• الهدف: ↓ ضغط الدم بنسبة 20-25% في الساعة الأولى، ثم تدريجياً.
• في حالة تسلخ الأبهر - ↓ الضغط الانقباضي < 120 ملم زئبق + حاصرات بيتا كأولوية.

12. ارتفاع ضغط الدم المقاوم

• ضغط الدم لا يقل عن < 140/90 أثناء استخدام 3 أدوية (بما في ذلك الثيازيد) بالجرعات القصوى.
• الاستبعاد: فرط ضغط الدم الكاذب (عدم الالتزام، "تأثير المعطف الأبيض"ُ)، فرط ضغط الدم الثانوي.
• إضافة سبيرونولاكتون 25-50 ملغ (PATHWAY-2).
• النظر في إزالة عصب الشريان الكلوي (RDN) - معتمد من الجمعية الأوروبية لأمراض القلب ESC 2023 كخط رابع.

13. FAQ

لماذا تسبب مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين السعال؟
تراكم البراديكينين في الشعب الهوائية. التردد 5-20%، وهو أكثر شيوعاً لدى النساء وآسيويين. الحل - الاستبدال بحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين.

متى يتم وصف الثيازيد ومتى يتم وصف مدر البول العروي؟
الثيازيدية - الخط الأول في فرط ضغط الدم مع وظيفة كلى طبيعية. العروية - عندما يكون معدل الترشيح الكبيري المقدر < 30، وقصور القلب المزمن مع الوذمة.

ما هو "تأثير المعطف الأبيض"؟
ضغط الدم يكون أعلى في عيادة الطبيب مقارنة بالمنزل أو أثناء المراقبة المتنقلة لضغط الدم. التأكيد - القياس المنزلي أو المراقبة لمدة 24 ساعة. غالباً لا يتطلب علاجاً دوائياً، ولكنه يزيد من خطر الأمراض القلبية الوعائية.

متى يجب تناول خافضات ضغط الدم - صباحاً أم مساءً؟
أظهرت تجربة TIME لعام 2022 عدم وجود فرق في النتائج القلبية الوعائية. اختر وقتاً مناسباً؛ في حالة فرط ضغط الدم الليلي - في المساء (العلاج الزمني).

ماذا تفعل في حالة فرط ضغط الدم المقاوم؟
تأكد من الالتزام بالعلاج (DOTS، الحرائك الدوائية)، استبعد الأشكال الثانوية (فرط الألدوستيرونية، تضيق الشريان الكلوي، ورم القواتم، متلازمة كوشิง، انقطاع النَفَس النومي)، أضف سبيرونولاكتون. إذا لم يكن فعالاً - فكر في إزالة عصب الكلى.

انظر أيضاً: فرط ضغط الدم · قصور القلب المزمن · مدرات البول · حاصرات بيتا · دليل علم الأدوية