المحتوى · 12 قسماً
باختصار. الربو القصبي (Asthma) هو أكثر الأمراض المزمنة شيوعاً في مرحلة الطفولة (5-10%). التشخيص يعتمد على الثلاثية: أزيز + انسداد قابل للعيان والعكس (زيادة حجم الزفير القسري في الثانية الأولى (FEV₁) ≥ 12% بعد استخدام سالبوتامول) + تأتب (Atopy). علاج GINA 2023: نهج مرحلي مع الستيرويدات القشرية الاستنشاقية (ICS) كحجر أساس؛ لم يعد يُنصح باستخدام ناهضات بيتا 2 قصيرة المفعول (SABA) "عند اللزوم" وحدها دون ICS. التفاقم الشديد يتطلب: أكسجين + سالبوتامول + إبراتروبيوم + ستيرويدات قشرية جهازية؛ وفي حال عدم الاستجابة يُعطى سبرات المغنيسيوم (MgSO₄) وريدياً مع التهوية الاصطناعية.
1. التعريف والوبائيات
الربو القصبي هو مرض التهابي مزمن في المسالك الهوائية، يتميز بانسداد متغیر وفرط تفاعل قصبي. الشكل التحسسي (التأبي) هو الأكثر شيوعاً لدى الأطفال. تتراوح نسبة الانتشار في روسيا بين 6-10% وفقاً لبيانات ISAAC، وتصل عالمياً إلى 20%. يبدأ المرض في 80% من الحالات قبل سن 6 سنوات.
2. الأنماط الظاهرية لربو الأطفال
- الأزيز العابر — نوبات تحدث حتى عمر 3 سنوات، تُرتبط بالتهابات فيروسية وتزول بحلول سن 6 سنوات.
- الربو غير الترقي وغير المرتبط بالتأتب — في سن المدرسة، العامل المحفز هو الفيروس، بدون حساسية.
- الربو التحسسي (التأبي) — قصة عائلية إيجابية، بداية مبكرة، فرط إيوزينيات (Eosinophilia)، واستجابات مناعية بوساطة IgE.
- الربو الشديد — نمط التهابي مرتفع (T2-high) (يتميز بزيادة الإيوزينيات، IL-4/IL-13/IL-5) أو منخفض (T2-low) (العدلات، السمنة).
3. الإمراض المرضي
الالتهاب الإيوزيني ← إطلاق IL-4 وIL-5 وIL-13 واللوكوترينات والهيستامين ← فرط إفراز المخاط، وذمة الغشاء المخاطي، تشنج العضلات الملساء للقصبات ← تضيق زفيري في لمعة القصبات، واحباط هوائي («Air trapping»). في الحالات المزمنة — إعادة تشكيل (Remodeling) جدار القصبة الهوائية مع ثخانة الغشاء القاعدي والتليف تحت الظهاري.
4. الصورة السريرية
- نوبات من الأزيز، ضيق التنفس، السعال، والشعور بالضيق في الصدر.
- الاستيقاظ ليلاً وصباحاً.
- الارتباط بالعوامل المحفزة: المجهود البدني، الهواء البارد، العدوى، المواد المسببة للحساسية (حبوب اللقاح، وبر الحيوانات، عث الغبار)، دخان السجائر.
- التأتب العائلية (الربو، التهاب الجلد التأتبي، التهاب الأنف التحسسي — "الخطوة التأبية").
5. التشخيص
لدى الأطفال الذين تبلغ أعمارهم ≥ 5 سنوات — قياس التنفس (Spirometry)
- نسبة حجم الزفير القسري في الثانية الأولى إلى السعة الحيوية القسرية (FEV₁/FVC) < 0.85 — تشير إلى وجود انسداد.
- زيادة حجم الزفير القسري في الثانية الأولى (FEV₁) بنسبة ≥ 12% بعد استنشاق 400 مكغ من السالبوتامول — تدل على القابلية للعكس.
- تقلب معدل ذروة تدفق الزفير (PEF) بنسبة ≥ 13% خلال الأسبوع.
لدى الأطفال < 5 سنوات
- التشخيص يعتمد بشكل أساسي على السريرية: ≥ 3 نوبات أزيز + تأتب/قصة عائلية + الاستجابة للعلاج التجريبي بالستيرويدات القشرية الاستنشاقية (ICS).
