Pé equinovaro congênito: diretrizes clínicas

Lista de abreviaturas

ALT – alanina aminotransferase

AST – aspartato aminotransferase

CPK – creatinofosfoquinase

LDH – desidrogenase lactática

AMA – analgesia multimodal

RM – ressonância magnética

ECA – ensaio clínico controlado e randomizado

RSCI — Índice Russo de Citação Científica

TC – tomografia computadorizada

USG – ultrassonografia

Termos e definições

Pé equinovaro congênito — malformação congênita complexa na qual a alteração da forma externa do pé, sob a forma de deformidade equinocarvovara, é a manifestação de uma patologia do sistema ósseo, articular, nervoso e vascular do membro inferior.

Pé equinovaro congênito idiopático — condição na qual a causa da deformidade é desconhecida.

Pé equinovaro congênito não idiopático — condição na qual a causa da deformidade é conhecida. Entre as formas não idiopáticas, destacam-se as neurogênicas, teratogênicas e aquelas associadas a síndromes genéticas.

Pé equinovaro recidivante (após tratamento conservador e cirúrgico) — retorno da deformidade ou de seus componentes após tratamento adequado.

Antibacteriano, antibiótico — medicamento pertencente ao grupo dos «Antibacterianos de uso sistêmico» (J01).

Os antibióticos betalactâmicos – são um grupo de fármacos antibacterianos que possuem um elemento estrutural comum: o anel betalactâmico. Eles inibem a síntese da parede celular bacteriana por meio da ligação às proteínas ligadoras de penicilina, o que leva à lise e à morte da célula microbiana. De acordo com a classificação Anatômico-Terapêutica-Química (ATX), os antibióticos betalactâmicos incluem os seguintes grupos principais: "Antibacterianos betalactâmicos, penicilinas" (J01C) e "Outros antibacterianos betalactâmicos" (J01D), dos quais os de maior importância clínica são as cefalosporinas de primeira (J01DB), segunda (J01DC), terceira (J01DD) e quarta (J01DE) gerações, "outras cefalosporinas e penens" (J01DI), "carbapenemas" (J01DH) e "monobactamas" (J01DF).

1. Informações resumidas sobre a doença ou condição

1.1 Definição da doença ou condição

O pé equinovaro congênito é uma patologia do pé que se forma durante o processo de desenvolvimento. O pé do feto, em desenvolvimento normal, torna-se equinovaro por volta do terceiro mês de gestação. O pé equinovaro congênito é classificado em idiopático, que é uma condição em que a causa da deformidade é desconhecida, e não idiopático. Entre as formas não idiopáticas, destacam-se as formas neurogênicas, teratogênicas e associadas a síndromes genéticas. O pé equinovaro pode estar associado a artrogripose, espinha bífida, displasia diastrófica, síndrome de Möbius, síndrome de bridas amnióticas, metatarso aduto congênito e malformações do antepé (adactilia, sindactilia, polidactilia).

Atualmente, entre as opções de tratamento para o pé equinovaro congênito, o método de Ponseti ocupa um lugar de destaque [1, 2] devido à sua disseminação verdadeiramente mundial. Na década de 1950-1960, Ignacio Ponseti desenvolveu um princípio de tratamento para o pé equinovaro baseado em um estudo detalhado da biomecânica do pé normal e patológico [3]. Na última década, a maioria dos ortopedistas em todo o mundo tem reconhecido o método de Ponseti como o "padrão-ouro" no tratamento do pé equinovaro [4, 5, 6]. O tratamento consiste em três etapas principais: correção da deformidade por meio de correções sequenciais com manipulações e aparelhos gessados, alongamento percutâneo do tendão de Aquiles (tenotomia fechada) e manutenção do resultado obtido com o uso de órteses de abdução. De acordo com o autor e seus seguidores, a eficácia do método alcança 98%, o que permitiu mudar a perspectiva sobre o pé equinovaro, deixando de vê-lo essencialmente como uma patologia cirúrgica [7].

1.2 Etiologia e patogênese da doença ou condição (grupo de doenças ou condições)

A etiologia do pé equinovaro permanece desconhecida até o momento. Existem muitas teorias, mas nenhuma teoria unificada foi estabelecida até o presente momento [8]. Na patogênese do pé equinovaro idiopático, interações entre a genética e fatores ambientais provavelmente desempenham um papel, sugerindo uma etiopatogenia multifatorial da doença. Inúmeros estudos utilizando vários genes candidatos fornecem informações sobre as vias potenciais envolvidas na patogênese do pé equinovaro, mas, nesta etapa, os cientistas não conseguiram identificar o gene principal causador da doença. O pé equinovaro possui mecanismos complexos de herança, sendo que mais de 75% de todos os casos não apresentam histórico familiar [9].

Historicamente, o pé equinovaro congênito tem sido associado a vários fatores de risco: oligoidrâmnio, tabagismo e consumo de álcool pela mãe, idade dos pais, nível de escolaridade dos pais e estação do nascimento. O papel dos fatores ambientais na patogênese foi sugerido. Em 2014, um estudo com gêmeos realizado na Dinamarca (examinando 34.485 gêmeos) encontrou evidências do papel de fatores externos. Os autores concluíram que o papel dos fatores genéticos no desenvolvimento da doença não é suficiente para explicar as estatísticas. Eles identificaram evidências convincentes da influência de fatores ambientais que explicam os resultados da análise estatística [10]. Outro estudo de 2013 [11] foi realizado em uma área rural da Turquia e mostrou que a consanguinidade parental estava associada a um risco maior de pé equinovaro congênito. Embora a amostra estudada tenha sido pequena, esse resultado pode complementar a hipótese etiológica baseada na influência de múltiplos mecanismos genéticos e fatores ambientais. Embora o papel dos fatores externos tenha sido confirmado por vários estudos, todos os fatores propostos, exceto o tabagismo, não apresentaram associação significativa com o pé equinovaro; a influência deste último está relacionada ao dano oxidativo ao DNA causado pelo fumo do tabaco [12, 13, 14, 15].

1.3 Epidemiologia da doença ou condição

Estima-se que 0,5 a 2 de cada 1.000 recém-nascidos sejam afetados (150.000 a 200.000 recém-nascidos por ano e 7 a 43 casos de pé equinovaro por ano por milhão de habitantes), com uma proporção entre homens e mulheres de 2:1 [16]. No período de 2020 a 2024, em São Petersburgo, a taxa de incidência foi de 0,9 por 1.000 recém-nascidos [17].

1.4 Características de codificação da doença ou condição

De acordo com a CID-10, o pé equinovaro em crianças é codificado de acordo com a presença e o tipo de deformidade do pé, bem como pela etiologia da deformidade (tabela 1).

Tabela 1. Formas nosológicas do pé equinovaro em crianças

1.5 Classificação da doença ou condição

Atualmente, muitas classificações de pé equinovaro congênito foram propostas, baseadas em diferentes princípios [7].

Classificação do pé equinovaro congênito

Por etiologia:

- Idiopática:

▪ Típica

▪ Atípica

- Não idiopática:

▪ neurogênica

▪ teratogênica

▪ pé equinovaro em síndromes genéticas

Por número de membros afetados:

- Unilateral;

- Bilateral.

