المحتوى · 12 قسماً
- 1. التشريح العام
- 2. الشريان التاجي الأيمن (RCA)
- 3. الشريان التاجي الأيسر (LCA)
- 4. أنماط التروية التاجية
- 5. الأوردة التاجية
- 6. مناطق التروية - ارتباطات تخطيط القلب (ECG)
- 7. فسيولوجيا التدفق الدموي التاجي
- 8. تصلب الشرايين والمرض القلب الإكليلي (CAD)
- 9. تشوهات الشرايين التاجية
- 10. طرق التصوير
- 11. إعادة التروية
- 12. FAQ
باختصار. ينشأ الشريانان التاجيان الرئيسيان من جيوب الصمام الأبهري. الشريان الأيمن (RCA) يروي البطين الأيمن، الجزء الخلفي من الحاجز، العقدة الجيبية الأذينية وعقدة الأذينية البطينية (في 60% من الحالات)، والجدار السفلي للبطين الأيسر (في النمط السائد الأيمن - 85%). الشريان الأيسر (LCA) ينقسم إلى LAD (الأمامي النازل - الجدار الأمامي للبطين الأيسر، الثلثان الأماميان من الحاجز بين البطينين، الذروة) وLCx (المنعطف - الجدار الجانبي للبطين الأيسر؛ وفي النمط السائد الأيسر - الجدار الخلفي). توضع مكان احتشاء عضلة القلب على تخطيط القلب: II/III/aVF — السفلي (RCA)، I/aVL/V5-6 — الجانبي (LCx)، V1-4 — الأمامي (LAD)، V7-9 — الخلفي.
1. التشريح العام
- تنشأ الشرايين التاجية من جيوب فالسالفا الأبهرية.
- الشريان التاجي الأيمن (RCA) — ينشأ من الجيب الأيمن.
- الشريان التاجي الأيسر (LCA) — ينشأ من الجيب الأيسر؛ الجذع قصير (LM، الجذع الأيسر الرئيسي) بطول 5–10 مم.
- الجيب غير التاجي (الخلفي) لا يعطي فروعاً.
- يحدث التدفق الدموي التاجي في عضلة البطين الأيسر بشكل أساسي أثناء الانبساط (الдиастолу).
- تستخلص عضلة القلب 75–80% من الأكسجين حتى في حالة الراحة — لذا لا يمكن زيادة التوصيل إلا عن طريق توسع الأوعية التاجية.
2. الشريان التاجي الأيمن (RCA)
- يمر في التلم الأذيني البطيني الأيمن.
- الفروع:
- — الشريان القمعي (إلى قمع الجذع الرئوي؛ في 50% من الحالات له فوهة منفصلة).
- — شريان العقدة الجيبية الأذينية (60%) أو ينشأ من LCx (40%).
- — الشريان الهامشي الحاد — إلى البطين الأيمن.
- — الشريان النزولي الخلفي (PDA) — في حالة النمط السائد الأيمن.
- — الفرع الخلفي الجانبي للبطين الأيسر (في حالة النمط السائد الأيمن).
- — شريان العقدة الأذينية البطينية — في 90% من الحالات ينشأ من RCA (عبر تصالب القلب crux cordis).
- يروي: البطين الأيمن، الأذين الأيمن، الثلث الخلفي من الحاجز بين البطينين، العقدة الجيبية الأذينية (60%) وعقدة الأذينية البطينية (90%).
3. الشريان التاجي الأيسر (LCA)
الجذع الرئيسي (LM)
- قصير (5–10 مم)، يمتد من الجيب الأيسر حتى التفرع.
- أحياناً يتفرع إلى ثلاثة فروع مع الفرع الوسيط (ramus intermedius).
- التضيق الهام في الجذع الرئيسي (LM) > 50% — يُعد استطباباً لجراحة مجازة الشريان التاجي (CABG) (أو الدعامات في حالات خاصة).
الشريان الأمامي النازل (LAD)
- يمتد في التلم بين البطينين الأمامي من الجذع الرئيسي (LM) إلى الذروة (وأحياناً يلتف حولها لينتقل إلى الجزء الخلفي).
- الفروع:
- — الفروع القطرية (D1، D2) — الجدار الأمامي الجانبي للبطين الأيسر.
- — الفروع الحاجزية (S1 — كبيرة الحجم) — الثلثان الأماميان من الحاجز بين البطينين + حزمة هيس وفروعها.
- يروي: الجدار الأمامي للبطين الأيسر، الثلثان الأماميان للحاجز، الذروة، وجزءاً من الجدار الجانبي للبطين الأيسر.
