Lista de abreviaturas
AA – amplitude de acomodação
AC/A – relação entre convergência acomodativa e acomodação
AOB – resposta acomodativa binocular
dpt – dioptria
ZOA – reservas de acomodação relativa
AOM – resposta acomodativa monocular
CID – Classificação Internacional de Doenças
OAA – amplitude de acomodação absoluta
OAO – resposta acomodativa objetiva
OOA – amplitude de acomodação relativa
EAP – eixo anteroposterior
PINA – tensão habitualmente excessiva da acomodação
pr.dpt – dioptria prismática
PTA – tônus habitual da acomodação
TPA – tônus de repouso da acomodação
SNC – sistema nervoso central
Termos e definições
Acomodação — capacidade do olho de ver com nitidez objetos a diferentes distâncias através da alteração da refração.
Refração clínica do olho — posição do foco do seu sistema óptico em relação à retina.
Refração estática do olho — refração clínica do olho em condições de acomodação inativa.
Refração cicloplégica do olho — o mesmo que refração estática.
Refração dinâmica do olho — refração clínica do olho em condições de acomodação ativa.
Refração manifesta (não cicloplégica) do olho — o mesmo que refração dinâmica.
Amplitude de acomodação absoluta — diferença na refração de um olho quando ajustado para os pontos remoto e próximo de visão nítida, expressa em dioptrias.
Amplitude de acomodação relativa — diferença na refração sob condições de máxima tensão e relaxamento da acomodação durante a fixação binocular de um objeto estacionário localizado a uma distância finita do olho, expressa em dioptrias.
Parte positiva (não gasta) da amplitude de acomodação relativa (reserva de acomodação relativa, ZOA) — parte da acomodação que pode ser potencialmente utilizada.
Parte negativa da amplitude de acomodação relativa — parte utilizada da acomodação.
Resposta acomodativa — tensão da acomodação dosada expressa em dioptrias, que surge em resposta à apresentação de um estímulo visual localizado a uma distância finita.
Estabilidade da acomodação — capacidade do olho de manter uma resposta acomodativa adequada por um longo período.
Instabilidade da acomodação — incapacidade do olho de manter uma resposta acomodativa adequada por um longo período.
Insuficiência de acomodação — estado caracterizado por redução da amplitude, reservas de acomodação e resposta acomodativa.
Excesso de acomodação — estado em que a resposta acomodativa excede a exigência acomodativa.
Fraqueza da acomodação — estado de longa data de acomodação insuficiente ou instável.
Tônus de repouso da acomodação (TPA) — estado do ajuste óptico do olho na ausência de estímulo visual.
Tônus habitual da acomodação (PTA), acomodação tônica — diferença entre a refração manifesta e a cicloplégica.
Pseudomiopia — estado em que a refração manifesta é miópica, enquanto a cicloplégica é emetrópica ou hipermetrópica.
Tensão habitualmente excessiva da acomodação (PINA) — tônus de acomodação excessivo e de longa data, causando miopização da refração manifesta e sem reduzir a acuidade visual corrigida máxima.
Espasmo da acomodação — tônus excessivo patológico agudo da acomodação, que causa miopização da refração manifesta e reduz a acuidade visual corrigida máxima.
Paresia (paralisia) da acomodação — distúrbio agudo ou subagudo da acomodação em que a alteração do ajuste óptico do olho para qualquer distância através da mudança de refração torna-se temporariamente impossível.
1. Informações resumidas sobre a doença ou condição
1.1 Definição da doença ou condição
Em crianças, distinguem-se 4 tipos de distúrbios acomodativos típicos: espasmo da acomodação, tensão habitualmente excessiva da acomodação (PINA), paresia (paralisia) da acomodação, fraqueza da acomodação [1].
Espasmo da acomodação — tônus excessivo patológico agudo da acomodação, que causa miopização da refração manifesta e reduz a acuidade visual corrigida máxima [1].
Tensão habitualmente excessiva da acomodação (PINA) — tônus de acomodação excessivo e de longa data, que causa miopização da refração manifesta e não reduz a acuidade visual corrigida máxima (E.E. Somov, 1993) [1,2].
Paresia (paralisia) da acomodação — distúrbio agudo ou subagudo da acomodação em que a alteração do ajuste óptico do olho para qualquer distância através da mudança de refração torna-se temporariamente impossível [1].
Fraqueza da acomodação — estado prolongado de acomodação insuficiente ou instável [1].
1.2 Etiologia e patogênese da doença ou condição (grupo de doenças ou condições)
Espasmo da acomodação. Desenvolve-se mais frequentemente em adolescentes de 12 a 18 anos, mas também pode ocorrer em idades mais precoces, e raramente em adultos. Via de regra, pacientes emocionalmente lábeis são os mais afetados. É geralmente precedido por estresse intenso ou tensão emocional prolongada, por vezes associada a esforço visual excessivo. O espasmo da acomodação pode ser precedido por traumatismo cranioencefálico [3-4]; foram descritos casos de desenvolvimento de espasmo da acomodação após cirurgias refratárias [5-6] e em hipermetropia não corrigida [7]. A doença costuma ser bilateral, embora casos de espasmo da acomodação unilateral não sejam raros, sendo mais característicos em adultos [8-10].
A PINA desenvolve-se mais frequentemente em crianças e pode preceder o desenvolvimento de miopia axial; não são raros os casos de PINA em adultos ocupados em trabalhos visuais extenuantes. Doenças resfriadas, tensão emocional e/ou visual frequentemente precedem o quadro. O estado desenvolve-se gradualmente, inicialmente com curso flutuante — os sintomas são mais pronunciados no final do dia, no final da semana de trabalho, após esforço visual [8-10].
Paresia (paralisia) da acomodação — condição oposta ao seu espasmo. É menos frequente que o espasmo da acomodação. Desenvolve-se predominantemente entre 7 e 15 anos de idade, mais frequentemente em meninas, raramente em adultos. Adolescentes emocionalmente lábeis são frequentemente afetados. A paresia é geralmente precedida por estresse, doença aguda geral, instilação diagnóstica de atropina**, anestesia. A doença também pode ser induzida por processos patológicos no sistema nervoso central: trauma, tumor, inflamação [11]. A doença é mais frequentemente bilateral, com sintomas mais pronunciados no final do dia, no final da semana de trabalho, após esforço visual [8-10].
A fraqueza da acomodação é frequentemente detectada em crianças em idade escolar (às vezes em pré-escolares), especialmente debilitadas e que sofrem de doenças crônicas ou resfriados frequentes [8-10].
1.3 Epidemiologia da doença ou condição
Distúrbios de acomodação são detectados em 21,1% dos pacientes com hipermetropia que consultam um oftalmologista, sendo que de 5,8% a 11,5% apresentam insuficiência de acomodação [12]. A prevalência da insuficiência acomodativa varia de < 1,00% a 61,6% e depende da etnia, idade, metodologia de estudo, critérios diagnósticos e número de testes realizados para o diagnóstico [13].
