Lista de abreviaturas
aGn-RH – agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (segundo a ATC – Análogos do hormônio liberador de gonadotrofina);
AUB – sangramento uterino anormal;
SIU-LNG – sistema intrauterino liberador de levonorgestrel;
ART – tecnologias de reprodução assistida;
COC – anticoncepcionais orais combinados (segundo a ATC – progestogênios e estrogênios, combinações fixas);
MHT – terapia hormonal da menopausa;
MPA – medroxiprogesterona**;
DMO – densidade mineral óssea;
ressonância magnética – ressonância magnética;
AINEs – medicamentos anti-inflamatórios não esteroides e antirreumáticos;
ECA – ensaios clínicos randomizados;
ultrassonografia – ultrassonografia;
DCP – dor pélvica crônica.
Termos e definições
Endometriose – processo patológico no qual se define a presença de tecido com propriedades morfológicas e funcionais semelhantes ao endométrio fora da cavidade uterina [1], [2].
1. Informações resumidas sobre a doença ou condição
1.1 Definição da doença ou condição
Endometriose – processo patológico no qual se define a presença de tecido com propriedades morfológicas e funcionais semelhantes ao endométrio fora da cavidade uterina [1], [3].
1.2 Etiologia e patogênese da doença ou condição (grupo de doenças ou condições)
A endometriose é tradicionalmente dividida em genital e extragenital, e a genital, por sua vez, em interna, adenomiose (endometriose do corpo uterino), e externa (endometriose do colo do útero, vagina, períneo, região retocervical, ovários, tubas uterinas, peritônio, fundo de saco retouterino, etc.).
A endometriose é uma doença multifatorial e, apesar de seu estudo prolongado, a etiologia deste processo patológico ainda não está clara [4]. Foram propostas inúmeras teorias sobre a patogênese da endometriose: implantação (teoria da menstruação retrógrada de J. A. Sampson, 1921), metaplásica, embrionária, dishormonal, teoria do distúrbio do equilíbrio imunológico, entre outras. Juntamente com o hiperestrogenismo, resistência à progesterona, alterações inflamatórias, indução de neoangiogênese — que sustentam o crescimento infiltrativo, a invasão nos tecidos circundantes com sua subsequente destruição e a propagação da doença [5] —, na última década tem-se discutido o papel das células-tronco no desenvolvimento da endometriose [6], bem como mutações genéticas e fatores epigenéticos, que podem incluir fatores ambientais, entre outros.
Apesar da capacidade de crescimento infiltrativo, propensão à recorrência e tendência à invasão, a endometriose é classificada entre as doenças proliferativas benignas [1].
1.3 Epidemiologia da doença ou condição
A endometriose afeta aproximadamente 10% das mulheres em todo o mundo, principalmente em idade reprodutiva. Devido ao fato de a endometriose poder ser assintomática, sua verdadeira prevalência é difícil de avaliar. Considerando a multiplicidade de sintomas clínicos — dores cíclicas e crônicas, infertilidade, sangramentos uterinos anormais, distúrbios na função de órgãos adjacentes e outras queixas que reduzem a qualidade de vida, incluindo o status psicoemocional em mulheres predominantemente em idade reprodutiva —, a endometriose continua sendo uma das doenças de maior relevância social e demográfica, exigindo uma abordagem multidisciplinar [7], [8], [9], [10].
1.4 Características de codificação da doença ou condição
Endometriose (N80):
N80.0 – Endometriose do útero;
N80.1 – Endometriose dos ovários;
N80.2 – Endometriose das tubas uterinas;
N80.3 – Endometriose do peritônio pélvico;
N80.4 – Endometriose do septo retovaginal e da vagina;
N80.5 – Endometriose do intestino;
N80.6 – Endometriose de cicatriz cutânea;
N80.8 – Outra endometriose;
N80.9 – Endometriose não especificada.
1.5 Classificação da doença ou condição
1.5.1 Classificações clínicas da endometriose:
por origem; [D. Redwine, 1987]
por profundidade da lesão; [D. Martin, 1989]
por localizações de endometriose extragenital. [J. Rock et al., 1989]
por manifestações anatômicas [Huffman et al., 1951; Riva et al., 1962, Beecham et al., 1966; R. Kistner 1977]
por localização e área da lesão, processo aderencial concomitante [rASRM, 1996]
por características morfofuncionais e etiopatogenia [Wicks, Larson et al., 1949; Ph. Koninckx, 1994; M. Nisolle et al., 1997; I. Brosens et al., 2000];
por características anatômicas e volume necessário de intervenção, ou seja, classificação clínica da endometriose [L. V. Adamyan et al., 1993; A. Acosta, 1973; Buttram et al., 1978].
C. Chapron (2003) propôs uma classificação da endometriose infiltrativa profunda com envolvimento de órgãos adjacentes segundo as manifestações anatômicas e o volume necessário de intervenção.
1.5.2 Classificação da endometriose uterina interna:
estágio I – o processo patológico está limitado à submucosa do corpo uterino;
estágio II – o processo patológico se estende às camadas musculares;
estágio III – disseminação do processo patológico por toda a espessura da camada miometrial até a sua cobertura serosa;
estágio IV – envolvimento no processo patológico, além do útero, do peritônio parietal da pelve menor e dos órgãos vizinhos [11].
A adenomiose pode ser difusa, focal ou nodular e cística. A diferença característica em relação ao leiomioma uterino é a ausência de cápsula e de limites precisos.
1.5.3 Classificação dos cistos ovarianos endometrióticos:
estágio I – pequenas formações endometrioides punctiformes na superfície dos ovários e no peritônio do espaço retrouterino, sem a formação de cavidades císticas;
estágio II – cisto endometrioide de um ovário com tamanho não superior a 5–6 cm, com pequenas inclusões endometrioides no peritônio pélvico. Processo aderencial leve na região dos anexos uterinos, sem o envolvimento do intestino;
estágio III – cistos endometrioides em ambos os ovários (diâmetro do cisto de um ovário superior a 5–6 cm e endometrioma pequeno do outro). Heterotopias endometrioides de pequeno porte no peritônio parietal da pelve menor. Processo aderencial pronunciado na região dos anexos uterinos com envolvimento parcial do intestino;
estágio IV – cistos endometrioides ovarianos bilaterais de grandes dimensões (mais de 6 cm), com extensão do processo patológico para órgãos vizinhos – bexiga, reto e colo sigmoide. Processo aderencial disseminado [5].
1.5.4 Classificação da endometriose de localização retocervical:
Para a endometriose de localização retocervical, é amplamente aceita a classificação clínica que determina a extensão da intervenção e a conduta terapêutica [1].
estágio I – os focos endometrioides estão localizados dentro da tela subcutânea retrovaginal;
estágio II – infiltração de tecido endometrioide no colo do útero e na parede vaginal com a formação de pequenos cistos, bem como na cobertura serosa da região retossigmoidea e do reto;
estágio III – disseminação do processo patológico para os ligamentos uterossacros, bem como para as túnicas serosa e muscular do reto;
estágio IV – envolvimento da mucosa retal no processo patológico, com extensão do processo para o peritônio do espaço retrouterino e formação de aderências na região dos anexos uterinos, além da extensão do processo em direção ao paramétrio, com envolvimento dos seguimentos distais do sistema urinário (ureteres e bexiga) [1], [5], [8], [12].
Uma das classificações mais amplamente utilizadas na prática mundial foi proposta em 1979 pela Sociedade Americana de Fertilidade (desde 1995, Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva) e revisada em 1996, sendo baseada no cálculo da área total afetada em pontos:
Estágio I - endometriose mínima (1-5 pontos);
Estágio II - endometriose leve (6-15 pontos);
Estágio III - endometriose moderada (16-40 pontos);
Estágio IV- endometriose grave (mais de 40 pontos).
Contudo, esta classificação não contempla a presença e a disseminação de formas infiltrativas.
A classificação Enzian (2021) baseia-se na descrição da localização dos focos endometrioides, na profundidade de sua invasão nos órgãos e tecidos pélvicos, bem como na presença de infiltração em órgãos adjacentes e no comprometimento de suas funções. A classificação assegura a continuidade entre a avaliação de imagem pré-operatória e a avaliação cirúrgica da gravidade da endometriose [13].
