目录 · 12 个章节
简而言之。精神分裂症是一种慢性精神障碍，具有阳性症状（妄想、幻觉、思维紊乱）、阴性症状 (意志减退、言语贫乏、快感缺失、情感高调/迟钝)及认知症状。起病年龄15–35岁，患病率约为1%。诊断基于临床评估（ICD-11、DSM-5）：DSM-5要求症状持续≥ 1个月，总病程≥ 6个月。治疗基础为抗精神病药（阻断D2受体）：典型抗精神病药（如氟哌啶醇）和非典型抗精神病药（如奥氮平、利培酮、阿立哌唑）；难治性患者需使用氯氮平。阴性症状和认知症状对药物治疗反应不佳，因此心理社会康复和认知行为疗法（CBT）至关重要。
1. 流行病学与病因学
- 人群患病率约为1%，无显著性别差异。
- 起病年龄：男性15–25岁，女性25–35岁。
- 遗传学：同卵双胞胎共患率40%–50%，父母患病者的子女风险为10%。
- 神经生物学：多巴胺假说（中脑边缘系统D2受体↑导致阳性症状；前额叶D1受体↓导致阴性/认知症状）、谷氨酸假说（NMDA受体功能减退）、血清素假说（5-HT2A）。
- 环境因素：产前感染、分娩时缺氧、青少年期大麻使用、城市化、移民。
2. 症状学
阳性症状
- 妄想：被害妄想、关系妄想、被动体验、夸大妄想。
- 幻觉：多为幻听（“声音”对话），较少见幻视/幻触。
- 言语紊乱：思维散漫、新词症、思维破裂。
- 行为紊乱/紧张症。
- K. 施耐德（Schneider）一级症状：思维鸣响、争论性幻听、评论性幻听、躯体被动体验、思维被夺、思维被插入、思维扩散、妄想性知觉。
阴性症状（“5 A”综合征）
- 意志减退（Avolition）——动机下降。
- 言语贫乏（Alogia）——言语减少。
- 快感缺失（Anhedonia）——无法体验快乐。
- 情感迟钝（Affective flattening）。
- 社交退缩（Asociality）。
认知症状
- 注意力、工作记忆、执行功能受损。
- 对社会职业功能的预测作用大于阳性症状。
3. 诊断标准
ICD-11（6A20）
- 具备以下至少2项症状：妄想、幻觉、思维紊乱、外力控制体验、阴性症状、明显紊乱或紧张症性行为、精神运动性障碍。
- 前四项中至少具备一项。
- 病程持续≥ 1个月。
DSM-5
- 在急性期持续≥ 1个月内出现≥ 2项症状（妄想、幻觉、言语紊乱、紊乱/紧张症性行为、阴性症状）。
- 总病程≥ 6个月（包括前驱期/残留期）。
- 社会职业功能显著下降。
- 排除：分裂情感性障碍、双相情感障碍、器质性精神障碍、物质所致精神障碍。
4. 鉴别诊断
| 状态 | 核心鉴别点 |
|---|---|
| 分裂情感性障碍 | 情感发作与精神病性症状同时出现，且在没有情感症状期间精神病性症状仍持续≥ 2周。 |
| 伴精神病性症状的双相障碍 | 精神病性症状仅在情感发作期间出现。 |
| 伴精神病性症状的重度抑郁 | 与心境协调的妄想/幻觉。 |
| 妄想性障碍 | 有系统化的、现实中不可能实现的妄想，但无幻觉和思维紊乱。 |
| 急性短暂性精神病性障碍 | 起病急骤，持续时间< 1个月，可完全恢复。 |
| 物质所致精神障碍 | 大麻、苯丙胺、PCP、氯胺酮等——戒断物质后症状缓解。 |
| 器质性精神病 | 肿瘤、癫痫、卒中、系统性红斑狼疮（SLE）、抗NMDA受体脑炎、艾滋病（HIV）。 |
5. 首发精神病性发作评估
- 详细病史（包括家族史）、物质使用情况。
- 实验室检查：血常规、生化（血糖、血脂、肝肾功能、TSH）、HIV、RPR。
- 头颅MRI——排除器质性病变（肿瘤、脱髓鞘、脑炎）。
- 疑似癫痫时行EEG检查。
- 尿液毒理学筛查。
- 起病年龄早且临床表现不典型时的自身抗体标志物：抗-NMDAR、抗甲状腺过氧化物酶抗体。
6. 药物治疗
典型抗精神病药（第一代）
- 氟哌啶醇、氯丙嗪、三氟拉嗪、珠氯噻醇。
- 强D2受体阻滞→对阳性症状有效，但锥体外系毒性高。
- 依从性差时，长效针剂（癸酸氟哌啶醇、癸酸珠氯噻醇）疗效良好。
非典型抗精神病药（第二代）
- 奥氮平、利培酮、奎硫平、阿立哌唑、帕利哌酮、鲁拉西酮、齐拉西酮。
