Endoftalmite: diretrizes clínicas

Lista de abreviaturas

AT — antibiótico

PIO — pressão intraocular

ICA — injeção na câmara anterior

CS — corticosteroides

DNO — disco do nervo óptico

LIO — lente intraocular

EC — ensaio clínico

CID-10 — Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (10ª Revisão)

AINE — anti-inflamatórios não esteroides

COM — composto organofluorado

OS — óleo de silicone

CV — corpo vítreo

USG – ultrassonografia

RSE — reação supurativa-exsudativa

MEF — métodos eletrofisiológicos de exame

FCM – (Flare Cell Metry) laser tindalometria

Termos e definições

Endoftalmite pós-operatória aguda – doença inflamatória infecciosa das túnicas internas do olho, que ocorre após intervenção cirúrgica, na maioria dos casos entre o 2º e o 7º dia, manifestando-se com curso agudo e exsudação para as câmaras anterior e posterior do olho, humor vítreo e cavidade vítrea.

Endoftalmite pós-operatória crônica – inflamação infecciosa das túnicas internas do olho, que se desenvolve 4 semanas ou mais após a cirurgia, manifestando-se com curso torpido e recidivante, com exsudação para as câmaras anterior e posterior do olho, humor vítreo e cavidade vítrea.

Endoftalmite pós-traumática – doença inflamatória infecciosa aguda das túnicas internas do olho decorrente de contaminação por infecção mista a partir de agente vulnerante, manifestando-se com exsudação para as câmaras anterior e posterior do olho, humor vítreo e cavidade vítrea.

Panoftalmite – curso complicado da endoftalmite, caracterizado pela generalização do processo inflamatório com acometimento de todas as túnicas oculares e tecidos orbitários.

TASS (Toxic Anterior Segment Syndrome) – síndrome do segmento anterior tóxico – inflamação pós-operatória asséptica localizada no segmento anterior do olho.

TPSS (Toxic Posterior Segment Syndrome) – síndrome do segmento posterior tóxico – inflamação pós-operatória asséptica localizada no segmento posterior do olho.

Reação exsudativa-inflamatória do olho (ite exsudativa, iridociclite, uveíte pós-operatória, endoftalmite "estéril") – inflamação pós-operatória asséptica caracterizada por lesão e exsudação no segmento posterior do olho, frequentemente acompanhada por inflamação combinada dos segmentos posterior e anterior.

1. Informações resumidas sobre a doença ou condição

1.1 Definição da doença ou condição

Endoftalmite – doença infecciosa purulenta-inflamatória das túnicas internas do olho resultante de contaminação por bactérias ou fungos durante ou imediatamente após a cirurgia/trauma, mais raramente devido à disseminação da infecção a partir de fontes endógenas, com exsudação para as câmaras anterior e posterior do olho, humor vítreo e cavidade vítrea [1-5].

1.2 Etiologia e patogênese da doença ou condição (grupo de doenças ou condições)

Endoftalmite pós-operatória aguda

Na maioria dos casos, a endoftalmite pós-operatória é causada pela microbiota própria da superfície ocular e da pele da região periocular [6]. A contaminação por microbiota exógena na superfície de instrumentais médicos, soluções de irrigação, LIO, injetor, mãos da equipe médica é extremamente rara. A infecção pode ocorrer devido à penetração de microrganismos no interior do globo ocular através da incisão durante a intervenção cirúrgica ou após esta, em caso de perda de hermeticidade dos acessos cirúrgicos. Posteriormente, com a quebra da barreira anatômica entre os segmentos anterior e posterior do globo ocular através de defeitos na cápsula posterior do cristalino, no aparelho suspensor e na membrana hialoide anterior, os microrganismos contaminam facilmente o humor vítreo, que constitui um excelente meio de cultura para eles [7, 8]. Nele, proliferam e produzem vários fatores de patogenicidade (toxinas) que desencadeiam o processo inflamatório.

Os fatores de risco para endoftalmite aguda relacionados ao globo ocular e seus anexos incluem: características anatômicas da estrutura da fenda palpebral (globo ocular fundo), alterações na posição das pálpebras, o que pode causar acúmulo de líquido de irrigação na superfície ocular e aumentar o risco de contaminação bacteriana; doenças inflamatórias da superfície ocular, como conjuntivite crônica, blefarite, canaliculite, obstrução das vias lacrimais ao nível do istmo do saco lacrimal e do ducto nasolacrimal; uso de lentes de contato gelatinosas, presença de prótese cosmética na órbita contralateral [1, 3, 9-13].

Os fatores de risco intraoperatórios incluem a colocação do blefarostato, após a qual ocorre um aumento da carga microbiana devido à compressão dos ductos das glândulas de Meibomius e à evacuação de sua secreção para o saco conjuntival [7].

Os agentes etiológicos da endoftalmite são bactérias e fungos, cuja frequência de ocorrência é a seguinte [1, 4, 5, 14-18]:

1. Estafilococos:

• 33 – 77 % — Staphylococcus epidermidis e outras espécies de estafilococos coagulase-negativos (ECN),

• 10 – 21 % — Staphylococcus aureus.

2. Estreptococos:

• 9 – 19 % — estreptococo β-hemolítico, incluindo (Streptococcus mitis e Streptococcus salivarius), pneumococo (Streptococcus pneumoniae),

  2 – 10 % — outros cocos gram-positivos, incluindo enterococos (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Enterococcus casseliflavus) [19-23].

3. Bactérias gram-negativas:

• 6 – 22 % — Pseudomonas aeruginosa, incluindo (Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia complex e outras espécies).

4. Fungos:

• até 8 % — Candida spp., Aspergillus spp., Fusarium spp.

