قراءة تخطيط القلب: الطبيعي، الموجات، الفترات، الخوارزمية

1. الأسس التقنية

• سرعة التسجيل 25 مم/ثا (يمكن استخدام 50 مم/ثا للتفصيل).
• ال معايرة: 10 مم = 1 ميلي فولت (قياسياً).
• على الورق القياسي: مربّع صغير واحد = 1 مم = 0.04 ثا؛ مربّع كبير واحد = 5 مم = 0.20 ثا.
• التسجيل: الأقطاب على الأطراف (الأحمر — اليد اليمنى، الأصفر — اليد اليسرى، الأخضر — القدم اليسرى، الأسود — القدم اليمنى / «الأرضي»).
• الاتجاهات الصدرية V1–V6: V1 — الورب الرابع على اليمين قرب حافة القص، V2 — الورب الرابع على اليسار، V4 — الورب الخامس على خط منتصف الترقوة، V3 — بين V2 و V4، V5 — الخط الإبطي الأمامي بمستوى V4، V6 — الخط الإبطي المتوسط بمستوى V4.

2. الاتجاهات ومحاورها

3. الموجات وقيمها الطبيعية

• الموجة P — إزالة استقطاب الأذينين؛ إيجابية في I, II, aVF, V2–V6؛ السعة < 2.5 مم؛ المدة < 0.12 ثا.
• فترة PR — من بداية P إلى بداية QRS؛ 0.12–0.20 ثا.
• مركب QRS — إزالة استقطاب البطينين؛ 0.06–0.10 ثا.
• الموجة R — الموجة الإيجابية الرئيسية؛ تزداد من V1 إلى V5–V6.
• الموجة S — عميقة في V1–V2، وتختفي في V5–V6.
• الموجة Q — < 0.03 ثا و < 1/4 R (في الاتجاهات باستثناء aVR و V1)؛ تعتبر مرضية إذا كانت > 0.04 ثا أو أعمق.
• القطعة ST — متساوية الكهربائية؛ الارتفاع أو الانخفاض > 1 مم يُعد انحرافاً.
• الموجة T — إعادة استقطاب البطينين؛ إيجابية في معظم الاتجاهات باستثناء aVR و V1 (تتغير).
• QT — من بداية QRS حتى نهاية T؛ التصحيح بمعادلة بازيت QTc = QT / √RR.
• الموجة U — موجة إيجابية صغيرة تتبع T؛ لا تُرى دائماً، وترتبط بنقص بوتاسيوم الدم.

4. المحور الكهربائي للقلب

• الطبيعي: من −30° إلى +90° (الأكثر شيوعاً 0° إلى +60°).
• الإنحراف نحو اليسار (ضخامة البطين الأيسر / إحصار غصن الحزمة الأيسر): من −30° إلى −90°.
• الإنحراف نحو اليمين (ضخامة البطين الأيمن، الصمة الرئوية، إحصار الفرع الخلفي الأيسر): من +90° إلى +180°.
• الإنحراف الشديد (−90° إلى ±180°): «الربع الشمالي الغربي» — نادر، ويدل على حالة مرضية.
• الطريقة السريعة: مركب QRS في الاتجاهين I و aVF. كلاهما إيجابي — طبيعي؛ I سالب، aVF موجب —يمين؛ I موجب، aVF سالب — يسار.

5. حساب معدل ضربات القلب

• النظم المنتظم: 1500 / (عدد المربعات الصغيرة بين R-R) أو 300 / (عدد المربعات الكبيرة).
• المربعات الكبيرة بين R-R: 1 ← 300، 2 ← 150، 3 ← 100، 4 ← 75، 5 ← 60، 6 ← 50.
• النظم غير المنتظم: احسب عدد مركبات QRS في 6 ثوانٍ (30 مربعاً كبيراً) واضرب الناتج في 10.
• المعدل الطبيعي 60–100 نبضة/دقيقة؛ بطء القلب < 60، تسرع القلب > 100.

6. النظم الجيبي

• موجات P منتظمة تسبق كل مركب QRS، ولها الشكل نفسه.
• الموجة P إيجابية في I, II, aVF، وسالبة في aVR.
• فترة PR ثابتة وطبيعية.
• معدل ضربات القلب 60–100 نبضة/دقيقة (< 60 — بطء قلب جيبي؛ > 100 — تسرع قلب جيبي).
• الاضطراب النظمي الجيبي (التنفسي) لدى الشباب والرياضيين — يعد متغيراً طبيعياً.

7. إحصار التوصيل

• إحصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى: PR > 0.20 ثا.
• إحصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية نمط Mobitz I (وينكلباخ): تطاول تدريجي في فترة PR حتى سقوط مركب QRS.
• Mobitz II: فترة PR ثابتة، مع سقوط دوري لمركب QRS دون تطاول.
• إحصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة (التام): الأذينان والبطينان يعملان بشكل مستقل.
• إصابة فرع حزمة هيس الأيمن (RBBB): rSR' في V1–V2، وS عريضة في I، V5–V6؛ مركب QRS > 0.12 ثانية.
• إصابة فرع حزمة هيس الأيسر (LBBB): موجة R أحادية أو ثنائية الطور عريضة في I، aVL، V5–V6؛ QS أو rS في V1–V2؛ مركب QRS > 0.12 ثانية.
• إصابة غير تام لفرع حزمة هيس الأيمن — مركب QRS بين 0.10 و0.12 ثانية مع rSR' في V1.