بالإضافة إلى ذلك
- أكسيد النتريك الزفيري (FeNO) > 35 جزء في البิลيون (ppb) لدى الأطفال — يدعم تشخيص الربو الإيوزيني.
- الأجسام المضادة IgE الكلية والمحددة، اختبارات الوخز الجلدية.
- خلايا الإيوزينوفيل في الدم والقشع.
- تصوير الصدر بالأشعة السينية — لاستبعاد الأسباب الأخرى.
6. تقييم السيطرة
| العلامة (خلال 4 أسابيع) | مسيطر عليه جيداً | مسيطر عليه جزئياً | غير مسيطر عليه |
|---|---|---|---|
| الأعراض النهارية > مرتين/أسبوع | لا | علامة أو علامتان | 3-4 علامات |
| الاستيقاظ ليلاً | لا | ||
| الحاجة إلى استخدام SABA > مرتين/أسبوع | لا | ||
| تقييد النشاط | لا |
مقياس السيطرة على الربو (ACT): ≥ 20 = مسيطر عليه، 16-19 = سيطرة جزئية، ≤ 15 = غير مسيطر عليه. للأطفال من سن 4-11 سنة يُستخدم مقياس Childhood ACT.
7. العلاج المرحلي وفقاً لـ GINA 2023 (6-11 سنوات)
| المرحلة | العلاج الأساسي | العلاج الإسعافي (Reliever) |
|---|---|---|
| 1 | جرعات منخفضة من ICS عند كل استنشاق لـ SABA | SABA (سالبوتامول) |
| 2 | جرعات منخفضة من ICS يومياً أو LTRA | SABA |
| 3 | جرعات منخفضة من ICS + LABA أو جرعات متوسطة من ICS | SABA أو ICS-formoterol |
| 4 | جرعات متوسطة من ICS + LABA (تحويل إلى أخصائي) | SABA أو ICS-formoterol |
| 5 | جرعات عالية من ICS + LABA ± تيوتropيوم، الأدوية البيولوجية | SABA |
لدى المراهقين ≥ 12 سنة والبالغين
التغيير الرئيسي في إرشادات GINA منذ عام 2019: لم يعد يُنصح باستخدام SABA كعلاج أحادي بسبب خطر التفاقمات المميتة. المعيار هو علاج MART: جرعات منخفضة من بوديزونيد/فورموترول "كعلاج أساسي وكعلاج إسعافي معاً".
8. فئات الأدوية
- الستيرويدات القشرية الاستنشاقية (ICS) (بوديزونيد، فلوتيكاسون، بيكلوميثازون) — حجر الأساس؛ للسيطرة على الالتهاب.
- ناهضات بيتا 2 طويلة المفعول (LABA) (فورموترول، سالميترول) — تُستخدم دائماً بالتزامن مع ICS؛ وليست علاجاً أحادياً!
- مضادات مستقبلات اللوكوترين (LTRA) (مونتيجلوكاست) — بديل للأطفال الذين يعانون من الربو المحفز للفيروسات والتهاب الأنف التحسسي؛ في عام 2020، أضافت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) تحذير الصندوق الأسود (Black Box warning) بشأن الآثار الجانبية العصبيّة والنفسيّة.
- ناهضات بيتا 2 قصيرة المفعول (SABA) (سالبوتامول) — عند اللزوم فقط، الاستخدام > 3 مرات في الأسبوع يدّل على ربو غير مسيطر عليه.
- المستحضرات البيولوجية في الربو الشديد لدى المراهقين: أوماليزوماب (مضاد لـ IgE)، ميبوليزوماب/بنراليزوماب (مضاد لـ IL-5/IL-5R)، دوبيلوماب (مضاد لـ IL-4Rα).
- التيوتروبيوم — متاح للاستخدام بدءاً من عمر 6 سنوات كعلاج إضافي (add-on) في حال سوء السيطرة على المرض.
