Cisto renal: diretrizes clínicas

Lista de abreviaturas

PA - pressão arterial

HA - hipertensão arterial

TCMD - tomografia computadorizada multislice

TC - tomografia computadorizada

RM - ressonância magnética

USG - ultrassonografia

HAS - hipertensão arterial sistêmica

Urolíase - urolitíase

MCD - mapeamento com Doppler colorido

LDH — lactato desidrogenase

VHS — velocidade de hemossedimentação

NDV — nível de certeza das evidências

NGR — nível de força das recomendações

IMC — índice de massa corporal

TFG — taxa de filtração glomerular

MeC — Meios de Contraste, código ATC: V08

Termos e definições

Doença — alteração da atividade do organismo, da capacidade de trabalho e da capacidade de adaptação às condições variáveis do meio externo e interno, decorrente da ação de fatores patogênicos, acompanhada por alterações concomitantes nas reações e mecanismos de proteção, compensação e adaptação do organismo.

Diagnóstico instrumental — diagnóstico que utiliza diversos aparelhos, dispositivos e instrumentos para examinar o paciente.

Diagnóstico laboratorial — conjunto de métodos destinados à análise do material estudado com o auxílio de equipamentos especializados variados.

Síndrome — conjunto de sintomas com etiologia e patogenia comuns.

Estado — alterações no organismo decorrentes da ação de fatores patogênicos e/ou fisiológicos que exigem a prestação de assistência médica.

Nível de certeza das evidências — reflete o grau de certeza de que o efeito encontrado decorrente da intervenção médica é verdadeiro.

Nível de força das recomendações — grau de certeza quanto à fidedignidade do efeito da intervenção e de que seguir as recomendações trará mais benefícios do que malefícios em uma situação específica.

Intervenção cirúrgica — procedimento invasivo que pode ser utilizado para fins diagnósticos e/ou como método de tratamento de doenças.

Tratamento cirúrgico — método de tratamento de doenças por meio da secção e união de tecidos durante uma operação cirúrgica.

Recidiva da doença — ressurgimento da doença após uma aparente recuperação completa.

Desfecho da doença — qualquer resultado possível decorrente da ação de um fator causal, de uma intervenção profilática ou terapêutica, bem como todas as alterações estabelecidas no estado de saúde que ocorrem como consequência da intervenção.

1. Informações resumidas sobre a doença ou condição

1.1 Definição da doença ou condição

Cisto renal adquirido (sinônimos: cisto simples, solitário, seroso, verdadeiro, cortical) — neoformação benigna, de paredes finas, volumosa, que se desenvolve a partir do parênquima renal e contém, via de regra, líquido seroso produzido pelo revestimento do próprio cisto. De todas as opções de nomenclatura propostas, o termo "cisto simples" é o mais adequado, pois enfatiza o caráter benigno da doença, o que representa a principal característica dessas neoplasias [1, 2, 3, 4, 5].

1.2 Etiologia e patogênese da doença ou condição (grupo de doenças ou condições)

As principais teorias da patogenia dos cistos renais incluem:

• Retencional-inflamatória — o cisto desenvolve-se como resultado da obstrução e inflamação dos túbulos e ductos urinários durante o período de formação intrauterina.

• Proliferativa-neoplásica — o cisto surge em decorrência da proliferação excessiva do epitélio renal (urotélio).

• Embrionária — o cisto desenvolve-se devido a um defeito de conexão entre as partes de filtração e secreção dos metanefrons e o tecido excretor dos ductos mesonéfricos (ducto de Wolff); nesses casos, o cisto origina-se de:

- brotos germinativos (primitivos) dos néfrons;

- túbulos germinativos preservados ao nível do estágio cístico de desenvolvimento;

- resíduos embrionários de células dos ureteres e da pelve renal incluídos no parênquima.

Uma das variantes da patogenia é o surgimento de dilatação microscópica dos túbulos contorcidos distais ou ductos coletores, como consequência de condições desfavoráveis para o fluxo urinário causadas por obstrução e secreção glomerular ativa acima do local do obstáculo. Esse mecanismo combina tanto a oclusão tubular (congênita ou adquirida) quanto a isquemia do tecido renal [6].

1.3 Epidemiologia da doença ou condição

Os dados da literatura sobre a taxa de detecção de cistos renais simples estão diretamente relacionados aos métodos diagnósticos utilizados na investigação dos doentes e mudaram significativamente com o desenvolvimento das tecnologias diagnósticas. A maioria dos pesquisadores da era pré-ultrassonográfica descrevia as doenças císticas renais como bastante raras, ao passo que os mesmos autores assinalavam a sua alta frequência de detecção em autópsias [7, 8, 9]. Com a ampla introdução do diagnóstico ultrassonográfico e de métodos tomográficos (TC, RM) na medicina clínica, os cistos passaram a ser diagnosticados com muito mais frequência [1, 2, 4, 5, 10, 11].

De todas as formações císticas, o cisto simples é o mais frequente, sendo diagnosticado em 3% dos pacientes adultos que sofrem de doenças urológicas, além de ser descoberto em 50% das necropsias [12]. Mais comumente, os cistos renais simples ocorrem aos 50 anos de idade ou mais, sendo mais frequentes em homens do que em mulheres, em uma proporção de 3/2 a 2/1 [3, 13, 14]. Com a introdução dos métodos de TC, os cistos são detectados em 33% da faixa etária acima de 50 anos [15]. A questão do aumento na quantidade e no tamanho dos cistos permanece controversa; contudo, muitos autores apontam um aumento tanto no número quanto nas dimensões dos cistos com o envelhecimento dos pacientes [16, 17, 18, 19, 20].