A classificação da endometriose da AAGL 2021 permite identificar achados intraoperatórios objetivos e utilizá-la para avaliar a complexidade da intervenção cirúrgica [14].
1.6 Quadro clínico da doença ou condição
As manifestações clínicas mais significativas da endometriose são dor pélvica (dismenorreia, dispareunia, disquezia e dor pélvica crônica (DPC)) [15], [16], infertilidade, distúrbios do ciclo menstrual, sangramento uterino anormal, bem como a presença de massas tumorais (cistos endometrioides) na pelve menor.
A endometriose deve ser suspeitada na presença dos seguintes sintomas, incluindo mulheres jovens com menos de 17 anos [17]:
Dor pélvica crônica [18], [19];
Dismenorreia que afeta negativamente a qualidade de vida e as atividades diárias;
Dor que surge durante e/ou após a relação sexual – dispareunia;
Sintomas gastrintestinais associados à menstruação – dor intestinal, constipação ou diarreia, tenesmo;
Sintomas urinários associados à menstruação, por exemplo, dor ao urinar, presença de sangue na urina;
Infertilidade combinada com 1 ou mais sintomas.
Pode-se suspeitar de endometriose na presença dos seguintes fatores [20]:
Sangramento menstrual abundante, sangramento pós-coito;
Dismenorreia e/ou dispareunia cujos sintomas não desaparecem ou são fracamente aliviados pelo uso de contraceptivos orais combinados (COC) (de acordo com a ATC – progestógenos e estrógenos, combinações fixas) e anti-inflamatórios não esteroidais e antirreumáticos (AINEs);
Dismenorreia e/ou dispareunia que podem causar faltas à escola ou ao trabalho;
Procuras repetidas ao atendimento de urgência devido a dismenorreia;
Presença de endometriose na mãe ou irmã da paciente;
Subfertilidade com ovulação regular, trompas de Falópio permeáveis e espermograma normal do parceiro;
Diarreia, constipação, náusea, dor à defecação, cólicas intestinais, distensão abdominal e saciedade precoce;
Presença de spotting (pequeno sangramento) pré-menstrual e pós-menstrual por duração ≥ 2 dias [21];
Presença de alergia ao pólen de gramíneas, rinite alérgica e hipersensibilidade alimentar - risco relativo (RR) de 4,28 (IC de 95%: 2,93-6,27) em comparação com mulheres sem endometriose [22];
Depressão, ansiedade, síndrome da fadiga crônica - a endometriose foi significativamente mais frequente (razão de chances ajustada de 3,67; IC de 95%, 1,53-8,84) [23];
Presença de enxaqueca - a frequência de enxaqueca entre pacientes com endometriose no período perimenstrual é de 30,1-47,2%, enquanto entre mulheres saudáveis é de 15% (p < 0,001) [24];
Urgência e frequência miccional com ou sem dor - pacientes com endometriose sofrem significativamente mais frequentemente de cistite intersticial (RR: 10,6; IC de 95%: 1,9–56,5) [25].
Localização extrapélvica da endometriose [26]: pulmões, olhos, diafragma, pericárdio, terminações e plexos nervosos, cicatrizes pós-operatórias, etc.; as lesões dessas estruturas são acompanhadas pelos seguintes sintomas: pneumotórax espontâneo, dispneia, dor torácica, hemolacria – «lágrimas de sangue» [27], etc. Os sintomas da endometriose extrapélvica têm caráter cíclico, agravando-se nos dias de menstruação, e respondem ao tratamento com medicamentos eficazes contra a endometriose que suprimem a atividade da mesma.
2. Diagnóstico, indicações médicas e contraindicações para a aplicação de métodos diagnósticos
O diagnóstico é estabelecido com base nas queixas e na anamnese das pacientes, no exame físico, bem como em dados de métodos de exames instrumentais (ultrassonografia pélvica, ressonância magnética pélvica, laparoscopia diagnóstica).
2.1 Queixas e anamnese
Ver a seção «Quadro clínico».
2.2 Exame físico
Recomenda-se realizar o exame visual dos genitais externos, exame do colo do útero com espéculo, exame vaginal bimanual e exame reto-abdominal (em todas as pacientes com suspeita de endometriose) [28].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
Comentários: O exame ginecológico nem sempre é informativo. As seguintes alterações podem ser detectadas [20], [29]:
desvio lateral do colo do útero;
útero fixo e acentuadamente deslocado;
massas anexiais;
presença de nódulos na região uterossacra, espessamento, tensão e/ou massas no ligamento uterossacro;
encurtamento e tensão dos fundos de saco vaginais;
estenose cervical pronunciada;
presença de formação nodular irregular na região retovaginal;
dor e limitação da mobilidade da mucosa intestinal (durante o exame reto-abdominal).
Durante o exame ginecológico, é necessário observar a hiperalgesia local (pontos-gatilho miofasciais) e generalizada, bem como o aumento da sensibilidade à dor (alodinia) como evidência de sensibilização central.
2.3 Exames laboratoriais
Não há exames laboratoriais específicos desenvolvidos para o diagnóstico da endometriose [30].
Não se recomenda a dosagem do antígeno de câncer CA 125 no sangue para o diagnóstico da endometriose [17], [28], [3], [31].
UUR CUDD 3Grau de recomendação C (nível de evidência – 3).
Comentário: Níveis elevados de CA-125 podem estar associados à endometriose [28]. No entanto, a endometriose pode estar presente apesar de um nível normal de CA-125 (menos de 35 UI/mL) [32].
2.4 Exames instrumentais
É recomendado a realização de ultrassonografia pélvica (abrangente) (USG) com transdutor ultrassonográfico transvaginal (se disponível) em pacientes com suspeita de endometriose como diagnóstico instrumental primário da doença [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [26].
FBR BNEX 1Força de recomendação B (nível de evidência – 1).
Comentários: A USG deve ser realizada para diagnosticar a suspeita de endometriose [9], mesmo que o exame ginecológico não tenha revelado patologia, para o diagnóstico de endometrioma e endometriose infiltrativa profunda com envolvimento do intestino, da bexiga ou do ureter.
Se a realização da ultrassonografia do útero e anexos por via transvaginal for difícil, é possível realizar a ultrassonografia do útero e anexos por via transabdominal e/ou ultrassonografia do útero e anexos por via transretal [32].
A sensibilidade da USG transvaginal do útero e anexos no diagnóstico da endometriose é, em média, de 91%; para formas infiltrativas profundas, é de 79%, atendendo aos critérios nos casos de lesão dos ligamentos utero-sacros, septo retovaginal, parede vaginal, fundo de saco de Douglas e região retossigmoide do intestino. A ultrassonografia do útero e anexos por via transretal é a mais informativa para o diagnóstico da endometriose retossigmoide.
Não é recomendada a realização de ressonância magnética pélvica para o diagnóstico rotineiro da endometriose [32].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
Comentários: Deve-se considerar a realização de ressonância magnética pélvica para avaliar a extensão da endometriose infiltrativa profunda com envolvimento do intestino, da bexiga ou do ureter [32], [40], [41]. Deve-se realizar a ressonância magnética (quando possível) em doenças concomitantes – adenomiose (forma nodular ou cística) em pacientes em idade reprodutiva para selecionar o acesso e o volume da cirurgia reconstrutiva e plástica. É aconselhável garantir que a interpretação da ressonância magnética pélvica seja feita por um especialista em imagem ginecológica [32].
A ressonância magnética (RM), com uma sensibilidade de 95%, atende aos critérios para endometriose vaginal e retossigmoide [42].
É recomendada a realização de laparoscopia para ampliar as possibilidades de investigação diagnóstica na presença de sintomas da doença e em casos de ausência de patologia de acordo com o exame físico, USG ou RM [17], [32].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
Comentários: A laparoscopia é o "padrão-ouro" para o diagnóstico da endometriose [17], [32], [43].
É recomendada a realização de histeroscopia em pacientes com endometriose com o objetivo de excluir patologia intrauterina em caso de sangramento uterino anormal (SUA), infertilidade associada à endometriose na ausência de efeito do tratamento em curso [17], [44].
FBR CNEX 5Força de recomendação C (nível de evidência – 5).
