المحتوى · 12 قسماً
باختصار. الإرقاء هو نظام وقف النزف ويتكون من ثلاث مراحل: الأولي (التشنج الوعائي + سدادة الصفيحات عبر عامل فون ويلبراند vWF ومستقبل GPIb/IIb-IIIa)، والثانوي (شلال التخثر: المسار الخارجي ← TF/VIIa، المسار الداخلي ← XII/XI/IX/VIII، المسار المشترك ← X/V ← الثرومبين ← الفيبرين)، وانحلال الفيبرين (البلازمين المشتق من بلازمينوجين). مخبرياً: زمن البروثرومبين/النسبة المعيارية الدولية PT/INR تقيس المسار الخارجي، زَمَنُ التَّشَكُّلِ التَّمْوِيh PTT يقيس المسار الداخلي، ودايمر-دي D-dimer يقيس انحلال الفيبرين. الاضطرابات: مرض فون ويلبراند، الهيموفيليا A (العامل الثامن) وB (العامل التاسع)، التخثر الانتشاروعائي المُمتد DIC، وحالات التأهب للتخثر (طفرة لايدن Leiden، طفرة البروثرومبين G20210A، عوز مضاد الثرومبين AT/البروتين C/البروتين S).
1. الإرقاء الأولي
- التشنج الوعائي — منعكس، يحدث في الثواني الأولى بعد الإصابة.
- التصاق الصفيحات: الكولاجين تحت البطانة ← عامل فون ويلبراند (vWF) ← مستقبل GPIb على الصفيحات.
- تنشيط الصفيحات: إطلاق محتويات الحبيبات الكثيفة (ADP، السيروتونين)، والحبيبات ألفا (فيبرينوجين، vWF)، وتصنيع الثرومبوكسان A2 (TxA2).
- التراكم: مستقبل GPIIb/IIIa يربط الفيبرينوجين، وتتكتل الصفيحات مع بعضها البعض.
- النتيجة — سدادة صفيحات «بيضاء»؛ وهي كافية للأوعية الصغيرة.
2. الإرقاء الثانوي — الشلال
- شلال التخثر — التحلل البروتيني المتسلسل لعوامل التخثر (أساساً البروتياز السيريوني).
- المسار الخارجي: العامل المُنسّج (TF، III) + VIIa ← تنشيط العامل X.
- المسار الداخلي: التلامس مع السطح السلبي ← XII ← XI ← IX + VIII ← X.
- المسار المشترك: Xa + Va ← البروثرومبين (II) ← الثرومبين (IIa) ← الفيبرينوجين (I) ← الفيبرين.
- XIIIa — يربط خيوط الفيبرين لتشكل بوليمر متين.
- النموذج الحديث (المعتمد على الخلايا): البدء (TF/VIIa) ← التضخيم (الثرومبين ينشط V، VIII، XI، والصفيحات) ← الانتشار (انفجار واسع النطاق للثرومبين).
3. عوامل التخثر
| العامل | الاسم | التصنيع | المميزات |
|---|---|---|---|
| I | الفيبرينوجين | الكبد | طور حاد |
| II | البروثرومبين | الكبد | معتمد على فيتامين K |
| III | العامل المُنسّج | الخلايا البطانية، الخلايا الليفية اليافعية | محفز المسار الخارجي |
| IV | Ca²⁺ | — | عامل مساعد |
| V | برواكسيلارين | الكبد | طفرة لايدن ← التأهب للتخثر |
| VII | بروكاونفرتين | الكبد | فيتامين K؛ الأقصر نصف عمر (~6 ساعات) |
| VIII | مضاد للهيموفيليا | الخلايا البطانية | الهيموفيليا A |
| IX | كريستماس | الكبد | فيتامين K؛ الهيموفيليا B |
| X | ستيوارت-براور | الكبد | فيتامين K |
| XI | PTA | الكبد | الهيموفيليا C (روزنتال) |
| XII | هاغيمان | الكبد | العوز لا يسبب نزفاً |
| XIII | مثبت الفيبرين | الكبد | ربط الفيبرين |
| vWF | فون ويلبراند | الخلايا البطانية، خلايا عملاقة النواة | الالتصاق + ناقل العامل الثامن |
4. العوامل المعتمدة على فيتامين K
- II، VII، IX، X + بروتينات مضادة للتخثر C وS.
- فيتامين K هو عامل مساعد لإنزيم γ-غلوتاميل كاربوكسيلاز، ويضيف مجموعات γ-كاربوكسي غلوتامات اللازمة لربط أيونات الكالسيوم Ca²⁺.
- الوارفارين يحبط إنزيم إيبوكسيد ريزدكتيز (VKORC1) ← عوامل غير نشطة.
- المواليد الجدد والعلاج المضاد للجراثيم ← عوز فيتامين K ← المرض النزفي حديثي الولادة.