1.4 Características de codificação da doença ou condição

N28.1 Cisto renal adquirido.

Q61.0 Cisto renal solitário congênito

Q61.8 Outras doenças císticas dos rins

1.5 Classificação da doença ou condição

Mais de 20 classificações diferentes de formações císticas renais foram descritas na literatura. Uma das primeiras foi a classificação de A. Ya. Pytel e Yu. A. Pytel de 1966, na qual todos os cistos são divididos em congênitos e adquiridos [21]. Consideram-se congênitos: a doença policística renal, o rim esponjoso medular e o cisto renal simples. No subgrupo dos cistos solitários, além do cisto renal simples, foram incluídos os cistos multiloculares, parapélvicos e dermóides. Os cistos adquiridos também englobam os cistadenomas parasitários e não parasitários, tanto benignos quanto malignos.

Na classificação de A. Ya. Pytel e A. G. Pugachev de 1977, os cistos renais simples são divididos em grupos [22]. De acordo com essa classificação, o cisto simples pode ser congênito ou adquirido; unilateral ou bilateral; solitário ou múltiplo; seroso, hemorrágico ou infectado; intraparenquimatoso, cortical, justapélvico, subcapsular ou multilocular. Todas as classificações existentes não são isentas de falhas e muitos pontos permanecem controversos.

Na prática clínica recente, com o objetivo de diferenciar cistos e tumores císticos com base em critérios tomográficos, utiliza-se a classificação de Bosniak para cistos renais, apresentada pela primeira vez em 1986, modificada em 1994 e em 2019 [10, 13, 15, 23]:

Explicação esquemática da terminologia de refinamento introduzida: a – septos únicos em quantidade ≤3, múltiplos – ≥4; b – septo fino ou parede com espessura ≤2 mm, minimamente espessada – 3 mm, espessada – ≥4 mm; c – proliferações sólidas na parede ou septos de formações císticas, representadas no esquema em cinza com ângulo de protrusão agudo, e em preto com ângulo obtuso.

Esta classificação permite não apenas subdividir as doenças renais quísticas em grupos distintos, mas também determinar a conduta clínica para as mesmas, incluindo o método de tratamento mais adequado. É importante ressaltar que, atualmente, não existem ensaios clínicos randomizados controlados sobre os critérios de acompanhamento e tratamento das lesões quísticas renais, e todas as recomendações baseiam-se em opiniões de especialistas. Os critérios de evidência estão presentes apenas na conduta terapêutica e diagnóstica em relação às lesões quísticas das categorias III e IV [5, 10, 11, 15].

1.6 Quadro clínico da doença ou condição

O quisto renal adquirido não apresenta sinais clínicos patognomónicos e, em 70% dos doentes, é assintomático, não causando quaisquer manifestações clínicas durante anos ou mesmo décadas. É exatamente por esta razão que é impossível diagnosticá-lo com segurança com base apenas nos sintomas clínicos. Não raramente, um quisto simples é detetado acidentalmente durante a investigação de um doente por motivo de uma doença sem qualquer relação com ele (patologia de outros órgãos e sistemas).

Os fatores de risco para o desenvolvimento de quistos renais adquiridos incluem os seguintes fatores [14, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33]:

• idade avançada,

• sexo masculino,

• urolitíase,

• tabagismo,

• hipertensão arterial,

• disfunção renal (azotemia),

• diabetes mellitus,

• gota.

Os sintomas mais característicos do quisto renal são os seguintes:

• desconforto no hipocôndrio ou na região lombar,

• hipertensão arterial,

• hematúria.

A dor e o desconforto são os sintomas mais comuns que mais frequentemente motivam a consulta médica. Um quisto renal simples progressivo pode, em alguns casos, levar à obstrução do trato urinário superior, dificultando a passagem da urina devido à compressão da pelve renal, dos cálices ou do terço superior do ureter, provocando síndrome dolorosa. Esta sintomatologia deve ser diferenciada dos sintomas de outras doenças (incluindo sintomas de urolitíase, dorsopatia, entre outras). Em caso de supuração do quisto, a doença evolui de forma aguda, com febre alta e intensificação da dor.

A associação de um quisto renal simples e hipertensão arterial de caráter transitório ocorre em 20% das observações. A hipertensão arterial em doentes com quisto renal simples tem caráter nefrogénico e é causada pela compressão do parênquima renal pelo quisto e pela subsequente isquemia renal. A definição inequívoca do quisto simples como fator causal da hipertensão determina em grande parte a escolha do método de tratamento e as indicações para a aspiração/descompressão do quisto, independentemente da sua localização. Após a esvaziamento dos quistos, ocorre habitualmente uma diminuição da pressão arterial e a normalização da concentração plasmática de renina.

Considera-se que um quisto renal não complicado tem grandes dimensões quando o seu maior diâmetro excede 3 cm. A partir desta dimensão, é aplicável uma conduta cirúrgica ativa em relação a esta doença. A eliminação oportuna do quisto ou o seu esvaziamento permite preservar a função renal e eliminar a possível sintomatologia. [34, 35, 36, 37]

2. Diagnóstico, indicações médicas e contraindicações para a aplicação de métodos diagnósticos

Introdução. O diagnóstico do quisto renal adquirido está associado a certas dificuldades devido à ausência de manifestações clínicas específicas apenas para esta doença, à escassez de sintomas subjetivos e, em alguns casos, a um curso totalmente assintomático. Além disso, a maioria dos sintomas clínicos dos quistos renais apresenta características semelhantes às de um tumor do parênquima renal, poliquistose renal, quistos dermóides e parasitários, hidronefrose e abcesso renal.