Comentários: Em casos de infertilidade em pacientes com endometriose e 2 ou mais tentativas frustradas de FIV na anamnese, a histeroscopia é um método para excluir sinequias intrauterinas, endometrite, malformações genitais com a remoção simultânea dessas condições ou correção da malformação uterina, bem como para avaliar a permeabilidade das tubas uterinas [17].
É recomendada a laparoscopia para verificar o diagnóstico de endometriose, determinar o grau de propagação, as formas clínicas, identificar endometriose infiltrativa, endometriomas e doenças concomitantes [32].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
Comentários: A laparoscopia com suspeita de endometriose deve ser oferecida nas seguintes situações [17]: quando a gravidez é prioridade para a paciente; presença de síndrome dolorosa e ausência de efeito do tratamento conservador.
É recomendado realizar exame anatomopatológico de material de biópsia (cirúrgico) do útero para confirmar a endometriose [32].
FBR CNEX 5Força de recomendação C (nível de evidência – 5).
Comentários: Um resultado morfológico positivo confirma o diagnóstico de endometriose; um resultado negativo não exclui sua presença [32].
Em todos os casos de endometriose ovariana e endometriose infiltrativa profunda, a biópsia ovariana é necessária para descartar malignidade [32].
É recomendado realizar uma avaliação visual do estado dos ureteres, da bexiga e também do intestino em caso de suspeita de seu envolvimento no processo infiltrativo, e realizar um exame especial durante a preparação pré-operatória para determinar a extensão da cirurgia [32].
FBR CNEX 5Força de recomendação C (nível de evidência – 5).
É recomendado utilizar uma técnica padronizada e a avaliação do Índice de Fertilidade da Endometriose (Endometriosis Fertility Index - EFI), levando em consideração os dados da anamnese e da intervenção cirúrgica, ao realizar a laparoscopia em pacientes adultas com infertilidade associada à endometriose [45].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
Comentários: A avaliação da diminuição da função reprodutiva (LF - least function) ao término da cirurgia em pacientes com endometriose e o Índice de Fertilidade da Endometriose (Endometriosis Fertility Index - EFI) são apresentados nas tabelas (anexo G2) [45], [46].
2.5 Outros exames
É recomendado o uso da escala analógica visual (anexo G1), que representa a gradação da dor de 0 (sem dor) a 10 (dor máxima) em pontos, em pacientes com suspeita de endometriose e dor pélvica crônica para caracterizar a gravidade da síndrome dolorosa e seu impacto na qualidade de vida [47].
FBR BNEX 3Força de recomendação B (nível de evidência – 3).
3. Tratamento, incluindo terapias medicamentosas e não medicamentosas, dietoterapia, alívio da dor
3.1 Tratamento clínico
É recomendado o uso de anti-inflamatórios não esteroidais e medicamentos antirreumáticos em pacientes com endometriose para o alívio da dor [3], [17], [48].
FBR CNEX 5Força de recomendação C (nível de evidência – 5).
Comentários: Os anti-inflamatórios não esteroidais e medicamentos antirreumáticos podem ser prescritos por um curto período de até 3 meses, na ausência de contraindicações, isoladamente ou em combinação com a terapia de primeira linha. Se o alívio da dor for insuficiente, outro tratamento deve ser prescrito.
É recomendado o uso de neuromoduladores (de acordo com a Classificação Anatômica Terapêutica Química (ATC) – outros psicoestimulantes e nootrópicos) em pacientes com endometriose na presença de dor neuropática como terapia medicamentosa empírica (sem verificação cirúrgica do diagnóstico) na ausência de formas císticas de endometriose e outros tumores e lesões tumorais dos genitais [17], [32].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
É recomendada a monoterapia com progestogênios (de acordo com a ATC – Progestogênios) em pacientes com endometriose como terapia de primeira linha [3], [22], [26], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56].
FBR CNEX 5Força de recomendação C (nível de evidência – 5).
Comentários: É possível realizar terapia com progestogênios em regime contínuo para garantir a atrofia do epitélio glandular e a decidualização do componente estromal; é possível o uso de progestogênios em regime cíclico em pacientes com endometriose que planejam engravidar [57].
É recomendado o uso de contraceptivos orais combinados ((COC) – de acordo com a ATC – progestogênios e estrogênios, combinações fixas) em pacientes com endometriose para contracepção, como terapia empírica e prevenção de recidivas da doença após o tratamento cirúrgico [32], [58], [59], [60].
FBR CNEX 5Força de recomendação C (nível de evidência – 5).
É recomendada a prescrição de agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (aGn-RH – de acordo com a ATC – Análogos do hormônio liberador de gonadotrofina) a pacientes com formas avançadas e infiltrativas de endometriose com diagnóstico estabelecido ou após tratamento cirúrgico [26], [52], [61], [62], [58], [63].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
Comentários: O uso de aGn-RH por mais de 6 meses requer a prescrição de terapia add-back (terapia de reposição complementar) [3].
É recomendado o uso de levonorgestrel na forma de sistema intrauterino terapêutico ((SIU-LNG) – de acordo com a ATC – SIU contendo progestogênio plástico) em pacientes adultas que não planejam engravidar, com endometriose e sangramento uterino anormal [26], [58], [64], [65], [66], [67].
FBR BNEX 2Força de recomendação B (nível de evidência – 2).
Comentários: A duração do uso do SIU-LNG (de acordo com a ATC – SIU contendo progestogênio plástico) em pacientes adultas é de 5 anos, após o qual o tratamento pode ser continuado inserindo um novo sistema. Os efeitos colaterais são semelhantes aos observados com o regime contínuo de outros progestogênios [58].
É recomendada a prescrição restrita de danazol em pacientes adultas com endometriose devido à alta frequência de efeitos colaterais (efeito hepatotóxico, androgênico, anabólico, hipoestrogênico) [68].
GPP ANVE 2Grau de recomendação A (nível de evidência – 2).
Comentários: É utilizado extremamente raramente devido a efeitos colaterais pronunciados. O curso do tratamento com danazol é geralmente de 6 meses; após os primeiros 2 meses, via de regra, desenvolve-se amenorreia. O ciclo menstrual é restaurado cerca de 4 semanas após a interrupção do tratamento. A eficácia clínica do danazol depende da dose do medicamento: nos estágios I–II da doença, uma dose de 400 mg/dia é suficiente; nos estágios III–IV, é possível aumentar a dose para 600–800 mg/dia.
Recomenda-se a prescrição de inibidores da aromatase para pacientes com síndrome de dor associada à endometriose que seja refratária a outro tratamento clínico ou cirúrgico [26].
FBR CNEX 5Força de recomendação C (nível de evidência – 5).
Comentários: Os inibidores da aromatase podem ser prescritos em combinação com contraceptivos hormonais combinados (segundo a ATC – progestogênios e estrogênios, combinações fixas), progestogênios (segundo a ATC – progestogênios), agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH-a – segundo a ATC – Análogos do hormônio liberador de gonadotrofina) [26].
Não se recomenda a prescrição de terapia hormonal antes da intervenção cirúrgica devido à falta de influência positiva nos resultados da cirurgia, tanto em relação aos sintomas clínicos quanto à restauração da função reprodutiva [26].
FBR CNEX 5Força de recomendação C (nível de evidência – 5).
Comentários: O tratamento hormonal pré-operatório causa a redução ("mascaramento") das lesões, contribuindo assim para a sua remoção não radical.
3.2 Tratamento cirúrgico
Recomenda-se o tratamento cirúrgico preferencialmente por via laparoscópica em pacientes com endometriose genital (na presença de condições e ausência de contraindicações) com o objetivo de determinar a extensão da doença e remover as lesões [32], [52], [69].
GPP ANVE 2Grau de recomendação A (nível de evidência – 2).
Comentários: Os métodos de tratamento cirúrgico e clínico não devem ser contrapostos. As vantagens e desvantagens de cada método devem ser cuidadosamente ponderadas antes do início do tratamento, levando em consideração as características individuais do caso. Isso minimizará os resultados negativos e, ao contrário, maximizará os positivos [70].
No intraoperatório, deve-se considerar a possibilidade de utilizar medidas antiadesivas, tais como celulose oxidada ou produtos à base de ácido hialurônico, com o objetivo de reduzir a formação de aderências pós-operatórias [26].