1.4 Características de codificação da doença ou condição
H52.5 – Transtornos da acomodação.
1.5 Classificação da doença ou condição
Na literatura estrangeira moderna, com variações, a maioria dos autores menciona pelo menos três tipos de distúrbios da acomodação: insuficiência acomodativa (accommodative insufficiency) [13], excesso acomodativo (accommodative excess), fadiga/inflexibilidade acomodativa (accommodative infacility) [14,15].
Diferencia-se ligeiramente a abordagem nacional de classificação dos distúrbios acomodativos.
As seguintes condições patológicas da acomodação em crianças merecem descrição especial [9]:
– espasmo de acomodação;
– tensão habitualmente excessiva da acomodação (TEAA);
– paresia (paralisia) da acomodação;
– astenopia acomodativa (fraqueza de acomodação).
1.6 Quadro clínico da doença ou condição
Espasmo de acomodação. As queixas resumem-se a uma piora acentuada da visão para longe; a capacidade de leitura é geralmente mantida, mas a uma distância muito curta. Em condições naturais, determina-se refração miópica, geralmente superior a 5,0 dioptrias, frequentemente em torno de 10,0 dioptrias. Nesse caso, a acuidade visual sem correção está reduzida a 0,2-0,3 — uma discrepância entre a refração manifesto identificada e a acuidade visual. A adição de lentes negativas de força crescente aumenta a acuidade visual muito lentamente, e a acuidade visual corrigida máxima permanece abaixo de 1,0, sendo tipicamente de 0,6-0,8. Um sinal característico do espasmo de acomodação persistente é a discrepância entre a refração determinada em condições naturais e os valores do comprimento do eixo anteroposterior (EAP) do olho. O volume de acomodação absoluta não pode ser determinado — o ponto remoto da visão nítida funde-se com o ponto próximo. O volume de acomodação relativa não é determinado. Após a instilação de agentes anticolinérgicos de curta ação (tropicamida** 0,5%-1% e até ciclopentolato 1%), revela-se uma pequena miopia residual de até 2,0-3,0 dioptrias, não diagnosticada anteriormente. Após a instilação de atropina** 1%, revela-se emmetropia ou hipermetropia leve. Após o término do efeito da cicloplegia, a pseudomiopia retorna completamente. O neurologista observa distúrbios funcionais do sistema nervoso central (SNC) e diagnostica um transtorno neurótico (F48). No espasmo de acomodação, na maioria dos casos, as funções binoculares são preservadas, raramente detecta-se estrabismo convergente acompanhado de diplopia. Não são detectadas alterações no segmento anterior do olho [8-10].
TEAA. As queixas dos pacientes resumem-se a uma diminuição periódica e, posteriormente, persistente e bilateral da acuidade visual para longe; mais raramente, a acuidade visual de um olho é reduzida. Freqüentemente, são observadas dificuldades ao trabalhar a curta distância. Em condições naturais, determina-se refração miópica, cujo valor pode não corresponder à diminuição da acuidade visual sem correção. A colocação de lentes negativas aumenta a acuidade visual para 1,0 e acima, mas para consegui-lo é frequente a necessidade de turvação visual. O volume de acomodação absoluta geralmente está diminuído devido à aproximação do ponto remoto da visão nítida em direção ao olho; o ponto próximo pode estar afastado, aproximado do olho ou apresentar valores normais. As reservas de acomodação relativa (RAR) estão quase sempre diminuídas, frequentemente a zero. Após a instilação de agentes anticolinérgicos (ciclopentolato 1%, atropina** 1%), detecta-se hipermetropia leve, emmetropia ou uma miopia menor do que a identificada em condições naturais, e a acuidade visual não corrigida aumenta em comparação com a inicial. Após o término da ação da cicloplegia, a refração retorna à inicial total ou quase totalmente. Frequentemente, a TEAA evolui para miopia axial verdadeira. Na TEAA, na maioria dos casos, as funções binoculares são preservadas. Não são detectadas alterações no segmento anterior do olho [8-10].
Paresia (paralisia) da acomodação. As queixas do paciente resumem-se à incapacidade de ler. A refração é, via de regra, de hipermetropia leve. A acuidade visual para longe pode ser normal. A acuidade visual para perto está sempre significativamente reduzida — o paciente lê com dificuldade uma linha da tabela para perto correspondente a uma acuidade visual de 0,1. A acuidade visual para perto é bem corrigida por lentes positivas. A adição de lentes positivas que compensam totalmente a paresia permite que esses pacientes leiam livremente o texto correspondente à acuidade visual para perto de 0,6-0,7. O volume de acomodação absoluta não pode ser determinado — o ponto próximo da visão nítida funde-se com o ponto remoto. O volume de acomodação relativa é igual a zero — nem mesmo a parte negativa (gasta) da acomodação relativa é determinada. Frequentemente, observa-se estreitamento concêntrico do campo visual, midríase, dificuldade de convergência. O neurologista observa distúrbios funcionais do SNC e frequentemente diagnostica um transtorno neurótico (F48). Na paresia (paralisia) da acomodação, na maioria dos casos, as funções binoculares são preservadas. Não são detectadas alterações no segmento anterior do olho [8-10].
Astenopia acomodativa (fraqueza de acomodação). As crianças queixam-se de fadiga rápida ao ler, leem e escrevem aproximando muito o livro e o caderno dos olhos, esfregam os olhos. A acuidade visual para longe sem correção pode estar diminuída, mas é corrigida por lentes corretoras. A acuidade visual para perto pode estar ligeiramente diminuída — o paciente pode ler texto correspondente a uma acuidade visual de 0,5-0,6. A adição de lentes positivas fracas que compensam a insuficiência da acomodação aumenta a acuidade visual para perto para valores normais. Em condições naturais, detecta-se hipermetropia leve, emmetropia, mas mais frequentemente miopia leve. O volume de acomodação absoluta está moderadamente diminuído, principalmente devido ao afastamento do ponto próximo da visão nítida em relação ao olho. Frequentemente, o ponto remoto da visão nítida está aproximado do olho. As RAR encontram-se acentuadamente diminuídas, geralmente a zero. A convergência pode estar enfraquecida. Ao investigar a acomodação pelo método de acomodografia, determina-se instabilidade da acomodação. A resposta acomodativa está diminuída em comparação com os valores normais. Após a instilação de agentes anticolinérgicos, a refração pode permanecer estável, mas mais frequentemente determina-se um desvio da refração em direção ao seu enfraquecimento — a miopia passa a emmetropia, hipermetropia leve ou miopia de menor grau, o que indica TEAA concomitante. O acompanhamento prolongado dessas crianças mostra que a maioria delas desenvolve miopia verdadeira (axial). O tratamento desta patologia deve visar, antes de tudo, ao desenvolvimento da capacidade acomodativa. Na fraqueza de acomodação, na maioria dos casos, as funções binoculares são preservadas. Não são detectadas alterações no segmento anterior do olho [8-10,13].