Critérios para o estabelecimento do diagnóstico/estado com base em:

1. dados anamnésicos – lesões quísticas e líquidas da estrutura renal detetadas anteriormente em exames, história familiar positiva para doenças quísticas renais;

2. exame físico – queixas dos doentes de desconforto e dor na região lombar e no hipocôndrio, aumento da pressão arterial, presença de sangue na urina. Massa palpável pouco dolorosa na região do hipocôndrio, na projeção renal;

3. ecografia renal – deteção na projeção renal de uma lesão anecóica, de paredes finas, de forma arredondada ou oval, com contornos claros, regulares e contínuos, com efeito de reforço acústico posterior;

4. tomografia computorizada ou ressonância magnética dos rins com meio de contraste – neoformação de forma arredondada ou oval, com densidade de líquido, que não capta meios de contraste.

2.1 Queixas e anamnese

As queixas e a anamnese da doença estão descritas na secção 1.6 «Quadro clínico».

Comentários: As manifestações clínicas do quisto renal adquirido são escassas e não específicas. Os doentes habitualmente não apresentam queixas significativas. Os doentes queixam-se de dor em peso periódica ou constante na metade correspondente da região lombar ou no hipocôndrio, sem irradiação clara. A dor pode intensificar-se com o esforço físico. Habitualmente, a sensação dolorosa desaparece em repouso. Os doentes queixam-se ocasionalmente da presença de uma massa palpável no hipocôndrio ou da sensação de uma massa adicional na cavidade abdominal, detetada durante o autoexame.

A investigação começa com uma anamnese detalhada e a recolha de queixas, prestando-se atenção à duração do sintoma, à presença de dor ou traumatismo na região lombar, bem como a alterações da pressão arterial e à presença de hematúria na anamnese. [29, 35, 36].

2.2 Exame físico

Na maioria das vezes, o exame físico não permite avaliar com segurança a presença de um quisto renal simples.

No exame físico de doentes com quistos renais de grandes dimensões, é possível palpar um rim aumentado ou deslocado para baixo nos respetivos hipocôndrios ou regiões do flanco abdominal.

Em alguns casos, pode detetar-se dor à palpação e sinal de Giordano positivo na região lombar através de uma leve pancada com a mão na área de projeção renal.

Ao medir a pressão arterial, observa-se hipertensão arterial numa parte dos pacientes (20%).

Comentários: observação do paciente em pé e deitado numa sala aquecida. A palpação do abdómen deve ser efetuada não só em decúbito dorsal, mas também em decúbito lateral, com as pernas fletidas sobre o abdómen. A percussão e a palpação/punho-percussão das regiões lombares devem ser realizadas com o doente sentado ou em pé, aplicando pancadas curtas e leves com a borda da mão na área de projeção renal (ângulo costovertebral), alternadamente à direita e à esquerda. As medições da PA devem ser efetuadas alternadamente em ambas as artérias braquiais. Os dados do exame físico permitem detetar a presença de uma massa expansiva nos hipocôndrios, dor na projeção renal e hipertensão arterial.

2.3 Exames laboratoriais

As alterações nos parâmetros laboratoriais não são específicas e, muitas vezes, estão totalmente ausentes. Contudo:

- análise de urina geral (clínica) – com o objetivo de excluir microhematúria.

- análise bioquímica de sangue geral terapêutica – para excluir o aumento de parâmetros azotémicos (avaliação do nível de creatinina no sangue, taxa de filtração glomerular).

FOR C nível de evidência 4Força de recomendação - C (nível de evidência - 4)

Comentários: a microhematúria é um sintoma bastante raro de quisto renal simples, indicando alterações na circulação orgânica e congestão venosa do órgão. A avaliação do nível de creatinina no sangue, a avaliação do nível de ureia no sangue e o cálculo da taxa de filtração glomerular permitem avaliar a presença de sinais de insuficiência renal associada.

2.4 Exames instrumentais

A introdução na prática de métodos modernos de investigação (ecografia, TC, RM) permite estabelecer um diagnóstico preciso na maioria dos casos.

Métodos de diagnóstico ecográfico

Comentários: a abordagem moderna para o diagnóstico de cistos renais resume-se ao uso primordial do método ultrassonográfico, devido à sua disponibilidade quase universal, alta eficácia, ausência de efeitos colaterais e baixo custo, o que é confirmado pelos resultados de numerosos estudos nacionais e internacionais de longa data. A ultrassonografia em modo B pode realizar o diagnóstico diferencial entre cistos simples e cistos complexos [38, 84]. Caso sejam identificados sinais de cisto renal complexo (espessamento da parede, septos, componente sólido, etc.), é necessária a realização de tomografia computadorizada dos rins e vias urinárias superiores com contraste intravenoso em bolo (A06.28.009.001) ou ressonância magnética dos rins com contraste (A05.28.002.001), com a descrição das alterações identificadas de acordo com a classificação de Bosniak [39]. A ultrassonografia com contraste também pode ser utilizada para caracterizar lesões císticas renais segundo Bosniak [84, 85].

Tomografia computadorizada

O padrão-ouro para o diagnóstico de cistos renais é a tomografia computadorizada dos rins e vias urinárias superiores com contraste intravenoso em bolo. O método permite não apenas detectar lesões císticas, mas também realizar o diagnóstico diferencial entre cistos e tumores císticos.