Em caso de acometimento de órgãos adjacentes, é necessário incluir especialistas da área na equipe cirúrgica (urologista, cirurgião geral, etc.) ou na presença de certificação adequada do médico obstetra-ginecologista. O tratamento cirúrgico em pacientes com estágios III-IV de endometriose com envolvimento de órgãos adjacentes e presença de aderências extensas deve ser realizado em hospitais de grupo 3 (hospitais que prestam atendimento médico especializado, incluindo de alta complexidade, a mulheres, desenvolvendo novos métodos de diagnóstico e tratamento da patologia ginecológica).
A cirurgia robótica tem sido mais frequentemente utilizada para o tratamento cirúrgico da endometriose [71].
Recomenda-se a enucleação da parede do cisto endometriótico (conforme a nomenclatura de serviços médicos - Remoção de cisto ovariano) após seu esvaziamento e lavagem da cavidade por via laparoscópica (quando possível) para a remoção completa do processo patológico, para a verificação morfológica do diagnóstico e para a redução da taxa de recorrência [26], [72], [73], [74].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
Comentários: A enucleação da cápsula do cisto minimiza o risco de recorrência da endometriose, contribui para a preservação da reserva ovariana e, consequentemente, para o aumento da probabilidade de gravidez espontânea em pacientes com infertilidade associada à endometriose [75]. A evacuação do tecido endometriótico em um saco coletor reduz o risco de disseminação e recorrência da doença [75].
Ao realizar a intervenção cirúrgica em mulheres com endometrioma ovariano, pode-se considerar a vaporização da cápsula do cisto com laser de $CO_2$ [26].
No caso de endometriose extensa (cistos endometrióticos, endometriose retocervical com envolvimento das estruturas pélvicas), devem ser discutidos antes da intervenção cirúrgica os riscos de diminuição da reserva ovariana decorrentes tanto do próprio cisto endometriótico quanto da intervenção cirúrgica, e considerar a possibilidade de preservação da fertilidade.
Recomenda-se o tratamento cirúrgico da forma nodular de adenomiose em pacientes com sangramento uterino anormal (SUA) [17].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
Comentários: A taxa de gravidez em pacientes com adenomiose nos estágios 3–4 não excede 10–15%, uma vez que nenhum dos tipos de tratamento permite criar condições favoráveis para a implantação embrionária. O único método eficaz de tratamento da adenomiose é a histerectomia total. Na presença de infertilidade em pacientes com a forma nodular de adenomiose acompanhada de SUA, é possível realizar uma cirurgia reconstrutiva e plástica com remoção máxima do tecido afetado, visando reduzir o sangramento uterino e aumentar a possibilidade de concretização da função reprodutiva.
Em pacientes adultas com formas avançadas de endometriose de grau 4 (endometriose infiltrativa profunda, cistos endometrióticos) com função reprodutiva realizada, na ausência de efeito da terapia clínica, presença de síndrome dolorosa acentuada e sangramento uterino anormal, recomenda-se a realização de histerectomia total [26].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
Comentários: A histerectomia subtotal (amputação uterina) não deve ser realizada. Se os ovários forem preservados, o risco de progressão da doença persiste.
Recomenda-se informar a paciente após a cirurgia sobre a possibilidade de recorrência e a necessidade de acompanhamento e tratamento prolongado [26].
GPP CNVE 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
Recomenda-se a realização de uma junta médica para decidir sobre a conveniência da cirurgia e determinar a conduta subsequente no manejo de gestantes com cistos endometrióticos durante a gravidez [1].
GPP CNVE 4Grau de recomendação C (nível de evidência – 4).
Comentários: A gravidez em pacientes que sofrem de endometriose, adenomiose e endometriose infiltrativa profunda deve ser considerada como gestação de alto risco devido a possíveis complicações obstétricas, tanto maternas quanto fetais (parto prematuro, aborto espontâneo, ruptura de cisto, etc.).
3.3 Outros tratamentos
Não são recomendadas dietoterapia especial, ingestão de suplementos alimentares, vitaminas e suplementos minerais como método de tratamento da doença para pacientes com endometriose [17], [32].
GPP CNVE 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
Recomenda-se a prática de ioga para reduzir a dor pélvica crônica e melhorar a qualidade de vida em mulheres com endometriose [76].
GPP BNVE 1Grau de recomendação B (nível de evidência – 1).
Recomenda-se a acupuntura (conforme a nomenclatura de serviços médicos - Estimulação de pontos de acupuntura por outros fatores físicos) em pacientes com endometriose com dor [76].
GPP BNVE 1Grau de recomendação B (nível de evidência – 1).
3.4 Endometriose em adolescentes (até 18 anos)
Em adolescentes, é necessário realizar uma anamnese minuciosa para identificar possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de endometriose, como história familiar positiva, malformações obstrutivas do trato genital, menarca precoce ou ciclo menstrual curto [26].
Os sintomas da doença muitas vezes começam em uma idade muito jovem. Cerca de dois terços das mulheres adultas com endometriose relatam sintomas que surgiram desde a adolescência [90], [91]. Um número crescente de estudos indica que formas graves de endometriose e endometriose infiltrativa profunda são bastante comuns entre adolescentes. Quase 50% das adolescentes diagnosticadas com endometriose durante a laparoscopia apresentam a forma grave da doença [92], [93].
As localizações mais comuns da endometriose em adolescentes são os ovários, o fundo de saco de Douglas, os folhetos posteriores dos ligamentos largos e os ligamentos útero-sacros [94]. Decorrem em média de 7 a 10 anos desde os primeiros sintomas da doença até o diagnóstico, sendo que as adolescentes esperam por atendimento 2 a 3 vezes mais tempo do que as mulheres adultas [26].
As adolescentes diagnosticadas com endometriose queixam-se principalmente de sintomas como dor (incluindo dor pélvica crônica, dor acíclica), dismenorreia, dispareunia, sintomas gastrintestinais (disquezia, náusea, distensão abdominal) e disúria [26], [95].
O diagnóstico cirúrgico (laparoscópico) da endometriose em adolescentes adquire especial importância.
Objetivos do tratamento da endometriose em adolescentes [86]:
tratamento dos sintomas,
prevenção da progressão posterior da doença,
preservação da função reprodutiva.
Recomenda-se utilizar métodos de tratamento conservador e, quando indicado, tratamento cirúrgico da endometriose em adolescentes para aliviar os sintomas, interromper a progressão da doença e preservar a futura fertilidade [58], [96], [97], [98], [99], [100].
FOR CQDD 4Força de recomendação C (qualidade de evidência – 4).
Recomenda-se o uso de AINEs para o tratamento da dor em adolescentes como terapia de primeira linha; caso sejam ineficazes, uma alternativa pode ser o uso de progestogênicos ou de ACOC (combinações fixas de estrogênicos e progestogênicos) se houver necessidade de contracepção [26], [101].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
A prescrição de agonistas do GnRH (análogos do hormônio liberador de gonadotrofina) não é recomendada antes dos 18 anos [99].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
Comentários: Ao prescrever este grupo de medicamentos, é necessário o uso de terapia de reposição hormonal associada ("add-back"), monitoramento dos níveis séricos de cálcio e metabólitos da vitamina D, bem como da densidade mineral óssea devido ao risco de perda óssea em adolescentes tratadas com agonistas do GnRH.
Recomenda-se o acompanhamento conjunto com um pediatra para pacientes com suspeita ou diagnóstico de endometriose com idade inferior a 18 anos [17], [58].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
Recomenda-se o tratamento cirúrgico em adolescentes com dor grave que não cede ao tratamento clínico, ou na presença de massas pélvicas [99].
FBR CNEX 5Força de recomendação C (nível de evidência – 5).
Comentários: A dor aguda na endometriose pode ser o motivo de hospitalização de urgência em enfermarias cirúrgicas e resultar em cirurgias desnecessárias por suspeita de apendicite aguda, obstrução intestinal ou hemorragia intra-abdominal.
3.5 Endometriose na pós-menopausa
A prevalência de endometriose em mulheres na pós-menopausa é de 2–5%. As questões mais cruciais enfrentadas pelo médico ao conduzir pacientes na pós-menopausa são: o risco de malignização [102] (especialmente em formas infiltrativas e na presença de endometriomas) e a viabilidade da TH quando houver indicação [103], [104], [105]. Em mulheres na pós-menopausa, o acometimento intestinal e os cistos ovarianos endometrióides são diagnosticados com maior frequência (geralmente como recidiva da endometriose ou doença não diagnosticada anteriormente). De acordo com R. Koninckx et al., a endometriose na menopausa também pode se desenvolver de forma independente (de novo) [106].