2. Diagnóstico, indicações médicas e contraindicações para a aplicação de métodos diagnósticos
Critérios para o diagnóstico de espasmo de acomodação: em condições naturais, determina-se refração miópica, geralmente superior a 5,0 dioptrias, frequentemente em torno de 10,0 dioptrias. A acuidade visual sem correção está reduzida a 0,2-0,3 — discrepância entre a refração identificada e a acuidade visual. A acuidade visual corrigida máxima é inferior a 1,0. Após a instilação de atropina** 1%, revela-se emmetropia ou hipermetropia de grau leve [8-10].
Critérios para o diagnóstico de TEAA: em condições naturais, determina-se refração miópica que não corresponde à diminuição da acuidade visual sem correção. A colocação de lentes negativas aumenta a acuidade visual para 1,0 e acima. Sob condições de cicloplegia, detecta-se hipermetropia leve, emmetropia ou miopia de menor grau [2,8,9].
Critérios para o diagnóstico de paresia (paralisia) da acomodação: a acuidade visual para perto está significativamente reduzida — o paciente lê com dificuldade o texto correspondente a uma acuidade visual de 0,1. A colocação de lentes positivas que compensam totalmente a paresia permite aos pacientes ler o texto correspondente à acuidade visual para perto de 0,6-0,7 [8,9,15].
Critérios para o diagnóstico de astenopia acomodativa (fraqueza de acomodação): a acuidade visual para longe sem correção pode estar diminuída, mas é corrigida por lentes corretoras. A acuidade visual para perto está reduzida para 0,5-0,6. A adição de lentes positivas complementares fracas que compensam a insuficiência da acomodação aumenta a acuidade visual para perto para valores normais. Em condições naturais, detecta-se hipermetropia leve, emmetropia, mas mais frequentemente miopia leve [8-10,13].
Recomenda-se às crianças com distúrbios da acomodação realizar a consulta (exame, avaliação) inicial do médico oftalmologista (B01.029.001), consulta (exame, avaliação) de retorno do médico oftalmologista (B01.029.002) com a aplicação de exames diagnósticos na seguinte ordem: identificação das causas do desenvolvimento dos distúrbios de acomodação, identificação dos distúrbios de acomodação, avaliação da gravidade dos distúrbios funcionais concomitantes aos distúrbios de acomodação, identificação de fatores de risco para o desenvolvimento de distúrbios de acomodação, identificação de possíveis alterações retinianas com o objetivo de diagnóstico diferencial com doenças orgânicas do órgão visual, com a posterior determinação da tática de correção e tratamento [1,12,13,16-19].
GRA CNível de Evidência 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5)
Recomenda-se a consulta (exame, avaliação) inicial do médico neurologista (B01.023.001), consulta (exame, avaliação) de retorno do médico neurologista (B01.023.002) a crianças com distúrbios de acomodação com o objetivo de identificar distúrbios funcionais concomitantes do sistema nervoso central, controlá-los e determinar a viabilidade de realização de tratamento funcional [9,10,20,21].
NRS CNVE 5 Nível de recomendação C (nível de evidência científica – 5)
Recomenda-se a consulta (exame, avaliação) inicial do médico psicoterapeuta (B01.034.001), consulta (exame, avaliação) de retorno do médico psicoterapeuta (B01.034.002) a crianças com espasmo e paresia (paralisia) da acomodação com o objetivo de identificar sinais de transtorno neurótico, determinar suas causas e controlar os sintomas [9,10].
GRA CNível de Evidência 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5)
2.1 Queixas e anamnese
Recomenda-se na anamnese e na coleta de queixas em caso de patologia ocular (A01.26.001) em crianças com distúrbios de acomodação avaliar as queixas de diminuição da visão para longe e para perto; na história da doença e na história de vida, dar especial atenção à idade em que foi detectada a diminuição da visão, ao histórico familiar, às condições de moradia, à carga visual, à correção prévia e à atividade física, com o objetivo de determinar a tática subsequente de investigação, correção e tratamento [8-10,22].
FOR CQoE 4Força da recomendação C (qualidade da evidência – 4)
Comentários: no espasmo de acomodação, as crianças queixam-se de uma piora acentuada da visão para longe; a capacidade de leitura, mas a uma distância muito curta, é mantida. Na fraqueza da acomodação (PINA), as crianças queixam-se de redução periódica, tardia e persistente da acuidade visual bilateral para longe, e de dificuldades ao trabalhar de perto. Na paresia (paralisia) da acomodação, as crianças queixam-se da incapacidade de ler. Na fraqueza da acomodação — de fadiga rápida ao ler. As crianças leem e escrevem aproximando muito o livro e o caderno dos olhos, e esfregam os olhos.
História da doença: momento de detecção, quando foram receitados os primeiros óculos, quando foram receitados os últimos óculos. Dinâmica da refração (de acordo com estudos anteriores, óculos prescritos anteriormente, relato do paciente). Qual tratamento recebeu anteriormente.
História de vida, histórico familiar: características da carga visual, aulas de educação física, esportes e outras atividades. Características da área de residência. Tempo gasto ao ar livre [8-10,22].
2.2 Exame físico
Não é utilizado.
2.3 Exames laboratoriais
Não são realizados.
2.4 Exames instrumentais
Recomenda-se a visometria (A02.26.004) sem correção, com os óculos atuais e com a correção ideal em crianças com distúrbios de acomodação, com o objetivo de avaliar a acuidade visual [8-10,16,17].
FOR CNVE 5Força de recomendação C (nível de evidência – 5)
Recomenda-se a refratometria (A03.26.008) em condições naturais em crianças com distúrbios de acomodação por meio da determinação subjetiva da refração com um conjunto de lentes de teste (A02.26.013), autorrefratometria com pupila não dilatada (A12.26.016) e/ou esquiascopia (A02.26.014), com o objetivo de determinar a refração dinâmica do olho [9,16,17].
GCR CGrau de Recomendação C (Nível de Evidência – 5)
Recomenda-se a refratometria objetiva (A03.26.008) sob cicloplegia em crianças com distúrbios de acomodação por meio de autorrefratometria, esquiascopia (A02.26.014) e/ou determinação subjetiva da refração com um conjunto de lentes de teste (A02.26.013), com o objetivo de determinar e monitorar a refração estática do olho [9,16,17].
GCR CGrau de Recomendação C (Nível de Evidência – 5)
Recomenda-se para o diagnóstico e obtenção de cicloplegia adequada o uso de instilações de substâncias medicamentosas na cavidade conjuntival (A14.26.002) de colírio de ciclopentolato a 1% (S01FA04) em crianças de 3 anos ou mais com sinais de distúrbios de acomodação, como agente anticolinérgico, com o objetivo de estabelecer cicloplegia adequada na determinação da refração estática [9,23-25].