Para avaliar a gravidade do pé equinovaro, a escala de Pirani é a mais utilizada [18] Apêndice G1.

1.6 Quadro clínico da doença ou condição

O exame físico inicial de uma criança com pé equinovaro congênito deve incluir todos os elementos do exame clínico ortopédico. Para isso, é necessário despir completamente a criança e colocá-la em uma mesa ou divã. O exame físico revela os seguintes elementos de deformidade:

1. Posição equina do pé.

2. Desvio varo do retropé.

3. Adução do antepé.

4. Pé cavo.

5. Redução da circunferência da perna - o tríceps sural (músculos gastrocnêmio, sóleo e plantar), o músculo tibial posterior e os flexores dos dedos estão encurtados e diminuídos de tamanho.

6. O pé com equinovaro geralmente apresenta um tamanho menor em relação ao pé contralateral saudável.

2. Diagnóstico, indicações médicas e contraindicações para a aplicação de métodos diagnósticos

Critérios de estabelecimento do diagnóstico / estado: Intrauterinamente, o pé equinovaro pode ser diagnosticado por ultrassonografia obstétrica já na 13ª semana de gestação, embora o diagnóstico seja mais frequentemente estabelecido entre a 18ª e a 24ª semanas de gestação. Até 85% dos diagnósticos são feitos por ultrassonografia entre a 12ª e a 23ª semanas de gestação.

Não há consenso sobre se o cariotipagem fetal (estudo citogenético [cariótipo]) deve ser oferecido quando o pé equinovaro isolado é diagnosticado por ultrassom pré-natal [19]. A acurácia do ultrassom depende de muitos fatores, como a experiência do médico, a idade gestacional, a qualidade do equipamento e a técnica utilizada. O diagnóstico de pé equinovaro congênito não pode ser feito no primeiro trimestre da gravidez, pois a posição varo transitória do pé ocorre durante o desenvolvimento normal dos membros inferiores [20]. Foi estabelecido que a ultrassonografia realizada entre a 20ª e a 24ª semanas de gestação é a mais confiável para confirmar ou excluir o diagnóstico de pé equinovaro. O diagnóstico ultrassonográfico pré-natal do pé equinovaro é menos preciso em gestações múltiplas [21, 22]. A taxa de falsos positivos no diagnóstico pré-natal varia amplamente de 0 a 40% para o pé equinovaro isolado, com uma taxa menor (< 10%) de falsos positivos quando o diagnóstico pré-natal é realizado em centros especializados.

Pós-natalmente, o diagnóstico de pé equinovaro congênito é estabelecido primariamente de forma clínica, com base na combinação de achados de inspeção e exame físico: constata-se a deformidade equinovaro-cava do pé, sendo também realizado um exame clínico do paciente para identificar patologias associadas.

2.1 Queixas e anamnese

O diagnóstico de pé equinovaro congênito é feito ao nascimento, no momento do primeiro exame do recém-nascido, com base na combinação dos componentes de deformidade equina, cava e vara do pé, que não são passíveis de correção passiva até a amplitude normal de movimento nas articulações correspondentes [7, 18].

2.2 Exame físico

O método clínico de diagnóstico é o principal para o estabelecimento do diagnóstico e planejamento do tratamento. Em primeiro lugar, é necessário determinar se a criança realmente apresenta pé equinovaro congênito. Ao mesmo tempo, deve-se lembrar de outras deformidades do pé que à primeira vista podem parecer um pé equinovaro (por exemplo, pé aduto congênito). A gravidade da deformidade é avaliada utilizando a escala de Pirani (Apêndice G1. Escala de Pirani).

2.3 Exames laboratoriais

Os exames laboratoriais no pé equinovaro congênito não têm valor diagnóstico e são utilizados conforme indicação na presença de patologia concomitante [26].

2.4 Exames instrumentais

O exame radiológico (radiografia do pé em uma/duas incidências) em casos de pé equinovaro idiopático congênito típico em crianças no primeiro ano de vida não fornece informações diagnósticas ou prognósticas [30]. A indicação para radiografia em crianças no primeiro ano de vida com pé equinovaro congênito é a recidiva da deformidade após o tratamento primário bem-sucedido e com a manutenção do regime de órteses profiláticas.

Comentários: em crianças com mais de um ano de idade, as radiografias são realizadas sob suspeita de recidiva ou na presença de recidiva, na posição ortostática, para avaliar as relações ósseas do pé; além disso, se necessário, realizam-se radiografias funcionais com flexão dorsal máxima. Sob suspeita de caráter teratogênico da deformidade (na presença de anomalias concomitantes), realizam-se radiografias do pé em duas incidências com flexão dorsal passiva máxima. Ao realizar radiografias na incidência anteroposterior, o feixe é direcionado a um ângulo de 15° em direção ao calcâneo para evitar a sobreposição das estruturas anatômicas do pé pelos ossos da perna. Ao realizar a incidência lateral, deve-se orientar pela posição da articulação talocrural e não do pé, a fim de obter uma imagem correta do tálus [33, 34]. Na incidência lateral em caso de pé equinovaro, o ângulo entre o eixo longo do tálus e o eixo longo do calcâneo (ângulo talocalcaniano) é inferior a 25°. O eixo longo do calcâneo é traçado ao longo da superfície plantar. A faixa normal é de 25-45°. Na incidência anteroposterior em caso de pé equinovaro, o ângulo talocalcaniano é inferior a 15° [35].

Comentários: os estudos sobre o uso da TC para avaliar o estado do pé no pé equinovaro são escassos. As desvantagens da TC incluem o risco de radiação ionizante, a ausência de ossificação dos ossos do tarso, a sensibilidade das imagens a artefatos de movimento e a necessidade de equipamentos caros e aplicativos de software para reconstrução multiplanares. Por outro lado, a deformidade tridimensional complexa do pé no pé equinovaro pode ser melhor avaliada com o uso de reconstruções tridimensionais do que com radiografias bidimensionais. A TC pode ser usada para identificar deformidades e desvios que não são visíveis devido à sobreposição em radiografias convencionais. As relações entre os ossos do tarso posterior e os ossos da perna também podem ser avaliadas com maior precisão. O uso da ressonância magnética (RM) é limitado devido às suas inúmeras desvantagens, incluindo a necessidade de equipamentos e anestesia do paciente. Por outro lado, as vantagens da RM em comparação com a radiografia convencional e a TC residem na capacidade de visualizar moldes cartilaginosos e tecidos moles circundantes.

2.5 Outros exames

3. Tratamento, incluindo terapias medicamentosas e não medicamentosas, dietoterapia, alívio da dor

3.1 Tratamento conservador

Comentários: a técnica de manipulação baseia-se na compreensão da biomecânica do pé: para a correção da posição do retropé, é necessário manipular o antepé e o mediopé. O movimento de iniciação na correção de toda a deformidade é a abdução do antepé.

Técnica de manipulação

1. Estabilizar o tálus com o polegar, que é posicionado sobre a sua cabeça. Este ponto torna-se o centro de rotação ao redor do qual ocorre a abdução do pé.

2. Manipular o pé na direção da supinação, seguida de abdução com a ajuda da segunda mão. No início do tratamento, é necessário supinas mais o pé; no entanto, à medida que a correção e a abdução aumentam, a supinação diminui automaticamente.