- «شريان الموت المفاجئ» — الانسداد القريب (البروكسيمال) لشريان LAD قبل الفروع الحاجزية.
الشريان المنعطف (LCx)
- يمتد في التلم الأذيني البطيني الأيسر.
- الفروع:
- — الفروع الهامשית الحادة أو العريضة/البليدة (OM1، OM2) — الجدار الجانبي للبطين الأيسر.
- — فرع العقدة الجيبية الأذينية (40%).
- — في حالة النمط السائد الأيسر (7%) — الشريان النزولي الخلفي (PDA) + الفروع الخلفية الجانبية.
- يروي: الجدار الجانبي للبطين الأيسر، الأذين الأيسر، وفي حالة النمط السائد الأيسر يروي الجزء الخلفي السفلي للبطين الأيسر.
4. أنماط التروية التاجية
- النمط السائد الأيمن (85%): الشريان النزولي الخلفي (PDA) والفرع الخلفي الجانبي ينشأان من RCA.
- النمط السائد الأيسر (7–8%): الشريان النزولي الخلفي (PDA) ينشأ من LCx.
- النمط المشترك/المتساوي (7–8%): الشريان النزولي الخلفي (PDA) ينشأ من RCA، والفرع الخلفي الجانبي ينشأ من LCx.
- يتم تحديده بناءً على الشريان الذي يروي الجدار السفلي الخلفي للبطين الأيسر.
5. الأوردة التاجية
- الوريد القلبي الكبير — يمتد على طول LAD ← الجيب التاجي.
- الوريد القلبي المتوسط — في التلم بين البطينين الخلفي.
- الوريد القلبي الصغير — يرافق RCA.
- أوردة القلب الأمامية — تصب مباشرة في الأذين الأيمن.
- أوردة ثيبيسيوس (Thebesian veins) — تصب مباشرة في تجاويف القلب (تحويلة فسيولوجية).
- يفتح الجيب التاجي في الأذين الأيمن (بين الوريد الاجوف السفلي وفتحة الصمام الأذيني البطيني).
6. مناطق التروية - ارتباطات تخطيط القلب (ECG)
| الاتجاهات على تخطيط القلب (ECG) | المنطقة | الشريان |
|---|---|---|
| V1–V2 | الحاجز | الشريان الأمامي النازل (LAD) (الفروع الحاجزية) |
| V3–V4 | الجدار الأمامي | LAD |
| V5–V6, I, aVL | الجدار الجانبي | LCx, LAD (D1) |
| II, III, aVF | الجدار السفلي | الشريان الأيمن (RCA) (85%) أو الشريان المنعطف (LCx) (السيادة اليسرى) |
| V7–V9 | الجدار الخلفي | RCA / LCx |
| V3R–V4R | البطين الأيمن | الشريان الأيمن (RCA) القريب |
7. فسيولوجيا التروية التاجية
- تروية الراحة 250 مل/دقيقة (5% من نتاج القلب).
- في عضلة البطين الأيسر - انبساطية تقريباً بشكل حصري (بسبب ضغط الانقباض المرتفع).
- عضلة البطين الأيمن - انقباضية انبساطية.
- الاحتياطي التاجي - القدرة على زيادة تدفق الدم بمقدار 4-5 أضعاف أثناء الجهد.
- التنظيم الاستقلابي: الأدينوزين (الرئيسي)، أكسيد النيتريك (NO)، ثاني أكسيد الكربون، أيونات الهيدروجين.
- التنظيم العصبي: الودي - توسع الأوعية بـ β2؛ نظير الودي - ضعيف.
8. تصلب الشرايين والمرض القلب الإكليلي (CHD)
- الأماكن المفضلة للترسبات - القطع القريبة: الشريان الأمامي النازل (LAD) حتى الفرع القطري الأول، الشريان المنعطف (LCx) حتى الفرع الهامشي الأول (OM)، الشريان الأيمن (RCA) القريب.
- يصبح التضييق ذا أهمية ديناميكية دمويّة عند > 70% (الذبحة الصدرية المصحوبة بأعراض) وعند > 50% بالنسبة للشريان الجذعي الأيسر الرئيسي (LM).
- الاحتياطي الجزئي للتروية (FFR) < 0.80 - استطباب لإعادة التروية.
- نسبة التدفق الخالي من الموجات اللحظية (iFR) < 0.89 - بديل لاختبار FFR بدون أدينوزين.