A frequência de isolamento dos principais patógenos da endoftalmite pós-operatória é comparável nos países da Europa e da América do Norte, o que é confirmado por estudos de grande escala: estudo EVS (Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis, EUA, 1996) [24], estudo ESCRS (ESCRS guidelines for prevention and treatment of endopthalmitis following cataract surgery, 2007), Swedish National Study (Suécia, 2013). A composição de espécies dos patógenos da endoftalmite na região asiática difere significativamente. Em particular, a proporção de endoftalmites causadas por bactérias gram-negativas e fungos é consideravelmente maior do que na Europa e na América. Na China, a proporção de bactérias gram-negativas na endoftalmite chega a 26,2 %, de fungos – 16,7 %, na Índia – 13,4 % e 12,7 %, respectivamente [5, 14-16]. A microbiota da superfície ocular pode variar dependendo da etnia do hospedeiro, alterando-se em decorrência de influências ambientais e outras causas [25, 26].

De acordo com os conceitos clássicos, o quadro clínico do processo inflamatório infeccioso agudo na endoftalmite desenvolve-se entre o 2º e o 7º dia após a cirurgia, o que está associado à patogenia desta complicação, que geralmente passa por 3 estágios do processo infeccioso: fase de incubação; fase de crescimento bacteriano acelerado; fase de morte celular bacteriana. Durante o período de incubação, observa-se um aumento no número de microrganismos até um valor crítico; a duração desta fase é de pelo menos 16 a 18 horas. Em seguida, ocorre exsudação de fibrina e infiltração celular por granulócitos neutrófilos. A gravidade das manifestações clínicas na câmara anterior do olho depende da virulência das bactérias, das toxinas por elas liberadas e do estado do sistema imunológico do paciente. Os sinais clínicos de inflamação aparecem no segmento anterior e na câmara posterior do olho no 2º a 4º dia após a cirurgia, e posteriormente o processo inflamatório envolve o humor vítreo. O acúmulo de exsudato no segmento posterior do olho ocorre de forma bastante rápida devido à baixa capacidade de drenagem natural do humor vítreo. Frequentemente, o exsudato com bactérias preenche toda a cavidade vítrea, formando-se um coágulo fibrinoso que condiciona o desenvolvimento de vitreorretinopatia proliferativa tanto anterior quanto posterior, e o processo inflamatório passa da fase de crescimento bacteriano acelerado para a fase de morte celular bacteriana. Deve-se prestar especial atenção aos pacientes com afacia vítrea (avitria), pois a transição de uma fase do processo patológico para outra ocorre neles de forma muito mais rápida devido à rápida migração e acúmulo do patógeno no líquido da cavidade vítrea [5].

Um elo importante na patogenia da doença é o envolvimento da retina no processo inflamatório, levando à destruição do aparelho fotorreceptor. A danificação das túnicas internas ocorre devido a mediadores inflamatórios (histamina, serotonina, hidroperóxidos, hidrorradicais, bradicininas, prostaglandinas, entre outros), sendo também causada pelo acúmulo de produtos do metabolismo bacteriano (exotoxinas e proteases). Além dos próprios componentes bacterianos, que podem atuar como células apresentadoras de antígeno, a gravidade do curso da inflamação é determinada por toxinas bacterianas que possuem tropismo pelos tecidos-alvo e exercem um efeito destrutivo sobre eles. O envolvimento das camadas externas da retina no processo inflamatório minimiza a probabilidade de recuperação das funções visuais como desfecho do tratamento [5, 24, 27-32].

Em alguns casos, pode ocorrer contaminação bacteriana da bolha de filtração após cirurgia antiglaucomatosa, especialmente com o uso de agentes citostáticos, com o posterior desenvolvimento de blebite 4 semanas ou mais após a cirurgia, que evolui de forma aguda com risco de perda funcional e anatômica do olho [5].

Endoftalmite pós-operatória crônica

O endoftalmite crônica pós-operatória desenvolve-se 4 semanas ou mais após a cirurgia e manifesta-se com um curso torpidamente recorrente. Os agentes etiológicos desta doença são mais frequentemente propionibactérias (Propionibacterium acnes), menos frequentemente o estafilococo epidérmico (Staphylococcus epidermidis), actinomicetos (Actinomyces israelii) e corinebactérias (Corynebacterium spp.). A característica desta complicação é a penetração de uma pequena quantidade de bactérias de baixa virulência no saco capsular e sua subsequente isolação devido à aderência da cápsula anterior e posterior do cristalino — endoftalmite crônica pós-operatória "intracapsular" [1, 5, 33, 34].

Endoftalmite pós-traumática

A endoftalmite pós-traumática, por regra, caracteriza-se pela contaminação por infecção mista, dependendo diretamente da natureza da lesão e do nível de contaminação do agente traumático [1, 35-37]. Os estágios de desenvolvimento deste tipo de endoftalmite são semelhantes aos estágios da endoftalmite aguda pós-operatória [35].

Os microrganismos penetram na cavidade do globo ocular diretamente no momento do ferimento (invasão microbiana primária) ou algum tempo após o trauma (invasão microbiana secundária). Se no primeiro caso o quadro clínico se desenvolve, via de regra, nos primeiros 2 a 3 dias após a ferida perfurante ocular, no segundo caso os sinais clínicos podem se manifestar em períodos posteriores. A invasão exógena microbiana secundária é promovida pela adaptação inadequada das bordas da ferida esmagadas, formação de cicatriz filtrante, etc. [35-39].

Endoftalmite fúngica

A endoftalmite fúngica é uma lesão do órgão visual relativamente rara e extremamente grave, com um quadro clínico altamente variável, diagnóstico complexo, algoritmo de tratamento individual e prognóstico funcional e anatômico duvidoso, sendo capaz de levar à perda do olho como órgão no menor tempo possível. Os agentes causais da endoftalmite fúngica são mais frequentemente leveduras (Candida spp., Malassezia spp., Micosporum spp. etc.) e fungos filamentosos (Aspergillus spp., Cephalosporium spp., Mucor spp., Fusarium spp., Paecillomices spp. etc.) [40]. A penetração de fungos na cavidade ocular ocorre por vias endógena e exógena, exatamente como na infecção bacteriana.

