定位诊断结构中的大脑半球
在分析完脑干综合征之后，很自然地应过渡到大脑半球病变。按发病率高低排序：首位是脑干病灶，其次是半球病灶，最后是脊髓病灶。在将病灶定位于半球之前，必须排除脑干病变的征象：交叉性综合征（杰克逊综合征、米亚尔-居布勒综合征、福维尔综合征、韦伯综合征、贝内迪克特综合征、克洛德综合征）、延髓麻痹综合征、颅神经麻痹以及眼球运动障碍。
如果无脑干体征，且出现面臂型（大脑传导束型）偏瘫、面肌及舌肌中枢性瘫痪、高级皮质功能障碍，则病灶位于大脑半球。
病灶侧别判定（利侧化）
半球病变的第1步是确定病变侧别。运动和感觉障碍表现为病灶对侧：左侧偏身感觉减退提示右半球病变。右利手患者出现失语症（运动性、感觉性、命名性）表明左侧优势半球受累。右半球通常负责视空间障碍和anosognosia（疾病不觉症）。
大脑皮质病变
皮质病灶主要表现为高级精神功能障碍：失语症、失用症、失认症。运动障碍呈单瘫特征（手部最常受累，这体现了中央前回的躯体定位特征）。
- 单纯皮质病变时肌肉张力不增高，因为受损的主要是锥体系统，而肌张力由锥体外系调节。
- 感觉障碍呈斑片状（镶嵌状）分布：感觉缺失区不符合周围神经或神经根的支配区。
- 皮质受刺激时可引起杰克逊癫痫发作——局灶性运动性发作，常见于肿瘤和颅脑创伤。
皮质下白质（放射冠）
放射冠病变比皮质病变更常见。记忆法则——“2偏”：对侧偏瘫和偏身感觉减退。其特点是障碍的严重程度不均：例如，上肢肌力1级，下肢4级，或者相反，这取决于放射冠中哪些纤维受损。
放射冠双侧受损时，会出现假性延髓麻痹综合征。与真性延髓麻痹（其口腔自动症反射减弱）不同，假性延髓麻痹时这些反射亢进。其特征包括：
- 口腔自动症反射：掌颏反射（马里内斯库-拉多维奇征）、吸吮反射、觅食反射、强握反射；
- 作为皮质下自动症释放极端的表现——强哭强笑；
- 构音障碍和吞咽困难，但软腭反射保存。
假性延髓麻痹常见于多发性硬化、多发性腔隙性脑梗死、血管性痴呆（动脉硬化性脑病）。
内囊
内囊病变可产生病灶对侧经典的“三偏”综合征：
- 偏瘫（或显著偏瘫）——由于后肢的锥体束受损；
- 偏身感觉减退——丘脑皮质纤维受损；
- 同向性偏盲——由于累及视辐射。
与放射冠的区别：内囊受损时，上肢和下肢的运动与感觉障碍程度均匀，肌张力呈痉挛性增高，可引出病理性足征。中枢性面瘫和舌肌瘫痪可能与内囊综合征合并出现，且与偏瘫同侧。
各层级比较图解
- 皮质：单瘫、高级皮质功能障碍、斑片状感觉减退、癫痫发作、肌张力不增高。
- 放射冠：2偏（偏瘫+偏身感觉减退），上、下肢受累程度不均；双侧病变时表现为假性延髓麻痹综合征。
- 内囊：3偏（偏瘫+偏身感觉减退+偏盲），偏身症状均等，肌张力呈痉挛性增高。
- 丘脑：各种感觉减退、丘脑痛、偏身共济失调——在解析皮质下结构时单独讨论。
关键要点
- 半球定位必须在排除脑干综合征后方可确定。
- 病灶侧别根据对侧症状判定；失语提示优势半球。
- 皮质：单瘫、镶嵌样感觉减退、高级皮质功能障碍、局灶性癫痫发作。
- 放射冠：“2偏”原则，上肢和下肢受累程度不均。
- 放射冠双侧病变——假性延髓麻痹综合征伴口腔自动症反射亢进。
- 内囊：“3偏”原则——偏瘫、偏身感觉减退、偏盲。
- 假性延髓麻痹与真性延髓麻痹的区别在于反射亢进以及强哭强笑。