المحتوى · 11 قسماً
باختصار. الفحص السريري للبطن يشمل: الفحص البصري، التصنت (قبل الجس!)، القرع، والجس. الجس بطريقة أوبرازتسوف-ستراژيسكو: سطحي (توجيهي) ← عميق منزلق (منهجي). قرع الكبد حسب كورلوف: 9–8–7 سم (± 2). العلامات البريتونية (شوتكين-بلومبرغ، كولينكامبف) = أمراض جراحية حادة. الأعراض النوعية: ميرفي (التهاب المرارة)، أورتنر (المرارة)، روفسينغ (التهاب الزائدة الدودية)، باسيرناتسكي (الكلى).
1. مبادئ فحص البطن
- الفحص البصري (الشكل، المشاركة في التنفس، الندبات، النبضات، التورمات).
- التصنت (أصوات الأمعاء، أصوات الأوعية الدموية) — قبل الجس حتى لا يتأثر حركي الأمعاء.
- القرع.
- جس السطح التوجيهي.
- الجسر العميق المنهجي حسب أوبرازتسوف-ستراژيسكو.
- الاختبارات النوعية (شوتكين-بلومبرغ، ميرفي، روفسينغ، وغيرها).
المريض مستلقٍ على ظهره، واليدان على الجانبين، والساقان مثنيتان قليلاً. الطبيب يقف على يمين المريض، ويداه دافئتان.
2. الفحص البصري
- الشكل: محدب (سمنة، استسقاء، تطبل البطن)، غائر («زورقي» في التهاب الصفاق، الجوع)، غير متماثل (أورام، فتق).
- المشاركة في التنفس — البطن المتصلب الخشبي لا يتحرك مع التنفس (التتهاب الصفاق).
- الندبات — تشير إلى عمليات جراحية سابقة.
- «رأس ميدوسا» (caput medusae) — فرط توتر الوريد البابي.
- الشبكات الوريدية — انسداد الأوردة المجوفة.
- التموجات المرئية — التضيقات، المرحلة المبكرة من الانسداد المعوي الحاد.
3. التجييش (التصنت)
- أصوات الأمعاء 5–35 مرة/دقيقة في الحالة الطبيعية. أصوات «الطرطشة» الواضحة — انسداد معوي حاد مبكر؛ «الصمت المطبق» — انسداد معوي حاد متأخر أو التهاب الصفاق؛ زيادة الأصوات — التهاب الأمعاء.
- نفخة انقباضية فوق الشريان الأبهر — تضيق، أم الدم.
- نفخة فوق الشريان الكلوي — ارتفاع ضغط الدم الوعائي الكلوي.
- «صوت الرش» حسب سكلياروف — سوائل وغازات في المعدة (تضيق البواب).
4. القرع
المبادئ العامة
- فوق الأمعاء — صوت طبلي.
- فوق الكبد والطحال والمثانة البولية — صوت صامْت (أصم).
- ظهور الصمت في المناطق المنخفضة عند تغيير وضعية الجسم — استسقاء (علامة التموج).
- اختفاء صمت الكبد — غاز حر في تجويف البطن (انثقاب).
قرع الكبد حسب كورلوف
| الحجم | الخط | طبيعي |
|---|---|---|
| الأول (العمودي) | خط منتصف الترقوة الأيمن | 9 ± 2 سم |
| الثاني (العمودي) | خط المنتصف الأمامي | 8 ± 2 سم |
| الثالث (المائل) | قوس الضلع الأيسر | 7 ± 2 سم |
زيادة الحجم — ضخم الكبد (التهاب الكبد، التشمع، الاحتقان). نقص الحجم — ضمور، تنخر.
قرع الطحال
- على الضلع العاشر: الطول 6–8 سم، العرض 4–6 سم.
- زيادة الحجم — تضخم الطحال (فرط توتر الوريد البابي، ابيضاض الدم، الأورام الليمفاوية، الالتهابات).
5. جس السطح التوجيهي
- راحة اليد مسطحة، ضغط خفيف.
