المحتوى · 11 قسماً
باختصار. يُعرَّف فقر الدم لدى البالغين بأنه خضاب الدم (Hb) < 130 غ/ل لدى الرجال و < 120 غ/ل لدى النساء. التصنيف حسب حجم الكريات الوسطي (MCV): صغير الكريات (MCV < 80) — فقر الدم بعوز الحديد، الثلاسيميا، فقر الدم الأمراض المزمنة؛ سوي الكريات (80–100) — فقر الدم الأمراض المزمنة، ما بعد النزف، القصور الكلوي المزمن، فقر الدم اللابلاستي؛ كبير الكريات (> 100) — عوز B₁₂ / حمض الفوليك، متلازمة خلل التنسج النخاعي (MDS)، الكحوليّة. الخطوة الأولى في التشخيص هي تعداد الدم الكامل (CBC) مع الخلايا الشبكية، الفيريتين، B₁₂، والفولات. فقر الدم بعوز الحديد هو الأكثر شيوعاً (80%).
1. التعريف والتصنيف
- الرجال: خضاب الدم (Hb) < 130 غ/ل.
- النساء غير الحوامل: خضاب الدم (Hb) < 120 غ/ل.
- الحوامل: خضاب الدم (Hb) < 110 غ/ل في الثلث الأول والثالث، و < 105 في الثلث الثاني.
- الأطفال: المعايير الطبيعية حسب العمر.
حسب حجم الكريات الوسطي (MCV)
| النوع | حجم الكريات الوسطي MCV (فنتولتر) | الأمثلة |
|---|---|---|
| صغير الكريات | < 80 | فقر الدم بعوز الحديد، الثلاسيميا، فقر الدم الأمراض المزمنة، فقر الدم الأرومي الحديدي، التسمم بالرصاص |
| سوي الكريات | 80–100 | فقر الدم الحاد التالي للنزف، فقر الدم الأمراض المزمنة، فقر الدم الانحلالي، فقر الدم اللابلاستي، فقر الدم المصاحب للمرض الكلوي المزمن (CKD) |
| كبير الكريات | > 100 | عوز B₁₂ / حمض الفوليك، متلازمة خلل التنسج النخاعي (MDS)، قصور الغدة الدرقية، انحلال الدم، الكحوليّة، الأدوية (الميثوتريكسات) |
حسب الآلية
- اضطراب تكون الكريات الحمراء: النواقص (الحديد، B₁₂، الفولات)، التثبط (فقر الدم الأمراض المزمنة، القصور الكلوي المزمن، فقر الدم اللابلاستي).
- الفقد المتزايد: فقدان الدم، انحلال الدم.
2. فقر الدم بعوز الحديد (IDA)
المسببات (الأسباب)
- فقدان الدم المزمن: غزارة الطمث (السبب الأول لدى النساء)، نزف الجهاز الهضمي (السبب الأول لدى الرجال والنساء المسنات) — ابحث عن سرطان القولون والمستقيم!
- قصور المدخول الغذائي: النظام النباتي.
- اضطراب الامتصاص: الداء البطني (السيلياك)، الملوية البوابية (H. pylori)، استئصال المعدة، جراحة السمنة.
- زيادة الاحتياجات: الحمل، مرحلة المراهقة.
الطب السريري
- متلازمة فقر الدم: الضعف، ضيق التنفس، تسرع القلب، شحوب الجلد.
- متلازمة نقص الحديد في الأنسجة: هشاشة الأظافر (تحدب الأظافر)، تساقط الشعر، التهاب الشفة الزاوي، التهاب اللسان، اشتهاء طعام أو روائح غير معتادة (Pica).
التشخيص
- فقر الدم صغير الكريات ناقص الصباغ: ↓ حجم الكريات الوسطي (MCV)، هيموغلوبين الكرية الوسطي (MCH)، تركيز هيموغلوبين الكرية الوسطي (MCHC).
- الفيريتين < 30 مكغ/ل (< 100 في حالة الالتهاب) — المؤشر الرئيسي لنقص الحديد.
- ↓ حديد المصل، ↑ السعة الكلية رابطة للحديد (TIBC)، ↓ إشباع الترانسفيرين < 20%.
- البحث عن المصدر: تنظير الجهاز الهضمي العلوي (EGD)، تنظير القولون لدى الرجال والنساء بعد سن اليأس؛ الفحص النسائي لدى النساء في سن الإنجاب.
العلاج
- الأدوية الفموية: 100–200 ملغ من الحديد العضوي يومياً (كبريتات، فومارات، جلوكونات).
- البديل — كل يومين، 100 ملغ — يزيد الامتصاص عبر تقليل الهيبسيدين (Moretti 2015).
- يُؤخذ على معدة فارغة مع فيتامين C؛ ويجب تجنب الشاي، الكالسيوم، ومضادات إفراز الحمض (PPI).
- المتابعة والمراقبة: الخلايا الشبكية ↑ في اليوم 5-7؛ خضاب الدم (Hb) ↑ بمقدار 10 غ/ل خلال أسبوعين.