Comentários: A TC dos rins e vias urinárias superiores com contraste intravenoso em bolo é o método mais valioso e eficaz para o diagnóstico de lesões císticas renais, na ausência de contraindicações relevantes ao exame no paciente.

As técnicas de TC com administração intravenosa em bolo de meios de contraste (ATC V08), introduzidas na prática urológica desde 1972, constituem atualmente o «padrão-ouro» na avaliação de pacientes com lesões císticas renais. A eficácia da TC em cistos renais adquiridos chega a 100%. É justamente com base nos resultados do diagnóstico por TC que foi criada a classificação de trabalho dos cistos de Bosniak. As mais recentes técnicas de processamento e digitalização de informações, reconstruções tridimensionais e multiplanares, e endoscopia virtual permitem obter informações qualitativamente novas [39, 41]. Além de determinar as características dos cistos, a TC dos rins e vias urinárias superiores com contraste intravenoso em bolo permite avaliar as relações topográfico-anatômicas das formações renais com os elementos do sistema pielocalicial, o hilo renal, estruturas vasculares e órgãos adjacentes.

A principal dificuldade reside no diagnóstico de cistos renais complexos e lesões císticas, que na maioria das vezes representam tumores císticos malignos. Para os tumores císticos renais, uma série de imagens de TC dos rins e vias urinárias superiores com contraste intravenoso em bolo é caracterizada por áreas nodulares na parede ou septos císticos espessados que, de acordo com os dados da tomografia computadorizada, captam meios de contraste (ATC V08); essas estruturas são frequentemente o local de detecção de câncer.

Para o carcinoma de células renais (CCR) e cistos benignos, a densidade média na fase pré-contraste é aproximadamente a mesma, sendo de 31,5 e 32,4 unidades HU, respectivamente. Ao mesmo tempo, o carcinoma de células renais apresenta valores significativamente mais altos na fase corticomedular – 112,9 versus 59,8 unidades HU, respectivamente. Para a diferenciação do carcinoma de células renais, foi desenvolvida uma fórmula. De acordo com esta fórmula, se a diferença entre a densidade radiológica na fase corticomedular e a densidade na fase pré-contraste for igual ou superior a 42 unidades HU, é altamente provável que a lesão investigada seja um CCR. Esta técnica apresenta 97,1% de sensibilidade e 85,7% de especificidade [39, 40].

Cintilografia dos rins e do sistema urinário

Comentários: O crescimento de um cisto renal, de acordo com vários estudos, pode levar à atrofia do parênquima renal e à redução da TFG do rim afetado pelo cisto [43, 44, 45, 46]. Embora o cálculo do volume do parênquima renal e do volume da cavidade do cisto possa ser realizado pelo método de segmentação com base em dados de tomografia computadorizada dos rins e vias urinárias superiores com contraste intravenoso em bolo, o uso da cintilografia dos rins e do sistema urinário é empregado com o objetivo de determinar a função (TFG) do rim afetado pelo cisto e as indicações para o tratamento cirúrgico do cisto renal. A perda de 20% do parênquima renal pode ser considerada uma indicação para a realização de cintilografia dos rins e do sistema urinário, uma vez que a perda de um quinto do volume do parênquima renal aumenta a probabilidade de uma redução significativa da TFG em mais de 10 vezes [34].

Ressonância magnética

Comentários: A RM dos rins com contraste é um método altamente sensível e específico para o diagnóstico de cistos renais, sendo possível a utilização deste método em gestantes, bem como em pacientes com alergia a meios de contraste radiológicos contendo iodo (ATC V08A). Segundo a literatura, ao utilizar este método para o diagnóstico de cistos renais complexos, sua sensibilidade é de 71% e a especificidade de 91% [48]. Vale ressaltar que, na análise de imagens de TC, a calcificação maciça pode mascarar o componente de partes moles; para excluir isso, a RM pode ser utilizada como um método com maior sensibilidade para detectar áreas de captação de meio de contraste, inclusive aquelas não identificadas no contexto de calcificações na TC. A RM dos rins permite visualizar septos dificilmente identificáveis na tomografia computadorizada; além disso, permite diferenciar cistos renais complexos de cistos hemorrágicos e hematomas renais [49].

2.5 Outros exames

Estudos laboratoriais e morfológicos das paredes dos cistos e do líquido cístico

Comentários: A cavidade dos cistos simples é geralmente preenchida por líquido seroso. Em alguns casos, o conteúdo do cisto pode ser hemorrágico, no entanto, cistos «hemorrágicos» verdadeiros ocorrem em apenas 0,4–0,6%. O exame citológico do conteúdo do cisto renal (sedimento do conteúdo cístico) revela células epiteliais sem sinais de atipia, ocasionalmente linfócitos e macrófagos. Em tumores císticos renais das categorias III e IV de Bosniak, células atípicas nos aspirados de cistos são detectadas em 50% dos casos. Vários casos clínicos demonstraram que, na maioria das vezes, esse resultado é falso-negativo [52, 53].