Deve-se evitar a prescrição de esquemas de tratamento para sintomas vasomotoras contendo apenas estrogênios em mulheres na pós-menopausa com histórico de endometriose, uma vez que esses regimes podem estar associados a um maior risco de transformação maligna [26].
Recomenda-se o tratamento cirúrgico para pacientes com endometriose de qualquer localização, especialmente na presença de massas pélvicas, utilizando preferencialmente a via laparoscópica em pacientes na pós-menopausa, tanto para a remoção da massa quanto para excluir doenças oncológicas [107], [108].
FOR BQDD 3Força de recomendação B (qualidade de evidência – 3).
Comentários: Foram descritos numerosos casos de recidiva da doença na pós-menopausa, tanto com o uso de terapia hormonal da menopausa (THM) quanto sem ela, bem como casos de endometriose diagnosticada pela primeira vez [106]. Ao detectar cistos ovarianos endometrióides e formas extragenitais da doença, deve-se manter a vigilância oncológica. Deve-se lembrar que a persistência da endometriose na pós-menopausa aumenta o risco de malignização, o que requer intervenção cirúrgica imediata.
Recomenda-se o uso de um regime contínuo de terapia hormonal combinada da menopausa, independentemente de ter sido realizada histerectomia ou não, em pacientes com endometriose que tenham indicação para este tratamento [103], [104], [105].
FOR AQDD 1Força de recomendação A (qualidade de evidência – 1).
Comentários: Esta terapia reduz o risco de recidiva da doença e de malignização dos focos remanescentes de endometriose.
3.6 Endometriose e câncer
Recomenda-se a remoção cirúrgica de todas as massas anexiais detectadas durante o exame ginecológico e/ou exames de imagem, o que aumenta as chances de diagnóstico precoce de processos malignos [109], [110], [111].
FOR CQDD 4Força de recomendação C (qualidade de evidência – 4).
Comentários: Apesar da baixa prevalência de câncer de ovário na população geral e de sua baixa taxa de detecção na endometriose (menos de 1%), a relação entre endometriose e câncer de ovário tem alta relevância clínica, especialmente nos subtipos de células claras e endometrióide. Durante o tratamento cirúrgico da endometriose, deve ser realizada a análise anatomopatológica da biópsia do tecido endometrióide para esclarecer o diagnóstico e excluir processos malignos concomitantes.
É aconselhável informar às mulheres com endometriose que buscam informações sobre o risco de câncer que a endometriose não está associada a um risco significativamente maior de desenvolver câncer em geral. Embora a endometriose esteja associada a um risco ligeiramente maior de câncer de ovário, de mama e de tireoide, especificamente, o aumento do risco absoluto em comparação com mulheres na população geral é pequeno [26].
4. Reabilitação médica e tratamento em sanatório
Recomenda-se encaminhar as pacientes com queixas de alterações psicoemocionais para uma consulta inicial (avaliação, testes) com um psicólogo clínico para avaliar o estado psicoemocional de mulheres com endometriose e melhorar sua qualidade de vida; na presença de disfunções sexuais, deve-se encaminhar para consulta inicial com um sexólogo e consulta/avaliação inicial com um psicólogo clínico [77].
FOR BQDD 3Força de recomendação B (qualidade de evidência – 3).
Comentários: A endometriose pode estar associada a quadros de ansiedade e/ou depressão aumentadas [26].
Para a reabilitação na presença de queixas correspondentes, é possível utilizar psicoterapia, técnicas de relaxamento, arteterapia, exercícios para a musculatura do assoalho pélvico (impelding), hidroginástica, balneoterapia, massagem médica, eletroterapia, terapia comportamental, aconselhamento social e sexual, e acupuntura [45].
Recomenda-se a avaliação (consulta) com um médico fisioterapeuta para definir a conduta de reabilitação de pacientes com endometriose após o tratamento cirúrgico [26], [78], [79], [80], [81], [82].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
Não é recomendado o uso de fatores físicos em pacientes com todas as formas de endometriose que necessitem de cirurgia; em estádios avançados III-IV de endometriose; na presença de distúrbios psicoemocionais graves; ou de neurotização da paciente decorrente da doença de base [81].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
5. Prevenção e acompanhamento dispensarial
Ao estabelecer o diagnóstico, é necessário determinar os grupos de saúde e o acompanhamento clínico ambulatorial (dispensarização) de acordo com a Ordem 1130n [1].
Recomenda-se o acompanhamento clínico ambulatorial dinâmico de pacientes com endometriose profunda infiltrativa com envolvimento intestinal, da bexiga ou dos ureteres, em conjunto com especialistas afins da área, bem como na presença de um ou mais endometriomas com diâmetro superior a 3 cm, caso haja recusa à cirurgia ou contraindicações para o tratamento cirúrgico [32].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
Comentários: É aconselhável recomendar que a paciente com endometriose adote um estilo de vida saudável, alimente-se adequadamente, reduza o consumo de álcool e pratique atividade física regularmente [26].
[1] Ordem do Ministério da Saúde da Federação Russa nº 1130n, de 20 de outubro de 2020, "Sobre a aprovação do Regulamento para a Prestação de Assistência Médica na Especialidade de 'Obstetrícia e Ginecologia (exceto o uso de tecnologias de reprodução assistida)'" (com alterações e acréscimos)
6. Organização da prestação de assistência médica
Recomenda-se obter o consentimento informado da paciente antes da intervenção cirúrgica para a endometriose, abrangendo a extensão planejada da cirurgia, a possibilidade de ineficácia no alívio da dor, a recidiva e a restauração da função reprodutiva (o que é especialmente importante em formas extensas e infiltrativas de endometriose) [32].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
Comentários: Antes da laparoscopia, os seguintes pontos devem ser discutidos com a paciente [32]:
- O que a laparoscopia envolve;
- Como a cirurgia afetará os sintomas da endometriose;
- Vantagens e riscos;
- O possível impacto sobre a reserva ovariana e a fertilidade;
- A possibilidade de cirurgias futuras (em caso de envolvimento intestinal e vesical).
- A possibilidade de tratamento medicamentoso pós-operatório.
Indicações para hospitalização eletiva em instituição médica:
1) Dor pélvica crônica;
2) Infertilidade;
3) Tumores e massas tumorais pélvicas (cistos endometrióides);
4) Sangramento uterino anormal (SUA).
2. Indicações para hospitalização de urgência/emergência em instituição médica:
1) Sangramento uterino anormal (SUA);
2) Ruptura de cisto endometrióide ou torção do pedículo do cisto;
3) Dor associada à presença de massas pélvicas;
4) Sintomas de abdome agudo.
Dada a necessidade de fornecer atendimento médico altamente especializado a pacientes com endometriose avançada e infiltrativa, recomenda-se a hospitalização em uma instituição médica de Grupo 3.
Em caso de envolvimento de órgãos adjacentes, é necessária a consulta com especialistas correspondentes.
7. Informações adicionais
7.1 Endometriose e infertilidade
A endometriose afeta 25-50% das mulheres inférteis, e 30-50% das mulheres com endometriose apresentam infertilidade [45], [2]. A endometriose é detectada em 58% das mulheres submetidas à laparoscopia como etapa final da investigação de infertilidade [83]. A proporção de infertilidade associada à endometriose aparenta ter características raciais e geográficas [75].
Às pacientes com infertilidade associada à endometriose não é recomendado prescrever tratamento hormonal antes da cirurgia para melhorar a taxa de gravidez espontânea, uma vez que não há evidências do efeito positivo da terapia hormonal sobre a fertilidade [32].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
Comentários: O uso de AINEs e inibidores da aromatase em pacientes com infertilidade associada à endometriose não é recomendado.