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da endoftalmite fúngica endógena são imunossupressão acentuada, AIDS, granulocitopenia, uso de drogas intravenosas, cateteres de longa permanência, sepse bacteriana em pacientes internados, uso de antibióticos sistêmicos, terapia intensiva com corticosteroides, período pós-operatório precoce após cirurgia abdominal, especialmente no trato gastrintestinal, órgãos do sistema urogenital, neoplasias malignas, alcoolismo, diabetes mellitus, politrauma, hemodiálise, período pós-parto, prematuridade, transplante de órgãos [41-44]. Na presença de fungemia, via de regra, ocorre a disseminação endógena da infecção, com o desenvolvimento da chamada disseminação hematogênica de infecção fúngica sistêmica.

A causa do desenvolvimento da endoftalmite fúngica exógena é a lesão do estroma da córnea com a entrada e proliferação de fungos em sua superfície; frequentemente o processo termina com a destruição da membrana de Descemet, com transição de ceratouveíte para endoftalmite fúngica. Os fatores de transmissão da infecção fúngica, em particular de fusários, podem ser lentes de contato, estojos e soluções para o seu armazenamento [45]. Além disso, a infecção fúngica pode entrar do exterior durante cirurgias abdominais; nesses casos, a contaminação está associada à introdução intraoperatória de esporos de fungos na cavidade ocular, sendo a frequência de infecção por esta via extremamente baixa [46-51].

1.3 Epidemiologia da doença ou condição

Endoftalmite pós-operatória aguda

Atualmente, graças ao progresso das tecnologias cirúrgicas, incluindo a transição da extração extracapsular de catarata para cirurgia de pequenas incisões com o uso de energia ultrassônica, o surgimento de novos grupos de medicamentos antibacterianos e o aprimoramento das medidas antiepidêmicas para a prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde, o risco de complicações pós-operatórias foi significativamente reduzido. Assim, de acordo com o estudo do ESCRS (2007), a taxa de endoftalmite pós-operatória após facoemulsificação em pacientes que não receberam injeção intracamerular de #cefuroxima** e instilação de gotas de levofloxacino** foi de 0,35%, enquanto com o uso intracamerular de #cefuroxima** a taxa de endoftalmite caiu para 0,05% [1, 5, 16].

Os resultados de estudos retrospectivos realizados nos EUA, Polônia, Coreia do Sul e China mostraram que a incidência de endoftalmite após facoemulsificação variou de 0,04% a 0,06%. Durante um estudo clínico randomizado multicêntrico organizado pela Sociedade Europeia de Cirurgiões de Catarata e Refrativos (European Society of Cataract and Refractive Surgeons, ESCRS, 2013), estabeleceu-se que a incidência de endoftalmite aguda varia substancialmente (0,025% – 0,226%) dependendo das características do uso de antissépticos e antibióticos na profilaxia perioperatória (tabela 1) [10, 52-60].

Na Rússia, este indicador não excede 0,1%; em particular, na estrutura do Centro Médico Nacional de Pesquisa "MNTK 'Microcirurgia Ocular' acad. S.N. Fyodorov" do Ministério da Saúde da Rússia, a taxa de endoftalmites após cirurgia de catarata é de 0,03–0,07% [61-66].

A frequência de endoftalmites após vitrectomia microinvasiva de 23 e 25G na Suécia chega a 0,14%, na Índia a 0,052%; após cirurgias antiglaucomatosas, ocorre no Reino da Arábia Saudita em 0,00074–0,00197% dos casos e na França em 0,06–0,2% dos casos. A análise das complicações de 15 mil injeções de vários medicamentos anti-VEGF realizadas nos EUA determinou que a probabilidade de desenvolver endoftalmite é de 0,2% [1, 5, 28].

Tabela 1. Incidência de endoftalmite aguda dependendo do algoritmo de profilaxia perioperatória de acordo com os resultados de alguns estudos clínicos [10]

Endoftalmite pós-operatória crônica

A taxa de incidência desta complicação é de 0,02 – 0,05% [1, 5, 33, 34].

Endoftalmite pós-traumática

A frequência de endoftalmites após ferimentos perfurantes do globo ocular atinge 5 – 25%. Em lesões oculares agrícolas, a taxa de infecção chega a 25 – 50% [1, 35-37].

Endoftalmite fúngica

Ainda em meados do século passado, a endoftalmite fúngica era considerada uma "raridade". Atualmente, a sua frequência aumentou quase 50 vezes e atinge de 6,2 a 16,7% na estrutura da infecção intraocular [46, 51, 67, 68].

1.4 Características de codificação da doença ou condição

H44.0 — Endoftalmite supurativa

H44.1 — Outras endoftalmites

1.5 Classificação da doença ou condição

Não existe uma classificação clínica de endoftalmites aceita e aprovada por organizações públicas pan-russas, tais como a "Sociedade de Oftalmologistas da Rússia" e a "Associação de Médicos Oftalmologistas".

Em 2019, especialistas da filial de Cheboksary do Centro Médico Nacional de Pesquisa "MNTK 'Microcirurgia Ocular' acad. S.N. Fyodorov" do Ministério da Saúde da Rússia propuseram uma classificação clínica de endoftalmites agudas pós-operatórias dependendo da gravidade do processo inflamatório, determinada subjetiva e objetivamente (de acordo com a tindalometria a laser), e também levando em consideração alterações nos parâmetros do eletrorretinograma (ERG) [28] (tabela 2).

A endoftalmite aguda pode ser exógena (pós-operatória, pós-traumática, pós-injeção) devido à contaminação por microflora residente da superfície ocular da ferida cirúrgica, instrumentos e equipamentos, lentes intraoculares, quando corpos estranhos (partículas) entram no olho, bem como endógena (septicemia) [1, 4, 5, 69-71].

Em termos de gravidade, a endoftalmite pode ser dividida condicionalmente em graus leve, moderado, grave, extremamente grave e panoftalmite. A gravidade da doença depende da virulência do patógeno infectante (incluindo carga bacteriana, capacidade replicativa e produção de toxinas), bem como da resposta imunológica do paciente (mediadores inflamatórios e necrose tecidual subsequente) [72, 73]. A endoftalmite causada por estreptococos apresenta um curso particularmente grave devido à ação de fatores de virulência específicos, sendo frequentemente associada a um prognóstico desfavorável para as funções visuais, mesmo com antibioticoterapia oportuna e abrangente [74].