3. Manter a correção aplicando uma leve pressão, depois soltar o pé e repetir a manobra.

   O aparelho gessado é aplicado após as manipulações e fixa o pé com o objetivo de esticar os ligamentos encurtados, as cápsulas articulares e os tendões.

Comentários: é sempre necessário utilizar botas gessadas longas (até a prega inguinal) para evitar a rotação do pé ao nível da articulação talocrural. Em lactentes, o joelho é posicionado com flexão de até 90° no gesso. A troca dos aparelhos gessados é realizada a cada 7 dias. O último gesso, aplicado após a tenotomia do tendão calcâneo, é mantido por 3 semanas em crianças menores e por 4 semanas em crianças com mais de 6-8 meses.

Comentários: o aparelho gessado é aplicado sobre uma fina camada de algodão ortopédico. A região do calcâneo, os maléolos e a região plantar do pé devem ser submetidos a uma modelagem do gesso extremamente cuidadosa.

Durante a gessoterapia, devem ser seguidas as seguintes regras:

• Nunca segurar o calcâneo.

• Nunca colocar o pé em pronação ao engessar.

• Evitar a rotação externa da perna.

O primeiro aparelho gessado promove a correção do pé cavo, da inversão do mediopé e do varo do calcâneo, alcançando a alinhamento do antepé e do mediopé no plano frontal por meio de supinação e abdução moderada.

A sequência de manobras manuais realizadas pelo médico deve ser a seguinte:

1. Estabilizar o tálus, posicionando o polegar do médico sobre a região lateral da cabeça do tálus.

2. Elevar o primeiro raio do pé e alinhar o antepé e o mediopé no plano frontal. Em seguida, abduzir o pé com cuidado.

3. Manter o pé na posição de correção alcançada enquanto o assistente aplica o material de acolchoamento e o gesso. Alterar a posição dos dedos do médico para evitar amassaduras no gesso e modelar cuidadosamente a região do calcâneo, os maléolos e a planta do pé.

Em crianças pequenas, a correção do pé cavo geralmente ocorre já após o primeiro gesso. Nos casos de cavo grave, isso pode exigir 2 a 3 trocas de gesso. Os aparelhos gessados subsequentes corrigem a inversão do mediopé e o varo do calcâneo, prosseguindo com a correção do cavo, se necessário. A cada troca subsequente de gesso, a supinação do pé diminui à medida que a abdução aumenta. Nos casos de pé equinovaro grave com cavo rígido, a sua correção continua sendo a prioridade. O indicador de correção suficiente é a obtenção da posição neutra do calcâneo e abdução do pé de 60 a 70° em lactentes; em crianças com mais de um ano, o indicador de correção suficiente é a obtenção da posição neutra do calcâneo e abdução do pé de 40 a 50°.

A retirada do gesso deve ser realizada na clínica, imediatamente antes da aplicação do próximo aparelho. A correção pode ser perdida se o pé ficar sem fixação por mais de uma hora.

Tenotomia percutânea do tendão calcâneo

Comentários: a realização da tenotomia é necessária na maioria das crianças, inclusive nas mais velhas. Tentativas de correção do equino por meio do estiramento gradual do tendão calcâneo com aparelhos gessados podem levar à compressão do tálus e ao aplainamento da sua tróclea. Em alguns casos leves, com limitação mínima da dorsiflexão, é possível dispensar a aquilectomia. Se, após a correção dos demais componentes da deformidade, a dorsiflexão for superior a 15°, a tenotomia não está indicada.

Após a realização da tenotomia, a dorsiflexão deve aumentar em 10° ou mais.

Indicações para a realização da tenotomia:

1. Abdução do pé de 60-70°.

2. Calcâneo em posição valga ou neutra. A tenotomia não deve ser realizada com o calcâneo em varo, pois isso indica correção insuficiente.

3. Parâmetros da escala de Pirani (ver Apêndice G1):

   • Porção lateral da cabeça do tálus - 0 pontos

   • Escore de contratura do mediopé - menos de 1 ponto

   • Escore de contratura do retropé - mais de 1 ponto

Comentário: a tenotomia é um procedimento que não requer centro cirúrgico e pode ser realizada na sala de procedimentos. Deve ser executada por um médico ortopedista e traumatologista com o auxílio de um assistente. A posição da criança na mesa é em decúbito dorsal, com o membro inferior em rotação externa. A tenotomia do tendão calcâneo também pode ser realizada com a criança em decúbito ventral. O assistente segura o membro com a perna estendida e o pé em dorsiflexão para maximizar a tensão do tendão calcâneo. A lâmina do bisturi é inserida 1 cm acima da tuberosidade do calcâneo na margem medial do tendão e paralelamente a ele, de modo que a gume fique voltado proximalmente. Em seguida, a lâmina é cuidadosamente rotacionada e deslocada lateralmente até a secção completa do tendão. Um estalido é perceptível, e o pé cede imediatamente na direção da dorsiflexão. A ferida é coberta com uma gaze estéril e realiza-se observação por 5 minutos para detectar possível sangramento. Em algumas situações relacionadas às características clínicas do paciente, ao desejo categórico dos pais e a fatores organizacionais, a aquilectomia pode ser realizada em ambiente hospitalar, inclusive com o uso de sedação e anestesia geral.

Comentários: a posição do pé deve corresponder a uma abdução de 60-70° e dorsiflexão de 15-30° em lactentes, e a uma abdução de 30-60° e dorsiflexão de 10-20° em crianças maiores de um ano. Normalmente, após a tenotomia, é necessário apenas um estágio de gessoterapia, mas em casos complexos (por exemplo, equino grave), um gesso adicional pode ser necessário para alcançar a dorsiflexão ou mesmo a posição neutra do pé. Nesse caso, a troca do gesso é realizada de 4 a 7 dias após a tenotomia, e o último gesso é mantido por 3 semanas em crianças menores e por 4 semanas em crianças maiores.

As causas das recidivas do pé equinovaro congênito ainda não estão totalmente esclarecidas [44]. As causas mais evidentes são a não adesão ao protocolo de uso de órteses abdutoras (calçado ortopédico) e o desbalanço muscular [45, 46]. Outras causas importantes incluem anomalias congênitas do desenvolvimento dos pés, doenças neuromusculares e malformações congênitas da coluna vertebral e da medula espinhal.

A base do tratamento da recidiva do pé equinovaro é a nova correção com gesso, seguindo todos os princípios do método de Ponseti descritos acima.

3.2 Tratamento cirúrgico

As indicações para o tratamento cirúrgico do pé equinovaro congênito idiopático são bastante controversas. As recidivas primárias, por consenso geral, devem ser tratadas novamente utilizando o método de Ponseti, que também inclui manipulações, correções seriadas com gesso (Aplicação de gesso em fraturas ósseas, Aplicação de gesso circular) e tenotomia do tendão calcâneo (Plastia do tendão calcâneo, Reparo de músculo e tendão, Sutura do tendão calcâneo por via fechada/aberta) (incluindo recidivas) em caso de déficit de flexão dorsal, bem como o uso de órteses (Calçado ortopédico) após a retirada do gesso.