Comentários: macroscopicamente, a parede do cisto apresenta uma superfície lisa, fina e brilhante, claramente delimitada do parênquima renal. Ao exame microscópico, a parede do cisto é representada por uma cápsula de tecido conjuntivo, revestida por epitélio colunar simples ou achatado. Na parede do cisto, pode ser observada infiltração inflamatória crônica, cuja composição celular é representada por linfócitos e plasmócitos, além de macrófagos contendo hemosiderina. Na zona paracística do parênquima renal, em nível celular, determinam-se atrofia tubular, esclerose do tecido intersticial, hialinose glomerular e sinais de inflamação crônica [56]. Ao realizar o exame anatomopatológico do material biopsiado (cirúrgico) dos rins (exame da parede extirpada) (A08.28.005), é necessário excluir seu potencial maligno. Um estudo russo demonstrou que neoplasias malignas após a excisão cirúrgica de cistos das categorias I, II e IIF foram detectadas em 0%, 2,7% e 15,1%, respectivamente [57]. Os cistos renais Bosniak II e superiores possuem diferentes potenciais malignos, no entanto, falar sobre a transformação do cisto — malignização — não é correto. Os cistos malignos geralmente representam tumores em estágio inicial com baixo grau histológico de malignidade [58]. Os cistos renais Bosniak IV representam mais frequentemente uma forma cística de carcinoma de células renais. A maioria dos carcinomas de células renais são sólidos, mas 4% a 7% são císticos e correspondem à categoria Bosniak IV [59].

3. Tratamento, incluindo terapias medicamentosas e não medicamentosas, dietoterapia, alívio da dor

Introdução. A maioria dos cistos renais simples assintomáticos requer apenas acompanhamento dinâmico, tanto das características do cisto quanto das tendências de alteração dos sintomas clínicos, do curso da hipertensão arterial e da função renal. Considerando a acessibilidade e a segurança do método de ultrassonografia e a taxa de crescimento dos cistos, o mais racional é realizar a USG renal a cada 6 meses durante um ano, com controle subsequente 1 vez por ano.

As indicações para o tratamento cirúrgico são:

• presença de síndrome dolorosa refratária (após a exclusão de outras causas para o surgimento desses sintomas), levando a uma diminuição persistente na qualidade de vida e na capacidade de trabalho do paciente,

• deformidade do sistema pielocalicinal do rim afetado, causando distúrbio da urodinâmica devido à compressão do cisto sobre o sistema pielocalicinal renal,

• diminuição da função renal (TFG) pelos resultados da nefrocintilografia dinâmica,

• pacientes com cisto em rim único e diminuição da função renal,

• hipertensão arterial persistente e não corrigível, após a exclusão de outras causas para o seu surgimento,

• desejo insistente do paciente em se livrar desta doença.

3.1 Tratamento conservador

Não existem métodos de tratamento conservador e medicamentoso para o cisto renal adquirido.

3.2 Métodos de tratamento cirúrgico

3.2.1 Métodos de tratamento por punção

A punção percutânea do cisto com aspiração do conteúdo e esvaziamento/escleroterapia da cavidade cística é um método de tratamento eficaz e bastante seguro (A11.28.004.001 punção e aspiração de cisto renal ou pelve renal sob controle ultrassonográfico). A vantagem deste método cirúrgico é a sua baixa invasividade, razão pela qual é ativamente utilizado em pacientes idosos e com comorbidades, pois pode ser realizado sob anestesia local. Além disso, este método é um dos procedimentos mais comuns para o tratamento de cistos simples devido à sua alta eficiência econômica, baixa taxa de complicações, possibilidade de realização sem o uso de anestesia geral e reabilitação extremamente rápida dos pacientes.

Comentários: A eficácia do tratamento por punção varia de 84% a 96% [62]. No entanto, a taxa de recorrência ao utilizar este método pode atingir 30%–54% [63]. A cada aumento de 3 cm no tamanho do cisto (4–7 cm / 7–10 cm / > 10 cm), a taxa de recorrência aumenta em 3,5 vezes [64]. O agente esclerosante mais frequentemente utilizado é o #etanol a 95%, uma vez que não requer diluição, não possui efeito tóxico sistêmico acentuado e é rapidamente eliminado do organismo [60, 61]. O tempo de exposição do fármaco com o objetivo de esclerosar completamente as paredes do cisto varia de 5 minutos a 4 horas. No entanto, não há diferença na obtenção do efeito terapêutico positivo entre os métodos de escleroterapia de 2 e 4 horas [65]. O volume do agente esclerosante deve ser de 20% a 25% do volume do cisto, mas não deve exceder 100 mL devido ao alto risco de desenvolvimento de complicações. Cistos de grandes dimensões, maiores que 10 cm, é aconselhable drenar por 2 a 3 dias, com episódios repetidos de escleroterapia. Na ausência de débito durante o período especificado, o dreno é removido. As complicações da técnica estão associadas tanto à complexidade técnica da punção quanto ao aumento do volume do fármaco administrado e representam cerca de 11,2% [66]. A drenagem por punção e escleroterapia de cisto renal (A16.28.089) é uma terapia de primeira linha segura e eficaz para cistos renais simples sintomáticos, embora seja inferior em eficácia à excisão laparoscópica de cisto renal (A16.28.071.001) devido ao maior risco de recidiva da doença [67, 68, 69, 70, 71].

3.2.2 Métodos de tratamento vídeo-endoscópico cirúrgico

Marsupialização extrarrenal (A16.14.002) com a realização de cistoscopia e ressecção ampla ou dissecção da parede do cisto utilizando diferentes tipos de energia e sua reunião com o tecido adiposo perirrenal sob controle endoscópico representa um método experimental de tratamento com uma alta porcentagem de riscos de complicações. A cavidade do cistóide reunida com o sistema pielocalicinal difere pouco de um hidrocálice ou de um cisto calicinal (divertículo). Este método não é aplicável na prática rotineira de tratamento de pacientes com cistos renais [72, 73].