9. نوبة الربو لدى الطفل
تقييم الشدة
| السمة | خفيفة | المتوسط | الشديد | مهددة للحياة |
|---|---|---|---|---|
| الكلام | بجمل كاملة | بالعبارات | بكلمات منفردة | لا يتكلم |
| م t0>ت ف | طبيعي | ↑ | ↑↑ | بطء التنفس |
| SpO₂ | > 95 | 90–95 | < 90 | < 90 |
| درجة الوعي | طبيعي | قلق | مضطرب | تثبيط الوعي |
خوارزمية التدبير والإنقاذ
- الأكسجين عبر القناع — الهدف SpO₂ بين 94-98% (ولدى الرضع 92-95%).
- سالبوتامول عبر حجرة الإنشاق (Spacer) أو النفاث (Nebulizer): 4-10 بخات كل 20 دقيقة خلال الساعة الأولى، أو 2.5-5 ملغ عبر النفاث.
- إبراتروبيوم 250-500 ميكروغرام عبر النفاث في حالات النوبة الشديدة، يضاف إلى السالبوتامول.
- الكورتيزون الجهازية — بريدنيزولون 1-2 ملغ/كغ (بحد أقصى 40-60 ملغ) عن طريق الفم أو الوريد، لمدة 3-5 أيام.
- كبريتات المغنيسيوم 40–50 ملغ/كغ وريدياً خلال 20 دقيقة — في حال عدم الاستجابة للساعة الأولى.
- في حال استمرار قصور التنفس — التهوية الرئوية عالية التردد (HFV) أو التنبيب.
10. التدخلات غير الدوائية
- إزالة مسببات الحساسية (التنظيف المنتظم، الأغطية المضادة للحساسية، تقليل الغبار).
- الإقلاع عن التدخين السلبي.
- التطعيم ضد الإنفلونزا والمكورات الرئوية.
- علاج التهاب الأنف التحسسي المترافق والارتجاع المعدي المريئي (GERD) — يحسن السيطرة على الربو.
- العلاج المناعي النوعي لمسببات الحساسية (ASIT) — في حالات التحسس الأحادي، العمر ≥ 5 سنوات.
- مدارس تثقيفية للآباء، خطة عمل عند تفاقم الحالة.
11. الإنذار
ما يصل إلى 50% من الأطفال ذوي البدء المبكر للربو «يتجاوزون» المرض بحسن بلوغهم سن المراهقة. عوامل الإنذار السيء: التحسس المبكر، التفاقمات الشديدة، التاريخ العائلي، تدخين الوالدين، التهاب الجلد التأتبي.
12. FAQ
هل يجب إجراء قياس التنفس (السспирометрия) لكل طفل يعاني من الأزيز؟
فقط ابتداءً من عمر 5 سنوات وعند الاشتباه بوجود الربو. أما في الأطفال الأصغر سناً فيكون التشخيص سريرياً + علاج تجريبي بالستيرويدات القشرية الاستنشاقية (ICS) لمدة 2–3 أشهر.
هل الستيرويدات القشرية الاستنشاقية (ICS) خطيرة على نمو الطفل؟
الجرعات المنخفضة والمتوسطة من الستيرويدات القشرية الاستنشاقية آمنة، وينخفض الطول النهائي بحد أقصى 1 سم. الربو غير السيطرة عليه يعيق النمو أكثر من العلاج.
متى يتم استخدام مونتيليوكاست؟
الخطوة 2 كبديل للستيرويدات القشرية الاستنشاقية في الربو المحرض بالفيروسات أو التهاب الأنف التحسسي المرافق. تحذير الآباء بشأن خطر الآثار الجانبية النفسية والعصبية.
ماذا تفعل عند حدوث نوبة في المنزل؟
2–4 بخات من سالبيوتامول عبر حجرة الإنشاق (Spacer)، وتكرر كل 20 دقيقة حتى ساعة واحدة. في حال عدم وجود تأثير ظهور علامات الشدة — طلب الإسعاف.
هل يمكن ممارسة الرياضة؟
نعم. الربو المُسيطر عليه جيداً لا يقيّد النشاط البدني. السباحة والرياضات الجماعية مُوصى بها. قبل الجهد — 1–2 بخة من سالبيوتامول قبل 15 دقيقة.
انظر أيضاً: مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) · الالتهاب الرئوي · الأمراض المعدية لدى الأطفال المصحوبة بطفح جلدي · الجلوكوكورتيكويدات · دليل طب الأطفال