Comentários: a cirurgia é realizada através de duas vias de acesso na superfície dorsal do pé. A partir do acesso medial, o músculo tibial anterior é desinserido do seu local de fixação. O tendão é suturado com fio biorreabsorvível. Em seguida, o tendão é passado subcutaneamente para a incisão lateral e transfixado osseamente através do centro do terceiro osso cuneiforme até a superfície plantar do pé. A ligadura que sutura o tendão é fixada na superfície plantar do pé segundo a técnica de Bunnell (com o auxílio de um botão estéril ou outro material de bloqueio). Aplica-se curativo asséptico e gesso circular até o terço superior da perna, com flexão do joelho a 120° e flexão dorsal máxima do pé.

A transferência do tendão do músculo tibial anterior no pé equinovaro não corrige a deformidade do pé, mas apenas restabelece o equilíbrio entre os pronadores e supinadores. Todos os elementos da deformidade devem ser corrigidos antes da transferência. Isso é alcançado de forma ideal através de correções seriadas com gesso, cuja quantidade e duração total são determinadas pela rigidez da deformidade. Nos casos em que a deformidade residual do pé persiste após as correções seriadas com gesso, ela deve ser corrigida cirurgicamente na extensão necessária, o que pode incluir liberações articulares, tenoligamentocapsulotomia, osteotomias dos ossos do pé, artrodeses de reposição, bem como correção com aparelhos de fixação externa (Reconstrução óssea. Osteotomia óssea com uso de fixadores internos e aparelhos de fixação externa, aplicação de dispositivos de fixação externa com uso de aparelho de fixação externa de compressão-distração).

3.2.1 Antibioticoprofilaxia cirúrgica

• No tratamento cirúrgico de pacientes com pé equinovaro, recomenda-se realizar a antibioticoprofilaxia cirúrgica (APC) da infecção do sítio cirúrgico através da administração pré-operatória única de um agente antibacteriano, com o objetivo de reduzir o risco de complicações infecciosas [67, 68].

FOR CNVE 5Força de recomendação - C (nível de evidência - 5)

Comentários: de acordo com as diretrizes clínicas internacionais para a prevenção de infecções do sítio cirúrgico [67, 69], o objetivo da APC é alcançar concentrações bactericidas do agente antibacteriano nos tecidos expostos à contaminação microbiana durante a cirurgia, a fim de prevenir infecções do sítio cirúrgico. A necessidade de APC é determinada pela classe da ferida cirúrgica da operação proposta: a APC não é necessária para feridas cirúrgicas "limpas", não relacionadas à colocação de implantes ortopédicos e materiais metálicos. A APC deve ser realizada: para feridas cirúrgicas limpas-contaminadas e contaminadas; para feridas cirúrgicas "limpas" que envolvam a colocação de implantes ortopédicos e materiais metálicos. Em feridas infectadas ("sujas"), a APC não está indicada, sendo realizada antibioticoterapia terapêutica.

• Em pacientes com pé equinovaro, recomenda-se utilizar como fármacos de primeira linha para a antibioticoprofilaxia cirúrgica em procedimentos de traumatologia e ortopedia as cefalosporinas de primeira (J01DB) e segunda (J01DC) geração (#cefazolina**, #cefuroxima**) [67]; como alternativa em caso de hipersensibilidade a antibacterianos beta-lactâmicos, utilizam-se agentes antibacterianos da classe dos glicopeptídeos (vancomicina**), lincosamidas (#clindamicina** 10 mg/kg) [67]. As doses únicas recomendadas dos principais agentes antibacterianos para APC em traumatologia e ortopedia estão apresentadas na Tabela 2.

Tabela 2. Doses únicas recomendadas dos principais agentes antibacterianos para APC em traumatologia e ortopedia [67, 71, 72]

FOR CNVE 5Força de recomendação - C (nível de evidência - 5)

Comentários: para pacientes sem história alérgica relevante e sem fatores de risco significativos para colonização por Staphylococcus aureus resistente à meticilina, utilizam-se para a profilaxia da APC cefalosporinas de primeira (J01DB) e segunda (J01DC) geração (#cefazolina**, #cefuroxima**) [67], administradas por via intravenosa de 30 a 60 minutos antes da incisão da pele. Em caso de intolerância a antibacterianos beta-lactâmicos, deve-se prescrever vancomicina**, administrada por infusão intravenosa com duração mínima de 60 minutos, iniciando 2 horas antes da incisão, ou #clindamicina** [67]. Na presença de fatores de risco significativos para portadores de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRS), o esquema de APC deve incluir agentes antibacterianos de ação sistêmica (ATC: J01) com atividade anti-MRS (vancomicina**). Na maioria dos casos, uma única dose pré-operatória de um agente antibacteriano de ação sistêmica é suficiente para uma profilaxia eficaz. Em procedimentos prolongados (mais de 3 horas) ou com perda sanguínea maciça, deve ser administrada uma dose intra-operatória adicional de um agente antibacteriano de ação sistêmica (ATC: J01) (o tempo estimado para a administração intra-operatória é após 2 meias-vidas da dose pré-operatória). A administração de agentes antibacterianos de ação sistêmica (ATC: J01) após o fechamento da ferida na sala de cirurgia não é recomendada, mesmo na presença de drenos instalados.

Um ensaio clínico randomizado prospectivo demonstrou que a administração de um agente antibacteriano para APC 1 minuto após a insuflação do garrote apresentou vantagem estatisticamente significativa na redução da incidência de infecções do sítio cirúrgico, do tempo de cicatrização da ferida e da satisfação geral dos pacientes, em comparação com a administração do medicamento antes da insuflação do garrote [70].

• No tratamento cirúrgico de pacientes com pé equinovaro, recomenda-se realizar a antibioticoprofilaxia da infecção do sítio cirúrgico por um período não superior a 24 horas [73].

FOR CNVE 5Força de recomendação - C (nível de evidência - 5)

Comentários: de acordo com as regulamentações em vigor e as diretrizes clínicas [73], para atingir concentrações eficazes do agente antibacteriano nos tecidos e no soro sanguíneo no momento da incisão da pele, os antibióticos para a profilaxia da infecção do sítio cirúrgico devem ser administrados por via intravenosa de 30 a 60 minutos antes da incisão, ou no caso da vancomicina**, dentro de 2 horas antes da incisão. A duração máxima da administração profilática do agente antibacteriano sistêmico não deve exceder 24 horas após o término da cirurgia. Na maioria dos casos, uma única dose de agente antibacteriano sistêmico é suficiente para uma profilaxia eficaz. Doses adicionais devem ser administradas em cirurgias prolongadas, quando decorre o tempo correspondente à meia-vida do agente antibacteriano sistêmico administrado no pré-operatório, havendo risco de redução da concentração do antibacteriano abaixo da faixa bactericida e aumento do risco de ISC. z

3.2.2 Analgesia pós-operatória

• Com o objetivo de promover analgesia adequada em pacientes após o tratamento cirúrgico do pé equinovaro, recomenda-se o uso de analgesia multimodal, que pode incluir paracetamol**, AINEs (do grupo M01A - Anti-inflamatórios e antirreumáticos não esteroides) e opioides (código ATC do grupo N02A) (cetorolaco**, diclofenaco**) de liberação imediata, considerando as restrições de idade presentes na bula, ou analgesia monodal se a anterior não puder ser prescrita [74, 75, 76, 77].