- الاستمرار لمدة 3–6 أشهر بعد تطبيع خضاب الدم لتجديد المخزون.
- مستحضرات الحديد الوريدية (كربوكسي مالتوزات، ديريزومالتوزات) — في حال عدم التوامل، سوء الامتصاص، قصور القلب المزمن (CHF)، المرض الكلوي المزمن (CKD)، وبعد جراحة السمنة.
3. فقر الدم بعوز فيتامين B₁₂
الأسباب
- فقر الدم الخبيث (التهاب المعدة الضموري المناعي الذاتي، الأجسام المضادة للخلايا الجدارية والعامل الداخلي).
- استئصال المعدة، التهاب المعدة الضموري لدى المسنين.
- استئصال أو إصابة الجزء الأخير من اللفائفي (مرض كرون).
- الميتفورمين، مضادات إفراز الحمض (PPI)، حاصرات مستقبلات الهيستامين H₂ — انخفاض مزمن في الامتصاص.
- النظام النباتي / النباتي الصارم بدون مكملات.
- الطفيليات (الدودة العريضة Diphyllobothrium latum).
الطب السريري
- فقر الدم كبير الكريات + قلة خلايا الشاملة (پانسيتوبينيا) في حالات العوز الشديد.
- لسان هانتر (اللسان التوتي «المصقول»).
- الأعراض العصبية: التنكس المشترك تحت الحاد للحبل الشوكي (خدر ونخز، ترنح، ↓ الحس العميق، انخفاض الذاكرة).
التشخيص
- حجم الكريات الوسطي (MCV) > 100، فرط تجزئة العدلات (> 5 أجزاء).
- ↓ فيتامين B₁₂ في المصل؛ ↑ حمض الميثيل مالونيك والهيموسيستين — مؤشرات مبكرة.
- الأجسام المضادة للعامل الداخلي — لتشخيص فقر الدم الخبيث.
- استبعاد عوز الحديد المترافق (قد يخفي كبر الكريات).
العلاج
- سيانوكوبالامين 500–1000 مكغ بالعضل يوم بعد يوم لمدة أسبوعين، ثم مرة أسبوعياً لمدة شهر، ثم مرة شهرياً مدى الحياة (في حال فقر الدم الخبيث).
- في حال كان السبب غذائياً — قد يكون فيتامين B₁₂ الفموي بجرعة 1000–2000 مكغ/يوم كافياً.
- الأعراض العصبية — العلاج المبكر (حتى 6 أشهر من البداية) يمنح فرصة للشفاء التام.
4. فقر الدم بعوز حمض الفوليك
- الأسباب: نقص الوارد الغذائي، إدمان الكحول، الحمل، انحلاب الدم، الأدوية (ميثوتrexات، فينيتوين، تريمثوبريم).
- السريريات — فقر دم ضكري (ماكروسيتار) دون أعراض عصبية (على عكس نقص فيتامين B₁₂).
- التشخيص: ↓ الفولات في المصل وفي الكريات الحمراء، ↑ الهوموسيстеين، حمض الميثيل مالونيك طبيعي.
- العلاج: حمض الفوليك 1–5 ملغ/يوم لمدة 1–4 أشهر. يجب حتماً استبعاد نقص فيتامين B₁₂ (وإلا تفاقمت الأعراض العصبية!).
5. فقر الدم الأمراض المزانية (ACD)
- يحدث في حالات العدوى، داء الأمعاء الالتهابي (IBD)، الأورام، قصور القلب المزمن (CHF)، أمراض المناعة الذاتية، القصور الكلوي المزمن (CKD).
- سوي الكريات/صغير الكريات، ناقص التكاثر.
- الهيبسيدين ↑ ← إحداث إحصار في امتصاص وتحرير الحديد من المخازن.
- التشخيص: الفيريتين طبيعي أو ↑، إشباع الترانسفيرين ↓، بروتين التفاعل C (CRP) ↑.
- علاج المرض الأساسي؛ في القصور الكلوي المزمن — عوامل تحفيز كريات الدم الحمراء (ESAs) + مستحضرات الحديد.
6. فقر الدم الانحلالي
| النوع | الأمثلة | المفتاح |
|---|---|---|
| اعتلالات الأغشية الوراثية | كثرة الكريات الكروية (السфеروציtоз) | اختبار كومبس (–)، إيوزين-5-ماليميد |
| اعتلالات الهيموغلوبين | فقر الدم المنجلي، الثلاسيميا | الرحلان الكهربائي للهيموغلوبين (Hb electrophoresis) |
| اعتلالات الخمائر | نقص نازعة هيدروجين الغلوكوز-6-فوسفات (G6PD) | انحلال الدم بعد تناول الفول، السلفوناميدات |
| المناعة الذاتية | فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي (AIHA) الدافئ (IgG)، البارد (IgM) | اختبار كومبس (+) |
| اعتلال الأوعية الدقيقة | فصام الدم الخثاري (TTP)، المتلازمة اليوريمية الانحلالية (HUS)، متلازمة HELLP، التخثر المنتثر داخل الأوعية (DIC) | شظايا الكريات الحمراء (Schistocytes)، قلة الصفيحات |
| الميكانيكية | الصمامات الاصطناعية | الكريات الفصمية (Schistocytes) |
العلامات العامة: ↑ البيليروبين غير المباشر، ↓ الهابتوبين، ↑ نازعة هيدروجين اللبنيك (LDH)، كثرة الشبكيّات، بيلولَة الهيموغلوبين (Hemoglobinuria).