GCR CNDE 3Grau de Recomendação C (Nível de Evidência – 3)
Recomenda-se utilizar para a instilação de substâncias medicamentosas na cavidade conjuntival (A14.26.002) 1 a 2 gotas de atropina a 1% ** (S01FA01) 2 vezes ao dia durante 3 dias em crianças com mais de 7 anos com sinais de espasmo de acomodação, com o objetivo de diagnóstico, obtenção de paralisia da acomodação e determinação da refração real do olho [9,10,23,26,27].
FOR CNVE 5Força de recomendação C (nível de evidência – 5)
Recomenda-se o exame subjetivo da acomodação (A02.26.023) em crianças com distúrbios de acomodação, com o objetivo de determinar as táticas de tratamento e correção, seleção de adição e avaliação de sua eficácia [8,10,28].
FOR CNVE 5Força de recomendação C (nível de evidência – 5)
Comentários: a amplitude de acomodação absoluta (AAA) – é a diferença na refração de um olho ao foca-lo no ponto mais próximo (punctum proximum, p.p., PP) e no ponto mais distante (punctum remotum, p.r., PR) de visão nítida, expressa em dioptrias. A AAA é medida de forma monocular.
A amplitude de acomodação relativa (AAR) – é a diferença na refração sob condições de tensão máxima e relaxamento da acomodação durante a fixação binocular de um objeto estacionário localizado a uma distância finita do olho, expressa em dioptrias. A AAR é medida binocularmente, com o texto posicionado a uma distância de 33 cm sob condições de correção total para longe na presença de visão binocular. A diminuição da reserva de acomodação (ZOA) indica fraqueza de acomodação e um alto risco de desenvolvimento de miopia. Valores da parte negativa da acomodação relativa inferiores a 3,0 dpn indicam hipocorreção de miopia ou espasmo de acomodação; valores superiores a 3,0 dpn indicam hipercorreção de miopia ou PINA. Em ambos os casos, é necessária a confirmação da refração cicloplégica objetiva [28]. Os valores normativos para a idade da ZOA e AAA são apresentados na tabela do Apêndice A3. Valores de ZOA superiores a 5,0 dpn são sempre considerados excessivos e indicam dissociação entre acomodação e convergência, exclusão de um olho do ato de leitura e registro subsequente da acomodação absoluta, mas não da relativa [29].
Recomenda-se utilizar métodos objetivos de investigação da acomodação (A02.26.023) em crianças com distúrbios de acomodação como métodos adicionais, com o objetivo de estudar detalhadamente a função acomodativa e determinar as táticas de correção, tratamento e avaliação objetiva de sua eficácia na dinâmica [29-32].
FOR CQoE 4Força da recomendação C (qualidade da evidência – 4)
Comentários: os métodos baseiam-se no registro de alterações na refração dinâmica em resposta a uma mudança na tarefa acomodativa — a resposta acomodativa objetiva (RAO). Em pacientes com distúrbios de acomodação, a RAO costuma estar diminuída. O aumento da RAO é um critério favorável ao avaliar a eficácia do tratamento e o prognóstico dos distúrbios de acomodação [30].
São utilizados métodos de acomodometria objetiva, acomodografia computadorizada e retinoscopia (esquiascopia) dinâmica [30,31].
Recomenda-se o exame da acomodação (A02.26.023) através da determinação do tônus de acomodação em crianças com distúrbios de acomodação, com o objetivo de avaliar sua magnitude, eficácia do tratamento e prognóstico [15,30].
GCR CNDE 5Grau de Recomendação C (nível de evidência – 5)
Comentários: o tônus habitual de acomodação (THA), ou acomodação tônica, é a diferença entre a refração manifesta e a cicloplégica. Valores elevados de THA indicam espasmo de acomodação e PINA, e estão associados a uma taxa potencialmente alta de progressão da miopia.
O tônus de repouso da acomodação (TRA) – é o estado da configuração óptica do olho na ausência de estímulo visual; sua avaliação é utilizada como método adicional de pesquisa. Valores elevados de TRA estão associados à PINA e a um alto risco de desenvolvimento e progressão da miopia. A diminuição do THA e do TRA como resultado do tratamento – é um critério favorável para o prognóstico do curso posterior dos distúrbios de acomodação ou sua resolução [30].
Recomenda-se a investigação da interação binocular em crianças com distúrbios de acomodação: determinação da natureza da visão, heteroforia (A02.26.024), investigação da convergência (A02.26.026), determinação da relação entre convergência acomodativa e acomodação (CA/C) (A02.26.023), investigação da motilidade ocular (A02.26.028); no caso de estrabismo concomitante, medição do ângulo de estrabismo (A02.26.010), com o objetivo de identificar e avaliar na dinâmica os distúrbios funcionais concomitantes aos distúrbios de acomodação, e determinar as táticas de tratamento e correção [26,33].
FOR CNVE 5Força de recomendação C (nível de evidência – 5)
Recomenda-se a biometria ultrassonográfica ocular (A04.26.004) ou a biometria óptica ocular (A05.26.007) em crianças com distúrbios de acomodação, com o objetivo de determinar o comprimento do eixo axial (EA) do olho [8,9,34].
GRA CNível de Evidência 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5)
Comentários: a determinação do comprimento do EA do olho tem importância diagnóstica no diagnóstico diferencial entre miopia e espasmo de acomodação [8,9].
Recomenda-se a biomicroscopia ocular (A03.26.001) em crianças com distúrbios de acomodação, com o objetivo de identificar alterações patológicas concomitantes no segmento anterior do olho [11,33,35].
FOR CQoE 4Força da recomendação C (qualidade da evidência – 4)
Recomenda-se realizar a oftalmoscopia (A02.26.003) das regiões central e periférica do fundo de olho sob midríase em crianças com distúrbios de acomodação, com o objetivo de detectar patologia orgânica no fundo de olho e realizar o diagnóstico diferencial com outras doenças oculares [11,26,36].
FOR CNVE 5Força de recomendação C (nível de evidência – 5)
Recomenda-se antes de realizar a oftalmoscopia (A02.26.003) utilizar instilações de substâncias medicamentosas na cavidade conjuntival (A14.26.002) que induzem midríase (agentes anticolinérgicos, S01FA) em crianças com distúrbios de acomodação, com o objetivo de atingir a midríase máxima [11,36].
FOR CNVE 5Força de recomendação C (nível de evidência – 5)
2.5 Outros exames
Não são utilizados.