FOR BNVE 2Força de recomendação - B (nível de evidência - 2)

Comentários: a MMA pós-operatória pode incluir psicoterapia, fisioterapia, AINEs, paracetamol** por via oral (suspensão oral) ou IV (solução para infusão), anestesia regional (injeção única ou colocação de cateteres para nervos periféricos), injeções locais e opioides [75, 79].

Na literatura científica moderna, os autores enfatizam o uso das menores doses eficazes de opioides pelo menor período de tempo possível, sem utilizar opioides de liberação prolongada.

Deve-se lembrar da limitação de dois dias na duração do uso da administração parenteral da maioria dos AINEs do grupo ATC M01A "anti-inflamatórios e antirreumáticos não esteroides" (cetorolaco**, diclofenaco**) de acordo com as bulas, o que exige a transição oportuna do paciente para a administração oral dos medicamentos, a troca do medicamento ou a aprovação do uso continuado por uma comissão médica. A escolha específica do método de anestesia local e dos medicamentos é realizada pelo médico assistente individualmente, de acordo com as características do paciente, os protocolos locais e os equipamentos da organização médica.

Ao prescrever terapia analgésica para crianças, a dose única deve ser escolhida levando-se em consideração o peso e a idade da criança. Deve-se dar preferência aos analgésicos com via de administração oral ou retal, evitando injeções intramusculares.

• No alívio da dor em crianças no período pós-operatório, recomenda-se a analgesia multimodal, que pode incluir o uso de combinações de paracetamol** por via oral ou IV, AINEs (Diclofenaco**, Ibuprofeno**, Cetorolaco**), analgésicos opioides e semelhantes a opioides (Morfina**, Fentanila**) de acordo com as restrições de idade nas bulas [77].

FCR CNVE 5Nível de força de recomendação - C (nível de evidência científica – 5)

3.3 Outros tratamentos

Historicamente, existem muitos métodos de tratamento para o pé torto congênito. Os métodos de correção passiva do pé torto congênito incluem várias opções de aparelhos gessados seriados. Eles se baseiam no princípio da correção paralela gradual de todos os principais componentes da deformidade (supinação, adução, cavo, varo e equino) com aparelhos gessados seriados, que não permitem movimentos do membro durante a correção. Também existem métodos que combinam elementos de tratamento funcional e correção passiva. No entanto, os dados modernos indicam a vantagem geral do método de Ponseti no tratamento de crianças com pé torto congênito idiopático, razão pela qual o método de Ponseti é reconhecido como o "padrão-ouro" para o tratamento do pé torto congênito [58], e os desvios de seu protocolo podem levar a resultados de tratamento subótimos [40].

Em caso de recidiva do pé torto em crianças mais velhas, em alguns casos, o tratamento pelo método de Ponseti não resulta na correção da deformidade. Nesses casos, a realização de intervenções cirúrgicas corretivas é possível. Atualmente, não há uma abordagem unificada para o tratamento desse tipo de deformidade. Entre os métodos de tratamento recomendados estão a liberação posteromedial das articulações do pé, osteotomias dos ossos do pé, uso de aparelhos de fixação externa (como método isolado ou em combinação com liberação ou osteotomias). Em pacientes com mais de 12 anos de idade, a realização de artrodeses corretivas das articulações do médio e do retropé é possível.

Comentários: atualmente, não há dados comparativos suficientemente convincentes que confirmem a eficácia prioritária de qualquer um dos métodos listados acima, razão pela qual o seu uso é sugerido dependendo das capacidades técnicas da clínica e da experiência individual do cirurgião [62, 63].

4. Reabilitação médica e tratamento em sanatório

Uma parte crucial do tratamento pelo método de Ponseti é o uso de órteses (calçado ortopédico). Após a correção do pé torto, o pé deve ser mantido na posição corrigida por um certo período de tempo para evitar a recidiva. Recusar o uso das órteses ou usá-las incorretamente é a causa mais comum de recidivas. As órteses devem ser colocadas na criança imediatamente após a remoção do aparelho gessado final.

Comentários: como medidas de tratamento de suporte e reabilitação, são prescritos exercícios de alongamento e flexão dorsal do músculo gastrocnêmio (recomenda-se que os pais os realizem antes de colocar as órteses — alongando o músculo gastrocnêmio por dois minutos). É necessário realizar exercícios de agachamento sem tirar os calcanhares do chão, o que leva ao alongamento do músculo tibial posterior. O exercício é realizado por dois minutos por dia sob a supervisão dos pais [64, 65, 66].

5. Prevenção e acompanhamento dispensarial

Comentários: o objetivo das consultas de acompanhamento é a detecção oportuna de recidivas e outros problemas nos pés. O seguinte cronograma de consultas de acompanhamento é sugerido:

Primeira consulta: 1 semana após o início do uso das órteses. Prestar atenção especial à tolerância da criança às órteses.

Segunda consulta: após 1 mês. É necessário avaliar a posição do pé nas órteses.

Terceira consulta: após 1 a 3 meses, dependendo de quando está planejado o horário de redução do uso das órteses.

Consultas durante o primeiro ano após o término do tratamento (ou seja, após a remoção do último aparelho gessado): a cada 3 meses. É aconselhável agendar as consultas de acompanhamento de acordo com as etapas planejadas de alteração do tempo de uso das órteses.

Consultas subsequentes: a cada 3 a 6 meses.

Consultas após o término do período de uso das órteses: anualmente até o final do período de crescimento ósseo (ou seja, até os 12-13 anos de idade).

6. Organização da prestação de assistência médica

Indicações para internação em organização médica:

1) Tratamento cirúrgico eletivo de crianças com formas graves e complicadas de pé torto congênito.

Indicações para alta do paciente da organização médica:

1) Tratamento cirúrgico realizado ou recusa do tratamento cirúrgico por razões objetivas;

2) Ausência de: síndrome de dor persistente; hipertermia persistente; desvios laboratoriais significativos; complicações que exijam tratamento hospitalar.

Critérios de avaliação da qualidade da assistência médica

Referências bibliográficas

Apêndice A1. Composição do grupo de trabalho

Blandinsky Valery Fedorovich, Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Pediatric Surgery at the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Yaroslavl State Medical University" of the Russian Ministry of Health.

Vavilov Maxim Alexandrovich, Doctor of Medical Sciences, Professor at the Department of Pediatric Surgery, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Yaroslavl State Medical University" of the Russian Ministry of Health.

Vissarionov Sergey Valentinovich, Doctor of Medical Sciences, Professor, Corresponding Member of the RAS, Director of the Federal State Budgetary Institution "H. Turner National Medical Research Center for Children's Orthopedics and Trauma" of the Russian Ministry of Health.

Kenis Vladimir Markovich, Doctor of Medical Sciences, Professor, Deputy Director for Innovative Development and Regional Collaboration at the Federal State Budgetary Institution "H. Turner National Medical Research Center for Children's Orthopedics and Trauma" of the Russian Ministry of Health.

Klychkova Irina Yuryevna, Doctor of Medical Sciences, Head of the General Clinical Department at the Federal State Budgetary Institution "H. Turner National Medical Research Center for Children's Orthopedics and Trauma" of the Russian Ministry of Health.

Kokorev Alexey Ivanovich, Candidate of Medical Sciences, Trauma Orthopedic Surgeon, Head of the Department of Organization of Activities of the NMIC, Federal State Budgetary Institution "N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics" of the Russian Ministry of Health.