- 阻滞D2 + 5-HT2A受体→锥体外系反应（EPS）较少，对阴性症状效果更好。
- 不良反应：代谢综合征（奥氮平、奎硫平）、高催乳素血症（利培酮、帕利哌酮）、静坐不能（阿立哌唑）。
- 长效缓释制剂：利培酮、帕利哌酮、阿立哌唑 1次/月。
氯氮平
- 适用于对足量、足疗程（≥ 6周）≥ 2种抗精神病药耐药的患者。
- 唯一能降低自杀风险的药物。
- 粒细胞缺乏症风险（0.8%）：前18周每周查血常规，之后每月复查。
- 其他不良反应：心肌炎、血栓栓塞、唾液分泌过多、癫痫发作、肠梗阻、代谢综合征。
7. 治疗策略
- 首发发作：非典型抗精神病药单药治疗，滴定至最小有效剂量。
- 疗程：首发后不少于1–2年，复发后 ≥ 5年或终身服药。
- 无效时：4–6周后更换药物。
- 不推荐联合使用抗精神病药（难治性病例中氯氮平联合其他药物除外）。
- 长效针剂适用于依从性差的患者，应在第1次发作后即可使用，而非作为最终选择。
- 抗胆碱能药物（苯海索）——仅用于锥体外系反应（EPS），不作预防性使用。
8. 抗精神病药的不良反应
| 效应 | 典型 | 非典型 |
|---|---|---|
| 锥体外系反应（EPS）（帕金森综合征、肌张力障碍、静坐不能） | ++++ | +（利培酮除外） |
| 迟发性运动障碍 | 5%/年 | 1%/年 |
| 抗精神病药恶性综合征（NMS） | + | +（较少） |
| 体重增加、糖尿病 | + | +++（奥氮平、奎硫平） |
| 高催乳素血症 | +++ | +++（利培酮、帕利哌酮） |
| QT间期延长 | +（静脉注射氟哌啶醇） | +（齐拉西酮） |
| 粒细胞缺乏症 | 罕见（氯丙嗪） | 氯氮平 0.8% |
9. 抗精神病药恶性综合征（NMS）
- 三联征：高热、肌肉僵硬、自主神经功能不稳定。
- 实验室检查：↑↑ 肌酸激酶（CK）、白细胞增多、↑ 转氨酶、肌红蛋白尿、急性肾损伤（AKI）。
- 病死率 10%–20%。
- 治疗：停用抗精神病药、重症支持治疗、丹曲林、溴隐亭、金刚烷胺；难治性病例可行电抽搐治疗（ECT）。
10. 非药物治疗
- 精神病认知行为疗法（CBTp）：处理妄想、应对幻觉。
- 患者及家属心理教育——减少复发。
- 肯定性社区治疗（ACT）。
- 职业/社会康复，支持性就业（supported employment）。
- 认知矫正——认知功能训练。
- 电抽搐治疗（ECT）——适用于紧张症、难治性、有自杀倾向、合并重度精神病的妊娠患者。
11. 预后与病程
- “三分之一” 规则：三分之一预后良好，三分之一部分恢复伴复发，三分之一呈慢性重症经过。
- 良好预测因素：女性、起病较晚、急性起病、以阳性症状为主、情感反应保留、家庭支持。
- 自杀风险：5%–10% 的患者；在病程头几年及伴有抑郁时更高。
- 预期寿命缩短 15–20 年（心血管疾病、自杀、代谢综合征）。
12. FAQ
什么是 ARMS / 临床精神病高危状态？
“精神病高危状态”（At-risk mental state）指年轻人出现的减弱型或短暂性精神病性症状。20%–30% 会在 3 年内转化为精神病。处理：CBT、欧米茄-3，症状明显时使用小剂量非典型抗精神病药。
何时处方氯氮平？
在足量使用 ≥ 2 种抗精神病药（其中一种为非典型抗精神病药）且疗程 ≥ 6 周无效后。推迟使用氯氮平往往长达数年——这是个错误；早期转换可改善结局。
服用抗精神病药物期间可以生育吗？
奥氮平 and 喹硫平具有最多的安全性经验；需要监测妊娠期糖尿病。停药会增加复发风险（30%–50%）。需个体化决策。
为什么大麻是危险的？
青少年时期规律使用大麻会使精神病风险增加 2–4 倍，尤其是在存在遗传易感性（COMT Val/Val, AKT1）的情况下。
分裂情感性障碍有何不同？
存在不伴情感症状的精神病期持续 ≥ 2 周，但整体临床画像包含显着的情感发作。治疗——抗精神病药 + 心境稳定剂 / 抗抑郁药。
另请参阅： 双相障碍 · 抑郁症 · 抗抑郁药 · 癫痫 · 精神病学目录
本材料仅供教育参考，不能替代医生诊断。治疗方案及剂量请参考现行临床指南。