- البدء من الجانب المعاكس لمكان الألم (منطقة الحوض اليسرى).
- فحص جميع المناطق التسع بشكل منهجي: الشرسوفي، الغضروف الأيمن/الأيسر، السرة، الخاصرة اليمنى/اليسرى، السرة، فوق العانة، الحوض الأيمن/الأيسر.
- التقييم: الألم، توتر العضلات (defense musculaire)، علامة شوتكين-بلومبرغ، بروز الفتق، الأورام.
6. الجس العميق المنهجي حسب أوبرازتسوف-ستراژيسكو
الأساس — الجس في 4 مراحل: وضع الأصابع، إزاحة طية الجلد، الغوص مع الزفير، الانزلاق مع الزفير. التسلسل:
- السينية (القولون السيني) — المنطقة الحرقفية اليسرى، أسطوانة ملساء مطاطية بعرض 2–3 سم، غير مؤلمة.
- المعِدة (الأعور) — المنطقة الحرقفية اليمنى، أسطوانة ناعمة 3–4 سم، تحدث أصوات قرقرة.
- الجزء النهائي من اللفائفي.
- القولون الصاعد والنازل — بالفحص ثنائي اليد (بيمانويل).
- الانحناء الكبير للمعدة — فوق مستوى السرة أو بمستواه، يشبه «الوسادة البارزة».
- القولون المستعرض — تحت الانحناء الكبير للمعدة.
- الكبد — حسب طريقة أوبرزكوف: أثناء الزفير تغوص الأصابع «بغطسة» تحت القوس القفصي، ويتم تقييم الحافة أثناء الشهيق. الحافة الطبيعية تكون ملساء، مطاطية، غير مؤلمة، ولا تبرز.
- الطحال — في وضعية الاستلقاء على الجانب الأيمن (حسب سالي)؛ لا يُجس في الحالة الطبيعية.
- الكليتان — بالفحص ثنائي اليد حسب أوبرزكوف؛ لا تُجان في الحالة الطبيعية، باستثناء الكلية اليمنى لدى النحيفين.
7. الأعراض المحددة
علامات التهاب البريتون
- علامة شوتكين-بلومبرغ: تفاقم الألم عند رفع اليد بحدة — تدل على تهيج البريتون.
- علامة فوسكريسنسكي (علامة القميص): حركة انزلاقية فوق القميص المشدود — مؤلمة في حالات الالتهاب.
- علامة كولينكامبف: ألم عند الفحص الإصبعي للمستقيم / جيب دوغلاس.
- علامة مندل: ألم عند النقر الخفيف بالإصبع على جدار البطن الأمامي.
التهاب الزائدة الدودية
- علامة روفزينغ — ألم في الحرقفة اليمنى عند الضغط المتقطع في الحرقفة اليسرى.
- علامة سيتكوفسكي — تفاقم الألم في الحرقفة اليمنى عند الاستلقاء على الجانب الأيسر.
- علامة بارتومي-ميشيلسون — تفاقم الألم عند الجس في وضعية الاستلقاء على الجانب الأيسر.
- علامة أوبرزكوف (العضلة القطنية م. psoas) — ألم عند رفع الساق اليمنى وهي مفرودة.
- علامة كوخر — ألم الشرسوف البدئي الذي ينتقل إلى الحرقفة اليمنى.
التهاب المرارة وأحصنة المرارة (حصوات المرارة)
- علامة ميرفي — حبس النفس أثناء جس المربع العلوي الأيمن بسبب الألم.
- علامة أورتنر — ألم عند النقر على القوس القفصي.
- علامة كيْر — ألم أثناء الشهيق في نقطة المرارة.
- علامة موسّي-غيورغيفسكي (علامة العصب الحجابي) — بين فرعي العضل الترقوية اللامامية إلى اليمين.
- علامة كورفوازييه — مرارة قابلة للجس وغير مؤلمة + يرقان ← ورم رأس البنكرياس.