A excisão laparoscópica de cistos renais (A16.28.071.001 excisão laparoscópica de cisto renal) é um método cirúrgico de tratamento seguro e eficaz, sendo considerada como terapia de segunda linha para cistos renais ou como método de primeira linha na presença de fatores de risco significativos para recidiva da doença [74].

Comentários: A eficácia da excisão laparoscópica de cistos renais, segundo dados das características instrumentais no período pós-operatório, atinge 96%; de acordo com os sinais clínicos que avaliam a regressão da síndrome dolorosa, atinge 95% [70]. Para a excisão laparoscópica de cistos renais, é possível utilizar os acessos transperitoneal ou retroperitoneoscópico; dependendo da localização do cisto, não há diferença substancial em termos de eficácia e segurança entre eles [77]. É possível o uso de uma modificação da cirurgia sem dreno, a remoção precoce do cateter ureteral e a deambulação precoce do paciente para maior satisfação do paciente com a cirurgia [78]. Não foram observadas diferenças significativas entre os métodos de tratamento percutâneo por punção e laparoscópico em relação à taxa geral de complicações, no entanto, os custos econômicos com as tecnologias laparoscópicas superam os métodos de punção em mais do que o dobro.

Considerando os estudos comparativos em relação às duas técnicas, pode-se concluir que, em pacientes jovens, sem comorbidades, com baixos riscos cirúrgicos, pacientes com cistos grandes e alto risco de recidiva, está indicada a decorticação laparoscópica do cisto renal. Enquanto isso, em pacientes com comorbidades, com cistos renais de até 5 cm de tamanho, recomenda-se a realização de aspiração percutânea do cisto seguida de escleroterapia com alta probabilidade de sucesso e possibilidade de realização de sessões repetidas, se necessário [70, 71, 76, 79].

A ressecção renal utilizando acesso laparoscópico ou robótico é aplicável a cistos renais do tipo Bosniak III e IV, dada a alta probabilidade de diagnóstico de carcinoma de células renais (CCR) [48, 50, 89]. Com base na situação clínica, o paciente pode ser submetido a nefrectomia.

Comentários: ao realizar estas técnicas cirúrgicas, os principais objetivos são alcançar a radicalidade oncológica, incluindo a remoção do tumor dentro de margens de tecido saudável, reduzir o tempo de isquemia quente durante as etapas do tratamento cirúrgico, preservar a maior quantidade possível de parênquima renal normal, bem como preservar a árvore vascular arterial intra-renal necessária para a restauração da função renal. Os procedimentos cirúrgicos assistidos por robô são indubitavelmente eficazes; no entanto, devido à necessidade de equipamentos especiais caros e disponíveis, e aos custos econômicos extremamente altos, essas técnicas são impraticáveis para cistos não complicados das categorias I, II e IIF de Bosniak. No entanto, elas têm grande valor prático para lesões císticas das categorias III e IV de Bosniak [80, 81, 82].

4. Reabilitação médica e tratamento em sanatório

Não existem métodos de reabilitação e tratamento em sanatórios e estâncias termais para cistos renais, e seu uso não é recomendado.

5. Prevenção e acompanhamento dispensarial

Não existe profilaxia específica para cistos renais. As medidas profiláticas baseiam-se em fatores de risco e resumem-se ao tratamento oportuno e eficaz da urolitíase, compensação do diabetes melito, gota, bem como à eliminação do tabagismo. Para fins de triagem desta doença, o método mais acessível é a ultrassonografia renal.

O acompanhamento dinâmico é realizado a cada 6 a 12 meses no caso de cistos renais não complicados das categorias I e II, com o objetivo de avaliar a dinâmica de crescimento dos cistos [24]. Também é necessário um controle rigoroso para pacientes com cisto em rim único ou rim único funcional [83].

Quaisquer lesões císticas complicadas (categorias IIF, III, IV) são consideradas como tendo caráter potencialmente maligno e exigem investigação adicional e tratamento ativo. A ressonância magnética (RM) renal com contraste pode agregar informações valiosas, porém é utilizada no diagnóstico como um complemento à tomografia computadorizada dos rins e do trato urinário superior com contraste em bólus endovenoso em situações complexas [11, 15].

Comentários: A ultrassonografia renal anual é um método obrigatório para monitorar o crescimento dos cistos e a alteração de suas características. A ultrassonografia renal também é indicada no acompanhamento de pacientes submetidos a tratamento por punção ou cirúrgico, com o objetivo de detectar oportunamente a recorrência da doença.

6. Organização da prestação de assistência médica

Indicações para internação em organização médica:

1. tratamento por punção de cisto renal. Internação hospitalar eletiva;

2. tratamento laparoscópico de cisto renal. Internação hospitalar eletiva;

3. ressecção renal utilizando acesso laparoscópico ou assistido por robô. Internação hospitalar eletiva;

4. infecção de cistos com complicações sépticas purulentas. Internação hospitalar de urgência.

