腹 部 触 诊 与 叩 诊 ： 技 巧 及 其 临 床 意 义

1. 腹部检查原则

1. 视诊（腹部外形、呼吸运动、手术瘢痕、血管搏动、隆起）。
2. 听诊（肠鸣音、血管杂音）——在触诊前进行，以免影响肠蠕动。
3. 叩诊。
4. 浅部触诊。
5. 奥布拉兹佐夫-斯特拉热斯科深部触诊法。
6. 特异性试验（Shchetkin-Blumberg征、Murphy征、Rovsing征等）。

患者仰卧，双臂垂于躯干两侧，双腿微屈。医师站在患者右侧，双手保持温暖。

2. 视诊

• 腹部外形：隆起（肥胖、腹水、腹胀）、凹陷（腹膜炎或饥饿时的“舟状腹”）、不对称（肿瘤、疝）。
• 呼吸运动——板状腹无呼吸运动（提示腹膜炎）。
• 瘢痕——提示既往手术史。
• “海蛇头”（caput medusae）——门脉高压。
• 腹壁静脉曲张——腔静脉阻塞。
• 可见肠型——肠狭窄、急性肠梗阻早期。

3. 听诊

• 正常肠鸣音 5–35次/分。响亮的“气过水声”——急性肠梗阻早期；“死寂”——晚期肠梗阻或腹膜炎；肠鸣音活跃——肠炎。
• 主动脉收缩期杂音——狭窄、动脉瘤。
• 肾动脉杂音——肾血管性高血压。
• Sklyarov 征（“振水音”）——胃内容物（液体和气体）潴留（幽门狭窄）。

4. 叩诊

基本原则

• 肠鸣区呈鼓音。
• 肝、脾、膀胱区呈浊音。
• 改变体位时低垂部位出现浊音——腹水（移动性浊音）。
• 肝浊音界消失——腹腔内有游离气体（胃肠穿孔）。

Kurlov 法肝脏叩诊

肝脏增大——肝肿大（肝炎、肝硬化、淤血）。肝脏缩小——萎缩、坏死。

脾脏叩诊

• 沿第10肋：长径 6–8 cm，宽径 4–6 cm。
• 脾大——脾肿大（门脉高压、白血病、淋巴瘤、感染）。

5. 浅部触诊

• 手掌平放，轻度加压。
• 从远离疼痛的部位开始（左髂窝）。
• 系统检查所有9个分区：上腹部、右/左季肋部、中腹部、右/左腰部、脐部、下腹部（耻骨上）、右/左髂窝。
• 评估：压痛、肌肉紧张（defense musculaire）、Shchetkin-Blumberg征、疝突出、肿瘤。

6. 奥布拉兹佐夫-斯特拉热斯科深部触诊法

核心为4步触诊法：手指定位、推移皮肤皱褶、呼气时深压、呼气时滑行。顺序为：

1. 乙状结肠 — 左iliac区（左髂窝），表面光滑、富有弹性的圆柱状，直径2–3 cm，无压痛。
2. 盲肠 — 右iliac区（右髂窝），柔软的圆柱状，直径3–4 cm，可闻及肠鸣音。
3. 回肠末端。
4. 升结肠和降结肠 — 双合诊触诊。
5. 胃大弯 — 位于脐周或脐上水平，呈“条索状”。
6. 横结肠 — 位于胃大弯下方。
7. 肝脏 — 按照奥布拉兹佐夫（Образцов）触诊法：呼气时手指“滑入”肋缘下方，于吸气时评估肝缘。正常肝缘：光滑、质韧、无压痛、不超出肋缘。
8. 脾脏 — 右侧卧位（萨利/Salit触诊法）；正常情况下不可触及。
9. 肾脏 — 奥布特佐夫双合诊法；正常情况下不可触及，瘦弱者可触及右肾。