التهاب البنكرياس
- علامة كيرته — بروز أسطواني مؤلم في منطقة الشرسوف.
- علامة مايو-روبسون — ألم في الزاوية الضلعية الفقرية اليسرى.
- علامة فوسكريسنسكي — غياب نبض الأهرى (الأبهر) في الشرسوف.
- علامة غراي تورنر — كدمات في الخاصرة (في التهاب البنكرياس النخري).
- علامة كولين — كدمات حول السرة.
الكلى
- علامة باسترناتسكي — ألم عند النقر على منطقة الكلية (الخاصرة).
- عند التضخم الكبير، يمكن جس الكلية ثنائي اليد (الاستسقاء الكلوي، الورم، الهبوط).
8. جس الاستسقاء البطني
- علامة التقلب (الفلُكْشُوا): توضع يد لإعطاء نقرة من الجانب، وتشعر اليد الأخرى بالموجه على الجانب المقابل (يقوم المساعد بحجب الانتقال عبر الأنسجة الدهنية بحافة كفه على الخط المنصف).
- بالقرع — طبلية فوق القطب العلوي، بلادة في الأماكن المنخفضة، وانزاح حد البلادة عند الاستلقاء على الجانب.
- يكتشف التصوير بالصدى (الأولتراسوند) الاستسقاء إذا كان > 100 مل، بينما يكشف القرع عن الاستسقاء ابتداءً من 500 مل.
9. جس العقد اللمفاوية في تجويف البطن
لا تُجس في الحالة الطبيعية. التضخم («علامة فيرشوف» — فوق الترقوة اليسرى) يشير إلى سرطان المعدة. تظهر العقد اللمفاوية المساريقية على شكل تكتلات صلبة لدى المرضى المصابين بالسرطان الليمفاوية.
10. الخصائص لدى الأطفال والحوامل
- لدى الأطفال دون سن 3 سنوات، قد يُجس حافة الكبد أسفل القوس القفصي بمقدار 1–2 سم — وهو خيار طبيعي.
- لدى الحوامل بعد الأسبوع 20 — يصبح جس البطن صعباً بسبب تضخم الرحم؛ وتُستخدم وضعية سيمز-تومسون (الاستلقاء على الجانب الأيسر).
11. FAQ
لماذا يُجري الفحص بالاستماع (التصغيت) قبل الجس؟
يحفز الجس حركية الأمعاء، مما يشوه أصوات الأمعاء الحقيقية. لتقييم الحركة الدودية، يلزم إجراء تصغيت «محايد».
كيف تُميز التصلب العضلي (defense musculaire) عن التوتر الإرادي؟
التصلب العضلي — يستمر عند إلهاء المريض، وأثناء التنفس والجس اللطيف؛ بينما يختفي التوتر الإرادي عند الإلهاء واستخدام أيدٍ دافئة.
متى تكون علامة شوتكين-بلومبرغ سلبية في حالات التهاب البريتون؟
لدى المسنين، وفي حالات تثبيط المناعة، وعند المرضى الذين يتناولون الستيرويدات — فتكون الصورة السريرية خفيفة. العلامة السلبية لا تنفي وجود التهاب البريتون.
لماذا لم يعد قرع كورلوف وثيق الصلة دائماً في الوقت الحاضر؟
يُقيّم التصوير بالأمواج فوق الصوتية أبعاد الكبد بدقة أكبر (الحجم الرأسي المائل للفص الأيمن، سماكة الفص الأيسر). وتظل الطريقة مفيدة في غياب الأمواج فوق الصوتية وكمهارة تعليمية.
ما هو «مثلث شوفار»؟
المنطقة الواقعة بين الخط المنصف، ومنصف الزاوية اليمنى العليا، والخط الأفقي بمستوى السرة. الشعور بالألم = إصابة رأس البنكرياس والاثني عشر.
انظر أيضاً: الحالات البطنية الحادة · التهاب الزائدة الدودية · التهاب البريتون · تصغيت القلب · دليل الفحص السريري