Indicações para alta do paciente da organização médica:

1. restabelecimento do bem-estar satisfatório do paciente e drenagem do cisto após o tratamento por punção, 1º a 2º dia pós-operatório;

3. restabelecimento do bem-estar satisfatório e da atividade do paciente, eliminação do cisto após a exérese laparoscópica do cisto renal, exclusão do risco de hemorragia tardia, complicações tromboembólicas, íleo paralítico, 1º a 2º dia pós-operatório;

4. restabelecimento do bem-estar satisfatório e da atividade do paciente, eliminação do cisto após tratamento cirúrgico, exclusão do risco de hemorragia tardia, íleo paralítico, curso oportuno e sem complicações do período pós-operatório, cicatrização oportuna da ferida cirúrgica, 5º a 7º dia pós-operatório;

5. eliminação do foco de infecção purulenta. 7 a 10 dias, desde que haja total resolução do processo inflamatório agudo;

7. Informações adicionais

O prognóstico para cistos renais é favorável. O padrão para detecção de cistos renais é o método ultrassonográfico. Para diferenciar o diagnóstico e esclarecer o tipo de cisto de acordo com a classificação de Bosniak, é necessário utilizar a tomografia computadorizada dos rins e do trato urinário superior com contraste em bólus endovenoso (A06.28.009.001). Como métodos alternativos de diagnóstico diferencial de cistos complexos (tipos III-IV) e na presença de contraindicações à realização de tomografia computadorizada dos rins e do trato urinário superior com contraste em bólus endovenoso, deve-se utilizar a ultrassonografia renal ou a ressonância magnética renal com contraste (A05.28.002.001). A biópsia renal guiada por ultrassonografia (A11.28.001.001) (de cistos renais complexos) não é recomendada. O acompanhamento dinâmico é indicado para pacientes com cistos pequenos, sem tendência ao crescimento, das categorias I, II, IIF segundo a classificação de Bosniak. Atenção e monitoramento especiais são necessários para pacientes com cistos em rim anatômica ou funcionalmente único, devido ao risco de desenvolvimento de insuficiência renal. Na presença de sintomas, elevação da pressão arterial ou diminuição assimétrica da função renal, deve-se considerar a possibilidade de tratamento cirúrgico do cisto renal. Como primeira linha de terapia para pacientes com cistos de pequeno volume (menor que 100 ml), sem septações, bem como para pacientes com comorbidades e idosos, está indicada a realização de drenagem por punção e escleroterapia do cisto renal (A16.28.089). Em caso de recorrência da doença ou em pacientes hígidos, bem como no diagnóstico de cistos de grandes dimensões (volume superior a 100 ml) e presença de septações, recomenda-se a exérese laparoscópica do cisto renal [3, 5, 10, 11, 83].

Critérios de avaliação da qualidade da assistência médica

Referências bibliográficas

Apêndice A1. Composição do grupo de trabalho

1. Markosyan Tigran Grishai, D.C.Med., Especialista Líder do Centro Científico Nacional de Cirurgia Acadêmico B.V. Petrovsky, Professor do Departamento de Medicina de Reabilitação, Balneologia e Fisioterapia, Enfermagem com Curso de Medicina Esportiva da Universidade Médico-Biológica de Inovação e Educação Continuada do Centro Científico e Práctico Federal de Biofísica A.I. Burnazyan da Agência Médico-Biológica Federal da Rússia;

2. Shpot Evgeny Valerievich, D.C.Med., Professor do Instituto de Uronefrologia e Saúde Reprodutiva Humana da Primeira Universidade Médica Estatal I.M. Sechenov (Universidade Sechenov).

3. Kharchilava Revaz Revazovich, Ph.D.Med., Diretor do Centro de Educação e Habilidades Práticas Praxi Medica da Primeira Universidade Médica Estatal I.M. Sechenov (Universidade Sechenov).

4. Malkhasyan Vigen Andreevich, D.C.Med., Professor do Departamento de Urologia da Universidade de Medicina e Odontologia da Rússia; Chefe do Departamento de Urologia nº 67, Centro Clínico Científico de Moscou S.P. Botkin do Departamento de Saúde de Moscou

5. Sukhikh Sergey Olegovich, Ph.D.Med., Urologista do Centro Urológico de Moscou do Centro Clínico Científico de Moscou S.P. Botkin do Departamento de Saúde de Moscou

Conflito de interesses: não há conflito de interesses.

Apêndice A2. Metodologia de elaboração das diretrizes clínicas

Público-alvo destas diretrizes clínicas:

1. urologistas;

2. urologistas pediátricos e andrologistas;

3. cirurgiões;

4. clínicos gerais;

5. médicos de ultrassonografia;

6. médicos generalistas;

7. nefrologistas;

8. radiologistas;

9. estudantes de medicina, sistema de pós-graduação.

Nestas diretrizes clínicas, todas as informações são classificadas de acordo com o nível de confiabilidade (evidência), dependendo da quantidade e qualidade dos estudos sobre o problema em questão.

Métodos utilizados para a coleta/seleção de evidências: busca em bases de dados eletrônicas, análise de pesquisas científicas modernas sobre o problema do cisto renal adquirido na Federação Russa e no exterior, generalização da experiência prática de especialistas russos e estrangeiros.

Métodos utilizados para formular as recomendações: consenso de especialistas.

Tabela 1. Escala para avaliação dos níveis de confiabilidade das evidências (NCE) para métodos de diagnóstico (intervenções diagnósticas).

Tabela 2. Escala para avaliação dos níveis de confiabilidade das evidências (NCE) para métodos de prevenção, tratamento, reabilitação médica, incluindo aqueles baseados no uso de fatores terapêuticos naturais (intervenções profiláticas, terapêuticas, de reabilitação).

Tabela 3. Escala para avaliação dos níveis de convencimento das recomendações (NCR) para métodos de prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação médica, incluindo aqueles baseados no uso de fatores terapêuticos naturais (intervenções profiláticas, diagnósticas, terapêuticas, de reabilitação).

Procedimento de atualização das diretrizes clínicas.