É recomendado realizar, durante o tratamento cirúrgico (por via laparoscópica ou laparotômica), a enucleação da cápsula de cistos endometrióticos (conforme a Nomenclatura de Serviços Médicos - Remoção de cisto ovariano), o que melhora a taxa de gravidez espontânea e reduz a taxa de recorrência em comparação com a drenagem / coagulação do endometrioma (≥3–4 cm) [17].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
Comentário: A remoção de pequenos endometriomas antes da fertilização in vitro (FIV) (conforme a Nomenclatura de Serviços Médicos - Fertilização in vitro, cultivo e transferência intrauterina de embrião) não é recomendada, especialmente em casos de cirurgias repetidas com diagnóstico confirmado de endometriose. No entanto, a cirurgia continua sendo obrigatória na presença de resultados ultrassonográficos suspeitos e em mulheres com síndrome de dor pélvica. Tanto a conduta expectante quanto a cirúrgica para o endometrioma ovariano em mulheres que planejam técnicas de reprodução assistida (TRA) apresentam potenciais vantagens e riscos, que devem ser cuidadosamente avaliados antes de tomar uma decisão. É necessária a avaliação da reserva ovariana (controle do AMH e contagem de folículos antrais) antes de planejar o tratamento cirúrgico em pacientes com endometriomas ovarianos [17], [84], [85] e o controle pós-operatório após 3-6 meses.
É recomendado prescrever análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (aGnRH) (de acordo com a ATC - Análogos do hormônio liberador de gonadotrofina) com terapia de reposição "add-back" por 3 a 6 meses antes da preparação para a gravidez de pacientes com endometriose em estágio III-IV após a cirurgia, o que se correlaciona com um aumento na taxa de gravidez [32].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
É recomendado o tratamento cirúrgico para pacientes com infertilidade e endometriose em qualquer grau de disseminação do processo, o que melhora o prognóstico reprodutivo [86].
FCE CNível de Evidência 5Força de recomendação C (nível de confiabilidade das evidências – 5).
É recomendado o tratamento cirúrgico por via laparoscópica em formas leves ou moderadas de endometriose, o que melhora as taxas de gravidez [32].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
É recomendado que pacientes com infertilidade e endometriose nos estágios I/II (AFS/ASRM) sejam submetidas à remoção cirúrgica completa da endometriose para aumentar a taxa de nascidos vivos [32].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
Comentários: A laparoscopia cirúrgica em pacientes com endometriose que sofrem de infertilidade permite ampliar a busca pelas causas da infertilidade, identificar distúrbios ou doenças concomitantes (inflamação, aderências, distúrbios da permeabilidade das tubas uterinas) e realizar sua correção.
É recomendado que pacientes com infertilidade e endometriose nos estágios I/II segundo a AFS/ASRM sejam submetidas a laparoscopia cirúrgica (excisão ou ablação de focos de endometriose), incluindo adesiolise, e não apenas a laparoscopia diagnóstica, para melhorar a fertilidade [32].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
É recomendado que pacientes com infertilidade e endometriose nos estágios I/II segundo a AFS/ASRM, além da excisão mecânica e coagulação, sejam submetidas à vaporização a laser de CO2 dos focos de endometriose, pois esta está associada a uma maior taxa de gravidezes espontâneas [32].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
Não é recomendado prescrever tratamento hormonal pós-operatório a pacientes com infertilidade associada à endometriose no caso de remoção radical dos focos, visando melhorar as taxas de gravidez espontânea [32].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
Não é recomendada terapia hormonal adicional antes do uso de TRA em pacientes com adenomiose nos estágios I-II de disseminação [17].
UUR CUDD 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5).
É recomendado prescrever aGnRH (segundo a ATC - Análogos do hormônio liberador de gonadotrofina) por 3-4 meses em caso de adenomiose nos estágios 3-4 de disseminação para aumentar a taxa de gravidez ao utilizar métodos de TRA [89].
FCE BNível de Evidência 2Força de recomendação B (nível de confiabilidade das evidências – 2).
Critérios de avaliação da qualidade da assistência médica
№ | Critérios de qualidade | Avaliação de execução Sim/Não | |
|---|---|---|---|
1. | Foi realizada ultrassonografia pélvica abrangente (transvaginal e transabdominal) | ||
2. | Foram prescritos anti-inflamatórios não esteroidais e medicamentos antirreumáticos para pacientes com endometriose com o objetivo de aliviar a dor | ||
3. | Foi realizado tratamento cirúrgico na ausência de efeito do tratamento conservador prévio ou na presença de indicações para cirurgia | ||
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Apêndice A1. Composição do grupo de trabalho
Adamyan Leila Vladimirovna – acadêmica da RAS, Doutora em Ciências Médicas, Professora, Vice-Diretora do Centro Médico de Pesquisa do Estado «Centro Nacional de Pesquisa Médica de Obstetrícia, Ginecologia e Perinatologia Acadêmico V.I. Kulakov» do Ministério da Saúde da Rússia, Cientista Emérita da Rússia, Chefe do Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina Reprodutiva da Universidade Médica da Rússia, Especialista Principal em Ginecologia do Ministério da Saúde da Rússia, membro da Sociedade de Medicina e Cirurgia Reprodutiva, da Associação Russa de Ginecologistas Endoscopistas, da Associação Russa de Endometriose e da Sociedade Russa de Obstetras e Ginecologistas.
Andreeva Elena Nikolaevna – Doutora em Ciências Médicas, Professora, Vice-Diretora e Diretora do Instituto de Medicina Reprodutiva, Chefe do Departamento de Ginecologia Endócrina, Professora do Departamento de Endocrinologia do Centro Médico de Pesquisa do Estado «Centro Nacional de Pesquisa Médica de Endocrinologia» do Ministério da Saúde da Rússia, Professora do Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina Reprodutiva da Universidade Médica da Rússia, Presidente da Associação Internacional de Obstetras, Ginecologistas e Endocrinologistas, membro da Associação Russa de Ginecologistas Endoscopistas, da Associação Russa de Endometriose, da Sociedade Russa de Obstetras e Ginecologistas, ROSGEM.
Absatarova Yulia Sergeevna – Candidata em Ciências Médicas, Pesquisadora Científica do Departamento de Ginecologia Endócrina do Centro Médico de Pesquisa do Estado «Centro Nacional de Pesquisa Médica de Endocrinologia» do Ministério da Saúde da Rússia, membro da Associação Internacional de Obstetras, Ginecologistas e Endocrinologistas.
Artymuk Natalia Vladimirovna – Doutora em Ciências Médicas, Professora, Chefe do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia nomeado em homenagem ao Professor G.A. Ushakov da Universidade Estatal de Medicina de Kemerovo do Ministério da Saúde da Rússia, Especialista Principal Não Vinculada do Ministério da Saúde da Rússia em Obstetrícia e Ginecologia no Distrito Federal da Sibéria (Kemerovo).
Bezhenar Vitaly Fedorovich – Doutor em Ciências Médicas, Professor, Chefe do Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Neonatologia da Universidade Médica Pediátrica Estatal de São Petersburgo do Ministério da Saúde da Rússia, Especialista Principal Não Vinculado em Obstetrícia e Ginecologia do Comitê de Saúde de São Petersburgo, membro da Sociedade de Medicina e Cirurgia Reprodutiva, da Associação Russa de Ginecologistas Endoscopistas, da Sociedade Russa de Obstetras e Ginecologistas.
Belokrinitskaya Tatyana Evgenievna – Doutora em Ciências Médicas, Professora, Chefe do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Educação Profissional Continuada da Academia Estatal de Medicina de Chita do Ministério da Saúde da Rússia, Médica Emérita da Federação Russa, Especialista Principal Não Vinculada do Ministério da Saúde da Rússia em Obstetrícia e Ginecologia no Distrito Federal do Extremo Oriente (Chita), membro da Sociedade Russa de Obstetras e Ginecologistas, Presidente da Sociedade de Obstetras e Ginecologistas de Zabaykalsky.
Gus Alexander Iosifovich – Doutor em Ciências Médicas, Professor, Chefe do Departamento de Diagnóstico Funcional do Centro Médico de Pesquisa do Estado «Centro Nacional de Pesquisa Médica de Obstetrícia, Ginecologia e Perinatologia Acadêmico V.I. Kulakov» do Ministério da Saúde da Rússia, membro da Sociedade Russa de Obstetras e Ginecologistas.
