المحتويات · 10 أقسام
باختصار. التصلب المتعدد (MS) هو مرض التهابي مزمن مزيل للمييلين في الجهاز العصبي المركزي. العمر النموذجي للبدء هو 20–40 عاماً، نسبة الإناث إلى الذكور = 2–3:1. التشخيص يعتمد على معايير ماكدونالد 2017 (الانتشار المكاني والزمكاني). العلاج: الهجمات الحادة — جرعات نبضية من ميثيل بريدنيزولون؛ على المدى الطويل — العلاج المعدل للمرض (DMT).
1. الوبائيات وعوامل الخطر
تنتشر الإصابة بالتصلب المتعدد في روسيا بمعدل 30–70 لكل 100,000 نسمة، مع «تدرج شمالي» (أعلى في خطوط العرض العليا). الآلية الأكثر ترجيحاً هي مزيج من الاستعداد الوراثي (HLA-DRB1*15:01) والعوامل البيئية: فيروس إبشتاين-بار، انخفاض مستوى فيتامين د، التدخين، والسمنة في سن المراهقة.
2. الإمراض المرضي (الπαθοجенеز)
تخترق خلايا تي المساعدة المنشطة CD4⁺ (Th1, Th17) حاجز الدم في الدماغ، وتتعرف على المستضدات المييلينية (MBP, MOG, PLP) على أنها أجسام غريبة ← تنشيط الخلايا الدبقية الصغرى والبلاعم ← إزالة المييلين وتلف المحاور العصبية. في المراحل المتأخرة، يسود المكون التنكسي العصبي مع ضمور تدريجي في الدماغ والحبل الشوكي.
3. الأشكال السريرية
- الانتكاسي الهاجع (RRMS) — 85% من حالات البدء: هجمات واضحة مع تعافي تام أو غير تام.
- الثانوي الترقي (SPMS) — يتطور بعد 10–20 عاماً من الإصابة بنمط RRMS؛ تراكم العجز دون هجمات واضحة.
- الأولي الترقي (PPMS) — 10–15%: ترقي المرض منذ البداية، وغالباً لدى الرجال فوق سن 40 عاماً، وتكون اصابة الحبل الشوكي نموذجية.
- متلازمة العزلة السريرية (CIS) — أول نوبة لإزالة المييلين، ولا تستوفي بعد معايير التصلب المتعدد.
- متلازمة العزلة الشعاعية (RIS) — بؤر بدون أعراض على التصوير بالرنين المغناطيسي، يتم اكتشافها بالصدفة.
4. الصورة السريرية
تُحدد الأعراض بناءً على موقع البؤر. المظاهر النموذجية:
- التهاب العصب البصري — انخفاض الرؤية، ألم عند حركة العينين، علامة أوتوف (تدهور الأعراض مع ارتفاع الحرارة).
- آفات جذع الدماغ: شلل العضلات المحركة للعين بين النوى، رأرأة ثنائية الجانب، ازدواج الرؤية.
- متلازمة الحبل الشوكي: خزل، تشنج، اضطرابات حسية، اضطرابات الحوض، علامة ليرميت (الشعور بصدمة كهربائية تسري في العمود الفقري عند ثني الرقبة).
- الاضطرابات المخيخية: ترنح، رعاش قصدي، رأرأة — ثالوث شاركو.
- الاضطرابات المعرفية: انخفاض سرعة معالجة المعلومات، والذاكرة قصيرة المدى.
- الإرهاق المزمن (fatigue) — أحد أكثر الأعراض المسببة لعدم التكيف.
5. التشخيص: معايير ماكدونالد 2017
من الضروري إثبات انتشار البؤر مكانياً (DIS) وزمانياً (DIT).
| الطب السريري | بالإضافة إلى ذلك، يلزم |
|---|---|
| ≥ هجمتان + بيانات موضوعية عن ≥ بؤرتين | لا شيء — تشخيص الإصابة بالتصلب المتعدد |
| ≥ هجمتان + ≥ بؤرة موضوعية واحدة | انتشار مكاني (DIS) عبر الرنين المغناطيسي أو هجمة جديدة في منطقة أخرى |
| هجمة واحدة + ≥ بؤرتين | انتشار زماني (DIT) عبر الرنين المغناطيسي (بؤر محملة بالتباين وبؤر غير محملة في نفس الوقت) أو عبر السائل النخاعي (أجسام مضادة قليلة النسيلة) أو عبر رنين مغناطيسي جديد |
| هجمة واحدة + بؤرة واحدة (CIS) | انتشار مكاني (DIS) + انتشار زماني (DIT) عبر الرنين المغناطيسي / السائل النخاعي |
| PPMS (الترقي الأولي) | ترقي لمدة ≥ سنة واحدة + اثنان من أصل ثلاثة: ≥ بؤرة T2 واحدة في المنطقة حول البطينات / المجاورة للقشرة / تحت الخيام؛ ≥ بؤرتين T2 في الحبل الشوكي؛ أجسام مضادة قليلة النسيلة في السائل النخاعي |
صورة الرنين المغناطيسي النموذجية
- بؤر T2/FLAIR في المنطقة حول البطينات («أصابع داوسون» — عمودية على الجسم الثفني).
- البؤر المجاورة للقشرة وتحت الخيام.
- البؤر في الحبل الشوكي.
- البؤر النشطة تحتقن بالمواد الظليلة (الجادولينيوم).