- مضاد ترياق الوارفارين هو فيتامين K1 (فيتومенадіون) + بلازما طازجة مجمدة (FFP) أو مركز مركب البروثرومبین (PCC) في حالات النزف الشديد.
5. مضادات التخثر الطبيعية
- مضاد الثرومبين III — المثبط الرئيسي للثرومبين والعامل Xa؛ الهيبارين يعزز تأثيره بمقدار 1000 مرة.
- البروتين C (+ العامل المساعد البروتين S) — يُعطل العاملين Va وVIIIa؛ يُنشّط بواسطة الثرومبوبيولين على البطانة الداخلية للأوعية.
- TFPI (مثبط مسار العامل النسيجي) — يثبط المعقد VIIa/TF.
- كبريتات الهيباران البطانية — هيبارين داخلي منشأ شبيه.
- العوز: مضاد الثرومبين III، والبروتين C وS — تخثرات وراثية.
6. انحلال الليفين (الفيبرينوليز)
- البلازمينوجين ← البلازمين (بفعل منشط مولد البلازمين النسيجي tPA — البطانية، أو اليوروكيناز).
- البلازمين يدمر الفيبرين ← منتجات تحلل الفيبرين (FDP)، بما في ذلك داي-دايمر (D-dimer).
- المثبطات: ألفا-2-أنتيبلازمين (يعطل البلازمين)، PAI-1 (مثبط tPA).
- سريرياً: tPA/ألتيبيلاز — انحلال الخثرة في احتشاء العضلة القلبية (MI)، السكتة الدماغية الإِشاعية (IS)، الانصمام الرئوي (PE).
- حمض الترانيكساميك، حمض الأمينوكابroic — مضادات انحلال الليفين في حالات النزف.
7. المراقبة المخبرية
| المؤشر | طبيعي | ما تعكسه |
|---|---|---|
| زمن البروثرومبین (PT) / النسبية المعيارية الدولية (INR) | 11–15 ثانية / 0.8–1.2 | المسار الخارجي + المشترك؛ فيتامين K، الكبد، الوارفارين |
| زمن البروثرومبين الجزئي المنشط (APTT) | 25–35 ثانية | المسار الداخلي + المشترك؛ الهيبارين، الهيموفيليا |
| زمن الثرومبين | 15–18 ثانية | الفيبرينوجين ← الفيبرين |
| الفيبرينوجين | 2–4 غ/ل | مرحلة حادة؛ ↓ في التخثر الوريدي المنتشر (DIC) |
| داي-دايمر (D-dimer) | < 500 نغ/مل | انحلال الليفين؛ ↑ الانصمام الثرومبي الوري (VTE)، التخثر المنتشر (DIC) |
| Anti-Xa | 0.6–1.0 وحدة/مل (LMWH) | مراقبة الهيبارين |
| الصفائح الدموية | 150–400 × 10⁹/ل | الإرقاء الأولي |
| زمن النزف بطريقة آيفي | 2–7 دقائق | وظيفة الصفيحات + عامل فون فيليبراند (vW) |
| TEG/ROTEM | — | التقييم الشامل للتخثر |
8. اعتلالات التخثر الوراثية
- الهيموفيليا A — عوز العامل VIII، مرتبطة بالصبغ الجنسي X متنحية؛ نزف المفاصل (الدموية)، ورم دموي عضلي.
- الهيموفيليا B (كريستماس) — عوز العامل IX؛ تشابه الهيموفيليا A سريرياً.
- مرض فون فيليبراند — الأكثر شيوعاً بين الأمراض الخلقية، صبغي جسدي سائد؛ نزف الأغشية المخاطية والجلد، تطاول زمن النزف، ↑ APTT.
- العلاج: عوامل VIII وIX المُعاد تركيبها؛ مركزات vWF/VIII؛ ديسموبريسين (DDAVP) — يعزز إطلاق vWF في مرض فون فيليبراند الخفيف.
- مضادات العامل VIII — أضداد لدى 20–30% من مرضى الهيموفيليا A الشديدة ← استخدام FEIBA، rFVIIa، إيميتسيزوماب.
9. حالات التخثر (التأهب للتخثر)
- عامل V ليدن (طفرة Arg506Gln) — مقاومة البروتين C المنشط؛ الأكثر شيوعاً.
- طفرة البروثرومبين G20210A — ↑ البروثرومبين في البلازما.
- عوز مضاد الثرومبين III، البروتين C، البروتين S.
- متلازمة أضداد الفوسفوليبيد — أضداد بروتين بيتا-2 غليكوبروتين I، وأضداد الكارديوليبين، ومضاد تخثر الذئبة؛ تخثرات شريانية وريدية، والإجهاض المتكرر.
- فرط هوموسيستايين الدم.