7. 特殊体征

腹膜刺激征

• 谢特金-布卢姆贝格征：迅速撤手时疼痛加剧——腹膜刺激征。
• 沃斯克列森斯基征（(衬衫征）： 隔着拉紧的衬衫快速滑行按压——炎症时有压痛。
• 库伦坎普夫征：指检直肠或道格拉斯腔时有触痛。
• 门德尔征：轻叩前腹壁时引起疼痛。

阑尾炎

• 罗夫津征——按压左侧下腹时引起右下腹疼痛。
• 西特科夫斯基征——向左侧卧位转动时右下腹疼痛加剧。
• 巴托梅-米赫尔松征——左侧卧位触诊时疼痛加剧。
• 奥布特佐夫征（m. psoas）： 抬高伸直的右腿时引起疼痛。
• 科歇尔征——初始在上腹部疼痛，后转移至右下腹。

胆囊炎与胆石症

• 墨菲征——触诊右季肋部时因疼痛而发生吸气中断。
• 奥特纳征——叩击肋弓时产生触痛。
• 凯尔征——深吸气时胆囊点处产生触痛。
• 穆西-格奥尔基耶夫斯基征（膈神经征）： 右侧胸锁乳突肌脚之间压痛。
• 库尔瓦齐耶征——可触及的无痛性胆囊肿大伴黄疸——胰头肿瘤。

胰腺炎

• 凯尔特征——上腹部可触及有压痛的横行条索状肿块。
• 梅奥-罗布森征——左肋脊角压痛。
• 沃斯克列森斯基征： 上腹部主动脉搏动消失。
• 格雷-特纳征——侧腹壁淤斑（坏死型）。
• 库伦征——脐周淤斑。

肾脏

• 帕斯特纳茨基征——叩击腰部时产生疼痛。
• 肾脏显著肿大时双合诊可触及（肾积水、肿瘤、肾下垂）。

8. 腹水的触诊

• 液波震颤（波动感）：一手置于一侧腹壁给予冲击，另一手在对侧感受水波冲击感（助手用手掌尺侧沿腹正中线压迫以阻断皮下脂肪传导）。
• 叩诊——鼓音区位于上部，移动性浊音见于低洼处，改变体位时浊音界随之移动。
• 超声可检出 > 100 ml 的腹水，叩诊需 > 500 ml。

9. 腹腔淋巴结触诊

正常情况下不可触及。胃癌时可出现肿大（“维尔霍夫淋巴结/Virchow征”——左锁骨上）。淋巴瘤患者可触及质硬的融合性淋巴结团块。

10. 儿童及孕妇的特点

• 3岁以下儿童肝脏边缘可在肋缘下 1–2 cm 触及，属于正常现象。
• 孕妇妊娠20周后由于子宫增大，触诊困难；可采用西姆斯-汤姆森体位（左侧卧位）。

11. FAQ

为什么要在触诊前进行听诊？
触诊会刺激肠道蠕动，干扰真实的肠鸣音。评估肠鸣音需要“未受干扰”的听诊环境。

如何区分肌紧张（defense musculaire）与自主性腹肌紧张？
肌紧张在患者注意力分散、呼吸及轻柔触诊时仍然存在；自主性紧张在分散注意力及双手温暖时会消失。

腹膜炎时为什么谢特金-布鲁门贝格征可能为阴性？
老年人、免疫抑制患者、使用糖皮质激素的患者临床表现常不典型。体征阴性不能排除腹膜炎。

为什么库尔洛夫（Курлов）叩诊法在今天并不总是适用？
超声能更准确地评估肝脏大小（右叶斜径、左叶厚度）。该方法在无超声设备时仍然有用，且作为一项基础教学技能保留。

什么是“肖法尔三角区”？
位于正中线、右上象限角的平分线以及通过脐水平的水平线之间的区域。压痛提示胰头及十二指肠病变。

参阅： 急腹症 · 阑尾炎 · 腹膜炎 · 心脏听诊 · 物理诊断学图谱