السائل النخاعي
- الأجسام المضادة قليلة النسيلة (من فئة IgG) في السائل النخاعي وليست في المصل — الحساسية > 95%.
- ارتفاع مؤشر IgG.
6. التشخيص التفريقي
- التهاب الحبل الشوقي والعصب البصري (NMO) — أجسام مضادة للأكوابورين-4.
- المرض المرتبط بـ MOG.
- التهاب السحايا العصبي الساركوي، داء لايم العصبي، الزهري العصبي.
- أمراض المناعة الذاتية الجهازية (الذئبة الحمراء، متلازمة أ antiphospholipid، متلازمة شوغرن).
- الاحتشاءات، التهاب الأوعية الدموية في الجهاز العصبي المركزي.
- حثل المادة البيضاء.
7. علاج الهجمات
- ميثيل بريدنيزولون 1 غرام وريدياً بالتنقيط لمدة 3–5 أيام (علاج نبضي). الهدف — استعادة الوظائف بشكل أسرع، ولا يغير الإنذار طويل المدى.
- في حال عدم فعالية الستيرويدات — فصل بلازما الدم (5 جلسات).
- في الهجمات المتوسطة الشدة، يمكن استخدام نظام ميثيل بريدنيزولون عن طريق الفم.
8. العلاج المعدل للمرض (DMT)
الهدف — تقليل تكرار الهجمات وإبطاء الترقي. يعتمد الاختيار على نشاط المرض، والتحمل، والتخطيط للحمل.
| المجموعة الدوائية | الأمثلة | الآلية |
|---|---|---|
| إنترفيرون بيتا | IFN-β 1a (أيفونكس، ريبيب)، IFN-β 1b (بيتافيرون) | تعديل مناعي، ↓ العبور عبر حاجز الدم في الدماغ |
| أسيتات غلاتيرامر | Copaxone | «التمويه» بمستضدات المييلين |
| تيريفلونومايد | Aubagio | إблоتاع تخليق البيريميدين في الخلايا الليمفاوية |
| ثنائي ميثيل فومارات | Tecfidera | تنشيط Nrf2 - مضاد للأكسدة، تعديل مناعي |
| فينجوليمود، سيبونيمود، أوزانيمود | — | ناهضات مستقبلات S1P، "تحبس" الخلايا الليمفاوية في عقد الليمف |
| كلادريبين | Mavenclad | الاستنفاد الانتقائي للخلايا الليمفاوية B و T |
| ناتاليزوماب | Tysabri | حصار إنترغرين α4 - يمنع الخلايا الليمفاوية من دخول الدماغ |
| مضادات CD20 (أوكرليزوماب، أوفاتوموماب) | Ocrevus, Kesimpta | استنفاد خلايا B؛ الوحيدة المعتمدة للشكل التقدمي الأساسي (PPMS) |
الاستراتيجيات: التصعيدية - البدء بمتوسط الفعالية، التغيير عند التقدم؛ الاستراتيجية التحريضية («hit early, hit hard») - دواء عالي الفعالية فوراً للأشكال النشطة.
9. العلاج الأعراضي
- التشنج العضلي - باكلوفين، تيزانيدين، جابابنتين؛ توكسين بوتولينوم.
- الألم العصبي المنشأ - جابابنتين، بريجابالين.
- الإرهاق - أمانتادين، مودافينيل.
- الاكتئاب - مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs).
- اضطرابات الحوض - مضادات الكولين (أوكسيبوتينين)، القسطرة الذاتية.
- التأهيل: العلاج الطبيعي، العلاج الفيزيائي، التصحيح العصبي النفسي.
10. FAQ
هل يمكن أن يكون التصلب المتعدد «حميداً»؟
مصطلح نسبي؛ لدى 10-20% من المرضى بعد 10 سنوات تكون مقياس EDSS ≤ 3.0. العقيدة الحديثة هي البدء بالعلاجات المعدلة للمرض (DMT) حتى في الحالات «الخفيفة» لتجنب التقدم العصبي التنكسي الخفي.
هل يمكن الحمل أثناء الإصابة بالتصلب المتعدد؟
نعم. أثناء الحمل يتناقص معدل الهجمات، وفي أول 3 أشهر بعد الولادة يزداد. يتم إيقاف معظم علاجات (DMT) قبل 1-3 أشهر من الحمل؛ وتعتبر الإنترفيرونات وأسيتات غلاتيرامير آمنة نسبياً.
كيف تفرق بين التهاب العصب البصري في التصلب المتعدد واعتلال العصب الإيِشيمي؟
التهاب العصب البصري في التصلب المتعدد - سن مبكرة، بداية تحت الحادة مع ألم، تحسن خلال أسابيع؛ اعتلال العصب الإيِشيمي - فقدان بصر مفاجئ بدون ألم لدى كبار السن.
هل يساعد فيتامين D؟
الحفاظ على مستوى 25(OH)D بين 75-100 نانومول/لتر يرتبط بانخفاض الهجمات والتقدم وفقاً للدراسات الرصدية. يوصى بجرعة 2000-4000 وحدة دولية/اليوم.
ما هي «الهجمة الكاذبة»؟
تدهور الأعراض على خلفية الحمى، التوتر أو التعرض للحرارة دون وجود بؤرة جديدة. لا تتطلب تغيير علاج (DMT)، بل تصحيح العامل المحفز فقط.
انظر أيضاً: السكتة الدماغية · الأعصاب القحفية · الجلوكوكورتيزونات · خلايا المناعة · دليل الأعصاب · المقاييس السريرية