Na endoftalmite de grau leve, o paciente preserva a visão de formas, observa-se a presença de uma suspensão celular na câmara anterior (que não dificulta a visualização da íris e do cristalino) ou um hipópio pequeno (até 0,5 mm); no corpo vítreo, observam-se opacidades flutuantes com reflexo vermelho do fundo de olho preservado e a possibilidade de oftalmoscopia de detalhes maiores do fundo de olho. As funções visuais podem permanecer elevadas [1, 5, 35, 75].

No grau moderado, o processo inflamatório infeccioso, causado pelos microrganismos menos virulentos, tende a uma manifestação mais tardia do quadro clínico. Essa endoftalmite é caracterizada por dor leve, ausência ou pequeno hipópio (0,5-2 mm), opacidades flutuantes no corpo vítreo, bombardeamento iriano, ausência de reação pupilar à luz, perflebite retiniana com reflexo do fundo de olho preservado e possibilidade de oftalmoscopia parcial de detalhes maiores do fundo de olho, com redução das funções visuais até a contagem de dedos a 30 centímetros ou percepção de movimentos de mãos a uma distância curta do rosto [1, 4, 5, 35, 75].

A endoftalmite grave é caracterizada por manifestações acentuadas do processo infeccioso, acompanhada de dor, exsudato fibrinoso na câmara anterior, hipópio (2 mm ou mais), bombardeamento iriano, ausência de reação pupilar à luz, coágulo fibrinoso na câmara posterior e na cavidade vítrea, ausência de reflexo do fundo de olho e impossibilidade de realizar oftalmoscopia, além de redução significativa das funções visuais até a percepção luminosa com projeção luminosa correta ou incorreta [1, 3-5, 9, 30, 35, 64-66].

A endoftalmite extremamente grave manifesta-se pelo grau correspondente de inflamação infecciosa, acompanhada de dor, edema palpebral, quemose, secreção purulenta na cavidade conjuntival, infiltração da córnea, hipópio acentuado (2 mm ou mais), bombardeamento da íris, exsudação maciça na câmara anterior, no corpo vítreo e na cavidade vítrea, sendo também caracterizada por uma redução acentuada das funções visuais até projeção luminosa incorreta ou amaurose [1, 3-5, 9, 30, 35, 64-66].

A panoftalmite é uma forma complicada de evolução da endoftalmite, caracterizada pela generalização do processo inflamatório com liquefação purulenta das túnicas do olho e reação acentuada dos tecidos orbitários, acompanhada de exoftalmia, restrição da motilidade do globo ocular e dor. O curso clínico é geralmente de progressão rápida e agressiva, culminando na perda do globo ocular, o que pode exigir sua evisceração [35, 36].

Tabela nº 2. Classificação das endoftalmites pós-operatóriais agudas. Frolychev I.A., Pozdeeva N.A. (2019)

As endoftalmites são divididas pelo tipo de exsudação na cavidade vítrea [35, 36]:

1. focal,

2. difusa,

3. mista

1.6 Quadro clínico da doença ou condição

Endoftalmite pós-operatória aguda

O quadro clínico da endoftalmite aguda pós-operatória caracteriza-se pelo rápido agravamento da inflamação intraocular. Entre o 2º e o 7º dia (em raros casos até 6 semanas) após a cirurgia, surgem visão turva, dor e hiperemia ocular. Ao exame do globo ocular, determinam-se hipópio, fibrina ou precipitados na LIO e no endotélio corneano, edema, bombardeamento iriano, pupila de formato irregular, ausência de resposta pupilar à luz, o reflexo do fundo de olho torna-se cinza ou amarelo devido à viteíte e à formação de exsudato na câmara posterior, no corpo vítreo e na cavidade vítrea. A viteíte é confirmada por ultrassonografia ocular (modo B), que revela espessamento da coroide e infiltração celular acentuada do corpo vítreo. Com base nos dados clínicos e exames complementares, estabelece-se o diagnóstico clínico de «endoftalmite aguda pós-operatória» [1, 3-5, 30-32, 35, 36, 61-66, 69, 71].

Endoftalmite pós-operatória crônica

Os primeiros sinais desta complicação aparecem de forma tardia (a partir do segundo mês do período pós-operatório). A endoftalmite crônica caracteriza-se por uveíte anterior de leve intensidade, por vezes com grandes precipitados «em gota de sebo» na córnea. Mais frequentemente, detectam-se opacidades flutuantes no corpo vítreo e, mais raramente, hipópio. Uma característica marcante da endoftalmite crônica é a presença de opacidades capsulares esbranquiçadas e progressivas, típicas de Propionibacterium acnes, com posterior acúmulo do agente patogênico nos recessos do saco capsular. O tratamento da endoftalmite crônica é dificultado pelo fato de as bactérias estarem isoladas da ação dos medicamentos antibacterianos [33, 34].

Os períodos de exacerbação alternam-se com remissão sob o uso de terapia conservadora intensiva com antibacterianos e esteroides anti-inflamatórios [33, 34].

Endoftalmite pós-traumática

O quadro clínico da endoftalmite pós-traumática é semelhante ao da endoftalmite aguda pós-operatória. Considerando que a causa da contaminação é um ferimento perfurante, frequentemente as manifestações da endoftalmite estão associadas a outras manifestações do trauma: ferida corneana, catarata, hemoftalmo, descolamento de coroide, descolamento de retina, etc. [1, 35-37].