8. تضخم القلب

• تضخم البطين الأيسر (معايير سوكولوغ-ليون): S(V1) + R(V5 أو V6) ≥ 35 مم.
• مؤشر كورنيل: R(aVL) + S(V3) > 28 مم لدى الرجال، > 20 لدى النساء.
• مقياس رومهيلت-إستيس — مقياس نقاط.
• تضخم البطين الأيمن: نسبة R/S > 1 في V1، موجة S عميقة في V5–V6، انحراف محور القلب إلى اليمين.
• تضخم الأذين الأيمن: «P-pulmonale» — موجة P عالية ومستدقة ≥ 2.5 مم.
• تضخم الأذين الأيسر: «P-mitrale» — موجة P عريضة ذات ذروتين في I، II؛ الطور السلبي في V1 أعمق من 1 مم وأعرض من 0.04 ثانية.

9. نقص الفوية والاحتشاء

• نقص التروية تحت الشغاف — هبوط قطاع ST ≥ 1 مم، أفقي أو مائل لأسفل.
• نقص التروية تحت النخاع — ارتفاع قطاع ST ≥ 1 مم في اتجاهين متجاورين (في V2–V3 — ≥ 2 مم لدى الرجال، 1.5 مم لدى النساء).
• مناطق احتشاء عضلة القلب حسب الاتجاهات: سفلي (II، III، aVF ← الشريان التاجي الأيمن)، أمامي (V1–V4 ← الشريان التاجي الأمامي النازل)، جانبي (I، aVL، V5–V6 ← الشريان المحيطي)، خلفي (هبوط في V1–V3، صورة مرآوية؛ V7–V9 — ارتفاع)، البطين الأيمن (V3R، V4R).
• ديناميكية احتشاء عضلة القلب: ↑ ST (دقائق-ساعات) → ظهور Q مرضية (ساعات-أيام) → موجة T سالبة (أسابيع-أشهر) → عودة للطبيعة.
• الهبوط العكسي (المتبادل) — يؤكد احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع قطاع ST.

10. خوارزمية تفسير تخطيط القلب

• 1. هل النظم جيبي؟ (موجات P منتظمة قبل كل مركب QRS، إيجابية في II).
• 2. معدل ضربات القلب (60–100؟).
• 3. محور القلب الكهربائي.
• 4. الفترات: PR، QRS، QT/QTc.
• 5. الموجة P (الارتفاع، العرض، الشكل).
• 6. مركب QRS (السعة، الشكل، وجود موجات Q مرضية).
• 7. قطاع ST (الارتفاع، الهبوط).
• 8. الموجة T (الارتفاع، الانعكاس، التناظر).
• 9. اضطرابات التوصيل.
• 10. مقارنة مع تخطيطات القلب السابقة.

11. اضطرابات الكهارل على تخطيط القلب

• فرط بوتاسيوم الدم: موجات T عالية ومستدقة → إطالة PR → اتساع QRS → منحنى جيبي → توقف القلب.
• نقص بوتاسيوم الدم: موجة T مسطحة، موجة U واضحة، هبوط ST، إطالة QT.
• فرط كالسيوم الدم: قصر QT.
• نقص كالسيوم الدم: إطالة QT، دون تغيرات في T.
• انخفاض حرارة الجسم: موجة أوسبورن (موجة J) — إيجابية في نقطة J، غالباً في V3–V6.

12. FAQ

لماذا يعرض الاتجاه aVR العمليات البطينية بشكل مرآوي؟
محور aVR موجه من القلب نحو الكتف الأيمن (−150 درجة)، أي عكس المتجه الرئيسي لإزالة الاستقطاب للبطين الأيسر. ولهذا السبب تكون جميع الموجات الرئيسية معكوسة: P سالبة، R صغيرة، Q عميقة، وT سالبة في الحالة الطبيعية.

ما هو QTc ولماذا يجب تصحيحه؟
مدة QT تعتمد على معدل ضربات القلب — كلما زاد النظم سرعة، قصرت QT. للمقارنة المعيارية، يتم استخدام QTc (معادلة بازيت: QT/√RR؛ ومعادلة فريديريكا للنظم السريعة). المعدل الطبيعي < 0.44 ثانية (للرجال)، < 0.46 (للنساء)؛ > 0.50 — خطر مرتفع لحدوث تورساد دي بوانت (Torsades de Pointes).

متى تكون الاتجاهات الإضافية V7–V9 وV3R–V4R مطلوبة؟
V7–V9 — عند الاشتباه في احتشاء خلفي (مع هبوط ST في V1–V3 مع موجة R عالية). V3R–V4R — أثناء احتشاء سفلي لاستبعاد إصابة البطين الأيمن (ارتفاع ST في V4R يعتبر علامة مميزة).

كيف تفرق بسرعة بين تسرع القلب الجيبي والرجفان الأذيني؟
تسرع القلب الجيبي — منتظم، توجد موجة P قبل كل مركب QRS. الرجفان الأذيني — غير منتظم، لا توجد موجات P، موجات «f» فوضوية، وفترات R-R مختلفة.

لماذا تعتبر مقارنة تخطيط القلب مهمة؟
العديد من التغيرات تفسر فقط من خلال الديناميكيات. ارتفاع جديد في ST أو ظهور Q يشير إلى احتشاء؛ بينما التغيرات القديمة تشير إلى ما بعد الاحتشاء. الصورة «المرآوية» المعزولة بدون تخطيطات قلب سابقة قد يتم اعتبارها خطأً كحالة طبيعية.

انظر أيضاً: احتشاء عضلة القلب · اضطرابات النظم · إحصاءات الحصار القلبي · فرط بوتاسيوم الدم · دليل أمراض القلب