正常分娩：产程、分娩机制、产程图与处理规范

1. 临产原因

• 孕酮水平下降，雌激素及子宫肌层缩宫素受体增加。
• 子宫肌层及宫颈中前列腺素增加。
• 胎儿下丘脑-垂体-肾上腺轴激活（皮质醇 → 表面活性物质 + 刺激胎盘）。
• 子宫张力增加，弗格森反射（压迫宫颈 → 释放缩宫素）。

2. 先兆临产与潜伏期异常

• 初产妇在分娩前2–3周子宫底下降。
• 体重减轻0.5–1 kg。
• 排出宫颈黏液栓。
• 不规律的布拉克斯顿·希克斯收缩（假阵缩）。
• 病理性先兆临产：持续 > 6小时的宫缩痛且无宫颈扩张 → 产科处理。

3. 临产诊断

• 规律宫缩，≥ 1次/10分钟，且强度逐渐增加。
• 宫颈管消退及扩张。
• 胎膜破裂（羊膜破裂）：足月前破裂为未满37周胎膜早破（PPROM），足月及以后破裂为胎膜早破。

4. 产程分期

第一产程：宫颈扩张期

• 潜伏期：从规律宫缩开始至宫口扩张6 cm（此前为4 cm）。
• 活跃期：6–10 cm，初产妇扩张速度 ≥ 1 cm/h，经产妇 ≥ 1.5 cm/h。
• 持续时间：初产妇可达12–20小时，经产妇7–14小时。
• 机制：缩复作用、缩 retraction（回缩）、牵拉（distraction）。

第二产程：胎儿娩出期

• 从宫口完全扩张至胎儿娩出。
• 持续时间：初产妇可达3小时，经产妇2小时；硬膜外麻醉下延长1小时。
• 两期：被动期（至出现屏气用力感觉）和主动期（屏气用力）。
• 处理：产妇体位、胎心监护、指征性会阴切开术（非常规切开）。

第三产程：胎盘娩出期

• 从胎儿娩出至胎盘娩出。
• 积极管理下持续时间可达30分钟。
• 胎盘剥离征象：舒勒征（Schroeder）、阿尔费尔德征（Alfeld）、库斯特纳-楚卡洛夫征（Kustner-Chukalov）、多夫任科征（Dovzhenko）。

5. 分娩机制（枕前位）

1. 衔接（胎头颅骨最低点达盆腔入口平面，矢状缝适应骨盆入口横径或斜径）。
2. 俯屈（胎头顺势向下，以枕下前囟径通过产道）。
3. 内旋转（胎头由斜径或横径旋转至中骨盆及骨盆出口前后径）。
4. 仰伸（枕骨下缘抵住耻骨联合下缘，顶、额、面相继娩出）。
5. 复位及外旋转（胎头复位并向原旋转方向继续旋转以适应肩部位置）。
6. 肩娩出（先娩出前肩，后娩出后肩）及躯干娩出。

先露部指示点：小囟门；分娩轴：骨盆入口平面 → 骨盆出口平面。

6. 产程图

• 分娩动态的图形表示：宫颈扩张、胎头下降、胎儿心率、宫缩、母亲血压/体温。
• “警报线”（Alert line）：自4 cm起以1 cm/h的速度（或按现代指南自6 cm起）。
• “Action line” — 4小时在“alert”右侧 → 干预（人工破膜、催产素、剖宫产）。
• WHO 2020：产程图适用于宫口 ≥ 6 cm，减少教条主义，个体化处理。

7. 胎儿监护

• 低危产妇间断听诊：第一产程每15分钟一次，第二产程每5分钟一次。
• 持续胎心监护（CTG）：高风险、催产素引产、硬膜外麻醉、子痫前期、胎儿生长受限（FGR）。
• CTG分类（FIGO）：正常、可疑、异常。
• 评估基线胎心率（110–160 bpm）、变异度（5–25 bpm）、加速、减速。
• 异常时 — 头皮血pH值/乳酸测定，处理原则（加速产程、紧急剖宫产）。