Endoftalmite fúngica

Nos estágios iniciais da endoftalmite fúngica, o processo inflamatório decorre sem sinais específicos pronunciados. A principal queixa é a diminuição da acuidade visual sem dor [46, 51]. O quadro clínico da endoftalmite fúngica varia tanto nas formas endógenas quanto nas exógenas; o início da doença é geralmente subagudo e ambos os olhos podem ser afetados. Ao exame, observa-se edema palpebral, hiperemia conjuntival, opalescência e suspensão celular no humor aquoso com ou sem hipópio, ausência de reflexo vermelho e exsudação no corpo vítreo [6]. A duração do curso da endoftalmite endógena pode diferir daquela da endoftalmite exógena; os períodos de latência das manifestações clínicas na endoftalmite fúngica pós-operatória e pós-traumática são, em média, de 20 e 7 dias, respectivamente, enquanto na endoftalmite fúngica endógena o período de latência médio é de 30 dias. O edema de córnea é mais comum nas endoftalmites fúngicas exógenas (pós-operatórias (18,9%) e pós-traumáticas (22,9%)) em comparação com as endógenas (8,3%). O hipópio é mais característico das formas exógenas (pós-operatória (64,5%) e pós-traumática (62,5%)) em comparação com as endógenas (25,0%). A formação de exsudato no corpo vítreo sem reflexo vermelho é igualmente característica da endoftalmite fúngica endógena (50%) e da endoftalmite fúngica pós-operatória (58,5%), sendo ainda mais característica da endoftalmite fúngica pós-traumática (85,4%) [70].

A endoftalmite fúngica pós-traumática manifesta-se por exsudato purulento, edema palpebral, quemose, edema de córnea ou hipópio, viteíte e retinite, com curso de progressão lenta e períodos de melhora temporária [76-78].

A endoftalmite por Aspergillus geralmente apresenta um curso mais grave em comparação com a candidíase, com áreas mais extensas de necrose retiniana e hemorragias na retina. Na endoftalmite fúngica endógena causada por Aspergillus, ocorre a invasão da parede dos vasos retinianos e coroidianos pelo patógeno, diferentemente da invasão por Candida, que ocorre no corpo vítreo [42, 77, 78]. Nesse sentido, na endoftalmite por Aspergillus, pode ser observada trombose da rede vascular retiniana com hemorragias focais, exsudato e necrose retiniana. Essas manifestações clínicas são menos características da endoftalmite causada por Candida.

Todas as inflamações intraoculares após o tratamento cirúrgico devem ser divididas em 2 tipos: asséptica e séptica. O tipo de inflamação asséptica (não infecciosa) inclui a síndrome tóxica do segmento anterior (TASS) e a síndrome tóxica do segmento posterior (TPSS) [79-84]. Em 1992, S.N. Fedorov, juntamente com E.V. Egorova, propôs um termo geral para a inflamação intraocular asséptica: reação exsudativa-inflamatória do olho. Existem 4 graus deste tipo de inflamação: 1º grau (curso arreagente) – suspensão celular pontiforme no humor aquoso, dobras isoladas da membrana de Descemet; 2º grau – irite pós-operatória com edema corneal e descemetite ao redor da ferida cirúrgica, suspensão pontiforme no humor aquoso, opacificação do corpo vítreo; 3º grau – iridociclite com edema corneal total e descemetite, suspensão espessa no humor aquoso, exsudato frouxo na área pupilar e na superfície da LIO, exsudação fraca na cavidade vítrea; 4º grau – endoftalmite pós-operatória com exsudação acentuada na cavidade vítrea [85, 86]. Os graus de inflamação são adicionalmente estágios da doença. Um tipo especial de inflamação não infecciosa é a retinovasculite de início tardio. Esta complicação pode ocorrer após a administração intravítrea de certos inibidores da angiogênese [87-89].

A inflamação séptica (infecciosa) inclui a endoftalmite infecciosa aguda precoce, a endoftalmite infecciosa aguda tardia e a endoftalmite infecciosa crônica.

O diagnóstico diferencial dessas complicações é extremamente importante devido às diferentes abordagens de tratamento [1, 2-5, 7, 30-32, 35, 36, 61-66, 79-89].

O diagnóstico diferencial da inflamação pós-operatória é apresentado na tabela 3 (consulte a subseção 2.5.2).

2. Diagnóstico, indicações médicas e contraindicações para a aplicação de métodos diagnósticos

O diagnóstico de endoftalmite é estabelecido com base em:

- queixas (diminuição acentuada da visão, dor no olho, vermelhidão ocular);

- anamnese (cirurgia realizada anteriormente ou ferimento perfurante, ou presença de focos de infecção crônica no organismo);

- biomicroscopia ocular e oftalsmoscopia (suspensão celular na câmara anterior e na cavidade vítrea, hipópio, exsudação na cavidade vítrea);

- ultrassonografia do globo ocular (presença de exsudato na cavidade vítrea).

Qualquer inflamação após ferimentos perfurantes é considerada por padrão como infecciosa, com alto risco de desenvolvimento de endoftalmite [1, 35-37].

2.1 Queixas e anamnese

Comentários:

Endoftalmite pós-operatória

A coleta de dados anamnésicos inclui a avaliação da duração e velocidade da diminuição da acuidade visual, progressão dos sintomas da doença, avaliação subjetiva da síndrome dolorosa, estado geral de saúde, tratamento realizado na etapa pré-hospitalar e cirurgia realizada anteriormente.

Endoftalmite pós-traumática

Ao coletar a anamnese, é necessário esclarecer as circunstâncias do trauma e averiguar as propriedades do agente traumático (incluindo a trajetória de seu impacto). É necessário detalhar o escopo das intervenções cirúrgicas realizadas anteriormente, bem como o tipo e a frequência da terapia utilizada no momento do exame.

2.2 Exame físico

2.3 Exames laboratoriais

Durante a realização do diagnóstico laboratorial da endoftalmite, é necessária a interação entre a clínica oftalmológica e o laboratório de microbiologia.

Comentários: as culturas da conjuntiva e da córnea são aconselhadas se a endoftalmite for uma complicação de ceratite ou se desenvolver a partir da inflamação de uma bolha de filtração. O material para cultura é colhido na superfície interna da pálpebra inferior com dois a três movimentos circulares do canto lateral para o medial da fissura palpebral. Após a coleta do material, o swab/alça microbiológica é imerso em um tubo com meio de transporte e enviado ao laboratório bacteriológico.

