المنصف: تشريح الأقسام — الأمامي، المتوسط، الخلفي

1. حدود المنصف

• من الأمام — عظم القص وغضاريف الضلوع.
• من الخلف — أجسام فقرات الصدر (Th1–Th12).
• من الجانبين — جنب المنصف.
• من الأعلى — مستوى الفتحة الصدرية العلوية (الثلمة الوداجية + Th1).
• من الأسفل — الحجاب الحاجز.

2. التقسيم الكلاسيكي

المنصف العلوي

• من الفتحة الصدرية العلوية حتى مستوى خط Th4-الزاوية القصية (خط لويس).
• يحتوي على: الغدة التيموسية (عند الأطفال، والبقايا الليفية لدى البالغين)، قوس الأبهر وفروعه، الأوردة عضدية الرأسية، الوريد الاجوف العلوي (القريب)، الرغامى، المريء (القريب)، القناة الصدرية، العصبين الحجابي والمبهم، العصب الحنجري الراجع (من اليمين حول تحت الترقوة، ومن اليسار حول قوس الأبهر).

المنصف السفلي

• الأمامي — بين عظم القص والتامور؛ ويحتوي على: بقايا الغدة التيموسية، العقد الليمفاوية، النسيج الشحمي، فروع الشرايين الصدرية الداخلية.
• المستعرض (المتوسط) — يحتوي على القلب مع التامور، الأبهر الصاعد، الشرايين والأوردة الرئوية، القصبات الرئيسية، الشعب الهوائية، تشعب الرغامى، الأعصاب الحجابية.
• الخلفي — بين التامور والعمود الفقري؛ ويحتوي على: الأبهر الصدري النازل، المريء، القناة الصدرية، الوريد الفرد وشبه الفرد، الجذوع الودية، الأعصاب المبهمة (الفروع البعيدة)، العقد الليمفاوية.

3. تصنيف ITMIG الحديث

• تم اعتماده من قبل المجموعة الدولية لأورام المنصف (ITMIG) — 3 أقسام:
• — الحيز الوقائي Preventive compartment (المنصف الأمامي السابق + الجزء الأكبر من العلوي).
• — الحيز الحشوي Visceral compartment (المتوسط).
• — الحيز المجاور للفقرات Paravertebral compartment (الخلفي).
• الحدود بناءً على التصوير المقطعي المحوسب (CT)، دون الإشارة إلى خط لويس.

4. محتويات المنصف المتوسط

• القلب مع التامور.
• الأبهر الصاعد.
• الجذع الرئوي والشرايين الرئوية الرئيسية.
• الأوردة الرئوية (4 — اثنان يمنيان، واثنان يسرايان).
• الوريدان الاجوفان العلوي والسفلي في جزئيهما التاموريين.
• تشعب الرغامى، القصبات الرئيسية.
• الأعصاب الحجابية + الأوعية التامورية الحجابية.
• العقد الليمفاوية للمجموعات 2–10 (المجاورة للمريء، المجاورة للرغامى، والمتشعبة).

5. محتويات المنصف الخلفي

• الأبهر الصدري النازل (Th4–Th12).
• المريء — يتقاطع مع الأبهر من اليمين إلى اليسار.
• القناة الصدرية — تصب في الزاوية الوريدية اليسرى.
• الوريد الفرد (v. azygos) على اليمين، والوريد شبه الفرد (v. hemiazygos) على اليسار.
• الجذوع الودية والعصب الحشوي الكبير.
• الأعصاب المبهمة (الفروع الخلفية) وفروع المريء.
• الشرايين الوربية الخلفية.
• الأوعية والعقد الليمفاوية.

6. العمليات الحجمية حسب الأقسام («قاعدة 4T» وغيرها)

7. المتلازمات السريرية

متلازمة الوريد الاجوف العلوي

• انسداد الوريد الأجوف العلوي بسبب عملية شاغلة للحيز في المنصف الأمامي (غالباً — سرطان الرئة صغير الخلايا، الأورام الليمفاوية، التخثر بعد القسطرة).
• الأعراض السريرية: تورم الوجه، الرقبة، اليدين، امتلاء الأوردة، ارتفاع الضغط الوريدي، الصداع.
• التشخيص — التصوير المقطعي المحوسب مع حقن الأوعية (КТ-ангио).
• العلاج — الدعامات، العلاج الكيميائي والإشعاعي، مضادات التخثر في حال وجود خثرة.

التهاب المنصف

• الحاد: بعد جراحة القلب، انثقاب المريء (Boerhaave)، المنشأ السني (يمتد نزولاً من الفراغات العميقة للرقبة).
• الأعراض السريرية: حمى، ألم في الصدر، أعراض تعفن الدم (إنتان)، انتفاخ الرئة تحت الجلد.
• التشخيص — التصوير المقطعي المحوسب، تصوير المريء بمادة ظليلة قابلة للذوبان في الماء.
• العلاج — العلاج المضاد للبكتيريا واسع الطيف، التخثر/النزح، خياطة المريء، بضع القص في حالة التهاب المنصف بعد الجراحة.
• المزمن — السل، داء النوسجات، الساركوزيس.