Nazarenko Anton Gerasimovich, Doctor of Medical Sciences, Corresponding Member of the RAS, Director of the Federal State Budgetary Institution "N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics" of the Russian Ministry of Health.

Novikov Vladimir Alexandrovich, Candidate of Medical Sciences, Head of the Department of Neuroorthopedics, Systemic and Orphan Diseases at the Federal State Budgetary Institution "H. Turner National Medical Research Center for Children's Orthopedics and Trauma" of the Russian Ministry of Health.

Otdelyonov Vitaly Alexandrovich, Candidate of Medical Sciences, Clinical Pharmacologist, Head of the Department of Drug and Medical Device Safety Management at the Federal State Budgetary Institution "N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics" of the Russian Ministry of Health.

Ochurenko Alexander Alekseevich, Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Administration for the Implementation of NMRC Functions at the Federal State Budgetary Institution "N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics" of the Russian Ministry of Health.

Sapogovsky Andrey Viktorovich, Doctor of Medical Sciences, Leading Research Fellow at the Clinic of Foot Pathology, Neuroorthopedics, and Systemic Diseases, Federal State Budgetary Institution "H. Turner National Medical Research Center for Children's Orthopedics and Trauma" of the Russian Ministry of Health.

Conflict of interest: none.

Apêndice A2. Metodologia de elaboração das diretrizes clínicas

Público-alvo destas diretrizes clínicas:

1. Trauma and orthopedic surgeons,

2. Pediatricians,

3. Pediatric surgeons,

4. Physical therapy physicians.

Tabela 1. Escala de avaliação dos níveis de confiabilidade das evidências (NCE) para métodos de diagnóstico (intervenções diagnósticas)

Tabela 2. Escala de avaliação dos níveis de confiabilidade das evidências (NCE) para métodos de prevenção, tratamento e reabilitação médica, incluindo aqueles baseados no uso de fatores terapêuticos naturais (intervenções preventivas, terapêuticas e reabilitadoras)

Tabela 3. Escala de avaliação dos graus de recomendação (GR) para métodos de prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação médica, incluindo aqueles baseados no uso de fatores terapêuticos naturais (intervenções preventivas, diagnósticas, terapêuticas e de reabilitação).

Procedimento de atualização das diretrizes clínicas.

O mecanismo de atualização das diretrizes clínicas prevê sua revisão sistemática – pelo menos uma vez a cada três anos, bem como quando surgirem novos dados da medicina baseada em evidências sobre diagnóstico, tratamento, prevenção e reabilitação de doenças específicas, na presença de adições/comentários justificados às diretrizes clínicas aprovadas anteriormente, mas não mais frequentemente que uma vez a cada 6 meses.

Apêndice A3. Materiais de referência

1. Pediatric Surgery: National Guidelines / ed. by A.Yu. Razumovsky. - 2nd ed., rev. and supp. - Moscow : GEOTAR-Media, 2021. - 1280 p.: ill. - (Series "National Guidelines"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.

2. Vavilov M.A., Gromov I.V. Lechenie vrodinennoy kosolaposti u detey rannego vozrasta: uchebnoe posobie dlya studentov. Yaroslavl: YaGMU, 2022. 44 p.

3. https://global-help.org/publications/books/help_clubfoottreatmentmanualrussian.pdf

Apêndice A3.1

Standard brace-wearing protocol (orthopedic shoes) for children with typical congenital clubfoot following its correction and in the absence of recurrence signs.

1. Continuous wear (23 hours a day, removed only for bathing) - 3 months.

2. Monthly reduction of brace wear time (1 month - 20-22 hours a day, 1 month - 18-20 hours a day, 1 month - 16-18 hours a day).

3. Brace wear during nighttime and daytime sleep (14-16 hours a day - for several months, until independent walking begins).

4. Brace wear during nighttime sleep (12-14 hours a day) - up to 4-5 years.

Foot position in braces depending on the onset of independent walking:

Bilateral clubfoot:

Ambos os pés estão fixados com abdução de 60-70° e flexão dorsal de 10-20°.

Pé torto unilateral:

O pé corrigido está fixado com abdução de 60-70° e flexão dorsal de 10-20°; o pé saudável está fixado com abdução de 40° e flexão dorsal de 10-20°, se o tratamento foi iniciado antes do início da marcha autônoma:

A distância entre os calcanhares dos sapatos nas órteses (brace) deve ser aproximadamente igual à distância entre os ombros.

Após o tratamento bem-sucedido e correto do pé torto pelo método de Ponseti, nenhum tratamento de reabilitação especial é necessário. As crianças usam calçados normais e praticam educação física na escola e esportes em seções esportivas.

Apêndice B. Algoritmos de conduta médica

Apêndice C. Informações para o paciente

Informações para os pais sobre o pé torto e seu tratamento

As informações a seguir destinam-se a ajudar você a compreender ainda melhor a condição que seu filho apresenta, os métodos de tratamento e a entender o papel crucial que você desempenha no processo terapêutico. Esta seção o ajudará a entender isso.

Atenção: Procure sempre discutir com o médico quaisquer problemas, dúvidas ou incompreensões sobre as recomendações que lhe foram dadas, caso as tenha.

O que é o pé torto congênito?

O pé torto congênito é uma deformidade que se forma no feto ainda no útero e se manifesta já ao nascimento. O pé torto pode ser unilateral ou bilateral.

Durante o desenvolvimento no útero materno, o pé normal deforma-se e torna-se torto. Os tendões e ligamentos da parte posterior e interna do pé tornam-se espessos e tensos. Os músculos tornam-se mais curtos e menores do que o normal. Como resultado, as partes posterior e interna aproximam-se, e o pé vira-se para baixo e para dentro. Os ossos do pé começam a se deformar em consequência das alterações musculares. O pé vira-se e torna-se rígido; a criança não consegue virá-lo sozinha para a posição correta.

Quando o tratamento do pé torto deve ser iniciado?

• Logo após o nascimento (~ 1 mês): - É o ideal.

• Antes que a criança comece a andar: - Muito eficaz.

• Criança que já anda nos primeiros anos de vida: eficaz na correção de todas ou da maioria das deformidades. Dependendo da gravidade e da patologia associada, crianças mais velhas podem necessitar de cirurgia.

Visão geral do tratamento do pé torto

As manobras descritas abaixo são procedimentos padrão para bebês e crianças mais velhas com pé torto congênito. Se o seu filho for mais velho ou apresentar patologia associada, o tratamento pode ser ligeiramente diferente.

1. Manipulações e gessamentos para correção da deformidade

• Ao longo de várias semanas, o pé é gradualmente colocado na posição correta por meio do alongamento dos tecidos, e os ossos do pé assumem a posição correta.

• Após cada manipulação, a perna da criança é colocada em um aparelho gessado por 5 a 7 dias para manter o pé nessa posição e alongar os ligamentos, cápsulas articulares e tendões encurtados.

• Esses procedimentos são repetidos de 4 a 6 vezes. Casos de pé torto mais graves exigem um número maior de trocas de gesso.

