كسور العظام: تصنيف AO/OTA، مبادئ التشخيص والعلاج

1. التصنيف

حسب المسبب

• رضحية (آلية مباشرة/غير مباشرة).
• مرضية (أورام، نقائل، هشاشة العظام، الورم النقوي المتعدد).
• إجهادية/إجهادية متكررة (صدمات دقيقة متكررة).

حسب سلامة الجلد

• مغلقة.
• مفتوحة (Gustilo-Anderson):
• — النوع I: الجرح < 1 سم، نظيف، الحد الأدنى من تلف الأنسجة الرخوة.
• — النوع II: الجرح 1-10 سم، تلف معتدل.
• — النوع IIIA: تلف كبير، لكن العظم مغطى بالأنسجة.
• — النوع IIIB: تلف واسع النطاق مع انكشاف العظم، يتطلب ترقيعاً.
• — النوع IIIC: + إصابة الشريان الرئيسي.

حسب شكل خط الكسر

• مستعرض — صدمة مباشرة.
• مائل — قوة زاوية.
• حلزوني — آلية دورانية.
• مفتت (متعدد التفتت) — إصابة عالية الطاقة.
• منغرز — حمل محوري (عنق الفخذ، عظم العقب).
• انضغاطي — الفقرات عند السقوط.
• قصفي (نتوئي) — شد الأوتار/الأربطة.
• «الغصن الأخضر» و«القشرة المطوية» — عند الأطفال (تحت السمحاق).

حسب الإزاحة

• بدون إزاحة.
• مع إزاحة: بالطول، بالعرض، بالزاوية، أو بالدوران.

حسب التوضع التشريح

• ديابيزية، ميتافيزية، إبيفيزية، داخل المفصل.
• عند الأطفال — انزلاق المشاشة حسب Salter-Harris I–V.

2. تصنيف AO/OTA

• الرمز الرقمي للجزء (على سبيل المثال، عظم الفخذ — 3، الجزء القريب — 3.1، الديابيز — 3.2، الجزء البعيد — 3.3).
• النوع: A — بسيط، B — إسفيني، C — معقد/مفتت.
• المجموعات والمجموعات الفرعية حسب الشدة.
• يُستخدم للتنبؤ واختيار التكتيك العلاجي.

3. الصورة السريرية

• العلامات المؤكدة: الإحساس بفرقعة العظام (crepitus)، الحركة المرضية، التشوه المرئي، قصر الطرف.
• العلامات المحتملة: الألم، الوذمة، الورم الدموي، اضطراب الوظيفة.
• التقييم الإجباري للحزمة العصبية البصرية البعيدة عن موقع الكسر (النبض، الامتلاء الشعري، الإحساس، الوظيفة الحركية).

4. الفحص التشخيصي

• تصوير بالأشعة السينية في وضعيتين مع تضمين المفاصل المجاورة.
• التصوير المقطعي المحوسب (CT) — الكسور داخل المفصل، الحوض، العمود الفقري، وعظم العقب.
• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) — الكسور الإجهادية، الكسور الخفية (عنق الفخذ)، إصابات الأربطة والكبسولة.
• الأشعة فوق الصوتية (Ultrasound) — عند الأطفال، الكسور غير المعقدة لعظام الساعد.
• تصوير العظام بالنظائر المشعة (Scintigraphy) — الكسور الإجهادية، النقائل المتعددة.
• تصوير الأوعية الدموية/التصوير المقطعي المحوسب للأوعية (Angiography/CTA) — عند الاشتباه بإصابة الأوعية.

5. مبادئ AO

1. الرد التشريحي — خاصة للكسور داخل المفصل.
2. التثبيت المستقر.
3. الحفاظ على التروية الدموية للفتات العظمي والأنسجة الرخوة.
4. التحريك النشط المبكر للعضلات والمفاصل.

6. طرق العلاج

حافظة (تحفظية)

• ردّ الكسر (أحادي الخطوة أو بالشدّ).
• التثبيت: جبيرة جبسية أو بلاستيكية، دعامات، تقويمات.
• الشدّ الهيكلي (عظم الفخذ، عظم الساق لدى البالغين كتدبير مؤقت).
• العلاج الوظيفي (كسور الأضلاع، انضغاط الفقرات).

الجراحية

• التثبيت الداخلي (ORIF): صفائح، براغي، مسمار نخاعي مقفل.
• التثبيت العظمي عبر الجلد: جهاز إيلِزاروف، مثبتات قضيبية (مستطبة في الكسور المفتوحة، الملوثة، والمتفتتة بقطع متعددة).
• استبدال المفصل في كسور عنق الفخذ لدى المسنين.
• MIPO (تثبيت الصفائح طفيف التوغل) — تقنية حافظة.
• تقويم العظام للسيطرة على الإصابات (Damage control orthopaedics) — تثبيت خارجي مؤقت في الإصابات المتعددة، يليه التثبيت العظمي النهائي.