Os resultados do exame são utilizados para a correção da terapia antibacteriana ou antifúngica.

Comentários: a coleta do material é realizada antes do início do tratamento cirúrgico após a coleta do biomaterial, as amostras são imersas em um tubo com meio de transporte e enviadas ao laboratório de microbiologia para exame tradicional (cultural) para microrganismos aeróbios e anaeróbios facultativos, bem como determinação da sensibilidade dos microrganismos a fármacos quimioterápicos antimicrobianos.

Comentários: após a coleta do biomaterial, as amostras são imersas em um tubo com meio de transporte e enviadas ao laboratório de microbiologia para exame tradicional (cultural) para fungos.

2.4 Exames instrumentais

Comentários: a verificação da acuidade visual é realizada pelo médico; a diminuição da visão com correção máxima até a contagem de dedos a curta distância indicará a necessidade de cirurgia de emergência; a diminuição da visão até pr.l. incerta é prognoticamente desfavorável em termos de recuperação das funções visuais; em caso de diminuição da visão para 0 (zero), o tratamento cirúrgico é realizado com o objetivo de preservação do órgão.

Comentários: é obrigatória a tindalometria subjetiva com determinação da opalescência e do grau de exsudação na câmara anterior (fraca – 1+; moderada, os detalhes da íris e do cristalino são claramente visíveis – 2+; acentuada, os detalhes da íris e do cristalino são visíveis como através de névoa – 3+, intensa, a câmara anterior está preenchida com exsudato fibrinoso – 4+. Também é obrigatória a avaliação do grau de opacificação do corpo vítreo: +0,5 – leve desfoque dos limites da papila do nervo óptico (PNO) e/ou perda do reflexo luminoso da camada de fibras nervosas; +1,0 – leve turvação dos vasos retinianos e do nervo óptico; +1,5 – turvação da PNO e da retina no polo posterior maior que em +1,0, mas menor que em +2,0; +2,0 – turvação moderada da PNO, +3 – turvação acentuada da PNO; +4 – PNO não visível. Em caso de exsudação acentuada e suspensão celular na câmara anterior e/ou corpo vítreo, a oftalsmoscopia torna-se difícil; nesse caso, avalia-se a cor (rosa/cinza/amarela) do reflexo de fundo de olho. O enfraquecimento e/ou perda do reflexo de fundo de olho é um sinal clínico que indica a necessidade de vitrectomia imediata.

Comentários: para medir a pressão intraocular, realiza-se a tonometria de Maklakov; a pneumotonometria (utilizada na presença de secreção na cavidade conjuntival que impeça métodos de exame de contato); a tonometria com o uso de tonômetros do tipo I-Care, e a tonometria de Goldmann. Normalmente, a diferença da PIO não deve exceder 2 mmHg. Se houver hipotonia na presença de endoftalmite (mesmo que leve), deve-se excluir lesão ocular penetrante, ciclodialis, bem como descolamento de retina.

Comentários: se houver visão de formas, os limites do campo visual são avaliados por método padrão com o auxílio de um perímetro. Escotomas ou estreitamentos significativos dos campos visuais podem indicar a formação de exsudato na cavidade vítrea, descolamento de retina e dano tóxico a esta.

Comentários: os principais métodos são a ecografia bidimensional (varredura B) ou unidimensional (varredura A) (sendo o método preferencial a varredura B), ao realizar o exame, é importante determinar a presença ou ausência de descolamento posterior do vítreo e descolamento de retina.

2.5 Outros exames

2.5.1 Exames diagnósticos adicionais

Comentários: a decisão de prescrever outros métodos adicionais de exame (determinação do limiar de sensibilidade elétrica, labilidade do nervo óptico, realização de eletrorretinografia, eletrooculografia) é tomada pelo médico com base nos resultados do exame básico; o desvio dos valores normais indicará dano tóxico à retina.

Comentários: o método permite determinar o grau de dano à barreira hemato-oftálmica e avaliar quantitativamente a resposta inflamatória do olho (normalmente, os valores médios do fluxo proteico são de 4,56 ± 1,8 ph/ms). Na endoftalmite leve, esse indicador corresponde a 25 – 79 ph/ms; moderada, 80 - 149; grave, 150 e superior; e extremamente grave, o indicador não é determinado.

2.5.2 Diagnóstico diferencial da inflamação pós-operatória

Tabela 3. Diagnóstico diferencial da inflamação pós-operatória [1, 2-5, 7, 30-32, 35, 36, 61-66, 79-89]

3. Tratamento, incluindo terapias medicamentosas e não medicamentosas, dietoterapia, alívio da dor

3.1 Tratamento conservador

O tratamento clínico é utilizado apenas em conjunto com o tratamento cirúrgico. O tratamento clínico deve ser iniciado imediatamente após a identificação dos primeiros sintomas de endoftalmite.

Comentários: o tratamento antibacteriano e anti-inflamatório tópico é realizado antes e após a etapa cirúrgica (injeção intravítrea de antibióticos / vitrectomia) e visa a manter a concentração inibitória mínima de antibióticos na câmara anterior e na cavidade vítrea, além de proporcionar efeito anti-inflamatório. Os midriáticos são utilizados para dilatar a pupila com o objetivo de prevenir a formação de sinéquias e reduzir a resposta inflamatória do olho.

Comentários: Os antibióticos são administrados em seringas separadas. O uso combinado de #vancomicina** e #ceftazidima** cobre de forma mais ampla o espectro de possíveis patógenos da endoftalmite: a #vancomicina** possui efeito bactericida contra a microflora gram-positiva, e a #ceftazidima**, contra a gram-negativa. Em caso de intolerância individual à #vancomicina** e à #ceftazidima** e/ou identificação de microflora resistente a esses antibióticos, é possível a seleção individual do antibiótico ideal.