2. Alongamento do tendão de Aquiles e correção com gesso

• Na maioria dos casos, para a correção completa, é necessário o alongamento do tendão de Aquiles. Este procedimento é realizado sob anestesia local e leva apenas alguns minutos. O tendão de Aquiles se regenera completamente, o que permite flexionar o pé dorsalmente tanto quanto necessário.

• Após o procedimento, também é aplicado um gesso por 3 semanas.

3. Uso de órteses (sapatos ortopédicos) para manter a correção

• Quando o último gesso é retirado, os pezinhos do seu filho são colocados em órteses (braces), que devem ser usadas 23 horas por dia durante 3 meses. As órteses só podem ser retiradas para o banho.

• Após 3 meses, o tempo de uso das órteses será reduzido gradualmente. No final, as órteses precisarão ser usadas apenas durante o sono (12 a 14 horas por dia) até a idade de 4 a 5 anos.

• O uso das órteses é uma parte muito importante do tratamento. Embora os pés pareçam normais, se a criança parar de usar as órteses, isso levará ao retorno da deformidade, ou seja, à recidiva.

Após os 7 anos de idade, as recidivas são praticamente inexistentes.

4. Reabilitação física

• Diversos tipos de exercícios podem ajudar a manter a correção e promover o desenvolvimento normal da criança.

• Vários alongamentos de tendões e ligamentos indicados pelo médico podem ser realizados pelos próprios pais.

Para alcançar o melhor resultado no tratamento, todas as recomendações devem ser rigorosamente seguidas.

Recomendações e dicas úteis durante a gessagem

A cada troca de gesso, traga algo para a criança comer ou beber, como uma mamadeira ou seu brinquedo favorito, para distraí-la durante o procedimento.

1. Após a primeira colocação do gesso

Seu filho pode se sentir desconfortável. Os aparelhos gessados são bastante pesados até secarem completamente.

• Enrole uma pequena toalha em formato de rolinho e coloque-a sob os joelhos até que o gesso esteja seco.

• Distraia a criança brincando, cantando, alimentando-a ou com qualquer outra coisa que ela goste.

• Após algumas horas, a criança já pode ser pega no colo e carregada com o gesso.

• Em pouco tempo, quando o gesso estiver seco, permita que a criança faça tudo o que costuma gostar de fazer. Não se preocupe com danos ou sujeira nos aparelhos gessados, eles são bastante resistentes. Em dias úmidos, certifique-se de que o gesso esteja totalmente seco e duro antes de permitir que a criança engatinhe.

• Quando a criança estiver dormindo, sempre faça um rolinho com uma toalha e coloque-o sob os joelhos para reduzir a pressão sobre os calcanhares.

2. Enquanto a criança estiver com o gesso

• Mantenha os aparelhos gessados limpos. Nunca use água para limpar o gesso; apenas remova a sujeira superficialmente.

• No tempo frio, você pode colocar meias por cima do gesso seco para mantê-lo limpo e evitar que os dedos fiquem com frio.

• Use fraldas para envolver as pernas da criança, o gesso não deve ficar sujo.

• Não se deve dar banho na criança enquanto ela estiver com o gesso.

• Para manter a higiene da criança:

1. Deite a criança despida sobre uma toalha ou lençol.

2. Molhe as mãos e aplique sabonete.

3. Lixe/passe as mãos ensaboadas pelo corpo da criança.

4. Remova cuidadosamente o sabonete com um lenço úmido, tomando cuidado para não molhar o gesso.

5. Seque a criança com uma toalha e vista-a.

• Verifique regularmente os pés da criança.

Inspecione os pés da criança várias vezes ao dia para garantir que estejam aquecidos e com coloração normal. Isso é feito pressionando o dedo do pé da criança e observando o tempo de preenchimento capilar. Se a circulação sanguínea no pé estiver boa, os dedos ficam brancos ao serem pressionados e, em seguida, retornam rapidamente à cor rosada.

• Entre em contato com seu médico se:

- A cor dos dedos não voltar ao normal.

- Os dedos estiverem inchados.

- Os dedos apresentarem coloração branca, roxa ou azul.

- A pele nas bordas dos aparelhos gessados ficar muito vermelha, irritada, com escoriações ou feridas.

- O gesso está apertando muito.

- O aparelho gessado trincou.

- O gesso está muito molhado.

- Você sente um odor desagradável vindo debaixo do gesso.

- Você não consegue ver os dedos (o aparelho escorregou) – chame o médico imediatamente.

Dicas úteis durante o uso de órteses para pé torto (calçado ortopédico)

Após a retirada do último gesso, utilizam-se as órteses (botas abductoras). A criança leva alguns dias para se acostumar com elas, geralmente de 5 a 7 dias. O desconforto surge após a remoção dos aparelhos gessados, aos quais já estava habituada, bem como devido à impossibilidade de mover cada perna separadamente.

Nunca retire as órteses em resposta ao choro da criança — ela precisa de tempo para se adaptar!

Os primeiros dias são críticos para a futura adaptação da criança às órteses. Se você retirar as órteses nos primeiros dias, sua criança entenderá que pode se livrar delas chorando, o que lhe causará muitos problemas relacionados ao uso.

Você deve saber que a interrupção do uso das órteses na posição correta e pelo tempo necessário é a principal causa da recidiva da deformidade!

O uso das órteses deve se tornar uma parte normal e rotineira da rotina diária da criança.

1. Como calçar as órteses

• Certifique-se de que a pele esteja limpa e absolutamente seca antes de calçar as órteses.

• Nunca utilize líquidos à base de álcool para tratar áreas avermelhadas da pele, pois isso só piorará o problema.

• Calce a primeira botinha no pé mais complexo. Dobre suavemente o pé em direção dorsal e, em seguida, coloque primeiro o calcanhar na bota. Mantenha o pé na posição correta. Em primeiro lugar, feche a tira do meio e, depois, feche as outras tiras da bota. Faça o mesmo para calçar a segunda botinha.

• Certifique-se de que o calcanhar está apoiado corretamente na bota. Utilize as aberturas especiais na bota para verificar se o calcanhar está na posição correta. Você deve conseguir ver o calcanhar apoiado na sola dentro da bota através da abertura especial.

• Você deve ajudar a criança a se acostumar com as órteses. Brinque com ela, ensine-a a mover ambas as pernas enquanto usa as órteses.

2. Uso das órteses por 23 horas por dia durante 3 meses

• Retire as órteses apenas durante o banho, por no máximo 1 hora por dia.

3. Redução do tempo de uso das órteses para o sono noturno até os 4 a 5 anos

• Altere o tempo de uso das órteses de 23 horas por dia para o período de sono noturno apenas com a autorização do médico responsável.

• Nunca permita que sua criança fique de pé usando as órteses.

• Realize exercícios de alongamento de ligamentos e tendões, caso o médico tenha recomendado.

• Calce sapatos macios e confortáveis na criança durante o período de marcha.

• Não se esqueça das consultas de acompanhamento regulares, mesmo que tudo esteja indo bem. Verifique sempre as órteses!

• Sua criança só precisará trocar as botinhas das órteses quando os dedos do pé ultrapassarem completamente as bordas da sola.

• Nunca interrompa o uso das órteses antes que o médico permita.

4. Problemas comuns

• Se o pé da criança escorregar para fora da órtese, verifique se as tiras das botas estão apertadas o suficiente. Se não conseguir resolver o problema do escorregamento dos pés, consulte um médico.