O mecanismo de atualização das diretrizes clínicas prevê sua revisão sistemática – pelo menos uma vez a cada três anos, bem como quando surgirem novos dados da medicina baseada em evidências sobre diagnóstico, tratamento, prevenção e reabilitação de doenças específicas, na presença de adições/comentários justificados às diretrizes clínicas aprovadas anteriormente, mas não mais frequentemente que uma vez a cada 6 meses.

Apêndice A3. Materiais de referência

1. Lei Federal nº 323-FZ de 21.11.2011 "Sobre os Fundamentos da Proteção da Saúde dos Cidadãos na Federação Russa".

2. Ordem de prestação de cuidados médicos no perfil «urologia-andrologia», Portaria do Ministério da Saúde da Federação Russa nº 562n de 31.10.2012 (Registrada no Ministério da Justiça da Federação Russa em 17 de dezembro de 2012, registro N 26159).

3. Portaria do Ministério da Saúde da Federação Russa de 13 de outubro de 2017 N 804n "Sobre a aprovação da nomenclatura de serviços médicos" (com alterações e acréscimos).

4. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10);

5. Lei Federal nº 489-FZ de 25.12.2018 "Sobre a introdução de alterações no artigo 40 da Lei Federal 'Sobre o Seguro Médico Obrigatório na Federação Russa' e na Lei Federal 'Sobre os Fundamentos da Proteção da Saúde dos Cidadãos na Federação Russa' sobre questões de diretrizes clínicas".

6. Portaria do Ministério da Saúde da Rússia nº 103n de 28.02.2019 "Sobre a aprovação do procedimento e prazos para o desenvolvimento de diretrizes clínicas, sua revisão, formulário padrão de diretrizes clínicas e requisitos para sua estrutura, composição e fundamentação científica das informações incluídas nas diretrizes clínicas".

Apêndice B. Algoritmos de conduta médica

Apêndice C. Informações para o paciente

Cisto renal adquirido (sinônimos: simples, solitário, seroso, verdadeiro, cortical) — formação benigna de paredes finas e volumétrica, que se desenvolve a partir do parênquima renal e contém, via de regra, líquido seroso. É bastante comum, ocorrendo em cerca de 33% da população adulta e até 7-9% da população infantil.

A doença geralmente não apresenta características clínicas específicas, em 70% dos pacientes é assintomática, muitas vezes sendo um achado incidental durante exames para patologias de outros órgãos e sistemas. A principal causa do aparecimento de cistos renais é a perturbação do fluxo urinário através dos ductos coletores, obstrução (mais frequentemente esclerótica) do ducto e secreção glomerular ativa acima do local do obstáculo.

Sintomas

Os pacientes, via de regra, não apresentam queixas. Os sintomas mais característicos do cisto renal são: dor em âmpulha ou lombar surda; aumento da pressão arterial; presença de sangue na urina.

Diagnóstico

O médico examina o paciente em pé e deitado, tenta palpar o rim aumentado ou uma neoplasia adicional durante a palpação abdominal, e verifica a sensibilidade na projeção renal. A medição da pressão arterial em ambas as artérias braquiais é obrigatória. Exames laboratoriais de sangue e urina, via de regra, não revelam alterações significativas.

A ultrassonografia renal é o principal método de diagnóstico primário de cistos renais. Em combinação com a ecodopplergrafia, o método permite obter informações objetivas sobre o estado da circulação sanguínea renal, identificar sinais de hipertensão arterial associada à compressão do parênquima renal pelo cisto.

Para o diagnóstico diferencial, bem como para determinar o tipo de cisto, utiliza-se a tomografia computadorizada (TC) renal com contraste intravenoso em bolo. O método permite identificar com precisão a neoplasia renal, suas características e patologias associadas do trato urinário. Em alguns casos, em situações complexas e ambíguas, suspeita de tumor cístico maligno ou alergia a meios de contraste iodados, a ressonância magnética (RM) renal com contraste intravenoso em bolo é o método diagnóstico necessário.

Tratamento

O objetivo do tratamento é a remoção do cisto ou do seu conteúdo, reduzindo assim o efeito de compressão do cisto sobre o tecido renal. A maioria dos cistos renais assintomáticos não necessita de medidas terapêuticas e requer apenas monitoramento dinâmico. As indicações para tratamento cirúrgico são estabelecidas com base nas características dos cistos, acompanhadas de manifestações clínicas crescentes ou suspeita de processo tumoral no rim.

Não existe tratamento conservador, medicamentoso, fisioterápico ou de spa para cistos renais.

Existem vários tipos de intervenções cirúrgicas:

• métodos de tratamento por punção, que consistem na punção do cisto, evacuação do conteúdo com subsequente introdução no lúmen do cisto de agentes químicos esclerosantes que colam as paredes;

• cirurgias laparoscópicas e robóticas, recomendadas em caso de recidiva da doença ou em pacientes hígidos, bem com no diagnóstico de cistos grandes (volume superior a 100 ml) e presença de septos;

Após a cirurgia, os pacientes são monitorados com controle ultrassonográfico dinâmico. Os principais critérios para o sucesso do tratamento são a redução sustentada da pressão arterial e a ausência de recorrência do cisto.

Prognóstico

O prognóstico para os cistos renais é favorável. A porcentagem de recidiva dos cistos, bem como de complicações pós-operatórias, é mínima.

Prevenção

A prevenção da doença não é possível. No entanto, é possível respeitar os prazos dos exames de dispensário com um urologista (clínico geral, médico de família) e, se necessário, iniciar o tratamento em tempo hábil.

Apêndice G. Escalas de avaliação, questionários e outras ferramentas de avaliação

Não aplicável.