8. 分娩镇痛

• 非药物镇痛：呼吸技巧、活动、水疗、经皮神经电刺激（TENS）、按摩。
• 50/50氧化亚氮 — 安全，代谢迅速。
• 区域麻醉：硬膜外麻醉（L3–L4，布比卡因/罗哌卡因 + 芬太尼） — 金标准。
• 蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、腰硬联合麻醉 — 用于剖宫产。
• 阴部神经阻滞 — 用于器械助产、会阴切开术。
• 肠胃外阿片类药物（哌替啶、瑞芬太尼） — 不太推荐，新生儿呼吸抑制风险高。

9. 第三产程积极管理

• 胎儿前肩娩出后肌肉注射催产素 10 IU。
• 胎盘剥离后控制性牵拉脐带。
• 胎盘娩出后按摩子宫。
• 产后出血（PPH）发生率降低 60%。

10. 新生儿评分

• 1分钟和5分钟Apgar评分：心率、呼吸、肌张力、反射、肤色 — 每项0–2分。
• 7–10分 — 良好；4–6分 — 中度窒息；0–3分 — 重度窒息。
• 评分低时 — 按方案进行复苏（擦干、刺激、简易呼吸器通气、气管插管、肾上腺素）。
• “皮肤对皮肤”接触，延迟结扎脐带 ≥ 1分钟（改善铁储备）。
• 1小时内早期母乳喂养。

11. 异常与并发症

产力异常

• 产力异常：原发性宫缩乏力与继发性宫缩乏力；治疗 — 催产素 1 mIU/min 滴定注射。
• 宫缩乏力不协调 — 反应迟钝/痉挛性；硬膜外麻醉，解痉药。
• 协调性宫缩过强 — 宫缩抑制（己烯雌酚/已烯雌酚替代品/己罗素，此处指己烯雌酚或沙丁胺醇类，依医学常识保留：己烯雌酚/美托洛尔等，此处为己烯雌酚/Hexoprenaline，译为：己洛林/或己烯雌酚）。

早期并发症

• 肩难产：McRoberts体位（屈腿）、耻骨上压迫、Woods旋转法、娩出后臂。
• 产后出血：4T法则 — Tone（子宫收缩乏力）、Trauma（产道裂伤）、Tissue（胎盘残留）、Thrombin（凝血功能障碍）。
• I–IV度会阴裂伤；有指征时行会阴切开术。
• 脐带脱垂 — 紧急剖宫产。
• 胎盘早剥、羊水栓塞。

12. 剖宫产指征

• 择期剖宫产：前置胎盘、多胎妊娠（视类型而定）、初产妇臀位、既往子宫体部纵切口剖宫产、HIV病毒载量 > 1000、活动期生殖器疱疹、糖尿病合并巨大儿 > 4500 g。
• 急诊剖宫产：胎儿急性缺氧、胎盘早剥、脐带脱垂、宫缩不协调且产程无进展、子宫先兆破裂。

13. FAQ

什么是“延迟脐带结扎”？
在出生后1–3分钟结扎 — 可使新生儿铁储备增加30%，降低6个月时贫血发生率。世卫组织针对所有足月儿的标准，尤其是剖宫产儿。

什么是“第三产程积极管理”？
缩宫素 + 控制性牵拉脐带 + 子宫按摩。可降低产后出血（PPK）60%。替代方案 — 生理期待疗法（长达60分钟），仅适用于无风险的产妇。

是否需要常规会阴切开术？
不需要；仅在有指征时行会阴切开术（III–IV度裂伤风险、胎儿窘迫、器械助产）。常规操作会增加III–IV度裂伤的发生率。

何时有引产指征？
过期妊娠 ≥ 41周、胎膜早破（PROM）、子痫前期、控制不佳的妊娠期糖尿病、胎儿生长受限（FGR）、妊娠期肝内胆汁淤积症。使用Bishop评分评估宫颈 — < 6分需行促宫颈成熟（前列腺素、机械方法）。

肩难产时该怎么办？
McRoberts体位 + 耻骨上压迫（HELPERR流程）。切勿牵拉胎头！若失败 — 施行Woods旋转法、娩出后臂，必要时行锁骨切断术或Zavanelli手法（胎头还纳并剖宫产）。

另见： 子痫前期 · 产后出血 · Apgar评分 · 剖宫产 · 产科学目录