3. Tratamento, incluindo terapias medicamentosas e não medicamentosas, dietoterapia, alívio da dor
3.1 Correção óptica
Recomenda-se correção óptica: seleção de óculos para correção da visão (A23.26.001), seleção de lentes de contato para correção da visão (A23.26.002), em crianças com distúrbios de acomodação, com o objetivo de compensar distúrbios refrativos e funcionais concomitantes [37].
GCR CNDE 5 Grau de Recomendação C (nível de evidência – 5)
Recomenda-se a prescrição de correção óptica visual (A23.26.001) com lentes positivas para uso temporário em crianças com paresia de acomodação, com o objetivo de compensar a acomodação e alcançar acuidade visual de perto suficiente [9,37].
GRA CNível de Evidência 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5)
Recomenda-se a prescrição de correção óptica visual (A23.26.001) com adição em crianças com insuficiência de acomodação (CINA) e astenopia acomodativa, com o objetivo de aliviar a CINA, compensar a acomodação e restaurar o desempenho visual [9,37].
GRA CNível de Evidência 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5)
Recomenda-se a prescrição de correção óptica visual (A23.26.001) com adição ou óculos para perto com lentes positivas sob cicloplegia prolongada em crianças com espasmo de acomodação, com o objetivo de aliviar o espasmo de acomodação e garantir acuidade visual adequada para longe e para perto [38,39].
FOR CNVE 5Força de recomendação C (nível de evidência – 5)
Comentários: ao prescrever correção óptica, consideram-se: distúrbios da acomodação, estado de acomodação, convergência e visão binocular, e idade.
A adição pode ser implementada na forma de óculos para perto, óculos progressivos ou bifocais.
A receita de óculos progressivos e bifocais deve indicar a correção para longe e o valor da adição. A distância interpupilar é indicada para longe [37].
Recomenda-se a prescrição de correção óptica visual (A23.26.001) com lentes oftálmicas positivas que induzem miopia de 0,75-1,0 D para uso contínuo em crianças com pseudomiopia, com o objetivo de reverter a pseudomiopia e prevenir o desenvolvimento de miopia [40].
FOR CQoE 4Força da recomendação C (qualidade da evidência – 4)
Comentários: o desfoque miópico leve e contínuo da imagem em um formato de óculos binoculares ajuda a eliminar a pseudomiopia e retarda o crescimento ocular e a mudança refrativa em direção à sua intensificação em crianças com emmetropia e hipermetropia leve [40].
3.2 Tratamento funcional
Recomenda-se a realização de tratamento funcional, incluindo exercícios para treinar o músculo ciliar do olho (A19.26.002), estimulação a laser do músculo ciliar (A22.26.021), exercícios para restaurar e fortalecer a visão binocular (A19.26.001) por meio de treinamento óptico-reflexo e tratamento com aparelhos em crianças com distúrbios da acomodação, com o objetivo de restaurar a acomodação [41,42].
FOR CNVE 5Força de recomendação C (nível de evidência – 5)
Comentários: o efeito sistemático sobre o aparato acomodativo em crianças com distúrbios de acomodação permite normalizar o tônus acomodativo, aumentar a capacidade funcional do músculo ciliar, melhorar a atividade metabólica das células do corpo ciliar, melhorar a hemodinâmica ocular e aliviar total ou parcialmente os distúrbios de acomodação [41].
Recomiendam-se exercícios para treinar o músculo ciliar do olho (A19.26.002) 4 vezes por ano em crianças com CINA e fraqueza de acomodação, com o objetivo de melhorar a acomodação e prevenir o aparecimento e a progressão da miopia [41].
FOR CNVE 5Força de recomendação C (nível de evidência – 5)
Comentários: 1). O exercício "Marca no vidro" é realizado com óculos, diariamente, uma vez ao dia, durante 1 mês. Nos primeiros três dias, a duração de cada exercício é – de 3 minutos, nos três dias seguintes – de 5 minutos, e nos dias restantes – de 7 minutos.
2). O exercício com a "Raquete" ou com o aparelho médico para o treinamento da acomodação ocular é realizado por 7 a 10 minutos para cada olho, com intervalo de 10 minutos, durante 4 semanas [26].
Recomenda-se a prescrição de correção óptica visual (A23.26.001) — óculos de treinamento especiais para uso domiciliar em crianças com distúrbios de acomodação e alto risco de desenvolver miopia acompanhada de sinais de fadiga visual, com o objetivo de melhorar a função acomodativa, a interação binocular e otimizar o refractogênese [43-46].
FOR CQoE 4Força da recomendação C (qualidade da evidência – 4)
Comentários: 1). Os óculos de treinamento contêm elementos ópticos na forma de lentes asféricas com refração zero (ou outra refração necessária) no centro geométrico, com aumento gradual da refração em um lado do centro e diminuição no outro. Ao ler, os movimentos oculares conjugados obrigam o paciente a olhar ao longo do meridiano horizontal das lentes, cuja refração aumenta e diminui suavemente e alternadamente, causando o relaxamento e a tensão alternados da acomodação [44-46].
2). São utilizados óculos de treinamento óptico desacomodativos que contêm elementos esferoprizmáticos, proporcionando um efeito de treinamento baseado nos princípios de desacomodação divergente e micro-embaçamento [43,45].
Recomenda-se alternar exercícios para restaurar e fortalecer a visão binocular (A19.26.001), estimulação a laser do músculo ciliar (A22.26.021) e exercícios para treinar o músculo ciliar do olho (A19.26.002) com exercícios domiciliares para treinar o músculo ciliar do olho (A19.26.002) e a prescrição de medicamentos para doenças do órgão visual (A25.26.001) em crianças com distúrbios de acomodação, com o objetivo de melhorar a capacidade acomodativa e a interação binocular, aliviar o espasmo de acomodação, a CINA, a fraqueza de acomodação, e prevenir o desenvolvimento e a progressão da miopia [41].
FOR CNVE 5Força de recomendação C (nível de evidência – 5)
Comentários: utilizam-se treinos de acomodação segundo E. S. Avetisov – K. A. Mats, métodos de micro-embaçamento óptico e desacomodação divergente segundo A. I. Dashevsky ou uma combinação deles, e o método de "balanço" segundo V. V. Volkov – L. N. Kolesnikova. Os treinos podem ser realizados de forma automatizada em aparelhos especiais.
Não se recomenda utilizar o método de biofeedback video-computadorizado da atividade do córtex do analisador visual em crianças com distúrbios de acomodação, devido ao seu efeito negativo no tônus acomodativo, o que contribui para o desenvolvimento e a progressão da miopia [41,45,47].
FOR CNVE 5Força de recomendação C (nível de evidência – 5)
Comentários: é aconselhável usar este método para o seu propósito pretendido – para o tratamento da ambliopia. Nos distúrbios de acomodação, pode ocorrer aumento do tônus acomodativo e até o desenvolvimento de espasmo de acomodação após uma série de treinos.
