Diferenças entre a lesão da medula espinhal e do encéfalo
A lesão da medula espinhal é considerada uma exceção à lógica geral do diagnóstico tópico. O sinal-chave é a ausência de sintomas na face: os nervos cranianos não são afetados, não há distúrbios oculomotores, não há paresia central ou periférica da musculatura mímica, e não existem síndromes bulbar e pseudobulbar.
As manifestações clínicas limitam-se aos membros e ao tronco. Se o paciente apresentar paresia central apenas nos membros sem o envolvimento da musculatura craniana, as lesões do encéfalo e do sistema nervoso periférico são excluídas, e a investigação diagnóstica concentra-se na medula espinhal.
Lesão da substância cinzenta e branca da medula espinhal
Nos limites transversais da medula espinhal, distinguem-se dois tipos fundamentalmente diferentes de lesão.
- Substância cinzenta — o aparelho segmentar é afetado. A lesão dos cornos anteriores causa paresia periférica no nível do segmento, com extinção dos reflexos correspondentes e aparecimento de fasciculações. Os cornos posteriores causam distúrbios sensitivos segmentares dissociados.
- Substância branca — são afetados os fascículos e as vias que passam por eles: trato piramidal, tratos espinotalâmicos (sensibilidade dolorosa e térmica), cordões posteriores (sensibilidade profunda). Ocorrem distúrbios de vias de condução abaixo do nível da lesão.
Regra dos dois segmentos e lateralização
Ao formular um problema clínico, o nível de distúrbio de sensibilidade na pele é frequentemente indicado. Para passar do nível clínico para a localização anatômica da lesão, aplica-se uma regra simples.
- Determinar o lado dos distúrbios clínicos. A lesão do trato espinotalâmico localiza-se no lado oposto ao do distúrbio da sensibilidade superficial.
- Subir o nível em dois segmentos em relação ao nível dermatômico das manifestações clínicas (isso se deve às características do cruzamento das fibras na comissura branca anterior).
Exemplo: na perda da sensibilidade dolorosa e térmica à direita no nível de Th12, o foco tópico está localizado à esquerda no nível de Th10.
Sistema nervoso periférico: características gerais
A lesão do sistema nervoso periférico é caracterizada pela combinação de paresia periférica (atonia, arreflexia, atrofia, fasciculações) e distúrbios de sensibilidade em um dos seguintes padrões:
- mononeuropático — na zona de inervação de um nervo;
- polineuropático — no padrão em "luvas" e "meias";
- radicular — por dermátomos, em forma de "listras laterais".
O aparecimento de fasciculações indica o envolvimento dos motoneurônios dos cornos anteriores ou da raiz.
Lesão das raízes anteriores e posteriores
Ao nível da raiz, distinguem-se duas variantes de lesão com quadros clínicos fundamentalmente diferentes.
- Raiz posterior (sensitiva): dores radiculares emunchido/lancinantes, perda dos reflexos segmentares correspondentes, alteração de todos os tipos de sensibilidade na zona do dermátomo no padrão de "listras laterais". O quadro lembra a síndrome radicular na patologia dos discos intervertebrais.
- Raiz anterior (motora): paresia periférica dos músculos indicadores inervados por este segmento. A síndrome dolorosa não é típica, a sensibilidade está preservada.
Algoritmo de diagnóstico tópico
A lógica generalizada da análise do déficit neurológico é construída sequencialmente:
- Avaliar a presença de sintomatologia craniana. Sua presença indica o encéfalo (hemisférios ou tronco encefálico).
- Na ausência de sinais cranianos e na presença de paresia central nos membros — considerar a medula espinhal.
- Esclarecer se a substância cinzenta ou branca está afetada: distúrbios segmentares versus distúrbios de vias de condução.
- Determinar o lado e o nível, levando em conta os cruzamentos e a regra dos dois segmentos.
- Na presença de paresia periférica com distúrbios de sensibilidade do tipo mononeuropático, polineuropático ou radicular — diagnosticar lesão do SNP, diferenciando a raiz anterior da posterior.
Pontos-chave
- A lesão da medula espinhal não é acompanhada por sintomas originados nos nervos cranianos e na face.
- A substância cinzenta causa distúrbios segmentares, e a branca, distúrbios de vias de condução.
- Em caso de alteração da sensibilidade superficial, o foco localiza-se no lado oposto e dois segmentos acima do nível clínico.
- Os sinais de lesão do SNP são paresia periférica e distúrbio de sensibilidade do tipo mono-, poli- ou radicular.
- As fasciculações indicam lesão dos cornos anteriores ou das raízes anteriores.
- Raiz posterior: dores lancinantes, perda de reflexos, distúrbios sensitivos no padrão de "listras laterais".
- Raiz anterior: paresia periférica dos músculos indicadores sem dor.
- O diagnóstico tópico é construído de acordo com o esquema "lado → nível → substância cinzenta/branca → raiz ou nervo".