Dobrokhotova Yulia Eduardovna – Doutora em Ciências Médicas, Professora, Chefe do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina Geral da Universidade Nacional de Pesquisa Médica Pirogov do Ministério da Saúde da Rússia, Médica Emérita da Federação Russa, Cientista Emérita da Federação Russa, Laureada com o Prêmio do Governo da Federação Russa, membro da Sociedade de Medicina e Cirurgia Reprodutiva, da Associação Russa de Ginecologistas Endoscopistas, da Sociedade Russa de Obstetras e Ginecologistas.
Dolgushina Natalia Vitalievna – Doutora em Ciências Médicas, Professora, Vice-Diretora de Pesquisa Científica do Centro Médico de Pesquisa do Estado «Centro Nacional de Pesquisa Médica de Obstetrícia, Ginecologia e Perinatologia Acadêmico V.I. Kulakov» do Ministério da Saúde da Rússia, Especialista Principal Não Vinculada do Ministério da Saúde da Rússia em Saúde Reprodutiva da Mulher, membro do Presidium do Conselho da Sociedade Russa de Obstetras e Ginecologistas.
Kalinina Elena Anatolievna – Doutora em Ciências Médicas, Chefe do Departamento de Tecnologias de Reprodução Assistida no Tratamento da Infertilidade do Centro Médico de Pesquisa do Estado «Centro Nacional de Pesquisa Médica de Obstetrícia, Ginecologia e Perinatologia Acadêmico V.I. Kulakov» do Ministério da Saúde da Rússia, membro da Sociedade Russa de Obstetras e Ginecologistas.
Levakov Sergey Alexandrovich – Doutor em Ciências Médicas, Professor, Chefe do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Primeira Universidade Médica Estatal Sechenov de Moscou do Ministério da Saúde da Rússia, membro da Sociedade Russa de Obstetras e Ginecologistas
Malyshkina Anna Ivanovna – Doutora em Ciências Médicas, Professora, Chefe do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Genética Médica da Academia Médica Estatal de Ivanovo do Ministério da Saúde da Rússia, membro da Sociedade de Medicina e Cirurgia Reprodutiva, da Associação Russa de Endometriose, da Sociedade Russa de Obstetras e Ginecologistas.
Nazarenko Tatyana Alekseevna – Doutora em Ciências Médicas, Professora, Diretora do Instituto de Medicina Reprodutiva do Centro Médico de Pesquisa do Estado «Centro Nacional de Pesquisa Médica de Obstetrícia, Ginecologia e Perinatologia Acadêmico V.I. Kulakov» do Ministério da Saúde da Rússia (Moscou).
Pivazyan Laura Gorovna – Médica Obstetra-Ginecologista do Centro Médico de Pesquisa do Estado «Centro Nacional de Pesquisa Médica de Obstetrícia, Ginecologia e Perinatologia Acadêmico V.I. Kulakov» do Ministério da Saúde da Rússia (Moscou).
Suturina Larisa Viktorovna – Doutora em Ciências Médicas, Professora, Chefe do Departamento de Proteção da Saúde Reprodutiva do Centro Científico de Problemas de Saúde da Família e Reprodução Humana (Irkutsk).
Uvarova Elena Vitalievna – Membro correspondente da RAS, Doutora em Ciências Médicas, Professora, Cientista Emérita da Federação Russa, Chefe do 2º Departamento de Ginecologia do Centro Médico de Pesquisa do Estado «Centro Nacional de Pesquisa Médica de Obstetrícia, Ginecologia e Perinatologia Acadêmico V.I. Kulakov» do Ministério da Saúde da Rússia, Professora do Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Reprodutologia do Instituto de Educação Profissional Continuada da Universidade Médica Sechenov do Ministério da Saúde da Federação Russa, Especialista Principal Não Vinculada em Ginecologia Infantojuvenil do Ministério da Saúde da Federação Russa, Presidente da Associação de Ginecologistas Infantis e Adolescentes da Rússia, membro da Sociedade Russa de Obstetras e Ginecologistas.
Fayzullin Ildar Faridovich — Doutor em Ciências Médicas, Professor, Chefe do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia Prof. V.S. Gruzdev da Universidade Médica Estatal de Kazan do Ministério da Saúde da Rússia, Presidente da Sociedade de Obstetras e Ginecólogos da República do Tartaristão, Cientista Emérito da República do Tartaristão, Médico Emérito da República do Tartaristão, membro da Sociedade Russa de Obstetras e Ginecólogos.
Filippov Oleg Semenovich – Doutor em Ciências Médicas, Professor, Médico Emérito da Federação Russa, Obstetra-ginecologista chefe externo do FMBA da Rússia, Diretor adjunto do Centro Científico e Clínico Federal para Crianças e Adolescentes do FMBA da Rússia, Professor do Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina Reprodutiva da Universidade Médica Russa.
Tonoyan Narine Marzpetunovna – Doutora em Ciências Médicas, obstetra-ginecologista do Centro Médico de Pesquisa Científica de Obstetrícia, Ginecologia e Perinatologia Acadêmico V.I. Kulakov do Ministério da Saúde da Rússia (Moscou).
Khashukoyeva Assiyat Zulchifovna — Doutora em Ciências Médicas, Professora do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade Nacional de Pesquisa Médica Pirogov do Ministério da Saúde da Rússia, membro da Sociedade de Medicina e Cirurgia Reprodutiva, da Associação Russa de Ginecolojistas Endoscopistas, da Associação Russa de Endometriose.
Khaschenko Elena Petrovna — Candidata em Ciências Médicas, Pesquisadora Sênior do 2º Departamento de Ginecologia do Centro Médico de Pesquisa Científica de Obstetrícia, Ginecologia e Perinatologia Acadêmico V.I. Kulakov do Ministério da Saúde da Rússia.
Chernukha Galina Evgenievna — Doutora em Ciências Médicas, Professora, Pesquisadora Sênior do Departamento de Endocrinologia Ginecológica do Centro Médico de Pesquisa Científica de Obstetrícia, Ginecologia e Perinatologia Acadêmico V.I. Kulakov do Ministério da Saúde da Rússia, Presidente da Associação de Ginecolojistas-Endocrinologistas (ONG).
Yarmolinskaya Maria Igorevna – Professora da Academia Russa de Ciências, Doutora em Ciências Médicas, Professora, Chefe do Departamento de Ginecologia e Endocrinologia da Reprodução do Instituto de pesquisa de obstetrícia e ginecologia D.O. Ott, Professora do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Universidade Médica Estatal North-Western I.I. Mechnikov do Ministério da Saúde da Rússia, membro da Sociedade Russa de Obstetras e Ginecólogos.
Yarotskaya Ekaterina Lvovna — Doutora em Ciências Médicas, Professora do Departamento de Medicina Reprodutiva e Cirurgia da Universidade Médica e Estomatológica Estatal de Moscou A.I. Evdokimov do Ministério da Saúde da Rússia, Centro Médico de Pesquisa Científica de Obstetrícia, Ginecologia e Perinatologia Acadêmico V.I. Kulakov do Ministério da Saúde da Rússia, membro da Sociedade de Medicina e Cirurgia Reprodutiva, da Associação Russa de Ginecolojistas Endoscopistas, da Associação Russa de Endometriose, da Sociedade Russa de Obstetras e Ginecólogos.
Conflito de interesses:
Todos os membros do grupo de trabalho declaram não haver conflito de interesses.
Apêndice A2. Metodologia de elaboração das diretrizes clínicas
Público-alvo destas diretrizes clínicas:
Médicos obstetras-ginecologistas,
Médicos endocrinologistas,
Médicos cirurgiões,
Médicos urologistas,
Médicos oncologistas,
Médicos de medicina de família,
Estudantes, residentes, pós-graduandos, professores de faculdades de medicina.