Não se recomenda utilizar métodos pleópticos de tratamento, incluindo aqueles implementados por meio de programas de computador, para distúrbios de acomodação em crianças [41,45,47].
FOR CNVE 5Força de recomendação C (nível de evidência – 5)
Comentários: tais treinamentos aumentam a refração dinâmica do olho, aumentam a amplitude de acomodação positiva (AAP) e a amplitude de acomodação total (AAT), induzindo e agravando o espasmo de acomodação, a CINA, bem como o desenvolvimento e a progressão da miopia.
Recomenda-se a realização de magnetoforese (A17.30.040), eletroforese de medicamentos para doenças do órgão visual (A17.26.001) e outros tipos de fisioterapia, reflexoterapia para doenças do órgão visual (A21.26.003) e massagem na região do pescoço (A21.01.003.001) em crianças com distúrbios de acomodação, com o objetivo de aliviar o espasmo de acomodação, a CINA, e aumentar a capacidade acomodativa em casos de fraqueza e paresia de acomodação [41].
FOR CNVE 5Força de recomendação C (nível de evidência – 5)
Recomenda-se a prescrição de um regime terapêutico e de reabilitação para doenças do órgão visual (A25.26.003): atividade física, predominantemente ao ar livre (natação, badminton, tênis, ginástica terapêutica, dança, corrida lenta de média distância, entre outros) em crianças com distúrbios de acomodação, com o objetivo de normalizar a capacidade acomodativa e prevenir o desenvolvimento e a progressão da miopia [26].
GRA CNível de Evidência 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5)
3.3 Tratamento medicamentoso
Recomenda-se, como terapia medicamentosa, o uso de colírios de fenilefrina (S01FB01) para instilação de substâncias medicamentosas na cavidade conjuntival (A14.26.002) em crianças com fraqueza de acomodação e CINA, com o objetivo de normalizar a função acomodativa e prevenir o desenvolvimento e a progressão da miopia [45,47-50].
FOR CQoE 4Força da recomendação C (qualidade da evidência – 4)
Comentários: o tratamento medicamentoso com fenilefrina é utilizado no tratamento complexo da fraqueza de acomodação e da CINA, juntamente com a correção óptica e o tratamento funcional, sendo geralmente realizado em cursos e em ambiente domiciliar [41,45,47-50].
Recomenda-se, como terapia medicamentosa, o uso de tropicamida em combinação com outros medicamentos (S01FA56) para instilação de substâncias medicamentosas na cavidade conjuntival (A14.26.002) em crianças de 12 anos ou mais com CINA, com o objetivo de aliviar a CINA, normalizar a função acomodativa, otimizar o refractogênese e prevenir o desenvolvimento e a progressão da miopia [51,52].
Força de recomendação BNível de evidência 3Nível de certeza da evidência B (nível de confiabilidade das evidências – 3)
Comentários: o tratamento medicamentoso com tropicamida em combinação com outros medicamentos é utilizado no tratamento complexo da CINA, juntamente com a correção óptica e o tratamento funcional, sendo realizado em cursos e em ambiente domiciliar.
Recomenda-se, como terapia medicamentosa, o uso de colírios de atropina** a 1% (S01FA01) para instilação de substâncias medicamentosas na cavidade conjuntival (A14.26.002), 1 gota de 1 a 2 vezes por semana, em dose única ou por até três meses, em crianças maiores de 7 anos com espasmo de acomodação, com o objetivo de alcançar paralisia temporária da acomodação e aliviar o espasmo [33,53,54,55,56,57,58,59,60].
FOR CQoE 4Força da recomendação C (qualidade da evidência – 4)
Comentários: durante o período de ação da cicloplegia, o paciente recebe prescrição de óculos para perto, progressivos ou bifocais.
4. Reabilitação médica e tratamento em sanatório
Recomendam-se serviços de reabilitação médica para pacientes com doenças do órgão visual (B05.029.001) em crianças com distúrbios de acomodação: 1) prescrição oportuna de correção óptica correspondente à refração: seleção de correção óptica com óculos (A23.26.001), seleção de correção visual por lentes de contato (A23.26.002); 2) consulta regular (exame, avaliação) com médico oftalmologista (B01.029.001, B01.029.002); 3) realização de tratamento funcional — exercícios para restauração e fortalecimento da visão binocular (A19.26.001) e exercícios para o treinamento do músculo ciliar do olho (A19.26.002); 4) prescrição de regime terapêutico e de saúde para doenças do órgão visual (A25.26.003); 5) prescrição de medicamentos para doenças do órgão visual (A25.26.001), instilação de substâncias medicamentosas na cavidade conjuntival (A14.26.002) e exercícios para o treinamento do músculo ciliar do olho (A19.26.002) em domicílio [61].
GRA CNível de Evidência 5Grau de recomendação C (nível de evidência – 5)
5. Prevenção e acompanhamento dispensarial
Recomenda-se a primeira consulta (exame, avaliação) com médico oftalmologista (B01.029.001) em casos de distúrbios de acomodação em crianças e consulta (exame, avaliação) de retorno com médico oftalmologista (B01.029.002) o mais tardar em 6 meses [27].
FOR CNVE 5Força de recomendação C (nível de evidência – 5)
Comentários: a redução da amplitude de acomodação abaixo dos valores mínimos para a idade é um critério prognóstico desfavorável. O aumento dos valores da amplitude de acomodação após o tratamento é um critério de eficácia terapêutica e de prognóstico favorável para o curso posterior dos distúrbios de acomodação.
A detecção de uma ARF positiva superior a 0,5 dioptrias na insuficiência de acomodação está associada ao risco de desenvolvimento de miopia. A redução da ARF após o tratamento – é um critério de eficácia terapêutica e de prognóstico favorável para o curso posterior da miopia [41].
Recomenda-se durante a consulta (exame, avaliação) com o médico oftalmologista (B01.029.001, B01.029.002) de crianças com distúrbios de acomodação realizar a anamnese e coleta de queixas em patologias oculares (A01.26.001), realizar a visometria (A02.26.004), autorrefractometria com pupila não dilatada (A12.26.016), refratometria (A03.26.008) em condições naturais e sob ciclopegia e/ou esquiascopia, determinação da refração com o auxílio de uma caixa de lentes de prova (A02.26.013), realizar biomicroscopia ocular (A03.26.001), estudo da acomodação (A02.26.023), determinação da natureza da visão, heteroforia (A02.26.024), estudo da convergência (A02.26.026), determinação da proporção CA/C, estudo da motilidade ocular (A02.26.028), em caso de estrabismo concomitante — medição do ângulo de estrabismo (A02.26.010), ultrassonografia do globo ocular (A04.26.002), ultrassonografia biométrica ocular (A04.26.004) ou biometria óptica ocular (A05.26.007), realizar oftalmoscopia (A02.26.003) [1,2,17,27].