7. استطبابات الجراحة

• الكسور المفتوحة.
• الكسور غير القابلة للردّ أو غير المستقرة.
• الكسور داخل المفصل مع ازاحة.
• الكسور المرضية.
• أضرار البنى الوعائية العصبية.
• كسور عنق الفخذ لدى المسنين.
• الإصابات المتعددة (Poly-trauma).
• ضرورة التحريك المبكر (المسنين، الرياضيين المحترفين).

8. علاج الكسور المفتوحة

• العلاج المضاد للميكروبات في أول 3 ساعات: سيفازولين 2 غ × 3 (النوعان I–II)، + جنتاميسين أو سيبروفلوكساسين في النوع III، + كلينداميسين/ميترونيدازول في حال التلوث بالتربة (C. perfringens).
• الذوفان الكزازي.
• الإنضار الجراحي الإسعافي خلال 6 ساعات (القاعدة التقليدية)؛ البيانات الحديثة تسمح بـ 12–24 ساعة دون زيادة خطر الإصابة بالعدوى مع العلاج المضاد للميكروبات الصحيح.
• التثبيت الأولي — جهاز تثبيت خارجي أو مسمار نخاعي (حسب الظروف).
• الإغلاق المبكر للأنسجة الرخوة خلال 7 أيام — يقلل من خطر العدوى العميقة.

9. المضاعفات

المبكرة

• الصدمة الإصابية / النزفية.
• الصمة الشحمية (24–72 ساعة بعد كسور العظام الطويلة): نقص تنفس الدم، طفح حبري، اضطراب الوعي.
• الانصمام الرئوي، الخثار الوريدي العميق.
• متلازمة الحيز (Compartment-syndrome): 5P — ألم (غير متناسب)، شحب، مذل، غياب النبض (متأخر)، شلل؛ فرق الضغط ΔP < 30 مم زئبق ← بضع اللفافة.
• إصابة الأوعية الدموية / الأعصاب.
• العدوى.

المتأخرة

• التئام متأخر، مفصل كاذب، عدم الالتئام.
• الالتئام المعيب.
• النخر اللاوعائي (عنق الفخذ، العظم القواربي، عظم الكاحل).
• التهاب المفاصل ما بعد الصدمة.
• تقلص فولكمان (Volkmann's contracture).
• متلازمة الألم الناحي المركب (CRPS، "متلازمة سوديك").
• التهاب العظم ونقي المزمن.
• التهاب العضلات العظمي.

10. فترات الالتئام

11. الخصائص لدى المسنين

• كسور عنق الفخذ — استبدال المفصل في أول 48 ساعة لتقليل الوفيات.
• تحري هشاشة العظام حول الجراحة (DEXA).
• التحريك المبكر، الوقاية من الانصمام الرئوي (مضادات التخثر الوريدية منخفضة الوزن الجزيئي لمدة 28–35 يوماً).
• علاج هشاشة العظام (البіسفوسفونينات، دينوسُماب) بعد الكسور.

12. FAQ

ما هو «قاعدة الـ 6 ساعات» في الكسر المفتوح؟
تقليدياً — التنظيف الجراحي (ХОР) خلال أول 6 ساعات لتخفيف العدوى. أثبتت الدراسات الحديثة أنه مع العلاج المضاد للبكتيريا في الوقت المناسب، يتسع «النافذة الزمنية» إلى 12–24 ساعة دون زيادة المضاعفات.

ما الفرق بين المفصل الكاذب والتئام العظام المتأخر؟
التئام العظام المتأخر — يتقدم الالتحام ولكن بشكل أبطأ من الطبيعي (زيادة المدة بمقدار 1.5–2 مرة). المفصل الكاذب — بعد 6–9 أشهر دون علامات التئام؛ تتطلب جراحة، وترقيع العظام، والتحفيز.

لماذا يتم إجراء جراحة فورية لكسور عنق الفخذ لدى كبار السن؟
التأخير لأكثر من 48 ساعة يزيد من معدل الوفيات بنسبة 30%. يتيح الاستبدال المبكر للمفصل إمكانية الحركة، ويقلل من الانسداد الرئوي الخثاري، والالتهاب الرئوي، وتقرحات الفراش.

ما هو «مبدأ جوز الهند والنخلة»؟
كسر قاعدة مشط القدم الخامس أثناء إصابة الانقلاب — وهو نوع من كسر جونز (Jones fracture)؛ ضعف الإمداد الدموي، وارتفاع خطر عدم الالتحام؛ وغالباً ما يتطلب التثبيت ببرغي.

كيف يتم الكشف عن كسر خفي في عنق الفخذ؟
التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) هو الطريقة المفضلة عند سلبية الأشعة السينية ووجود الأعراض السريرية (عدم القدرة على التحميل، ألم في الورك). البديل — التصوير الومضي (Scintigraphy) بعد 48 ساعة.

انظر أيضاً: الخلع · هشاشة العظام · الإصابات المتعددة · متلازمة الحجرات · دليل الجراحة