- الفحص في حالات: الانصمام الثرومبي الوريدي قبل سن 50، الانصمام الثرومبي الوريدي غير المبرر، الإجهاض المتكرر، التاريخ العائلي.
10. الاضطرابات المكتسبة
- متلازمة التخثر الشرايني المنتشر (DIC) — تنشيط عام للتخثر + انحلال الليفين؛ الإنتان، الكوارث التوليدية، الأورام، الإصابات.
- مخبرياً في الـ DIC: ↑ داي-دايمر، ↓ الفيبرينوجين، ↓ الصفيحات، تطاول PT/APTT.
- قصور الكبد — اضطراب تخليق جميع العوامل ما عدا العامل VIII.
- عوز فيتامين K — عند حديثي الولادة، في الإسهال المزمن، سوء الامتصاص، استخدام المضادات الحيوية.
- نقل الدم الضخم — اعتلال تخثر تمددي.
- نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين (HIT) — أضداد لـ PF4-هيبارين ← تخثرات تناقضية.
11. مضادات التخثر ومضادات الصفيحات
- الهيبارين غير الجزئي (UFH) — يعزز مضاد الثرومبين III، يثبط IIa وXa؛ مراقبة APTT.
- الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) (إينوكساпарин، نادروпарин) — بصورة أساسية مضاد لـ Xa؛ مراقبة anti-Xa.
- فونداپارینوکس — مضاد انتقائي للعامل Xa؛ لا يسبب نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين (HIT).
- الوارفارين — VKORC1؛ مراقبة نسبة المعيار الدولي المسواة (INR) (الهدف 2.0-3.0 أو 2.5-3.5 في حالة الصمام الصناعي).
- مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC): دابيغاتران (مثبط مباشر للثرومبين)، ريفاروكسابان/أبيكسابان/إيدوكسابان (مثبطات مباشرة لـ Xa). الترياق: إيداروسيبراب (للدابيغاتران)، أنديكسانيت-ألفا (لمثبطات Xa).
- مضادات الصفيحات: الأسبرين (COX-1 ← تثبيط TxA2)، كلوبيدوغريل/تيكاجريلور/براسوغريل (P2Y12)، أبسيكسيماب/تيروفيبان (GPIIb/IIIa).
12. FAQ
لماذا لا يحدث نزف في حالة عوز العامل الثاني عشر (XII)؟
يلعب العامل XII دوراً ضئيلاً للغاية داخل الجسم (in vivo) — حيث يبدأ التخثر عبر المسار الخارجي (TF/VIIa). يظهر عوز العامل XII فقط مخبرياً (in vitro) (ارتفاع زمن الثرومبين الجزئي المنشط aPTT)، ويكون صامتاً سريرياً.
ما الفرق بين الخثرة «البيضاء» و«الحمراء»؟
البيضاء — صفيحية، تحدث في الشرايين ذات التدفق المرتفع (متلازمة الشريان التاجي الحادة ACS). الحمراء — فيبرين + خلايا دم حمراء، تحدث في الأوردة ذات التدفق المنخفض (الانصمام التجلطي الوريدي VTE). ولهذا السبب تُستخدم مضادات الصفيحات في التخثر الشرياني، ومضادات التخثر في التخثر الوريدي.
لماذا يعد تحليل داي-ديمر (D-dimer) «سيئاً» لتشخيص الانصمام الرئوي (PE)، ولكنه ممتاز لاستبعاده؟
حساسية عالية (> 95%) ← النتيجة السلبية تستبعد بشكل موثوق الانصمام الرئوي لدى المرضى ذوي الاحتمالية القبلية المنخفضة. ولكن الخصوصية منخفضة — يرتفع في حالات عديدة (إنتان، عمليات جراحية، أورام، حمل).
كيف يتم إيقاف الوارفارين بسرعة قبل الجراحة؟
يُوقف قبل 5 أيام، مع مراقبة نسبة المعيار الدولي المسواة (INR) عشية الجراحة؛ في حال وجود خطر مرتفع للتخثر (صمام صناعي، انصمام تجلطي وريدي حديث) — يُستخدم «الجسر» بالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) مع إعطاء الجرعة الأخيرة قبل 24 ساعة من الجراحة.
لماذا يكون العامل الثامن (VIII) مرتفعاً في قصور الكبد بينما تكون العوامل الأخرى منخفضة؟
لا يتم تصنيع العامل VIII في الكبد فحسب، بل في الخلايا البطانية أيضاً (كأحد بروتينات الطور الحاد). أما العوامل الأخرى المعتمدة على فيتامين K (II, VII, IX, X) والفيبرينوجان فيتم تصنيعها حصراً في الخلايا الكبدية، ولهذا السبب تنقص في الأمراض الكبدية.
انظر أيضاً: تخثر داخل العوعيات المنتشر (DIC) · الهيموفيليا · الانصمام الرئوي · العلاج بمضادات التخثر · دليل أمراض الدم