FOR CNVE 5Força de recomendação C (nível de evidência – 5)
6. Organização da prestação de assistência médica
Em caso de distúrbios de acomodação, presta-se assistência médica eletiva.
A atenção primária à saúde prestada por médicos a crianças com distúrbios de acomodação é realizada por médicos oftalmologistas. O médico oftalmologista do consultório oftalmológico realiza: prestação de assistência consultiva, terapêutica e diagnóstica; acompanhamento dinâmico; na presença de indicações médicas, encaminha as crianças para o gabinete de proteção à visão infantil e para instituições médicas oftalmológicas especializadas.
Em caso de suspeita ou detecção de sinais de diminuição da visão em crianças, os médicos pediatras, médicos pediatras de atenção primária e médicos de higiene de crianças e adolescentes devem encaminhar os pacientes para a primeira consulta (exame, avaliação) com o médico oftalmologista.
De acordo com a Portaria do Ministério da Saúde da Rússia de 14.04.2025 nº 211n "Sobre a aprovação do procedimento para a realização de exames médicos preventivos por menores, do formulário de registro nº 030-PO/u 'Cartão de exame médico preventivo de menor', do procedimento para sua manutenção, bem como do formulário de observação estatística setorial nº 030-PO/o 'Informações sobre exames médicos preventivos de menores' e do procedimento para seu preenchimento" (Registrado no Ministério da Justiça da Rússia em 22.05.2025 sob o nº 82300), durante os exames médicos de menores, inclusive ao ingressar em instituições de ensino e durante o período de estudos nelas, o médico oftalmologista examina as crianças nas idades de 1 mês, 12 meses, 3 anos, 6 anos, 7 anos, 10 anos, 13 anos, 15 anos, 16 anos e 17 anos.
7. Informações adicionais
De especial importância é a prevenção do desenvolvimento de distúrbios de acomodação. Medidas de prevenção: adesão ao regime de carga visual — esteriótipos ergonômicos na execução de trabalho visual para perto; prescrição de óculos com lentes positivas que induzem miopia de 0,75-1,0 dioptria para uso contínuo em crianças com pseudomiopia [28]; exercícios domiciliares para treinamento da acomodação, incluindo o uso de óculos de treinamento, prática de educação física e esportes, permanência ao ar livre por pelo menos 90 minutos por dia durante o período diurno [19,26].
Critérios de avaliação da qualidade da assistência médica
Os critérios para avaliação da qualidade da assistência médica em distúrbios de acomodação em crianças estão apresentados na tabela 3.
Tabela 3. Critérios de avaliação da qualidade da assistência médica a crianças com distúrbios de acomodação
Nº de ordem | Critérios de avaliação de qualidade | Avaliação de execução |
|---|---|---|
1. | Realizada a primeira consulta (exame, avaliação) com médico oftalmologista | Sim/Não |
2. | Realizada a visometria | Sim/Não |
3. | Realizada a determinação da refração com o auxílio de uma caixa de lentes de prova (em condições naturais) | Sim/Não |
4. | Realizado o estudo da acomodação | Sim/Não |
5. | Realizada a seleção de correção óptica com óculos e/ou prescrita a instilação de substâncias medicamentosas na cavidade conjuntival e/ou prescritos exercícios para restauração e fortalecimento da visão binocular e/ou prescritos exercícios para o treinamento do músculo ciliar do olho | Sim/Não |
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Apêndice A1. Composição do grupo de trabalho
Milash Sergey Viktorovich, Candidate of Medical Sciences, Association of Ophthalmologists LLC;
Proskurina Olga Vladimirovna, Doctor of Medical Sciences, Association of Ophthalmologists LLC;
Tarasova Natalya Alekseevna, Candidate of Medical Sciences, Association of Ophthalmologists LLC;
Tarutta Elena Petrovna, Group Leader, Doctor of Medical Sciences, Professor, Association of Ophthalmologists LLC.
Não há conflito de interesses.
Apêndice A2. Metodologia de elaboração das diretrizes clínicas
O protocolo nacional de diagnóstico e tratamento dos distúrbios de acomodação em crianças foi elaborado tendo em conta a Ordem do Ministério da Saúde da Rússia de 09.10.2025 nº 614n (ed. de 19.12.2025) "Sobre a aprovação do Procedimento de prestação de cuidados médicos a crianças no perfil "oftalmologia"" (Registado no Ministério da Justiça da Rússia em 27.10.2025 sob o nº 83962), que estabelece as disposições básicas para a organização dos cuidados oftalmológicos pediátricos. Ao contrário do "Procedimento", que define as principais etapas da prestação de cuidados oftalmológicos a crianças, as "Diretrizes Clínicas" são recomendações metodológicas para médicos que detalham todas as etapas da prestação de cuidados oftalmológicos e abordagens diferenciadas em diversas situações, com base nos princípios da medicina baseada em evidências.
Métodos utilizados para a recolha/seleção de evidências: pesquisa em bases de dados eletrónicas; análise de desenvolvimentos científicos modernos sobre o problema dos distúrbios de acomodação em crianças na Rússia e no estrangeiro; generalização da experiência prática de colegas russos e estrangeiros.
Ao selecionar publicações como fontes potenciais de evidência, a metodologia utilizada em cada estudo é examinada para garantir a sua fiabilidade. O resultado dessa análise influencia o nível de evidência atribuído à publicação, o que, por sua vez, afeta a força das recomendações derivadas dela.
A versão preliminar destas diretrizes foi revista por peritos independentes, convidados a comentar, em primeiro lugar, se a interpretação das evidências subjacentes às recomendações é fiável e acessível para médicos práticos e doentes.
Foram recolhidos comentários de oftalmologistas especializados em distúrbios de acomodação e de médicos de cuidados de saúde primários relativamente à clareza de exposição e à importância das recomendações como ferramenta de trabalho na prática médica diária.
Os comentários recebidos dos peritos foram cuidadosamente sistematizados e discutidos pelos presidentes e membros do grupo de trabalho. Cada ponto foi discutido. As alterações e adições recomendadas na sequência da discussão foram incorporadas no texto das diretrizes.
Público-alvo destas diretrizes clínicas:
Médicos oftalmologistas;
Médicos pediatras;
Médicos pediatras de cuidados primários;
Médicos de higiene infantil e juvenil;
Médicos fisioterapeutas.