Tabela 1. Escala de avaliação dos níveis de confiabilidade das evidências (NCE) para métodos de diagnóstico (intervenções diagnósticas)
NCE | Definição |
|---|---|
1 | Revisões sistemáticas de estudos com controle por método de referência ou revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados com metanálise |
2 | Estudos individuais com controle por método de referência ou ensaios clínicos randomizados individuais e revisões sistemáticas de estudos de qualquer design, exceto ensaios clínicos randomizados, com metanálise |
3 | Estudos sem controle sequencial por método de referência ou estudos com método de referência que não seja independente do método investigado, ou estudos comparativos não randomizados, incluindo estudos de coorte |
4 | Estudos não comparativos, relatos de casos |
5 | Há apenas justificativa para o mecanismo de ação ou opinião de especialistas |
Tabela 2. Escala de avaliação dos níveis de confiabilidade das evidências (NCE) para métodos de prevenção, tratamento e reabilitação (intervenções preventivas, terapêuticas, reabilitatórias)
NCE | Definição |
|---|---|
1 | Revisão sistemática de ECR com metanálise |
2 | ECR individuais e revisões sistemáticas de estudos de qualquer design, exceto ECR, com metanálise |
3 | Estudos comparativos não randomizados, incl. estudos de coorte |
4 | Estudos não comparativos, relato de caso ou série de casos, estudos de caso-controle |
5 | Há apenas a fundamentação do mecanismo de ação da intervenção (estudos pré-clínicos) ou opinião de especialistas |
Tabela 3. Escala de avaliação dos níveis de convencimento das recomendações (NCR) para métodos de prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação (intervenções preventivas, diagnósticas, terapêuticas, reabilitatórias)
NCR | Definição |
|---|---|
A | Recomendação forte (todos os critérios de eficácia (desfechos) considerados são importantes, todos os estudos têm qualidade metodológica alta ou satisfatória, suas conclusões sobre os desfechos de interesse são consistentes) |
B | Recomendação condicional (nem todos os critérios de eficácia (desfechos) considerados são importantes, nem todos os estudos têm qualidade metodológica alta ou satisfatória e/ou suas conclusões sobre os desfechos de interesse não são consistentes) |
C | Recomendação fraca (ausência de evidências de qualidade adequada (todos os critérios de eficácia analisados (desfechos) são irrelevantes, todos os estudos apresentam baixa qualidade metodológica e suas conclusões sobre os desfechos de interesse não são consistentes) |
Procedimento de atualização das diretrizes clínicas.
O mecanismo de atualização das diretrizes clínicas prevê sua revisão sistemática – pelo menos uma vez a cada três anos, bem como quando surgirem novos dados da medicina baseada em evidências sobre diagnóstico, tratamento, prevenção e reabilitação de doenças específicas, na presença de adições/comentários justificados às diretrizes clínicas aprovadas anteriormente, mas não mais frequentemente que uma vez a cada 6 meses.
Apêndice A3. Materiais de referência
Estas diretrizes clínicas foram desenvolvidas levando em consideração os seguintes documentos normativos e legais:
Portaria do Ministério da Saúde da Federação Russa de 20 de outubro de 2020 nº 1130n «Sobre a aprovação do Procedimento para a prestação de assistência médica no perfil «obstetrícia e ginecologia (exceto o uso de tecnologias de reprodução assistida)» (com alterações e acréscimos);
Portaria do Ministério da Saúde da Federação Russa de 31 de julho de 2020 nº 803n «Sobre o procedimento para o uso de tecnologias de reprodução assistida, contraindicações e restrições à sua aplicação».
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Classificações da endometriose
Apêndice B. Algoritmos de conduta médica
Algoritmo de conduta médica em caso de suspeita de endometriose [8]
Conduta médica após tratamento cirúrgico da endometriose [120]
Apêndice C. Informações para o paciente
A endometriose é uma doença em que o tecido com estrutura semelhante à membrana interna do útero (endométrio) é encontrado em outros locais, geralmente na região pélvica, ao redor do útero, nos ovários.
A endometriose às vezes pode ser difícil de diagnosticar. Para o diagnóstico desta doença, via de regra, utiliza-se a ultrassonografia pélvica abrangente e, se necessário, ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC). O método diagnóstico mais preciso é a laparoscopia.
A endometriose é uma doença crônica que pode afetar o seu bem-estar físico, sexual, psicológico e social. Os sintomas mais comuns da endometriose são: dor pélvica, menstruação dolorosa, por vezes irregular ou abundante. Pode ocorrer dor durante ou após a relação sexual e comprometimento da função reprodutiva.
As opções de tratamento incluem analgésicos anti-inflamatórios não esteroides e medicamentos antirreumáticos – conforme a ATC - anti-inflamatórios não esteroides e medicamentos antirreumáticos, hormônios e/ou cirurgia.
A intervenção cirúrgica é mais frequentemente realizada por via laparoscópica. No entanto, em formas graves da doença, a cirurgia pode ser realizada por via laparotômica.
Para a restauração da função reprodutiva, o tratamento medicamentoso não é eficaz, sendo necessária a realização de tratamento cirúrgico.
Apesar da evidência de eficácia ser limitada, as seguintes intervenções podem reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida de algumas mulheres: reflexologia, estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS – conforme a Nomenclatura Médica - Eletroneuroestimulação transcutânea para doenças do sistema nervoso periférico), acupuntura, vitamina B1 (conforme a ATC - tiamina**) e suplementos de magnésio, medicina tradicional chinesa, fitoterapia e homeopatia.
Apêndice G. Escalas de avaliação, questionários e outras ferramentas de avaliação
Anexo G1 Escala Visual Analógica da dor (EVA)
Nome em russo: Escala visual analógica da dor
Nome original: Visual analogue scale.
Fonte (site oficial dos desenvolvedores, publicação com validação): visualanalogscaleVAS. Clark, W. Crawford
Chokhavatia, Sita S.Kashani, Abbas. Pain Management Secrets. 2009.
Clark, Susanne Bennett
Tipo (sublinhar):
- escala de avaliação
- índice
- questionário
- outro (especificar):
Conteúdo (modelo):
Chave: A EVA é uma linha reta de 10 cm de comprimento. Pede-se ao paciente que faça uma marca na linha correspondente à intensidade da dor sentida. O ponto inicial da linha indica ausência de dor – 0, seguido por dor leve, moderada, intensa, final e insuportável – 10. A distância entre a extremidade esquerda da linha e a marca feita é medida em milímetros.
Explicações: Recomendamos realizar a avaliação quando o paciente for incluído no estudo antes da intervenção (tratamento, cirurgia). Como o preenchimento do questionário EVA não exige muito tempo, a avaliação pode ser realizada diariamente durante todo o curso do tratamento. Os dados obtidos desta maneira podem ser um reflexo valioso do efeito analgésico do tratamento administrado. Deve-se também, sempre que possível, registrar o volume da terapia analgésica e incluir sua análise nos dados de relatórios ao avaliar a síndrome dolorosa.
Anexo G2. Determinação do índice de fertilidade na endometriose
Nome em russo: Determinação do índice de fertilidade na endometriose.
Nome original: Endometriosis fertility index.
Fonte (site oficial dos desenvolvedores, publicação com validação): The Endometriosis Fertility Index, EFI.
G. David Adamson, M.D. and David J. Pasta, M.S. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril 2010;94(5):1609-15
Tipo (sublinhar):
- escala de avaliação
- índice
- questionário
- outro (especificar):
Conteúdo (modelo):
Figura 1. Cálculo do índice de fertilidade da endometriose. (Adaptado de Adamson and Pasta, Fertil Steril 2010;94(5):1609-15) É importante ressaltar que para calcular a menor função (escore LF), é necessário selecionar a menor pontuação em cada uma das colunas (esquerda e direita) e somá-las. Na ausência de um dos ovários, para calcular o escore LF, deve-se duplicar a menor pontuação selecionada da outra coluna.
Explicação: O cálculo deste indicador inclui dados do relatório cirúrgico após a laparoscopia, dados de anamnese e outros parâmetros de avaliação de acordo com a classificação da AFS [American Fertility Society. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1985. Fertil Steril 1985;43:351–2.] (Fig. 1). Uma condição necessária para o cálculo do índice de fertilidade é a endometriose confirmada por laparoscopia com laudo do cirurgião, incluindo a avaliação da função das principais estruturas anatômicas envolvidas na reprodução. Tabelas especiais foram desenvolvidas para a determinação intraoperatória do grau de comprometimento da função dos órgãos pélvicos [1,3].
Gabarito (interpretação): O índice de fertilidade varia de 0 a 10 (sendo 10 o melhor prognóstico). Existe um nomograma recomendado relacionado à avaliação do índice de fertilidade, que ajuda a orientar quanto ao prognóstico e à taxa de gravidez no caso de endometriose (fig. 2).
Figura 2.Avaliação clínica do índice de fertilidade (segundo Adamson and Pasta, Fertil Steril 2010;94(5):1609-15)
