Por que é necessário uma abordagem sistemática para a radiografia
Alterações grosseiras na radiografia simples de tórax — hidrotórax maciço, corpo estranho radiopaco — são detectadas sem dificuldade. As complexidades surgют ao procurar alterações sutis: sarcoidose, pneumotórax pequeno, fraturas de costela, infiltrados iniciais. Para não perder esses achados, utiliza-se o algoritmo padronizado ABCDE, que permite avaliar sequencialmente a imagem em 5 a 10 minutos e abranger todas as zonas anatômicas.
A — Airway: Vias aéreas
A avaliação não começa pelos campos pulmonares, mas pelas estruturas condutoras de ar. Três objetos são analisados sequencialmente:
- Traqueia — sua posição na linha média. O desvio é possível por empurrão (derrame pleural maciço, pneumotórax hipertensivo) ou por tração (colapso ou atelectasia de um lobo pulmonar).
- Bifurcação da traqueia (carina) e brônquios principais — localização frequente de corpos estranhos; às vezes é possível distinguir os contornos de um objeto engolido (por exemplo, uma coroa dentária) e a atelectasia associada a ele.
- Hilos pulmonares (hilo) — direito e esquerdo. O alargamento e a densificação dos hilos podem indicar sarcoidose, linfadenopatia ou processo neoplásico.
B — Breathing: Pulmões e pleura
Somente após a avaliação das vias aéreas é que os campos pulmonares são analisados. Os truecos vasculares pulmonares são comparados à direita e à esquerda. Ponto de referência de densidade: tudo o que se aproxima da intensidade dos ossos pertence a líquido, infiltrado ou lesão de partes moles.
- Consolidação — área de opacificação devido a líquido, exsudato inflamatório ou infiltrado (por exemplo, pneumonia lobar superior).
- Massa com contornos irregulares — motivo para suspeitar de câncer pulmonar central.
- Ausência de trama vascular pulmonar até a parede torácica — sinal de pneumotórax; a linha da pleura visceral e o pulmão colapsado são visíveis. Ao detectar um pneumotórax, a busca direcionada por fratura de costela é obrigatória.
- Nódulos pleurais («balões») são suspeitos para mesotelioma.
- Líquido livre na cavidade pleural forma a característica linha de Ellis-Damoiseau.
C — Cardiac: Coração e mediastino
Normalmente, o diâmetro cardíaco transverso não excede 50% da largura do tórax na incidência PA (índice cardiotorácico). Exceder este valor é denominado cardiomegalia. Em seguida, os contornos são analisados sequencialmente: átrio direito, ventrículo esquerdo, arco aórtico, tronco pulmonar. A avaliação dos contornos ajuda a suspeitar de dilatação de câmaras específicas e de grandes vasos.
D — Diaphragm: Diafragma e espaço subdiafragmático
Normal anatômico: a cúpula diafragmática direita está localizada mais acima do que a esquerda, a bolha gástrica é visualizada sob a cúpula esquerda. O contorno do diafragma normalmente se ajusta firmemente ao fígado e não se separa dele.
- Sinal da foice — faixa semilunar de gás sob a cúpula diafragmática. Indica pneumoperitônio e, via de regra, perfuração de órgão viceral — uma condição que requer intervenção cirúrgica de urgência.
- Pseudopneumoperitônio na síndrome de Chilaiditi: a interposição do cólon entre o fígado e o diafragma imita gás livre. Em caso de dúvida, a consulta com o radiologista é obrigatória.
- Seios costofrênicos são normalmente agudos. O aplanamento do ângulo é observado com derrame pleural ou hiperinsuflação pulmonar no contexto de DPOC (achatamento das cúpulas diafragmáticas, tórax em tonel no perfil).
E — Everything else: Demais estruturas
Na etapa final, são avaliadas as estruturas que fornecem cerca de 5% dos diagnósticos, mas que são criticamente importantes para a integridade do laudo.
- Mediastino: botão aórtico (proeminência do arco aórtico ao longo do contorno esquerdo) — seu aumento é característico de aneurisma da aorta. Janela aortopulmonar entre o arco aórtico e a artéria pulmonar; seu desaparecimento indica linfadenopatia ou processo expansivo mediastinal.
- Estruturas ósseas: integridade das costelas, clavículas, esterno, coluna vertebral; lesões líticas e osteólise como sinais de metástase.
- Partes moles: assimetria, sombra mamária, hematomas, alterações disseminadas (tuberculose miliar, carcinomatose disseminada).
- Dispositivos estrangeiros: posição dos tubos endotraqueal e nasogástrico (este último deve atingir o estômago e não terminar no brônquio), cateteres venosos centrais, valvas cardíacas artificiais, eletrodos de marcapasso, fios de esternotomia.
Pontos-chave
- O algoritmo ABCDE garante uma inspeção sistemática da radiografia e reduz o risco de perder patologias.
- A avaliação começa pelas vias aéreas e não pelos campos pulmonares — este é o principal erro típico dos estudantes.
- O desvio da traqueia é diferenciado em causas "expulsoras" (derrame, pneumotórax hipertensivo) e "tracionadoras" (atelectasia).
- Ao detectar pneumotórax, a busca por fratura de costela é obrigatória.
- Índice cardiotorácico superior a 50% — critério de cardiomegalia.
- Sinal da foice sob o diafragma — sinal de pneumoperitônio e indicação para avaliação de emergência de órgão oco.
- O aplanamento do seio costofrênico ocorre com derrame ou hiperinsuflação pulmonar na DPOC.
- Na etapa E, são avaliados o botão aórtico, a janela aortopulmonar, os ossos, as partes moles e os dispositivos implantados.