Tabela 1. Escala de avaliação dos níveis de evidência (NE) para métodos de diagnóstico (intervenções diagnósticas)
NCE | Descrição |
|---|---|
1 | Revisões sistemáticas de estudos com controle por método de referência ou revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados com metanálise |
2 | Estudos individuais com controle por método de referência ou ensaios clínicos randomizados individuais e revisões sistemáticas de estudos de qualquer design, exceto ensaios clínicos randomizados, com metanálise |
3 | Estudos sem controle sequencial por método de referência ou estudos com método de referência que não seja independente do método investigado, ou estudos comparativos não randomizados, incluindo estudos de coorte |
4 | Estudos não comparativos, relatos de casos |
5 | Há apenas justificativa para o mecanismo de ação ou opinião de especialistas |
Tabela 2. Escala de avaliação dos níveis de evidência (NE) para métodos de prevenção, tratamento e reabilitação médica, incluindo os baseados em fatores terapêuticos naturais (intervenções profiláticas, terapêuticas e de reabilitação)
NCE | Descrição |
|---|---|
1 | Revisão sistemática de ECR com metanálise |
2 | ECR individuais e revisões sistemáticas de estudos de qualquer design, exceto ECR, com metanálise |
3 | Estudos comparativos não randomizados, incl. estudos de coorte |
4 | Estudos não comparativos, relato de caso ou série de casos, estudos de caso-controle |
5 | Há apenas justificativa para o mecanismo de ação da intervenção (estudos pré-clínicos) ou opinião de especialistas |
Tabela 3. Escala de avaliação dos graus de recomendação (GR) para métodos de prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação médica, incluindo os baseados em fatores terapêuticos naturais (intervenções profiláticas, diagnósticas, terapêuticas e de reabilitação)
NCR | Descrição |
|---|---|
A | Recomendação forte (todos os critérios de eficácia (desfechos) considerados são importantes, todos os estudos têm qualidade metodológica alta ou satisfatória, suas conclusões sobre os desfechos de interesse são consistentes) |
B | Recomendação condicional (nem todos os critérios de eficácia (desfechos) considerados são importantes, nem todos os estudos têm qualidade metodológica alta ou satisfatória e/ou suas conclusões sobre os desfechos de interesse não são consistentes) |
C | Recomendação fraca (ausência de evidências de qualidade adequada (todos os critérios de eficácia (desfechos) considerados são sem importância, todos os estudos têm baixa qualidade metodológica e suas conclusões sobre os desfechos de interesse não são consistentes) |
Procedimento de atualização das diretrizes clínicas
O mecanismo de atualização das diretrizes clínicas prevê sua revisão sistemática – pelo menos uma vez a cada três anos, bem como quando surgirem novos dados da medicina baseada em evidências sobre diagnóstico, tratamento, prevenção e reabilitação de doenças específicas, na presença de adições/comentários justificados às diretrizes clínicas aprovadas anteriormente, mas não mais frequentemente que uma vez a cada 6 meses.
Apêndice A3. Materiais de referência
Estas diretrizes clínicas foram desenvolvidas levando em consideração os seguintes documentos normativos e legais:
Ordem do Ministério da Saúde da Rússia de 09.10.2025 nº 614n (ed. de 19.12.2025) "Sobre a aprovação do Procedimento de prestação de cuidados médicos a crianças no perfil "oftalmologia"" (Registado no Ministério da Justiça da Rússia em 27.10.2025 sob o nº 83962).
Ordem do Ministério da Saúde da Rússia de 14.04.2025 nº 203n "Sobre a aprovação dos critérios de avaliação da qualidade dos cuidados médicos" (Registado no Ministério da Justiça da Rússia em 28.05.2025 sob o nº 82382).
Despacho do Governo da Federação Russa de 18.12.2025 nº 3867-r "Sobre a aprovação da lista de medicamentos vitais e essenciais, bem como das listas de medicamentos para uso médico e do sortimento mínimo de medicamentos necessários para a prestação de cuidados médicos".
Registo Estatal de Medicamentos (a 30.08.2024).
Ordem do Ministério da Saúde da Rússia de 14.04.2025 nº 211n "Sobre a aprovação do procedimento de realização de exames médicos preventivos em menores, do formulário de registo nº 030-PO/u 'Cartão de exame médico preventivo de menor', do procedimento para o seu preenchimento, bem como do formulário de observação estatística setorial nº 030-PO/o 'Informações sobre exames médicos preventivos de menores' e do respetivo procedimento de preenchimento" (Registado no Ministério da Justiça da Rússia em 22.05.2025 sob o nº 82300).
GOST 30808-2002 Lentes oftálmicas. Especificações técnicas gerais.
Lei Federal da Federação Russa nº 323-FZ, de 21 de novembro de 2011, "Sobre os fundamentos da proteção da saúde dos cidadãos na Federação Russa".
Tabela 1. Valores normais dos parâmetros de acomodação por faixa etária
Idade, anos | AOA, dpt | OAA, dpt |
|---|---|---|
7-9 | 3 | 7 |
10-14 | 4 | 9 |
15-19 | 4 | 10 |
20-24 | 3 | 9 |
25-30 | 3 | 8 |
30-39 | 2 | 5 |
40-49 | 0,5 | 2 |
50 e mais | 0 | 0 |
Apêndice B. Algoritmos de conduta médica
Distúrbios da acomodação
Apêndice C. Informações para o paciente
Em crianças, distinguem-se 4 tipos de distúrbios típicos da acomodação: espasmo da acomodação, tensão habitualmente excessiva da acomodação (TEPA), paresia (paralisia) da acomodação e insuficiência de acomodação. Os distúrbios da acomodação são detectados em 21,1% dos pacientes com hipermetropia que consultam um oftalmologista, sendo que em 5,8% a 11,5% detecta-se insuficiência de acomodação. A prevalência da insuficiência de acomodação varia de < 1,00% a 61,6% e depende da etnia, idade, metodologia do estudo, critérios diagnósticos e quantidade de testes realizados para o estabelecimento do diagnóstico.
Para o tratamento de diferentes tipos de distúrbios da acomodação, prescreve-se correção óptica da visão com adição ou óculos para perto com lentes positivas. Realizam-se cursos de treinamento da acomodação em domicílio.
Além dos métodos ópticos, os métodos de tratamento com aparelhos são amplamente utilizados no tratamento de distúrbios da acomodação. É eficaz um complexo de tratamento com aparelhos que inclui laser-estimulação da zona ciliar, treinamentos óptico-reflexos, magnetoforese, acupuntura e massagem na região cervical. Após o tratamento, normaliza-se o tônus e aumenta-se a capacidade de trabalho do músculo ciliar, melhorando a hemodinâmica ocular.
Adicionalmente, o tratamento medicamentoso é realizado nos distúrbios da acomodação. Normalmente, os colírios são instilados à noite, antes de dormir. Crianças com espasmo e paresia (paralisia) da acomodação podem necessitar de acompanhamento com um médico psiquiatra.
Normalmente, os distúrbios da acomodação são resolvidos como resultado do tratamento prescrito, mas podem recidivar em circunstâncias desfavoráveis.
Normalmente, as crianças com distúrbios da acomodação necessitam de acompanhamento por um médico oftalmologista pelo menos a cada 6 meses.
Apêndice G. Escalas de avaliação, questionários e outras ferramentas de avaliação
Não são utilizados.