9. تشوهات الشرايين التاجية
- المنشأ المرتفع، الفوهات المنفصلة للشريان المخروطي.
- المنشأ من الجيب المعاكس (الشريان الأيسر من الجيب الأيمن، الشريان الأيمن من الجيب الأيسر).
- المسار بين الشرايين («interarterial course») - الشريان الأيسر بين الأبهر والجذع الرئوي - خطر الموت المفاجئ لدى الرياضيين الشباب.
- متلازمة ألكابا (ALCAPA) (منشأ الشريان التاجي الأيسر من الجع الرئوي) - الشكل الشديد عند الأطفال.
- «الجسور العضلية» في عضلة القلب - مرور الشريان عبر نفق في عضلة القلب؛ غالباً بدون أعراض، وأحياناً يسبب نقص تروية.
- الناسور التاجي - اتصال مع حجرة القلب أو الشريان الرئوي.
10. طرق التصوير
- تصوير الشرايين التاجية - المعيار الذهبي الغازي؛ المدخل عبر الشريان الكعبري أو الفخذي.
- تصوير الأوعية المقطعي المحوسب (CTCA) - تقييم غير غازي، قيمة تنبؤية سلبية عالية.
- الموجات فوق الصوتية داخل الشرايين التاجية (IVUS)، التصوير المقطعي للترابط البصري (OCT) - تقييم اللويحة، تحسين الدعامات.
- الاحتياطي الجزئي للتروية (FFR)، iFR - تقييم وظيفي للتضييق.
- التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب مع الصبغة - التراكمات المتأخرة (ندبات الاحتشاء)، حيوية عضلة القلب.
11. إعادة التروية
- التحخل الجراحي عن طريق الجلد (PCI) (الدعامات) - غالبية حالات مرض القلب الإكليلي؛ في تضييق الجذع الأيسر (LM)، وإصابة الأوعية الثلاثية ذات درجات SYNTAX المنخفضة - قابلة للمقارنة بجراحة مجازات الشريان التاجي (CABG).
- جراحة مجازات الشريان التاجي (CABG) - إصابة الأوعية الثلاثية، الجذع الأيسر (LM)، مرضى السكري مع إصابة أوعية متعددة، وانخفاض الكسر القذفي (EF).
- المجازات: الشريان الثديي الداخلي الأيسر (LIMA) إلى الشريان الأمامي النازل (LAD) - أفضل نتيجة على المدى الطويل؛ الشريان الثديي الداخلي الأيمن، الشريان الكعبري، الوريد الصافن.
12. FAQ
لماذا يُطلق على الشريان الأمامي النازل (LAD) اسم «صانع الأرامل» (widow maker)؟
يؤدي الانسداد القريب للشريان الأمامي النازل إلى احتشاء واسع في الجدار الأمامي والحاجز، غالباً ما يصاحبه صدمة قلبية وارتفاع في معدل الوفيات.
كيف يتم تحديد نوع الهيمنة من خلال تصوير الشرايين التاجية؟
بناءً على مصدر الشريان التبادلي الخلفي (PDA): إذا كان من الشريان الأيمن (RCA) - النوع الأيمن، من الشريان المنعطف (LCx) - الأيسر، وإذا شارك كلاهما - النوع المشترك.
ما هو مؤشر سينتاكس (SYNTAX-score)؟
تقييم لتعقيد الآفة التاجية. أقل من 22 - التدخل الجراحي عن طريق الجلد (PCI) مفضل؛ 23-32 - الاختيار فردي؛ أكثر من 32 - جراحة مجازات الشريان التاجي (CABG) أفضل.
لماذا يكون البطين الأيمن أقل عرضة للإصابة باحتشاء القلب؟
كتلة عضلية أصغر، تروية انقباضية انبساطية، ووجود المزيد من الأوعية الجانبية. احتشاء البطين الأيمن - غالباً مع الانسداد القريب للشريان الأيمن (RCA).
ما هي ظاهرة «التدفق البطيء / عدم التدفق» (slow-flow/no-reflow)؟
اضطراب الدورة الدموية الدقيقة بعد الفتح الناجح للشريان (الدعامات): على الرغم من سالكة الجذع الرئيسي - فإن تدفق الصبغة بطيء. الأسباب: الانسداد البعيد، الوذمة، التخثر الدقيق. العلاج - النيتروبروسيود، الأدرينالين، الفيراباميل داخل الشريان.
انظر أيضاً: احتشاء عضلة القلب · الذبحة الصدرية · تخطيط القلب (ECG) · الأبهر · دليل التشريح