Comentários: em caso de suspeita clínica de endoftalmite, o tratamento deve ser iniciado com a terapia clínica mencionada acima; na ausência de melhora clínica em 24 horas, deve-se proceder ao tratamento cirúrgico na forma de vitrectomia subtotal.

Comentários: a claritromicina é um derivado da eritromicina, é bem absorvida pelo trato gastrintestinal e penetra no interior do olho. É eficaz contra bactérias gram-positivas e muitas bactérias atípicas.

A terapia medicamentosa tópica é semelhante às prescrições pós-operatórias para o tratamento da endoftalmite aguda e foi descrita acima. Na ausência de melhora clínica com a terapia clínica, deve-se migrar para o tratamento cirúrgico.

3.2 Tratamento cirúrgico

Endoftalmite aguda

Comentários: a administração intravítrea de antibióticos como monoterapia é realizada em pacientes com endoftalmite leve e em outros casos: na ausência de equipamentos adequados ou de um cirurgião vitreorretiniano com experiência suficiente. Na ausência de melhora clínica 24 horas após o início do tratamento (administração intravítrea de antibióticos), o paciente deve ser encaminhado com urgência para uma clínica onde seja possível realizar a vitrectomia.

Comentários: a vitrectomia deve ser realizada dentro de 24 – 48 horas a partir do aparecimento dos primeiros sinais de endoftalmite. Antes de realizar a vitrectomia, é obrigatória a coleta de material da câmara anterior e da cavidade vítrea para identificação dos microrganismos e determinação de sua sensibilidade aos antibióticos [1, 5, 100, 110]. Achados intraoperatórios que corroboram o diagnóstico de endoftalmite incluem exsudato na cavidade vítrea, hemorragias intrarretinianas, exsudato epirretiniano ou membranas epirretinianas (sob a hialoide posterior), "manguitos" paravasculares e edema retiniano ao longo das arcadas vasculares.

Comentários: ao final da cirurgia, a cavidade vítrea é preenchida com PFCF e os antibióticos são administrados por via intravítrea. O período de tamponamento é de 5 – 14 dias. À medida que o processo inflamatório diminui, a transparência dos meios ópticos é restabelecida e realiza-se a segunda etapa da cirurgia – a remoção do PFCF ou a substituição do PFCF por óleo de silicone.

Tratamento da endoftalmite crônica

Tratamento da endoftalmite fúngica

O tratamento da endoftalmite fúngica é realizado de acordo com os mesmos princípios empregados no tratamento da endoftalmite bacteriana aguda pós-operatória: vitrectomia posterior subtotal fechada padrão (A16.26.089.002), obrigatoriamente complementada pelo uso intravítreo e sistêmico de agentes antifúngicos.

4. Reabilitação médica e tratamento em sanatório

5. Prevenção e acompanhamento dispensarial

6. Organização da prestação de assistência médica

1. Oftalmologista da atenção primária/ambulatorial: exame inicial, detecção da doença, estabelecimento do diagnóstico e encaminhamento de urgência a um hospital de atendimento contínuo (inclusive por transporte sanitário) para prestação de assistência médica especializada (incluindo de alta complexidade) caso sejam detectados sinais de endoftalmite.

2. No hospital oftalmológico: exame por médico oftalmologista e cirurgião vítreo-retiniano (quando disponível), anamnese, diagnóstico, exames instrumentais e laboratoriais, preenchimento da documentação médica.

3. Cirurgia em ambiente hospitalar de atendimento contínuo, tratamento pós-operatório complementar, monitoramento ultrassonográfico e acompanhamento pelo médico assistente.

4. Alta para acompanhamento ambulatorial em caso de estado satisfatório do paciente e sem necessidade de permanência hospitalar: definição da data de consultas de retorno, emissão de documentação médica com recomendações e, mediante solicitação, emissão de atestado de incapacidade laboral.

7. Informações adicionais

O desfecho da doença depende da busca oportuna de atendimento médico pelo paciente, do tipo e da virulência dos microrganismos, e da rapidez na prestação da assistência cirúrgica.

Critérios de avaliação da qualidade da assistência médica

Referências bibliográficas

Apêndice A1. Composição do grupo de trabalho

1. Astakhov Sergey Yurievich – Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Ophthalmology with the Clinic named after Professor Yu.S. Astakhov at the Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Russian Ministry of Health, Chief Non-Resident Specialist Ophthalmologist of the Northwestern Federal District, Vice-President of the All-Russian Public Organization "Association of Ophthalmologists";

2. Zabolotniy Aleksandr Grigorievich – Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Chief Researcher at the Krasnodar Branch of the S.N. Fyodorov National Medical Research Center "MNTK "Eye Microsurgery" of the Russian Ministry of Health, Head of Studies, Associate Professor of the Department of Eye Diseases at the Kuban State Medical University, Member of the All-Russian Public Organization "Ophthalmological Society of Russia";

3. Ilyukhin Pavel Andreevich – Candidate of Medical Sciences, Head of the Department of Traumatology and Reconstructive Surgery at the Helmholtz National Medical Research Center of Eye Diseases of the Russian Ministry of Health, Leading Researcher, Ophthalmologist of the Highest Qualification Category, Member of the All-Russian Public Organization "Association of Ophthalmologists";

4. Kazaykin Viktor Nikolaevich – D.Sc. in Medicine, Leading Researcher, JSC "Ekaterinburg Center of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution", member of the National Public Organization "Society of Ophthalmologists of Russia".