7. فقر الدم اللاتنسجي (Aplastic anemia)
- قلة خلايا الشامل (Pancytopenia) مع نقي عظام فقير.
- الأسباب: الفيروسات (التهاب الكبد، الفيروس البارفي B19)، الأدوية (الكلورامفينيكول، كاربامازيبين)، الإشعاع، مجهولة السبب (idiopathic).
- العلاج: تثبيط المناعة (مضاد خلايا التيموس ATG + سيكلوسپورين) أو زرع الخلايا التناسلية المكونة للدم (HSCT) للأشخاص صغار السن.
8. فقر الدم المصاحب للقصور الكلوي المزمن (CKD)
- انخفاض إنتاج الإريثروبويتين في الكليتين.
- العلاج: مستحضرات الحديد (يُفضل الوريدي) + عوامل تحفيز كريات الدم الحمراء (ESAs) (إپويтин ألفا/بيتا، داربإپويтин).
- مثبطات عامل نقص الأكسجة (HIF) (روكساديوستات) — مجموعة جديدة من الأدوية الفموية.
- الهيموغلوبين المستهدف 100–115 غ/ل (تجنب القيمة > 120 بسبب ↑ الحوادث القلبية الوعائية).
9. الخوارزمية التشخيصية
- عداد الدم الشامل (CBC) مع مؤشرات الكريات الحمراء والشبكيات.
- تحديد اتجاه الفحص بناءً على حجم الكريات الوسطي (MCV).
- استقلاب الحديد (الفيريتين، قدرة الارتباط الكلية للحديد TIBC، إشباع الترانسفيرين).
- فيتامين B₁₂، والفولات في حالات كبر الكريات (Macrocytosis).
- نازعة هيدروجين اللبنيك (LDH)، الهابتوبين، البيليروبين غير المباشر — عند الاشتباه بانحلال الدم؛ اختبار كومبس.
- في حال عدم وضوح المسبب — خزعة ونقرة القص (Sternal puncture and trephine biopsy).
10. الخصائص لدى الحوامل
- تمدد الدم الفسيولوجي (فرق الهيموغلوبين ΔHb ~20 غ/ل).
- الوقاية: حمض الفوليك 400–800 مكغ/يوم بدءاً من فترة ما قبل الحمل وحتى الأسبوع 12؛ الحديد 30–60 ملغ عنصرية بدءاً من الثلث الثاني عند وجود عوامل خطورة.
- علاج فقر الدم الناجم عن نقص الحديد (IDA): حديد فموي، حديد وريدي — بدءاً من الثلث الثاني في حالات عدم التحمل/النقص الشديد.
11. FAQ
لماذا يُصف الحديد يوماً بعد يوم؟
الاستخدام اليومي يرفع الهيبسيدين ← انخفاض امتصاص الجرعة التالية. نظام "يوم بعد يوم" يزيد الامتصاص التراكمي ويقلل الآثار الجانبية الهضمية.
هل يمكن إعطاء الحديد وريدياً مباشرةً؟
نعم، في حالات قصور القلب المزمن، القصور الكلوي المزمن، داء الأمعاء الالتهابي، عدم التحمل، بعد جراحة السمنة، والحوامل في الثلث الثالث عندما يعجز العلاج الفموي عن التصحيح بالسرعة الكافية.
لماذا يُعد البحث عن مصدر فقر الدم الناجم عن نقص الحديد لدى الرجال أمراً بالغ الأهمية؟
لدى الرجال والنساء بعد سن اليأس، يُعتبر فقر الدم الناجم عن نقص الحديد غالباً علامة إنذار على سرطان القولون والمستقيم. تنظير الجهاز الهضمي العلوي (EGD) + تنظير القولون أمران إلزاميان.
ما مخاطر علاج الفولات دون فيتامين B₁₂؟
تصحيح الأعراض الدموية مع استمرار تقدم الضرر العصبي الناجم عن نقص فيتامين B₁₂. يجب دائماً التحقق من مستوى فيتامين B₁₂ قبل بدء علاج الفولات.
متى يتم الاشتباه بالإصابة بالثلاسيميا؟
فقر دم صغير الكريات (Microcytic) مع فيتامين فيريتين طبيعي/مرتفع، مع قصة عائلية مرضية (منطقة البحر الأبيض المتوسط، القوقاز). التشخيص يتم عبر الرحلان الكهربائي للهيموغلوبين.
انظر أيضاً: الدم: العناصر الشكلية · الإرقاء (Hemostasis) · مضادات التخثر · داء الأمعاء الالتهابي · دليل أمراض الدم