متلازمة هورنر

• إصابة السلسلة الودية (ورم قمة الرئة - بانكوست).
• تددل الجفن، تققب المجرى (تقبض الحدقة)، غياب التعرق، غور العين.

بحّة الصوت

• إصابة العصب الحنجري الراجع الأيسر (يحيط بقوس الأورطي) — أورام المنصف الأمامي، أم الدم الأورطية، تضيق الصمام التاجي (متلازمة أورتنر).

متلازمة أيزنمنجر، ضغط التامور

• عمليات المنصف الأوسط.

8. استرواح المنصف

• الأسباب: تمزق الأسناخ (سعال، ربو، رضوض ضغطية ناتجة عن التهوية الاصطناعية)، انثقاب المريء، الصدمات.
• الأعراض السريرية: ألم خلف القص، تقرقر الرقبة، علامة هامان (صوت «طقطقة» سماعي يتزامن مع نبضات القلب).
• التشخيص — التصوير الشعاعي، التصوير المقطعي المحوسب.
• العلاج — إزالة السبب؛ عادة ما يزول تلقائياً، وفي حالة استرواح المنصف الضاغط — يتم إجراء تخفيف الضغط.

9. طرق التصوير

• التصوير الشعاعي — شامل في إسقاطين؛ عرض المنصف، الظلال.
• التصوير المقطعي المحوسب للصدر مع المادة الظليلة — الطريقة المفضلة.
• التصوير بالرنين المغناطيسي — الأورام العصبية المنشأ، الهياكل الوعائية.
• التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب (PET/CT) — الأورام الليمفاوية، تحديد المراحل.
• الموجات فوق الصوتية التنظيرية (EUS/EBUS) + الخزعة — العقد الليمفاوية، الكتل.
• تنظير المنصف — خزعة العقد المجاورة للرغامي عند تحديد مراحل سرطان الرئة.
• تنظير الصدر بالفيديو (VATS) — تشخيص وعلاج الكتل.

10. العقد الليمفاوية في المنصف

• تصنيف جمعية IASLC — 14 محطة (1–14).
• التطبيق لتحديد مراحل سرطان الرئة (N1–N3).
• الرئيسية: المجاورة للرغامي (2، 4)، نافذة الأورطي (5)، تحت الأورطي (6)، تحت الشعب الهوائية (7)، المجاورة للمريء (8)، الأربطة الرئوية (9).

11. المداخيل الجراحية

• بضع القص الناصف — القلب، المنصف الأمامي.
• بضع الصدر الجانبي — الأوسط والخلفي.
• تنظير الصدر بالفيديو (VATS) — التدخلات طفيفة التوغل.
• المدخل العنقي — الجزء العلوي من المنصف.
• الجراحة الروبوتية (DaVinci) — بديل حديث.

12. FAQ

لماذا يحيط العصب الحنجري الراجع بهياكل مختلفة على اليمين واليسار؟
من الناحية الجنينية، كان العصب يلتف حول القوس البلعومية السادسة. على اليسار — يبقى كالقناة الشريانية (ligamentum arteriosum) ← يحيط العصب بقوس الأورطي. على اليمين — اختفت القوس السادسة، و«ارتفع» العصب ليلتف حول تحت الترقوة اليمنى.

ما هي علامة هامان؟
طقطقة/صوت صرير متزامن مع القلب في حالة استرواح المنصف — علامة كلاسيكية، خاصة في وضعية الجانب الأيسر.

متى يتسع المنصف الأمامي لدى الشباب؟
غالباً — الغدة التيموسية المستمرة (طبيعية حتى سن 20)، لفوما هودجكين، المسخية (التراتوما). لدى البالغين > 40 — الورم التيموسي.

كيف يتم تحديد مصدر استرواح المنصف؟
التصوير المقطعي المحوسب مع مادة ظليلة قابلة للذوبان في الماء عن طريق الفم وتنظير المريء — لتمزق المريء؛ التصوير المقطعي + تنظير القصبات — في حالة تلف القصبات؛ استرواح المنصف العفوي — عادة ما يكون مجهول السبب.

بماذا تختلف الورم العصبي المنشأ في المنصف الخلفي عن الأورام الأخرى؟
التموضع النموذجي — مجاور للفقرات، في التلم الضلعي الفقري. التصوير بالرنين المغناطيسي — «الساعة الرملية» عند النمو عبر الثقب بين الفقرات. غالباً الدوبامين/HVA/VMA — في ورم القواتم (الفيوكروموسيتوما)، والأورام المتاخمة المنتجة للكاتيكولامينات.

انظر أيضاً: الشريان الأورطي · الأورام التيموسية · متلازمة بورهاف · سرطان الرئة · فهرس علم التشريح