5. Kulikov Alexey Nikolaevich – D.Sc. in Medicine, Professor, Chief Ophthalmologist of the Ministry of Defense of the Russian Federation, Head of the Department of Ophthalmology at the S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the RF, member of the National Public Organization "Society of Ophthalmologists of Russia";

6. Nikolaenko Vadim Petrovich – D.Sc. in Medicine, Deputy Chief Physician for Ophthalmology at City Multidisciplinary Hospital No. 2, Professor of the Department of Otorhinolaryngology and Ophthalmology at Saint Petersburg University, member of the National Public Organization "Association of Ophthalmologists";

7. Morozova Tatyana Anatolyevna – Ph.D. in Medicine, Head of the Medical and Diagnostic Department (Nizhny Novgorod) of the Cheboksary Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution of the Russian Ministry of Health, member of the National Public Organization "Society of Ophthalmologists of Russia";

8. Okolov Igor Nikolaevich – Ph.D. in Medicine, member of the Expert Council on Red Eye, member of the National Public Organization "Society of Ophthalmologists of Russia";

9. Pozdeeva Nadezhda Aleksandrovna – D.Sc. in Medicine, Professor, Director of the Cheboksary Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution of the Russian Ministry of Health, member of the National Public Organization "Society of Ophthalmologists of Russia";

10. Ponomarev Vyacheslav Olegovich – D.Sc. in Medicine, Deputy General Director for Scientific and Clinical Work, JSC "Ekaterinburg Center of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution", member of the National Public Organization "Society of Ophthalmologists of Russia";

11. Plakhotniy Mikhail Alekseevich – Ph.D. in Medicine, Head of the Operating Unit at the Kaluga Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution of the Russian Ministry of Health, member of the National Public Organization "Society of Ophthalmologists of Russia";

12. Soboleva Maria Aleksandrovna – ophthalmologist at the National Medical Research Center for Eye Diseases named after Helmholtz of the Russian Ministry of Health, member of the National Public Organization "Association of Ophthalmologists";

13. Frolychev Ivan Aleksandrovich – Ph.D. in Medicine, Deputy Director for Medical Work at the Cheboksary Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution of the Russian Ministry of Health, member of the National Public Organization "Society of Ophthalmologists of Russia";

14. Chentsova Ekaterina Valerianovna – D.Sc. in Medicine, Professor, higher-qualification ophthalmologist at the Department of Traumatology and Reconstructive Surgery, National Medical Research Center for Eye Diseases named after Helmholtz of the Russian Ministry of Health, member of the National Public Organization "Association of Ophthalmologists".

Conflict of interest: none.

Apêndice A2. Metodologia de elaboração das diretrizes clínicas

The methodology for developing clinical guidelines is based on evidence-based medicine methods.

Methods used for collecting/selecting evidence: searches in electronic databases; analysis of current scientific developments on glaucoma in Russia and abroad; synthesis of practical experience of Russian and foreign colleagues.

The preliminary version of these guidelines was reviewed by independent experts, who commented on the accessibility and interpretation of the evidence underlying the recommendations for practitioners and patients.

Comments received from experts were thoroughly systematized and discussed by the chair and members of the working group. Each point was discussed, and appropriate modifications were made to the recommendations.

Nestas diretrizes clínicas, todas as informações são classificadas de acordo com o nível de confiabilidade (evidência), dependendo da quantidade e qualidade dos estudos sobre o problema em questão.

Público-alvo destas diretrizes clínicas:

1. Médicos oftalmologistas;

2. Médicos de família (geral).

Tabela 1. Escala de avaliação dos níveis de confiabilidade das evidências (NCE) para métodos de diagnóstico (intervenções diagnósticas)

Tabela 2. Escala de avaliação dos níveis de confiabilidade das evidências (NCE) para métodos de prevenção, tratamento, reabilitação médica, incluindo aqueles baseados no uso de fatores terapêuticos naturais (intervenções preventivas, terapêuticas e de reabilitação)

Table 3. Scale for grading the levels of evidence for recommendations (LER) regarding methods of prevention, diagnosis, treatment, and medical rehabilitation, including those based on natural therapeutic factors (preventive, therapeutic, and rehabilitation interventions)

Procedimento de atualização das diretrizes clínicas.

The update mechanism for clinical guidelines provides for their systematic revision at least once every three years, as well as upon the emergence of new evidence-based data concerning the diagnosis, treatment, prevention, and rehabilitation of specific diseases, or when reasoned additions/comments to previously approved clinical guidelines arise, but no more frequently than once every 6 months.

Apêndice A3. Materiais de referência

These clinical guidelines were developed taking into account the following regulatory legal documents:

1. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (10th Revision) (ICD-10) (version 2.22 dated December 21, 2022).

2. Portaria do Ministério da Saúde da Rússia nº 804n de 13/10/2017 "Sobre a aprovação da nomenclatura de serviços médicos".

3. Federal Law No. 323-FZ dated November 21, 2011, "On the Fundamentals of Protecting the Health of Citizens in the Russian Federation".

4. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 633n dated October 24, 2025, "On Approval of the Procedure for Providing Medical Care to Adult Patients in the Field of 'Ophthalmology'".

5. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 614n dated October 9, 2025, "On Approval of the Procedure for Providing Medical Care to Children in the Field of 'Ophthalmology'".

Apêndice B. Algoritmos de conduta médica

Diagram 1. Management algorithm for a patient with postoperative intraocular inflammation (differential diagnosis of acute endophthalmitis and other types of intraocular inflammation)

Diagram 2. Algorithm for surgical treatment of a patient with a clinical diagnosis of "endophthalmitis"

Apêndice C. Informações para o paciente

Endophthalmitis is one of the most formidable complications in ophthalmic surgery. In this condition, the prognosis for preserving visual function is doubtful and depends on the promptness of seeking medical attention, as well as the type and virulence of the microorganisms. Rehabilitation after this complication is quite prolonged, ranging from 6 to 12 months.

Following surgical treatment for endophthalmitis, patients must continue instilling the drops prescribed by their ophthalmologist. The duration of treatment depends on the severity of the inflammatory process and the patient's individual characteristics. The duration is determined by the local ophthalmologist who provides follow-up care and monitoring for the patient.

Following treatment for endophthalmitis, the patient must be informed of strict restrictions for 1 month regarding visiting bathhouses, saunas, swimming pools, and swimming in open bodies of water. Additionally, physical exertion and sports activities must be restricted for 1 month.

The patient must strictly follow all doctor's recommendations. If visual functions of the operated eye decrease, the patient must immediately consult an ophthalmologist.

Apêndice G. Escalas de avaliação, questionários e outras ferramentas de avaliação

None.