• Se a criança ficar irritada com frequência, certifique-se de que não há assaduras ou bolhas nos calcanhares; se houver, consulte um médico.

• Se a criança tirar as botas:

a) Coloque meias por cima da bota. Isso pode não impedi-la totalmente, mas tornará a remoção da bota muito mais difícil.

b) Continue colocando as órteses!

• Se você notar que a deformidade do pé está reaparecendo, consulte o médico o mais rápido possível. Não espere pela próxima consulta.

• Se as órteses quebrarem, ligue para o médico responsável. Será necessário encomendar novas órteses.

Apêndice G. Escalas de avaliação, questionários e outras ferramentas de avaliação

Apêndice G1. Escala de avaliação da gravidade da deformidade no pé equinovaro congênito (Escala de Pirani)

Nome em russo: escala de Pirani.

Nome original (se houver): Pirani Score.

Fonte (site oficial dos desenvolvedores, publicação com validação): [18]https://www.physio-pedia.com/Pirani_Score#cite_note-:2-5

Tipo: escala de avaliação.

Finalidade: avaliação da gravidade da deformidade do pé no pé torto congênito, monitoramento dos resultados do tratamento conservador (método de Ponseti), determinação das indicações para a tenotomia do Aquiles, avaliação da conclusão da fase de gessamento e transição para o uso de órteses.

Objetivo do uso:

Avaliação quantitativa da gravidade da deformidade do pé.

Interpretação dos resultados do tratamento em diferentes etapas.

Determinação da necessidade de intervenção cirúrgica (tenotomia do Aquiles).

Determinação do momento de conclusão da correção com gesso.

Pesquisas científicas sobre a eficácia dos métodos de tratamento.

Periodicidade da avaliação: antes do início do tratamento, durante o tratamento (a cada troca de aparelho gessado), após a conclusão do tratamento nas consultas de acompanhamento.

Conteúdo (modelo):

Escala de Pirani

Tabela preenchida durante o tratamento segundo o método de Ponseti

Chave (interpretação):

Princípios gerais de avaliação pela escala de Pirani:

• 6 sinais clínicos do pé torto são comparados com um pé normal;

• 3 sinais indicam a deformidade do retropé;

• 3 sinais indicam a deformidade do mediopé.

Cada sintoma é avaliado da seguinte forma:

0 = sem deformidade do pé;

0,5 = deformidade moderada do pé;

1 = deformidade grave do pé.

Quanto maior a pontuação na escala, mais grave é a deformidade, correspondentemente.

Explicações:

1. Prega cutânea posterior acima da articulação talocrural (reflete o grau de contratura em equino).

Para a sua avaliação, o pé deve ser mantido em posição de correção moderada, visualizando a região posterior da área calcânea.

0 pontos: São visíveis múltiplas pregas superficiais que não alteram o contorno da área calcânea. As pregas suavizam-se com a dorsiflexão do pé.

0,5 ponto: Uma ou duas pregas profundas que alteram ligeiramente o contorno do calcanhar.

1 ponto: Uma ou duas pregas profundas que alteram significativamente o contorno do calcanhar.

2. «Calcanhar vazio» também reflete o grau de contratura em equino. Se o tálus estiver em posição de equino, o calcâneo também ocupará uma posição de equino. Ao mesmo tempo, a tuberosidade calcânea desloca-se para cima em relação aos tecidos moles da região do calcanhar. Após a correção da posição em equino do tálus, a tuberosidade calcânea recupera a sua posição.

Para verificar este sinal, o pé deve ser mantido em posição de correção moderada. Os dedos do examinador são colocados na bissetriz do ângulo formado pela superfície plantar do pé e a superfície posterior da perna, exercendo uma leve pressão sobre os tecidos.

0 pontos: O calcâneo é facilmente palpável (a sensação palpatória é comparável à palpação da região temporal).

0,5 ponto: O calcâneo é palpável nas profundezas dos tecidos moles (a sensação palpatória é comparável à palpação da ponta do nariz).

1 ponto: Sensação palpatória de «calcanhar vazio». As estruturas ósseas não são palpáveis (a sensação palpatória é comparável à palpação da ponta do polegar).

3. Equino fixo também reflete o grau de contratura em equino.

Para a sua avaliação, é necessário manter a articulação do joelho em extensão completa e o pé em leve supinação. Em seguida, o pé é levado gradualmente à posição de dorsiflexão máxima. Ao examinar a partir do lado lateral, determina-se o ângulo entre os eixos da perna e do pé.

0 pontos: Dorsiflexão normal – superior a 5°.

0,5 ponto: O pé é levado apenas até a posição neutra (intervalo de 5° de flexão plantar a 5° de dorsiflexão).

1 ponto: O pé não atinge a posição neutra (máximo de 5° de flexão plantar).

Além da pontuação na escala de Pirani, convém registar o ângulo máximo de dorsiflexão do pé.

4. Prega medial do pé reflete o grau de contratura dos tecidos na superfície medial da perna e do pé.

O pé é mantido em posição de correção moderada, enquanto se examina a margem medial do pé.

0 pontos: Múltiplas pregas superficiais na borda interna do pé, sem alterar o seu contorno.

0,5 ponto: Uma ou duas pregas profundas que alteram ligeiramente o contorno do pé.

1 ponto: Uma ou duas pregas profundas que alteram significativamente o contorno do pé.

5. Parte lateral da cabeça do tálus — reflete o grau em que o osso navicular está centrado na cabeça do tálus. No pé torto congênito, a parte lateral da cabeça do tálus não articula com o osso navicular. À medida que a deformidade é corrigida nas etapas do tratamento, o osso navicular é reposicionado e cobre as regiões laterais da cabeça do tálus.

Para verificar este sinal, deve primeiro colocar-se o pé na posição de deformidade (pé torto) e palpar as regiões externas da cabeça do tálus. Em seguida, com a outra mão, o examinador abduz o pé enquanto palpa o grau de redução do osso navicular.

0 pontos: As regiões laterais da cabeça do tálus desaparecem da área de palpação devido à cobertura completa pelo osso navicular.

0,5 ponto: As regiões laterais da cabeça do tálus são palpáveis parcialmente devido à cobertura incompleta pelo osso navicular.

1 ponto: As regiões laterais da cabeça do tálus são facilmente palpáveis mesmo com abdução máxima do pé devido à subluxação medial fixa do osso navicular.

Além da pontuação na escala de Pirani, convém registrar o ângulo de abdução do pé.

6. Curvatura da borda lateral do pé – reflete o grau de contratura dos tecidos na superfície medial da perna e do pé. O grau de curvatura pode refletir a gravidade desta contratura.

Este sinal é determinado ao inspecionar o pé a partir da superfície plantar. Um objeto reto (por exemplo, um lápis) é colocado ao longo da margem lateral do retropé.

0 pontos: A margem lateral do pé apresenta um contorno reto desde o calcanhar até a cabeça do quinto metatarso.

0,5 ponto: A margem lateral do pé está moderadamente curvada. O ápice da curvatura localiza-se distalmente ao nível dos metatarsos.

1 ponto: A margem lateral do pé está significativamente curvada. O ápice da curvatura localiza-se ao nível da articulação calcaneocuboide.